Sunteți pe pagina 1din 12

Curs 23 Ginecologie - INCONTINENTA URINARA SI STATICA PELVINA

I. INCONTINENTA URINARA ( IU )
Definiie
Incontinena urinar este definit ca pierdere involuntar de urin.
IU afecteaz ambele sexe, dar este mai frecvent ntlnit la femei.
Afecteaz semnificativ starea de bine a pacientei, din punct de vedere social,
psihologic i fizic. Are un impact negativ asupra vieii familiale i asupra serviciilor de
sntate.
Prevalena
Prevalena afeciunii variaz ntre limite foarte largi (13% i 55 %). Incontinena
urinar important, n msur s perturbe activitatea cotidian a femeii i care s necesite
tratamentul chirurgical, are o inciden mult mai redus: cel mult 5% - 6% din pacientele
serviciilor de ginecologie.
Contenia urinar i statica pelvian consideraii anatomice i fiziopatologice
Miciunea este supus controlului voluntar. Pentru ca urina s fie evacuat din vezic
prin contracia reflex a detrusorului, trebuie ca sfincterul striat al uretrei s se relaxeze
voluntar. ntre miciuni urina nu foreaz uretra i nu se scurge n afar, deoarece presiunea
intravezical este suficient de sczut, vezica urinar avnd capacitatea de a-i mri volumul
coninut fr modificarea semnificativ a presiunii. Astfel se menine un gradient de presiune
n favoarea uretrei. Dac, dintr-un motiv oarecare presiunea intravezical crete, trebuie s
creasc n mod corespunztor i presiunea intrauretral. Presiunea intrauretral se menine n
mod constant superioar presiunii nregistrate n interiorul vezicii.
Clasic exist cel puin cinci mecanisme care concur la asigurarea conteniei vezicale:

un sfincter neted dispus de-a lungul ntregii uretre - are valoare mic n
asigurarea conteniei urinare; inervaia este de tip
adrenergic;

sfincterul extern striat - alctuit din fibre musculare striate dispuse n


jurul uretrei mijlocii i acioneaz sinergic cu musculatura planeului pelvian. Sfincterul striat
asigur controlul voluntar al golirii vezicii urinare;

turgorul i elasticitatea mucoasei uretrale, aflate sub influena


estrogenilor;

plasarea uretrei proximale deasupra planeului pelvian, n aa-numita


incint manometric abdominal. Cnd presiunea crete n interiorul vezicii urinare, crete
i n uretra proximal, situat n mod normal deasupra planeului pelvian, care nchide distal
incinta abdominal. Gradientul de presiune rmne favorabil uretrei, iar urina nu se scurge n
afar.
n anii 90 Petros i Ulmstem au dezvoltat teoria integral conform creia tulburrile
de static pelvian i cele de contenie urinar sunt datorate alterrii, din diferite motive, a
unor structuri fasciale i ligamentare care intr n componena diafragmei pelviene. Aceste
structuri, sunt mprite, conform acestei teori, n trei compartimente :
anterior constituit din ligamentul uretral extern, hamacul vaginal suburetral
i ligamentul pubouretral (PUL); acestea au rolul de a susine uretra i de a o
fixa la faa posterioar a pubelui
mijlociu constituit din arcul tendinos al fasciei pelvine (ATFP), fascia
pubocervical (PCF), ligamentele cardinale i inelul cervical al lui Gilvernet;
1

acestea au rolul de a susine peretele anterior al vaginului mpreun cu peretele


vezical, de la jonciunea uretrovezical pn la nivelul buzei anterioare a
colului uterin
posterior constituit din ligamentele uterosacrate (USL), fascia rectovaginal
(RVF) i centrul tendinos al perineului (corpul perineal, PB)
IUE este astfel rezultatul leziunilor fasciale i ligamentare aprute n special la nivelul
compartimentului anterior i mai puin la nivelul compartimentului mijlociu. Dissinergia
detrusorului, conform acestei teorii este rezultatul alterrilor survenite la nivelul tuturor celor 3
compartimente.

