Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
I. INCONTINENTA URINARA ( IU )
Definiie
Incontinena urinar este definit ca pierdere involuntar de urin.
IU afecteaz ambele sexe, dar este mai frecvent ntlnit la femei.
Afecteaz semnificativ starea de bine a pacientei, din punct de vedere social,
psihologic i fizic. Are un impact negativ asupra vieii familiale i asupra serviciilor de
sntate.
Prevalena
Prevalena afeciunii variaz ntre limite foarte largi (13% i 55 %). Incontinena
urinar important, n msur s perturbe activitatea cotidian a femeii i care s necesite
tratamentul chirurgical, are o inciden mult mai redus: cel mult 5% - 6% din pacientele
serviciilor de ginecologie.
Contenia urinar i statica pelvian consideraii anatomice i fiziopatologice
Miciunea este supus controlului voluntar. Pentru ca urina s fie evacuat din vezic
prin contracia reflex a detrusorului, trebuie ca sfincterul striat al uretrei s se relaxeze
voluntar. ntre miciuni urina nu foreaz uretra i nu se scurge n afar, deoarece presiunea
intravezical este suficient de sczut, vezica urinar avnd capacitatea de a-i mri volumul
coninut fr modificarea semnificativ a presiunii. Astfel se menine un gradient de presiune
n favoarea uretrei. Dac, dintr-un motiv oarecare presiunea intravezical crete, trebuie s
creasc n mod corespunztor i presiunea intrauretral. Presiunea intrauretral se menine n
mod constant superioar presiunii nregistrate n interiorul vezicii.
Clasic exist cel puin cinci mecanisme care concur la asigurarea conteniei vezicale:
un sfincter neted dispus de-a lungul ntregii uretre - are valoare mic n
asigurarea conteniei urinare; inervaia este de tip
adrenergic;
Clasificare
Incontinena urinar de efort (IUE) - survine n condiiile creterii
intempestive a presiunii intraabdominale, fr s fie precedat de nevoia de a
urina ( la efort, tuse, strnut, screamt etc). n acest caz incompetena
sfincterian este demonstrat de studii urodinamice..
Dissinergia de detrusor ( vezica hiperactiv, instabilitatea detrusorului)
(DD) afeciune caracterizat de contracii involuntare ale detrusorului, n
timpul fazei de umplere, spontane sau provocate. Acestea creeaz senzaia de
imperiozitate micional (urgen) cu sau fr pierdere de urin, polakiurie,
nicturie. De obicei este idiopatic. Cnd se asociaz cu o afeciune neurologic
( Parkinson, scleroz multipl) poart denumirea de hiperactivitate neurogen
de detrusor. Aici este caracteristic golirea complet a vezicii urinare n
timpul episodului de pierdere involuntar de urin
Incontinena urinar mixt (IUM) asociaz manifestri ale celor dou
forme clinice precedente : pierderi involuntare de urin i imperiozitatea
micional (urgen)
Retenia de urin cu miciuni prin prea plin adesea nu are o cauz
evident. Apare mai frecvent la pacientele vrstnice sau cele cu leziuni
neurologice. Mecanismul este unul obstructiv sau atonia vezicii urinare.
gradul II: pierderi care survin n timpul mersului, la trecerea din poziie
culcat n picioare sau cu ocazia unor creteri ale presiunii intraabdominale, chiar dac
femeia este culcat la orizontal;
Tablou clinic. Tulburarea micional este manifest mai ales ziua. Senzaia imperioas
i necesitatea de a urina imediat dispar noaptea sau survin cu o frecven considerabil mai
mic. La femeile tinere, instabilitatea detrusorului poate s se manifeste sub forma
enurezisului.
Nevoia imperioas de a urina poate s apar inopinat sau poate s fie precipitat de:
micare i n general de schimbarea poziie ;
acte reflexe sau aciuni care se soldeaz cu creterea presiunii intraabdominale
(rs, strnut, tuse, sporturi);
umplerea rapid a vezicii, ca de exemplu dup ingestia de buturi alcoolice.
Prin studii urodinamice s-a stabilit c aproximativ 15% din femeile cu incontinen
urinar de efort prezint i o instabilitate a detrusorului.
