Feocromocitomul

Efectuat: Botnaru Eugenia M1530

Definitie:
Feocromocitomul (FEO) este o tumoră care se
dezvoltă din celulele cromafine (feocromocite) ale
glandei medulosuprarenale şi care secretă
catecholamine.
 Etiologie:
• Factorul etiologic al feocromocitomului nu este pe
deplin cunoscut. S-a demonstrat că aproximativ
90-95% din feocromocitoame sunt formațiuni
tumorale sporadice apărute fără existența unei
cauze anume iar restul de 5-10% din
feocromocitoame apar pe fondul unui teren
genetic favorizant și apare în rândul persoanelor
diagnosticate cu sindrom neoplazic endocrin
multiplu.
 Prevalenţa:
*FEO este o tumoră rară
* depistată la 0,2-0,6% din totalul pacienților hipertensivi.
*Incidența anuală este de aproximativ 400 cazuri la un milion
de pacienți hipertensivi.
*Aproximativ 10% din cazuri sunt descoperite întâmplător
*până la 50% din cazuri sunt diagnosticate la necropsie.
*FEO se poate manifesta la orice vârstă, dar incidența maximă
este între decada a treia şi a cincea.
*Aproximativ 10% din FEO apar la copii şi aceste cazuri sunt
mai ales solitare intraadrenale (50%), dar şi bilaterale adrenale
(25%) sau extraadrenale (25%).
• Fiziopatologie: celule tumorale in medulosuprarenale=> secreție excesiva
norepinefrină, epinefrină sau mai rar dopamină, iar secreția poate fi intermitentă,
continuă, sau cu creşteri paroxistice pe fondul unor valori medii