Clasificare
Incontinena urinar de efort (IUE) - survine n condiiile creterii
intempestive a presiunii intraabdominale, fr s fie precedat de nevoia de a
urina ( la efort, tuse, strnut, screamt etc). n acest caz incompetena
sfincterian este demonstrat de studii urodinamice..
Dissinergia de detrusor ( vezica hiperactiv, instabilitatea detrusorului)
(DD) afeciune caracterizat de contracii involuntare ale detrusorului, n
timpul fazei de umplere, spontane sau provocate. Acestea creeaz senzaia de
imperiozitate micional (urgen) cu sau fr pierdere de urin, polakiurie,
nicturie. De obicei este idiopatic. Cnd se asociaz cu o afeciune neurologic
( Parkinson, scleroz multipl) poart denumirea de hiperactivitate neurogen
de detrusor. Aici este caracteristic golirea complet a vezicii urinare n
timpul episodului de pierdere involuntar de urin
Incontinena urinar mixt (IUM) asociaz manifestri ale celor dou
forme clinice precedente : pierderi involuntare de urin i imperiozitatea
micional (urgen)
Retenia de urin cu miciuni prin prea plin adesea nu are o cauz
evident. Apare mai frecvent la pacientele vrstnice sau cele cu leziuni
neurologice. Mecanismul este unul obstructiv sau atonia vezicii urinare.

Incontinena funcional este asociat cu tulburri cognitive, psihice sau


fizice : stri delirante, infecii urinare, atrofie uro-genital, cauze farmacologice
( blocani alfa-adrenergici), endocrinopatii, constipaie etc.
Patogenia
O serie de teorii ncearc s explice IUE:
Multiparitatea induce alterarea sistemelor fibro-conjunctive ale celor dou
compartimente cu:
o prsirea incintei abdominale de ctre uretra proximal i colul
vezical. n efort, creterea presiunii intraabdominale este receptat
numai de ctre vezic, nu i de uretra proximal. Gradientul de presiune
se inverseaz n favoarea vezicii. Gradientul modificndu-se, urina se
scurge din vezic prin uretr, n afar;
o vezicalizarea uretrei i dispariia unghiului uretro-vezical posterior
(Jefcoatte). n timpul miciunii, prin studii radiologice s-a demonstrat c
regiunea cervical a vezicii coboar sub linia care unete marginea
inferioar a simfizei cu vertebra S4. Unghiul uretro-vezical posterior
care n repaus msoar aproximativ 100 dispare. Uretra coboar, se
deformeaz n plnie, scurtndu-se i orizontalizndu-se. Toate aceste
modificri care la femeia normal sunt prezente pe parcursul miciunii
sunt regsite la femeia cu IUE;
Carena estrogenic prin efectul su atrofiant exercitat, printre altele, i asupra
plexurilor vasculare crora li se datoreaz turgorul mucoasei uretrale,
agraveaz incontinena la menopauz
Incidena mai mare la femeile albe, prezena IUE la nulipare, sunt elemente
care pledeaz n favoarea implicrii factorului constituional.
lezarea, de obicei chirurgical, a sfincterelor uretrei - apare incompetena sau
beana regiunii (jonciunii) cervico-uretrale.
Factori de risc
Paritatea naterea pe cale vaginal favorizeaz apariia IU. Indiferent de
calea naterii, sarcina pare s altereze statica planeului pelvian.
Vrsta prevalena IU crete cu vrsta, persoanelor tinere fiindu-le
caracteristic IUE iar celor vrstnice DD i IUM. ntre 50 i 54 de ani incidenta
IU este dubl fa de cea a persoanelor mai tinere de 40 de ani.
Rasa IU se ntlnete mai rar la negrese, hispanici sau asiatici. Incontinena
de tip urgen este mai frecvent la negrese dect la caucaziene.
Menopauza atrofia urogenital prin caren estrogenic este recunoscut
drept component a patogeniei IU dei studii randomizate nu au reuit s
demonstreze vreo asociere.
Presiunea intraabdominal crescut ca rezultat al obezitii, bolii
pulmonare cronice obstructive, astmului bronic, constipaiei cronice,
profesiilor care implic efort fizic intens.
Patologia preexistent diabetul, demena, accidentele ischemice cerebrale,
sindromul depresiv, boala Parkinson, scleroza multipl sunt factori favorizani
ai apariiei IU.
Interveniile chirurgicale n sfera pelvisului pacientele cu histerectomie au
un risc pe termen lung crescut de a dezvolta IU.

