Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

" Nicolae Testemiţanu"

Catedra de Chirurgie Nr.2

Fișa de observație clinică

Conducătorul grupei: D-ul Conferențiar universitar

Cazac Anatol

Curator: student MG 1463

Gutu Vasile

Pacientul : Cebotari Emil

Chişinău 2018
 I Datele generale
Numele,prenumele: Cebotari Emil
Vîrsta: 56 ani
Domiciliul: mun.Chisinau, str.Valea Crucii 24
Loc de muncă: SA JLC reglor utilaje
Sexul: M
Data internării: 09.10.2018
Diagnosticul de internare: Aterescleroza arterelor extremitatilor

II Acuzele
1)La momentul curației:Jenă neînsemnată la nivelul plăgii operatorii
2)La internare:
a) Principale :
Dureri in membul inferior drept de tip spastic tip “accese dureroase “ in special in timpul mersului -
claudicatie intermitenta
b)Secundare:
1) Slăbiciune generală
2)Inapetență

III Anamneza bolii

Se considera bolnav de 7 ani, cand au aparut dilatarile varicoase la nivelul membrului inferior.
Tratament specific nu a urmat. Revascularizarea repetata a membrului inferior drept.

IV Anamneza vieții
1)Condițiile de trai:satisfăcătoare
2)Deprinderi vicioase(fumat,alcool,droguri):neagă
3)Antecedente personale patologice:
*Boli infecțioase și venerice(TBC,Hepatită virală B,C,SIDA,sifilis):neagă
*În ultimele 6 luni nu i-au fost administrate perfuzii sau injecții impotriva Hep B
*Februarie 2016-trombectomie bilaterală la membrele inferioare(sp.Arhanghelul Mihail)
*De aproximativ 5 ani suferă de HTA(180/110 mmHg)-administrează Diroton(lisinopril)-dar nu
regulat
4)anamneză alergologică-neagă reacțiile de hipersensibilitate
5)Antecedente eredocolaterale(parinti,bunei,surori,frati bolnavi de DZ,HTA,TBC,boli ulceroase,boli
hepatice)-neagă

V Examen obiectiv
A.General
Conștiința:clară
Starea generală:grav medie
Poziția :activă
Constituție: moderat hiperstenic
Tegumentele: roz pale,fără erupții cutanate, transpiratii absente, elasticitatea păstrată,mucoasele
roze,umede,fără patologii,pe membrele inferioare sunt vizibile cicatrici postoperatorii regenerate
Edeme:nu prezintă
Ț.adipos: dezvoltat,plica cutanată abdominală:aproximativ 3,5-4 cm(surplus de ț.adipos)
Gg. Limfatici (occipitali,retro-,preauriculari,submandibulari,cervicali anteriori si posteriori,supra-
,subclaviculari,cubitali,inghinali)-nu se palpează
Sistemul muscular-slab dezvoltat, tonusul este moderat , puterea muşchilor satisfacatoare , senzaţii
dureroase lipsesc.
Sistemul articular:fără patologii evidente
H=170cm G=80kg IMC=27,7
B.Sistemul respirator:
Inspecție:respiratie nazală liberă,toracele participă simetric în respirație
Palpație:Freamătul vocal se transmite nemodificat pe toată aria pulmonară,nu există puncte dolore pe cutia
toracica,gangionii supra-,subclaviculari nu se palpează
Percuție:sunet clar pulmonar pe toată aria pulmonară
Auscultație:Murmur vezicular pe toată aria pulmonară
FR:18/min, SPO2 =98%

C. Sistemul cardiovascular
Inspecție:aria toracică fără modificări vizibile de formă,nu se determină vizual pulsații patologice
Palpație:Nu se determină zone dureroase toracice,șocul apexian se palpează în spațiul intercostal V cu 1,5 cm
medial de linia medioclaviculară,se poate palpa pulsația aortei prin peretele abdominal,nu există pulsații
patologice decelabile palpator
Percuție:limitele cordului și a pediculului vascular fără devieri de limite percutorii
Auscultație:Zgomote clare,ritmice.
FCC=76/min,PS=76/min,TA=130/70 mmHg

D.Sistemul digestiv
Inspecție:limba umedă,fără depuneri patologice,abdomenul participă la respirație,fără patologii vizibile
Status localis:plaga operatorie cicatrizata la nivelul ombelicului,si altele 3 mai mici (unde au fost amplasate
trocarele); pielea adiacenta fara eruptii patologice ,regenerare buna; pielea neschimbata la nivelul drenului;pe
dren lipsesc eliminarile patologice la ziua curatiei)
Palpare: Nu se determină puncte doloroase.
Semnele peritoneale-Blumberg negative
Ficatul se palpează sub rebordul costal drept,splina nu se palpează
Percuție:manevra Ortner negative
Auscultație:Zgomotele peristaltice sunt decelabile
Scaunul fără patologii,cu frecvența de o dată pe zi