Catecholaminele –acționează prin intermediul receptorilor α-adrenergici

produce creşterea tensiunii arteriale, creşterea contractilității cardiace,
glicogenoliză şi relaxare intestinală, iar stimularea receptorilor si β-adrenergici
produce creşterea frecvenței şi contractilității cardiace.
.
Dopamina acționează prin intermediul receptorilor dopaminergici D1 şi
D2.
• Activarea D1 se asociază cu vasodilatație la nivelul arterelor renale,
• activarea D2 inhibă secreția de norepinefrină din terminațiile
simpatice şi are un uşor efect inotrop negativ asupra cordului. Aceste
acțiuni explică lipsa manifestărilor clinice caracteristice –
hipertensiune şi palpitații – în feocromocitomul secretant de
dopamină.
.
.
Un alt proces legat de receptorii adrenergici este desensibilizarea
receptorilor – proces studiat atât la persoanele sănătoase, cât şi în
feocromocitom, dar mecanismele sale specifice nu sunt complet
clarificate până în prezent.
Experiența clinică arată faptul că numeroşi pacienți cu
feocromocitom şi hipercatecholemie sunt asimptomatici, chiar în
absența tratamentului şi acest comportament a fost legat de
desensibilizarea receptorilor. Pe de altă parte, aceasta ar putea fi
reversibilă, cu resensibilizarea receptorilor odată cu normalizarea
nivelului plasmatic al catecholaminelor.
• Secreția de catecholamine în feocromocitom are o variabilitate
impresionantă.
• Pe de o parte, secreția de catecholamine din țesutul tumoral nu are
mecanismele de reglare prezente în țesutul medulosuprarenal normal.
• Pe de altă parte, feocromocitomul nu este inervat, iar secreția de
catecholamine nu este precipitată de stimularea nervoasă.
• Aceasta este declanşată de factori incomplet clarificați, dar s-au invocat
unele mecanisme precum:
*presiunea mecanică directă asupra tumorii,
* alți stimuli fizici,
*modificări în fluxul sangvin intratumoral,
*necroza tumorii,
*unele droguri
• De asemenea, nivelul relativ de catecholamine din feocromocitom este
diferit față de secreția normală:
- majoritatea FEO secretă- norepinefrina,
• medulosuprarenal normală secreta 85% din epinefrină;
- tumorile medulosuprarenale şi mai ales cele asociate cu sindromul de
neoplazie endocrină multiplă tip2 (MEN2), secretă epinefrină sau un
amestec de norepinefrină şi epinefrină;
- tumorile secretante de dopamină sunt cazuri rare şi apar numai în
localizări extraadrenale;
- FEO familiale sunt o excepție şi secretă mai ales epinefrină
 Particularităţi clinice:
- epinefrina activează puternic receptorii β2 din sistemul vascular al musculaturii scheletale =>
vasodilatație => hipotensiune arterială;
- norepinefrina => activarea receptorilor α1 => vasoconstricție=>hipertensiune;
- ambele catecholamine (norepinefrina > epinefrina) stimulează receptorii β1 rezultând
tahicardie;
- epinefrina produce efecte metabolice importante:
stimulează lipoliza
termogeneza,
glicoliza
hiperglicemie prin stimularea glicogenolizei şi gluconeogeneze
De aceea pacienții cu tumori secretante de epinefrină prezintă mai frecvent
tulburări episodice cu palpitații, anxietate, sincope, hiperglicemie.
În schimb, pacienții cu tumori care secretă mai ales norepinefrină au manifestări continui, cu
hipertensiune, cefalee, transpirație.
o creştere a stimulării receptorilor α-adrenergici poate produce creşterea de matrix
extracelular – mai ales colagen şi fibronectină – cu hipertrofia peretelui vascular-
scaderea elasticitatii peretelui vascular.
Activarea receptorilor α şi β-adrenergici produce vasoconstricție coronariană,
inotropism şi cronotropism pozitiv=>creşterea contractilității cardiace=>tahiaritmii
care în prezența hipoxiei miocardice pot favoriza ischemia acută sau cronică şi chiar
infarct miocardic.
Pe lângă catecholamine, feocromocitomul poate secreta şi alți hormoni precum:
adrenomedulina, proteine intestinale vasoactive (VIP), peptide opioide, calcitonină,
neuropeptidY, endotelina 1, peptid natriuretic atrial, ACTH, corticotropin releasing
factor (CRF).
Toți aceşti hormoni secretați de FEO pot contribui la simptomatologia clinică,
vasoconstrictoare sau vasodilatatoare.
 Manifestari cardiovasculare:
I. Hipertensiunea în feocromocitom
Hipertensiunea arterială, cea mai frecventă manifestare clinică din
feocromocitom, se corelează cu excesul de catecholamine şi este descrisă la
aproximativ 95% dintre pacienți.
• Prezentarea clinică a hipertensiunii este variabilă, fie de tip paroxistic (aprox. 45%
din totalul cazurilor de feocromocitom), fie permanentă (50%), iar 5-15% dintre
pacienți sunt normotensivi; la unii pacienți paroxismele hipertensive pot apărea
pe fondul hipertensiunii susținute.
- Hipertensiunea permanentă este corelată cu nivele plasmatice înalte de
norepinefrină care sunt secretate continuu din tumoră.
- Hipertensiunea paroxistică apare mai ales la pacienții cu nivele plasmatice
crescute de epinefrină şi este caracteristică pentru feocromocitomul din
sindromul MEN 2(neoplazie endocrină multiplă).
• Secreția sporadică de epinefrină contribuie la fluctuațiile de tensiune, iar crizele
pot avea o frecvență şi durată variabilă.
Factorii declansatori ai crizei hipertensive includ:
anestezia şi manevrele chirurgicale,
exercițiul fizic,
fumatul,
modificările de postură,
presiunea abdominală (palparea abdominală şi a regiunii lombare, sarcina),
constipația,
droguri specifice (opiacee, antagonişti ai dopaminei, antidepresive triciclice,
cocaina, fenotiazine,metoclopramid, ACTH),
substanțe de contrast,
naşterea,
ingestia de alimente şi băuturi care conțin tiramină (unele brânzeturi, berea,
ciocolata) sau sinefrină (citrice).
• - Hipotensiunea ortostatică poate surveni la pacienți cu hipertensiune
permanentă (mai ales cei cu hipersecreție de epinefrină), sau mai rar, la cei cu
hipertensiune paroxistică sau normotensivi.
• Ea este legată de scăderea volumului sangvin datorită vasoconstricției, precum şi
scăderii reflexului simpatic. Hipotensiunea ortostatică însoțită de tahicardie se pot
asocia cu amețeli, palpitații şi sincopă la schimbarea de postură.
- Hipertensiunea la copil legată de excesul de catecholamine este mai ales
permanentă (60-90% cazuri) şi mai rar paroxistică. Screening-ul pentru
feocromocitom la copil este indicat după excluderea cauzelor frecvente de
hipertensiune secundară şi anume nefropatii, boli vasculare renale, coarctația de
aortă.
- Hipertensiunea in sarcină:
Apariția paroxismelor hipertensive şi rezistența la tratament pot fi
suspectate de feocromocitom.
În aceste cazuri secreția excesivă de catecholamine este favorizată de
creşterea presiunii intraabdominale din sarcină, modificările posturale, compresia
tumorii în timpul travaliului.
II. Infarctul miocardic acut în feocromocitom, este multifactorial, cu participarea
vasoconstricţiei coronariene, a creşterii agregării plachetare şi creşterea stresului de
forfecare la nivelul placilor preexistente.