Agenii farmacologice de tipul diureticelor, cofeinei, anticolinergicelor i


alfa adrenoblocantelor pot interfera cu funcia urinar

Incontinena urinar de efort simptomatologia


Unicul simptom al IUE este pierderea involuntara de urin care survine n timpul tusei,
strnutului, ridicarea de greuti, practicarea de sporturi, mers etc. Pierderea de urin nu este
precedat de nevoia de a urina.
Au fost definite 3 grade ale IUE:

gradul I: pierderi involuntare de urin n timpul tusei, strnutului, al


exerciiilor sportive. Este forma uoar de incontinen;

gradul II: pierderi care survin n timpul mersului, la trecerea din poziie
culcat n picioare sau cu ocazia unor creteri ale presiunii intraabdominale, chiar dac
femeia este culcat la orizontal;

gradul III: pierderile involuntare de urin sunt aproape continue cnd


femeia este n picioare, iar cnd este culcat survin la orice schimbare a poziiei.
Examenul clinic n IUE
Are drept obiective:
diagnosticarea / evaluarea unor eventuale afeciuni cronice, care afecteaz
starea general a femeii;
depistarea unor entiti, care asociindu-se cu tusea sau cu constipaia cronic,
cresc repetat, de o manier important, presiunea intraabdominal;
diagnosticarea prolapsului genital asociat (prolapsul este prezent la 3/4 din
femeile cu IUE)
evaluarea troficitii mucoasei genitale ;
depistarea unor eventuale infectii ( urinare, etc).
.
Teste de diagnostic pentru IU de efort:
testul NARIK ( stress test): permite stabilirea gradelor incontinenei. Se
introduc intravezical 300 ml ser fiziologic colorat cu albastru de metilen. n
funcie de importana eforturilor comandate femeii, la care apare emisia
involuntar de urin, se stabilesc gradele incontinenei;
testul BONEY-MARCKETTI: cu ajutorul unui tampon montat pe o pens
port-tampon, suficient de lung, introdus n vagin, se ridic jonciunea uretrovezical. Dac nu mai apar pierderi involuntare de urin n timpul eforturilor
comandate bolnavei, se conchide c o eventual intervenie chirurgical de
ridicare a jonciunii uretro-vezicale va fi eficient;
testul Q demonstreaz hipermobilitatea uretrei n timpul miciunii prin
plasarea intrauretral, la nivelul jonciunii uretrovezicale, a unui tampon de
vat. O mobilizare care s depeasc 30 de grade este considrat patologic.
studii urodinamice (sfincterometriile, cistometrii): evalueaz eficiena
sfincterelor uretrale (pentru a nvinge rezistena sfincterului neted sunt necesari
20-50 cm H2O, iar a celui striat, 30-70 cm H2O) i comportamentul
detrusorului vezical n timpul umplerii cu urin (este important n primul rnd
pentru a exclude o eventual instabilitate a detrusorului, care poate s se
confunde cu IUE)