E.Aparatul urogenital
Micții libere
Proba de Tapotament negativă

F.SNC –fără patologii

G.Sistemul endocrin-fără patologii

VI Diagnostic prezumptiv
În baza
1)acuzelor pacientului : 1)La momentul curației:Jenă neînsemnată la nivelul plăgii operatorii
2)La internare:
a) Principale :
Prezenta pachetelor varicoase la nivelul membrului inferior sting,dureri periodice, senzatie de greutate in membre, edeme
paramaleolare ( la sfarsit de zi).
b)Secundare:
1) Slăbiciune generală
2)Inapetență
putem să presupunem un tablou clinic sugestiv pentru: Boală varicoasă a membrelor inferioare.

VII Planul de investigații

1)Analiza generală a sîngelui
2)Biochimia sîngelui
4)Ionograma partială(Ca și Cl)
5)Analiza generală a urinei
6) eco-Doppler Duplex a vaselor membrelor inferioare.
Suplimentar: 7) Ro plămîni
8)EKG
9)Spirometria

***Rezultate
1 Analiza generală a sîngelui

09.10.2018 10.10.2018 11.10.2018 Norma

Hb 82 80 85 130-160 g/l
Er 2.83 2.8 3.0 4-5 x 1012 /l
Leu 18.75 16.2 15.1 4-9 x109 /l
Htc 24.9 25.1 28.7 36-42%
Lyf 4.62 5.0 5.8 19-37%
Plt 180 187 199 180-320 x109 /l

Concluzie: Anemie hipocroma grava, leucocitoza majorata,limfocitopenie.

2)Biochimia sîngelui

rezultatele norma
Bilirubina totala: 17.6 5-21 mmol/l
Bilirubina liberă 6.8 0-17 mmol/l
Bilirubina conjugată 1 0-3.4 mmol/l
Creatinina: 83.3 58-110mmol/l
Uree : 4.7 5.3-8.3mmol/l
Glucoza : 5,10 3.5-6.2mmol/l
ASAT: 41.1 5-49 UI
ALAT: 34.4 5-46 UI
TTPA 36 22-28 sec(plasma)
3)Ionograma partială(Ca și Cl )
2+ -

1 2018 Norma
2+
Ca 2.34 2,20-2,55mmol/l
Cl- 103,7 98-107 mmol/l

Concluzie:fără devieri patologice

4)Analiza generală a urinei

rezultatele Norma
Cantitatea: 80ml
Culoare: galbenă galbena-deschisă
Transparența: transparentă Transparentă
Densitatea: 1030 1010-1025
Reactia: 5 ph -5.8-7.2
Proteine: 30 mg/dl
Glucoza: absentă Absentă
Epiteliu plat: 2-4c/v <5 c/v
Epiteliu de tranzitie: 3-6 c/v <5 c/v
Leucocite: 500/ᶇl
 Eritrocite: 0 0-3 c/v
Urobilinogen In limitele normei

Concluzie:Urină acidă,densitate crescută moderat ,proteinurie,leucociturie moderate

5) FGDS
Esofag normal, stomac-corp gastric cu eritem difuz,antru normal.Helicobacter pylori -.Bulb cu
hiperemie difuză.D II - normal.
Concluzie:Semne de gastrită difuză moderată.
6) Eco- Doppler Duplex a membrelor inferioare: sunt prezente dilatări arteriale la nivelul
membrului inferior drept cu prezenta unui obstacol.
7) Ro plămîni
Desenul pulmonar accentuat moderat.Cimpurile pulmonare,hilurile fără de patologii evidente.

8)EKG
Ritm sinusal.FCC=68/min. Axa electrică a cordului oblică.Bloc parțial de ram drept.Semne de hipertrofie de
ventricul stîng.Schimbări difuze,moderate ale procesului de repolarizare a miocardului.

9)Spirometria
Nu s-au decelat dereglări patologice.

VIII.Diagnosticul clinic
Bazîndu-ne pe :
1)acuzele pacientului: 1)La momentul curației:Jenă neînsemnată la nivelul plăgii operatorii
2)La internare:
a) Principale :
Prezenta pachetelor varicoase la nivelul membrului inferior sting,dureri periodice, senzatie de greutate in
membre, edeme paramaleolare ( la sfarsit de zi).
b)Secundare:
1) Slăbiciune generală
2)Inapetență

2)examenului obiectiv St.Localis: Pachete varicoase in bazinul venei safena magna membru inferior sting .
Proba Delbet-Perthes pozitiva. La nivel gambier pe stinga se determina modificare lipodermatoscleroti ce
3)Eco-Doppler Duplex a membrelor inferioareateral

9) Analiza generală a sîngelui- Anemie usoară ,trombocitopenie si limfopenie moderată

preoperator,leucocitoză minimă preoperator;
deducem că pacienta prezintă un tablou clinic specific pentru o Boală varicoasă a membrelor
inferioare.