În aceste cazuri este recomandat tratamentul cu agenţi antitrombotici (heparină, aspirină,

clopidogrel), dar se recomandă prudenţă în administrarea de trombolitice în prezenţa crizei
hipertensive sau a hipertensiunii labile; în schimb, terapia de reperfuzie prin angioplastie
percutană este recomandată. Utilizarea β-blocantelor este controversată la aceşti pacienţi
datorită efectelor adverse ale β-blocadei în absenţa α-blocadei: efectele vasodilatatoare ale
β-blocantelor sunt depăşite de spasmul coronarian indus de catecholamine prin persistenţa
stimulării receptorilor α. De aceea, administrarea iniţială de metoprolol are efecte adverse
atât asupra tensiunii arteriale sistolice, cât şi asupra semnelor de ischemie miocardică
(angina pectorală, EKG).

În schimb, este recomandată utilizarea compuşilor α + β blocanţi, iar administrarea

blocantelor canalelor de calciu este utilă, pornind de la rolul vasospasmului în patogenia
injuriei miocardice din hipercatecholism.
• III. Insuficienţa cardiacă acută cu edem pulmonar acut şi şoc cardiogen este o
prezentare clinică particulară în feocromocitom.
• Efectele catecolaminelor asupra cardiomiocitelor: tahicardia excesivă, vasospasm
şi ischemie miocardică secundară.
• Fenomenul de stunning miocardic a fost descris în criza de feocromocitom şi a
fost corelat cu acțiunea toxică directă a catecholaminelor asupra miocitelor,
precum şi cu spasmul coronarian difuz şi tahicardia, asociate cu creşterea
consumului de oxigen miocardic.
• La nivel celular, excesul de catecholamine produce creşterea calciului
intracelular, supercontracția sarcomerelor şi miofibroliză secundară=> eliberarea
proteazelor lizozomale =>activează lipoperoxidazele =>efect toxic direct sau
secundar eliberării de radicali liberi=> creşterea permeabilității membranei
sarcolemice.
În prezent, se consideră că numai excesul de catecholamine nu poate explica
severitatea cardiomiopatiei, mai ales în absența hipertensiunii permanente;
frecvent, nu există o corelație între debutul cardiomiopatiei pe de o parte şi
tensiunea arterială, sau catecholaminele circulante.
•
Studii experimentale au demonstrat că feocromocitele secretă şi alți factori,
de tipul chemokinelor şi matrix metaloproteinazelor, care exacerbează
agresiunea indusă de catecholamine, sau au efect cardiotoxic propriu.
Aceşti factori ar contribui, direct sau indirect, la alterarea funcției cardiace în
stadiile precoce ale feocromocitomului, atunci când nivelul încă redus de
catecholamine este insuficient pentru a induce efecte hemodinamice
=>efectele cardiotoxice din feocromocitom sunt interpretate ca rezultatul
confluenței a numeroşi factori. În plus, down-reglarea receptorilor β-
adrenergici este implicată în malfuncția miofibrilelor prin creşterea
permeabilității membranei sarcolemice, cu anomalii ale calciului intracelular,
infiltrat inflamator interstițial difuz, necroză miocardică şi scăderea debitului
cardiac.
Acest tablou de miocardită cu debit cardiac scăzut, în prezența hipovolemiei
poate conduce la şoc cardiogen. Diagnosticul etiologic precoce este foarte
dificil, fiind esențială existența suspiciunii de feocromocitom în cazul
pacienților cu insuficiență cardiacă acută inexplicabilă.
 IV. Cardiomiopatia Takotsubo (cardiomiopatia de stres) a fost descrisă ca un sindrom
coronarian acut caracterizat printr-o tulburare de kinetică a peretelui ventricular stâng
tranzitorie, apărută în absenţa unei leziuni coronariene semnificative, cu sau fără creşterea
enzimelor cardiace şi având evoluţie reversibilă.
Patogenia cardiomiopatiei Takotsubo din feocromocitom implică stimularea adrenergică
excesivă indusă de catecholamine cu vasospasm, tromboza coronariană tranzitorie, disfuncţia
microvasculară, sau obstrucţia dinamică în tractul de ieşire ventricular stâng.