uretrocistoscopia verific integritatea anatomic i funcional a tractului


urinar inferior
jurnalul micional i se solicit pacientei nregistrarea, de-a lungul a 3-7 zile,
a diurezei, ingestiei de lichide, miciunilor i simptomatologiei nsoitoare.
evaluarea sonografic a volumului de urin rezidual, dup miciune .
investigaiile radiologice - cistografia, uretrocistografia cu lnior,
uretrocistografia micional au fost abandonate fiind incomode, costisitoare i
expunnd pacienta unor doze de radiaii nejustificate n raport cu informaia
medical obinut
Investigatii paraclinice : sumar urina, urocultura, etc.
Diagnosticul pozitiv al IUE se stabilete pe baza simptomatologiei descrise de
bolnav: pierderi involuntare de urin, n general reduse cantitativ, determinate de eforturi
care sunt nsoite de creterea intempestiv a presiunii intraabdominale (tuse, strnut, ridicare
de greuti etc.) i care pot fi ntrerupte voluntar.
Diagnosticul diferenial al IUE poate fi necesar cu:
afeciuni neurologice (tabes, siringomielie, scleroz multipl). n aceste boli
exist atonie vezical i incontinen prin prea plin;
incontinena din fistulele uretero-vezico-vaginale. Istoricul, caracterul continuu
al pierderilor urinare, examenul clinic stabilesc diagnosticul;
miciunile imperioase din inflamaiile cilor urinare joase (uretrite, cistite,
trigonite);

instabilitatea detrusorului (vezica neurogen). n acest caz


pierderea involuntar de urin succede nevoii imperioase de a urina, n timp ce n
incontinena urinar de efort pierderea involuntar de urin succede unui efort
fizic fr s fie precedat de nevoia de a urina. n instabilitatea detrusorului,
tulburarea micional survine i n repaus.
Tratamentul IUE
In formele uoare de IUE, tratamentul este conservator i consta in:
schimbarea modului de via: reducerea greutii corporale, tratamentul tusei
cronice i oprirea fumatului
gimnastica musculaturii perineale - se contract i se relaxeaz succesiv, n mod
repetat, musculatura perineal.
administrarea de Duloxetin (inhibitor al recaptrii serotoninei) care crete
tonusul sfincterului uretral, cu eficien n 60 -70% dintre cazuri
tratamentul cu estrogeni pentru ameliorarea troficitii locale
Tratamentul chirurgical se adreseaz cazurilor n care:
tratamentul conservator a euat;
IUE gr.II sau III.
Au fost imaginate peste 150 de tipuri de intervenii chirurgicale. Fiecare din
interveniile propuse poate s soldeze cu eecuri. Rata general de succes se situeaz ntre
60% i 90%. Pe termen lung tulburrile de golire vezical apar n 1-5% din cazurile operate iar
morbiditatea postoperatorie se situeaz ntre 5% i 10%. Recidivele IUE sunt mai frecvente la
obeze, tuitoare cronice i cu relaxri importante ale peretelui vaginal anterior.
Principiile tratamentului chirurgical constau n :
o imobilizarea uretrei prin solidarizarea sa la structurile fibro-conjunctive
originale
o refacerea unghiului uretro-vezical posterior
5