Diagnosticul n instabilitatea detrusorului se bazeaz pe tabloul clinic al pierderii
involuntare de urin, descris de ctre pacient. Evaluarea urodinamic este principala metod
paraclinic de evideniere a dissinergiei. La femeile cu instabilitatea detrusorului, n timpul
umplerii vezicii apar creteri importante de peste 15 cm H2O, repetate, ale presiunii
intravezicale. Pacienta nu poate s controleze aceste creteri i pierde involuntar urina.
Conduita n instabilitatea detrusorului presupune:
identificarea eventualilor factori care pot fi implicai n agravarea patologiei
micionale (caren estrogenic, infecii urinare, litiaz etc.);
educarea vezicii: golirea vezicii la intervale de timp fixe, din ce n ce mai lungi.
Intervalul de golire a vezicii va fi crescut progresiv, dup mai multe zile sau
chiar sptmni. Prin golirea vezicii dup ceas, poate aprea o ameliorare a
simptomelor n 80% din cazuri;
administrarea de anticolinergice: Propanthelin (Probanthine), Oxybutinin
clorhidrat (Driptane) eficiente la 60-80% din cazuri.
la femei cu component depresiv-anxioas a fost propus administrarea de
amitriptilin, nortriptilin, imipramin.
Vezica neurogen ( retenia de urin, IU de tip miciune prin prea plin)
Se manifest prin retenie involuntar de urin cu supradistensia vezicii urinare,
frecvent prin atonia detrusorului i mai rar la femeie prin obstrucie uretral. Pacienta nu
prezint senzaia de a miciona sau aceasta apare foarte trziu. Golirea vezicii este incomplet
prin miciuni frecvente i reduse cantitativ, cu pierderi involuntare de urin i nicturie.
Este asociat frecvent cu diabetul, afeciuni neurologice (boala Parkinson), alcoolism,
anemie pernicioas, tabes dorsalis, medicamentaie sau obstrucie postchirurgical.
Tratamentul nechirurgical const n autocateterizarea intermitent a vezicii urinare,
care este relativ simpl, sigur i poate fi utilizat chiar pe termen lung. Administrarea de
anticolinergice n cazurile combinate de retenie urinar neurogen i incontinen de tip
urgen s-au dovedit eficiente. Anxioliticele dau rezultate bune n reteniile postoperatorii.
Sunt descrise i tehnici chirurgicale care constau n dilatarea sau secionarea stenozelor
uretrale sau tratamentul chirurgical al eventualului diverticul uretral.
Un procedeu fizioterapic este n dezvoltare. Acesta const n electrostimularea
rdcinii sacrate S3 (sacral root neuromodulation). Rezultatele sunt ncurajatoare fr a se
cunote ns mecanismul de aciune.
Initiatori
Acceleratori
Decompensatori
-Defecte
congenitale
-Anomalii ale
tesuturilor
dobandite
-Rasa
-Interventii
precedente perineale
Sarcina
Multiparitatea
Denervare
Chirurgie
Histerectomie
-Factori
ocupational/recreational
-Presiune abdominala
cronica
-Fumat
-Constipatie
-Obezitate
-Boli pulmonare
-Varsta-imbatranirea
-Menopauza-carenta
estrogenica
-Miopatii
-Neuropatii
Descriere
Coborarea peretelui vaginal anterior si a
vezicii urinare
Hernierea peretelui posterio al
uretrei,peretelui vaginal anterior si a vezicii
urinare
Hernierea fundului de sac vaginal posterior
impreuna cu intestin
Hernierea peretelui vaginal posterior si a
rectului
Cervixul coboara pana in 1/3 mijlocie a
vaginului ,nu depaseste introitul nici in efort.
Cervixul ajunge la nivelul introitului
Uretrocistocel
Enterocel
Rectocel
Prolaps uterin gr. 1
Prolaps uterin gr. 2
uretrei);
-studii urodinamice-in cazul pacientelor ce asociaza incontinenta urinara (diagnosticul
diferential al IU);
- MRI in dinamicala pacientele cu prolaps/simptomatologie complexa.