Diferenţierea între cele două entităţi este posibilă după evidenţierea disfuncţiei miocardice
regionale în prezenţa arterelor coronare normale angiografic.
Disfuncţie miocardică tranzitorie şi complet reversibilă, în absenţa leziunilor
coronariene semnificative.
Cardiomiopatia Takotsubo din feocromocitom este potenţial reversibilă sub tratament, dar
poate evolua nefavorabil, cu insuficienţă cardiacă congestivă, edem pulmonar şi şoc cardiogen,
aritmii ventriculare inclusiv torsadă a vârfurilor, sincopă, stop cardiac, tromboză apicală,
tromboembolism şi stroke, obstrucţie intraventriculară cu gradient dinamic, regurgitare mitrală
severă, ruptură ventriculară.
• V. Complicaţii vasculare periferice
Pe lângă complicațiile cardiace, feocromocitomul poate antrena o suferință vasculară
periferică, fie acută cu ischemie, necroză sau gangrenă a extremităților, chiar şi disecție
de aortă, fie cronică, asemănătoare insuficienței arteriale cronice, cu dureri şi claudicație
intermitentă.

VI. Complicaţiile cerebrovasculare din excesul catecholic sunt legate de

hipertensiunea arterială, cu encefalopatie hipertensivă şi stroke hemoragic sau ischemic.
În aceste cazuri pacientul cu feocromocitom are o prezentare cu tablou neurologic
incluzând cefalee, edem papilar, stare confuzivă şi uneori infarct cerebral.
Alte cauze de infarct cerebral în feocromocitom sunt spasmul vascular cerebral şi
emboliile în cazurile complicate cu cardiomiopatie dilatativă şi tromboză
intraventriculară.

VII. Complicaţiile renovasculare din feocromocitom se pot asocia cu stenoza arterei

renale şi/sau insuficiență renală prin vasoconstricție prelungită, mai ales în tumorile
secretante de norepinefrină. Mai rar, vasoconstricția periferică prelungită se poate asocia
cu ischemie a musculaturii scheletale, rabdomioliză cu mioglobinurie şi necroză tubulară
acută secundară. De aceea, aceşti pacienți se pot prezenta cu creşterea creatinkinazei
serice şi a mioglobinei urinare. Toate aceste manifestări renale pot fi reversibile după cura
chirurgicală a feocromocitomului.
 Diagnostic