o recalibrarea uretrei proximale


Principalele clase i tipuri de intervenie chirurgical sunt urmtoarele
o Uretroplastia pe cale vaginal ( colporafia anterioar, Kelly, Marion ) se
recalibreaz uretra proximal i se creeaz astfel un hamac suburetral. Rata de succes
la 5 ani este de numai 30 40%
o Uretropexii - intervenii de suspensie a jonciunii vezico-uretrale
Uretropexii directe constau n ancorarea direct, a fasciei adiacente
jonciunii uretrovezicale la fascia drepilor abdominali, pe cale retrosimfizar.
Uretropexii indirecte - Se efectueaz pe cale suprapubian sau mixt (vaginal
i suprapubian):
procedeul BURCH - colul vezical se suspend la ligamentele lui
Cooper. Procedeul este denumit i colpo-suspensie i are o rat de succes
la 5 ani de 70 90%.
procedeul MARSHALL-MARCHETTI-KRANT procedeul este
similar operaiei Burch dar implic fixarea fundurilor de sac vaginale la
periostul feei posterioare a simfizei retrosimfizar. Este mai puin
popular datorit riscului de periostit.
procedee de tip SLING constau n inseria unor bandelete, din esut
autolog ( fascia lata) sau material sintetic. Rata de succes este de 94%.
Sunt descrise trei procedee:
o retropubian (tension-free vaginal tape, TVT) bandeleta este
trecut suburetral, bilateral, retropubian, la tegumentul
suprapubian.
o transobturator (tension-free obturator tape, TOT)
bandeleta este trecut de aceeai manier dar prin cele dou
guri obturatorii la tegumentul perineal laterovulvar
o minitapes bandeleta se aplic printr-o incizie suburetral
minim, suburetral, ancorndu-se prin dispozitive speciale la
esuturile conjunctive adiacente. Alte sisteme dezvoltate n
ultimii ani se aplic prepubian, evitnd astfel posibilele
complicaii.
o Injecii periuretrale cu ageni de ngroare (bulking agents) se folosesc
numeroase substane injectate periuretral sau transuretral cu scopul de a crete gradul
de inchidere a uretrei. Se folosesc n prezent colagen, politetrafluoretilena i siliconul.
Se adreseaz pacientelor pentru care intervenia chirurgical este contraindicat, ca
msur paliativ pentru cele care mai doresc sarcini sau dup IUE recidivate.
Instabilitatea (dissinergia) detrusorului
Este un tip special de vezic neurogen manifestat prin incontinen de tip urgen.
Pierderile involuntare de urin sunt precedate de nevoia imperioas de a urina. Dac femeia nu
i golete prompt vezica, apare emisia involuntar de urin. Pierderea spontan de urin este
relativ important - considerabil mai mare dect n incontinena urinar funcional. n plus, n
instabilitatea detrusorului, femeia nu poate s opreasc actul miciunii o dat demarat - o alt
particularitate prin care se deosebete de IUE.
Patogenia instabilitii detrusorului nu este cunoscut. Este mai frecvent:
la femei cu stresuri emoionale persistente, anxioase;
n circumstanele carenei estrogenice ovariene, a inflamaiilor, calculilor,
neoplaziilor urinare;
n prezena unor leziuni neurologice (scleroz multipl de ex.)