Diagnosticul diferential1. intre diferitele forme anatomoclinice de prolaps
2. diagosticul diferential al simpomelor asociate prolasului: incontinenta urinara (de efort
neurogena, dissinergie de detrusor vezical), constipatia cronica (patologie intestinala), durerea
pelvina, dispareunia,sa
3. cu alte afectiuni :
-polipi cervicali, fibroame pediculate
-elongatia hipertrofica a colului
-chisturi vaginale
-tumori uretrale sau vezicale
-tumori ale septului rectovaginal.
-inversiune uterina(urgenta obstetricala majora).
Tratament
Tratament profilactic este reprezentat de:
- conduita corecta la nastere (expulzie,delivrenta),
- gimnastica perineala pentru tonifierea musculaturii pelvine (la femeile tinere dupa nastere),
- tehnici chirurgicale corecte (fara tractionari exagerate in op. cezariana, histerectomie).
Tratament conservator nechirurgical - este recomandat in cazurile usoare de prolaps.
- aplicatii locale de creme cu estrogeni-pentru imbunatatirea vascularizatiei si tonifierea
sfincetrului uretral extern (la paciente in menopauza);
- electroterapie pelvina.
Folosirea pesarelor (dispozitive din silicon, plastic, cauciuc ce se introduc intravaginal pentru
sustinearea organelor pelvine prolabate) este indicata la pacientele la care este contraindicat
tratamentul chirurgical (contraindicatii anestezice, paciente varstnice care refuza, gravide cu
prolaps).
Tratament chirurgical se recomanda in cazul prolapsului simptomatic si in cazurile de
prolpas de grad inalt.
Scopul - eliminarea simptomelor si rezolvarea prolapsului prin refacerea anatomiei pelvine.
Procedeul chirurgical ales va tine seama de forma clinica si gradul prolapsului, varsta
pacientei, dorinta de a procreea, asociere cu alte afectiuni ginecologice (tumori), riscul
anestezic (afectiuni asociate), alte interventii plastice pelvine.
Abordul poate fi laparoscopic, abdominal, vaginal.
Exista mai multe tipuri de tehnici chirurgicale:
1 .-proceduri obliterative ce constau in inchiderea partiala/totala a canalului vaginal
-exemple: - colpocleizis partial sau total
Se practica pacientelor cu risc anestezic si chirurgical crescut, avantajele fiind-timp operator
scazut, complicatii putine, rezultate bune prin desfiintarea vaginului.
2. -proceduri restaurative-reconstituirea anatomiei pelvine prin refacerea lungimii, calibrului si orientarii vaginului.
Exista multiple tehnici chirurgicale clasice:
--suspensia vaginului la ligamentul sacrospinos, suspensia la fascia iliococcigene, suspensia la
ligamentul uterosacrat
- colporafie anterioara - repararea directa a defectului fasciei pubocervicale, repararea
10
defectului paravaginal;
-colporafie posterioara, repararea directa a defectului fasciei, histerectomie vaginala
-repararea enterocelului-procedeu Moscowitch, procedeu Halban, plicatura ligamentelor
uterosacrate, culdoplastia McCall.
3.- proceduri compensatorii- folosirea grefelor compensatorii cand tesuturile proprii sunt insuficiente
Materialele protetice folosite sustin si intaresesc structurile lezate (tesuturile de legaturaligamente, fascie,muschi), astfel refacerea anatomiei pelvine duce la disparitia simptomelor:
REPAIR THE STRUCTURE AND YOU WILL IMPROVE THE FUNCTION
Exemple:
- sacropexie transabdominala/laparoscopica;
- proceduri cu mesa sintetica -de intarire/inlocuire a fasciilor/ligamentelor lezate ale peretelui
anterior/posterior/apical;
- pentru cistocel cistopexia directe cu plasa pr transobturator( sistemul perigee);
- pentru rectocel - reparare cu plasa (ex. sistemul apogee) sa.
BIBLIOGRAFIE
1. Nicolae Crisan,Dimitrie Nanu-Ginecologie- ed. Stiinta si Tehnica 1995
2. PEPapaPetros-The female pelvic floor(IIIed)- ed. Springer 2010
3. Peter Von Theobalt,Carl W.Zimmerman,G .Willy Davila-New Techniques in Genital
Prolaps Surgery-ed Springer 2011
4. Williams-Gynecology(the 23ed-2012)
11
12