• Suspiciunea clinică de feocromocitom se întemeiază pe triada cefalee-

palpitații-transpirații , însoțită deseori de hipertensiune.
• Explorarea imagistică (CT sau RMN) are un rol foarte important, nu doar
pentru localizarea tumorii (adrenală sau extraadrenală, unică sau bilaterală),
ci şi pentru că oferă date utile în cazul suspiciunii de malignitate. Cu toate
acestea, nu există criterii clinice, biochimice sau imagistice care să poată
face cu acuratețe diagnosticul diferențial dintre feocromocitoamele benigne
şi cele maligne, rolul decisiv avându-l examenul histopatologic.
• Lotul studiat a cuprins 42 de pacienți diagnosticați cu hipertensiune arterială
secundară şi feocromocitom, ce au fost internați consecutiv la Centrul de
Chirurgie Urologică şi Transplant Renal Fundeni, în perioada 2004-2009, în
vederea intervenției chirurgicale.
Studiul a fost retrospectiv, observațional, incluzând pacienți diagnosticați cu
feocromocitom pe baza determinărilor biologice ale excesului de metanefrine şi
investigațiilor imagistice (CT, RMN, scintigrafie MIBG).
Termenul de „metanefrine” include 2 metaboliți ai catecolaminelor:
normetanefrina şi metanefrina, ce derivă din norepinefrină şi respectiv epinefrină
sub acțiunea enzimei COMT (catecol-O-metiltransferaza). Aceşti metaboliți
denumiți „metanefrine libere” sunt stabili, fiind co-secretați împreună cu
catecolaminele de către feocromocitoame şi alte tumori de creastă neurală, astfel
încât în afecțiunile menționate sunt întâlnite în plasmă creşteri susținute ale
nivelului de metanefrine.
Protocolul de evaluare inițială a inclus examenul clinic, electrocardiograma,
Holter TA, ecografie cardiacă şi determinări seriate ale metanefrinelor plasmatice
sau urinare.
 S-a folosit metoda ELISA de tip competitiv pentru determinarea metanefrinelor
plasmatice, respectiv cromatografie de lichide sub înaltă presiune pentru dozarea
metanefrinelor urinare sau metoda cromatografică-spectrofotometrică pentru
acidul vanilmandelic urinar.

Sugestive pentru diagnosticul de feocromocitom au fost valorile situate de cel

puțin 4 ori peste limita superioară a normalului.
Postoperator pacienții au fost evaluați la 2 săptămâni, 6 luni şi 1 an, prin examen
clinic si electrocardiografie. La 2 săptămâni şi 1 an după operație au fost repetate
determinările metanefrinelor, iar ecografia cardiacă a fost repetată la 6 luni.
Bolnavii au fost urmăriți pe o perioadă de timp cuprinsă între 26 luni şi 6 ani, cu o
valoare medie de 4,1 ani. S-au pierdut din evidență doi pacienți care nu au mai
revenit la controalele recomandate.
• Măsurătorile ecocardiografice au inclus fracția de ejecție a ventriculului stâng
(FEVS) şi parametrii reprezentativi pentru hipertrofie ventriculară: indexul de
masă ventriculară (IMVS) şi îngroşarea relativă a pereților ventriculari (RWT).