Tablou clinic. Tulburarea micional este manifest mai ales ziua. Senzaia imperioas
i necesitatea de a urina imediat dispar noaptea sau survin cu o frecven considerabil mai
mic. La femeile tinere, instabilitatea detrusorului poate s se manifeste sub forma
enurezisului.
Nevoia imperioas de a urina poate s apar inopinat sau poate s fie precipitat de:
micare i n general de schimbarea poziie ;
acte reflexe sau aciuni care se soldeaz cu creterea presiunii intraabdominale
(rs, strnut, tuse, sporturi);
umplerea rapid a vezicii, ca de exemplu dup ingestia de buturi alcoolice.
Prin studii urodinamice s-a stabilit c aproximativ 15% din femeile cu incontinen
urinar de efort prezint i o instabilitate a detrusorului.
Diagnosticul n instabilitatea detrusorului se bazeaz pe tabloul clinic al pierderii
involuntare de urin, descris de ctre pacient. Evaluarea urodinamic este principala metod
paraclinic de evideniere a dissinergiei. La femeile cu instabilitatea detrusorului, n timpul
umplerii vezicii apar creteri importante de peste 15 cm H2O, repetate, ale presiunii
intravezicale. Pacienta nu poate s controleze aceste creteri i pierde involuntar urina.
Conduita n instabilitatea detrusorului presupune:
identificarea eventualilor factori care pot fi implicai n agravarea patologiei
micionale (caren estrogenic, infecii urinare, litiaz etc.);
educarea vezicii: golirea vezicii la intervale de timp fixe, din ce n ce mai lungi.
Intervalul de golire a vezicii va fi crescut progresiv, dup mai multe zile sau
chiar sptmni. Prin golirea vezicii dup ceas, poate aprea o ameliorare a
simptomelor n 80% din cazuri;
administrarea de anticolinergice: Propanthelin (Probanthine), Oxybutinin
clorhidrat (Driptane) eficiente la 60-80% din cazuri.
la femei cu component depresiv-anxioas a fost propus administrarea de
amitriptilin, nortriptilin, imipramin.
Vezica neurogen ( retenia de urin, IU de tip miciune prin prea plin)
Se manifest prin retenie involuntar de urin cu supradistensia vezicii urinare,
frecvent prin atonia detrusorului i mai rar la femeie prin obstrucie uretral. Pacienta nu
prezint senzaia de a miciona sau aceasta apare foarte trziu. Golirea vezicii este incomplet
prin miciuni frecvente i reduse cantitativ, cu pierderi involuntare de urin i nicturie.
Este asociat frecvent cu diabetul, afeciuni neurologice (boala Parkinson), alcoolism,
anemie pernicioas, tabes dorsalis, medicamentaie sau obstrucie postchirurgical.
Tratamentul nechirurgical const n autocateterizarea intermitent a vezicii urinare,
care este relativ simpl, sigur i poate fi utilizat chiar pe termen lung. Administrarea de
anticolinergice n cazurile combinate de retenie urinar neurogen i incontinen de tip
urgen s-au dovedit eficiente. Anxioliticele dau rezultate bune n reteniile postoperatorii.
Sunt descrise i tehnici chirurgicale care constau n dilatarea sau secionarea stenozelor
uretrale sau tratamentul chirurgical al eventualului diverticul uretral.
Un procedeu fizioterapic este n dezvoltare. Acesta const n electrostimularea
rdcinii sacrate S3 (sacral root neuromodulation). Rezultatele sunt ncurajatoare fr a se
cunote ns mecanismul de aciune.

II. STATICA PELVINA - PROLAPSUL GENITAL


Prolapsul genital este o anomalie de statica pelvina, ce se caracterizeaza prin coborarea in
axul vaginului a peretilor vaginali si a uterului, cu exteriorizarea lor prin orificiul vulvar.
Prevalenta raportata este intre 30-93%, iar solicitarile pentru prolaps reprezinta 3% din
consultatiile ginecologice.
Etiologiemultifactoriala; printre factorii de risc mentionam:
- factorul-obstetrical-sarcina, nasteri laborioase, multiparitatea, gimnastica de recuperare
deficitara in perioada de lauzie;
- factorul constitutionaldeficiente constitutionale musculo-conjunctive pelviperitoneale
(asociere cu varice, hemoriozi, vergeturi pronuntate in timpul sarcinii, cazuri rarisime de
prolaps la virgine);
- alti factori-cresterea exagerata , repetata, de lunga durata a presiunii intraabdominale-munca
fizica, tuse cronica, constipatia cronica, obezitatea;
-carenta estrogenica in menopauza, inaintarea in varsta;
-factori genetici, rasa(neagra);
-histerectomia, interventii chirurgicale perineale.
FiziopatologiemultifactorialaPredispozanti

Initiatori

Acceleratori

Decompensatori

-Defecte
congenitale
-Anomalii ale
tesuturilor
dobandite
-Rasa
-Interventii
precedente perineale

Sarcina
Multiparitatea
Denervare
Chirurgie
Histerectomie

-Factori
ocupational/recreational
-Presiune abdominala
cronica
-Fumat
-Constipatie
-Obezitate
-Boli pulmonare