S-a folosit metoda ELISA de tip competitiv pentru determinarea metanefrinelor

plasmatice, respectiv cromatografie de lichide sub înaltă presiune pentru dozarea
metanefrinelor urinare sau metoda cromatografică-spectrofotometrică pentru
acidul vanilmandelic urinar.
Sugestive pentru diagnosticul de feocromocitom au fost valorile situate de cel puțin
4 ori peste limita superioară a normalului.
Postoperator pacienții au fost evaluați la 2 săptămâni, 6 luni şi 1 an, prin examen
clinic si electrocardiografie. La 2 săptămâni şi 1 an după operație au fost repetate
determinările metanefrinelor, iar ecografia cardiacă a fost repetată la 6 luni.
Bolnavii au fost urmăriți pe o perioadă de timp cuprinsă între 26 luni şi 6 ani, cu o
valoare medie de 4,1 ani. S-au pierdut din evidență doi pacienți care nu au mai
revenit la controalele recomandate.
• Rezultatele :
• vârsta medie în lotul de studiu a fost de 43,4 ani,
• raportul femei/bărbați a fost de 1,62:1 (26 femei şi 16 bărbați), predo-
minența sexului feminin păstrându-se şi la analiza lotului pe grupe de vârstă,
exceptând decadele extreme de vârstă.
Analiza lotului pe grupe de vârstă a evidențiat o distribuție mai densă a
pacienților între 31 şi 50 ani .
• Vârsta la care s-a pus diagnosticul a fost cuprinsă între 14 şi 65 ani, cu o
vârstă medie 43,1 ani;
• diagnosticul s-a pus mai devreme în cazul sexului feminin decât în cazul
sexului masculin, fără ca diferența să fie semnificativă statistic
 Diagnostic:
• Diagnosticul de feocromocitom se pune pe baza simptomatologiei clinice
descrise anterior (crize de hipertensiune arterială însoțită de cefalee,
transpirații, tahicardie sau prezența hipertensiunii arteriale maligne)
• pe baza investigațiilor paraclinice efectuate (analize de sânge, determinări
hormonale, examenul sumar al urinii, teste dinamice în număr de trei: testul
la fentolamină, testul supresiei cu clonidină și testul de stimulare cu
histamină sau glucagon;
• CT,
• RMN,
• scintgrafie.
• Investigații paraclinice:
• Examenul biochimic al sângelui poate indica valori crescute ale glicemiei
(hiperglicemie) și a calcemiei (hipercalcemie).
• Examenul sumar de urină poate indica creșterea catecolaminelor libere urinare (a
adrenalinei și a noradrenalinei) precum și creșterea metaboliților catecolaminici (a
metanefrinei și a normetanefrinei).
• Dozarea catecolaminelor (adrenalina și noradrenalina) în sânge cu valori crescute.
• Testul supresiei cu Clonidină este o investigație recomandată bolnavilor cu nivel
crescut al catecolaminelor în sânge și în urină. Această investigație presupune
determinarea în plasmă a catecolaminelor cu 3 ore înainte și după administrarea a
0,3 mg de Clonidină. În cazul persoanelor sănătoase nivelul plasmatic al
catecolaminelor scade cu 50% pe când, în rândul persoanelor diagnosticate cu
feocromocitom, nivelul plasmatic de catecolamine rămâne nemodificat.
• Testul la fentolamină este o altă investigație efectuată în dinamică care
presupune injectarea intravenoasă a unei doze cuprinse între 1 și 5 mgde
fentolamină. În cazul bolnavilor cu feocromocitom, aceasta va determina
scăderea accentuată a valorilor tensionale.
• Tomografia computerizată (CT), rezonanța magnetică nucleară (RMN) și
scintigrafia cu substanță MIBG sunt două investigații care permit o
vizualizare mai amănunțită a formațiunii tumorale, indicând cu precizie
localizarea, dimensiunile și raporturile tumorii cu structurile învecinate.
• Substanța MIBG este un analog al guanetidinei, captată de către tumorile
secretante de catecolamine. Efectuarea scintigrafiei la 24 de ore după
administrarea de MIBG permite vizualizarea formațiunii tumorale.
• Tratament
• Tratamentul de elecție în cazul bolnavilor cu feocromocitom este tumorectomia
(îndepărtarea chirurgicală a formațiunii tumorale în totalitate).
• Înaintea efectuării intervenței chirurgicale se recomandă inhibarea eliberării
bruște de catecolamine la nivel tumoral prin administrarea blocanților alfa-
adrenergici (Prazosin, doxazosin) și a blocanților betaadrenergici (Atenolol,
Metoprolol, Propanolol).
• Pentru prevenirea creșterii valorilor tensionale în timpul efectuării intervenției
chirurgicale se administrează medicație antihipertensivă (precum blocante ale
canalelor de calciu – Diltiazem, Nifedipină, Verapamil).
• Tratamentul simptomatic pentru combaterea crizelor de hipertensiune arterială
însoțită de transpirații, cefalee și alte manifestări clinice se poate realiza prin
administrarea intravenoasă de Fentolamină (Regitină). Dacă valorile tensionale se
mențin crescute după administrarea Regitinei se recomandă asocierea acesteia
din urmă cu un medicament beta-blocant administrat tot pe cale intravenoasă
(Propanolol).
• Bibliografie:
• https://be-healthy.ro/feocromocitomul-simptome-metode-de-diagnostic-si-
tratament-curativ-simptomatic-si-de-preventie/
• https://www.synevo.ro/metanefrine-urinare-fractionate/
• https://www.romanianjournalcardiology.ro/arhiva/particularitati-clinice-si-
paraclinice-la-pacientii-hipertensivi-cu-feocromocitom-studiu-retrospectiv/
• https://ro.wikipedia.org/wiki/Feocromocitom