-Varsta-imbatranirea
-Menopauza-carenta
estrogenica
-Miopatii
-Neuropatii

Cauza principala este reprezentata de lezarea structurilor de sustinere si suspensie


pelvina (fascii,ligamente,muschi, vezi IU).
Diagnosticul clinic. Prolapsul poate fi asimptomatic, daca este de dimensiuni reduse, alteori
pacintele acuza:
- senzatie de greutate in pelvis, presiune pelvina, durere pelvina
- incontinenta urinara de efort, imperiozitate mictionala, golire incompleta a vezicii urinare,
disurie, polakiurie, nicturie
-tulburari de defecatie-constipatie cronica, rareori incontinenta anala
-dispareunie, scaderea lubrifierii vaginale, a libidoului
-leucoree-colpite-(beanta vulvara-favorizeaza infectiile vaginale).

Forme clinice de prolaps genital:


Denumire
Cistocel

Descriere
Coborarea peretelui vaginal anterior si a
vezicii urinare
Hernierea peretelui posterio al
uretrei,peretelui vaginal anterior si a vezicii
urinare
Hernierea fundului de sac vaginal posterior
impreuna cu intestin
Hernierea peretelui vaginal posterior si a
rectului
Cervixul coboara pana in 1/3 mijlocie a
vaginului ,nu depaseste introitul nici in efort.
Cervixul ajunge la nivelul introitului

Uretrocistocel
Enterocel
Rectocel
Prolaps uterin gr. 1
Prolaps uterin gr. 2

Prolaps uterin total uterul si colul se afla in


afara introitului vaginal

Prolaps uterin gr. 3

Examenul clinic- permite diagnosticarea prolapsului genital, gradului si stabilirea formei


anatomoclinice.
La inspectie-beanta vulvara-intredeschiderea orificiului vulvar prin care se vizualizeaza
bombarea peretelui vaginal anterior /posterior si/sau coborarea cervixului, atrofia vulvara si
vaginala, lezarea corpului tendinos al perineului (apropierea anormala a comisurii posterioare
vulvare de orificiul anal).
Examenul cu valve -pentru aprecierea cistocelului se deprima peretele vaginal posterior;
pentru rectocel-peretele vaginal anterior.
La tactul vaginal-se poate aprecia coborarea uterului, supunand pacienta unui efort de
pulsiune
Obligatoriu tactul rectal (recto-vaginal) pentru diferentierea unui rectocel de elitrocel.
Pentru a aprecia gradul prolapsului in timpul examinarii se comanda pacientei un efort de
pulsiune (tuse).
Aprecierea corecta a prolapsului formei clinice si a gradului prolapsului -se face cu pacienta
sub anestezie.
Exista mai multe stadializari:
-cuantificarea prolapsului organelor pelvine-POP-Q(stadiul 1-4)
Grad 0-pozitionare normala a fiecarui locus.
Grad 1-coborare in vagin pana la jumatatea distantei de himen.
Grad 2-coborare pana la himen
Grad 3 coborare jumatate in afara himenului(a vaginului)
Grad 4-coborarea maxima a fiecarui locus
Teste de diagnostic utile pentru prolaps:
-histerometria in cazul elongatiei de col uterin;
-ecografia-permite evaluarea volumului uterin si a patologiei anexiale conexe;
-uretrocistograma pentru vizualizarea vezicii urinare si uretrei(fistule, diverticuli, funelizarea
9

uretrei);
-studii urodinamice-in cazul pacientelor ce asociaza incontinenta urinara (diagnosticul
diferential al IU);
- MRI in dinamicala pacientele cu prolaps/simptomatologie complexa.
Diagnosticul diferential1. intre diferitele forme anatomoclinice de prolaps
2. diagosticul diferential al simpomelor asociate prolasului: incontinenta urinara (de efort
neurogena, dissinergie de detrusor vezical), constipatia cronica (patologie intestinala), durerea
pelvina, dispareunia,sa
3. cu alte afectiuni :
-polipi cervicali, fibroame pediculate
-elongatia hipertrofica a colului
-chisturi vaginale
-tumori uretrale sau vezicale
-tumori ale septului rectovaginal.
-inversiune uterina(urgenta obstetricala majora).
Tratament
Tratament profilactic este reprezentat de:
- conduita corecta la nastere (expulzie,delivrenta),
- gimnastica perineala pentru tonifierea musculaturii pelvine (la femeile tinere dupa nastere),
- tehnici chirurgicale corecte (fara tractionari exagerate in op. cezariana, histerectomie).
Tratament conservator nechirurgical - este recomandat in cazurile usoare de prolaps.
- aplicatii locale de creme cu estrogeni-pentru imbunatatirea vascularizatiei si tonifierea
sfincetrului uretral extern (la paciente in menopauza);
- electroterapie pelvina.
Folosirea pesarelor (dispozitive din silicon, plastic, cauciuc ce se introduc intravaginal pentru
sustinearea organelor pelvine prolabate) este indicata la pacientele la care este contraindicat
tratamentul chirurgical (contraindicatii anestezice, paciente varstnice care refuza, gravide cu
prolaps).
Tratament chirurgical se recomanda in cazul prolapsului simptomatic si in cazurile de
prolpas de grad inalt.
Scopul - eliminarea simptomelor si rezolvarea prolapsului prin refacerea anatomiei pelvine.
Procedeul chirurgical ales va tine seama de forma clinica si gradul prolapsului, varsta
pacientei, dorinta de a procreea, asociere cu alte afectiuni ginecologice (tumori), riscul
anestezic (afectiuni asociate), alte interventii plastice pelvine.
Abordul poate fi laparoscopic, abdominal, vaginal.
Exista mai multe tipuri de tehnici chirurgicale:
1 .-proceduri obliterative ce constau in inchiderea partiala/totala a canalului vaginal
-exemple: - colpocleizis partial sau total
Se practica pacientelor cu risc anestezic si chirurgical crescut, avantajele fiind-timp operator
scazut, complicatii putine, rezultate bune prin desfiintarea vaginului.
2. -proceduri restaurative-reconstituirea anatomiei pelvine prin refacerea lungimii, calibrului si orientarii vaginului.
Exista multiple tehnici chirurgicale clasice:
--suspensia vaginului la ligamentul sacrospinos, suspensia la fascia iliococcigene, suspensia la
ligamentul uterosacrat
- colporafie anterioara - repararea directa a defectului fasciei pubocervicale, repararea
10

defectului paravaginal;
-colporafie posterioara, repararea directa a defectului fasciei, histerectomie vaginala
-repararea enterocelului-procedeu Moscowitch, procedeu Halban, plicatura ligamentelor
uterosacrate, culdoplastia McCall.
3.- proceduri compensatorii- folosirea grefelor compensatorii cand tesuturile proprii sunt insuficiente
Materialele protetice folosite sustin si intaresesc structurile lezate (tesuturile de legaturaligamente, fascie,muschi), astfel refacerea anatomiei pelvine duce la disparitia simptomelor:
REPAIR THE STRUCTURE AND YOU WILL IMPROVE THE FUNCTION
Exemple:
- sacropexie transabdominala/laparoscopica;
- proceduri cu mesa sintetica -de intarire/inlocuire a fasciilor/ligamentelor lezate ale peretelui
anterior/posterior/apical;
- pentru cistocel cistopexia directe cu plasa pr transobturator( sistemul perigee);
- pentru rectocel - reparare cu plasa (ex. sistemul apogee) sa.

BIBLIOGRAFIE
1. Nicolae Crisan,Dimitrie Nanu-Ginecologie- ed. Stiinta si Tehnica 1995
2. PEPapaPetros-The female pelvic floor(IIIed)- ed. Springer 2010
3. Peter Von Theobalt,Carl W.Zimmerman,G .Willy Davila-New Techniques in Genital
Prolaps Surgery-ed Springer 2011
4. Williams-Gynecology(the 23ed-2012)

11

12