IX Diagnostic diferențial
1) Insuficienţa Venoasă Cronică este caracterizată de simptome şi semne instalate ca rezultat
al alterărilor structurale şi funcţionale ale venelor. Simptomele caracteristice sunt senzaţia de
picior greu, senzaţia de picior obosit, crampele predominant nocturne, durerea, pruritul,
senzaţia de arsură sau senzaţia de picior umflat. Semnele includ telangiectazii, vene reticulare,
vene varicoase, edemul, modificările trofice cutanate cum ar fi: lipodermatoscleroza, dermatita,
pigmentarea şi în stadiile evolutive finale - ulceraţia.
2) Tromboza venelor profunde- semnele principale locale: Durerea sub forma de greutate sau
crampe gambiere, Tegumente destinse lucioase, Impastarea profunda a gambei, semn al
edemului subfascial.
 X Concluzie preoperatorie

Pacientul prezintă un tablou clinic caracteristic pentru o ateroscleroza arterei membrului inferior drept
,acceses de durere in timpul mersului claudicatie intermitenta,dureri periodice, senzatie de greutate in membre,
edeme paramaleolare ( la sfarsit de zi).
St.Localis: Pachete varicoase in bazinul venei safena magna membru inferior sting . Proba Delbet-Perthes
pozitiva.
Pacientul a fost informat! Pacientul acordul și l-a dat.

XI.Mersul operație
Revascularizarea membrului inferior.

Prelucrarea și delimitarea cîmpului operator. Sub protecția anesteziei rahidiene. Incizie

supramaleolara mediala pe stînga. Explorarea și delimitarea venei safena magna. Incizie în
proecția plicii inghinale pe stînga. Explorarea și delimitarea venei safena magna la nivelul
joncțiunii. Crossectomie. Safenectomie prin procedeele Babcock, Narath, Cocket. Controlul
hemostazei. Suturarea plagilor pe planuri anatomice. Pansament aseptic. Bandaj elastic.

Pacienul a fost transferat în secția Terapie Intensivă Chirurgie Cardiovasculară pentru supraveghere
postoperatorie.

Diagnosticul postoperator: ateroscleroza arterei femurala pe dreapta.

XII Zilnice
Zilnice:

1)ziua internarii

Starea generala a pacientului satisfacatoare. Tegumentele si mucoasele vizibile roz-pale. T/A =

120/80 mmHg, Ps – 75/min, la ambele brate. Zgomotele cardiace ritmice, sonore. Auscultativ
murmur vezicular bilateral. Actele fiziologice in norma. Pacienta constienta, orientata temporo-
spatial. Status localis: vene dilatate varicos in bazinul venei safena magna pe stănga. Pacienta
se interneaza in cadrul sectiei chirurgie vasculara pentru tratament chirurgical specializat.

2) preoperator

Starea generala a pacientului satisfacatoare. Tegumentele si mucoasele vizibile roz-pale. T/A =

120/80 mmHg, Ps – 75/min, la ambele brate. Zgomotele cardiace ritmice, sonore. Auscultativ
murmur vezicular bilateral. Actele fiziologice in norma. Pacienta constienta, orientata temporo-
spatial. Status localis: vene dilatate varicos in bazinul venei safena magna pe stănga. Cu
acordul informat al pacientei urmeaza a fi efectuata safenectomie pe stinga.

3)postoperator:

5) 3-a zi dupa operatie

 Starea generala a pacientului satisfacatoare. Acuze: durere usoara/disconfort la nivelul plagilor
postoperatorii. Tegumentele si mucoasele vizibile roz-pale. T/A = 120/80 mmHg, Ps – 75/min, la
ambele brate. Zgomotele cardiace ritmice, sonore. Auscultativ murmur vezicular bilateral.
Actele fiziologice in norma. Pacienta constienta, orientata temporo-spatial. Status localis: Plagi
postoperatorii curate, semne de cicatrizare primara, pansament aseptic, bandaj elastic. Pacienta
urmeaza a fi externata la domiciliu cu recomandari.

XIII Epicriza
Pacientul Cebotari Emil,56 ani, originar din Chisinau, SA JLC relor utilaje, internat la
09.10.2018,diagnosticat clinic și paraclinic cu Ateroscleroza arterei femurale pe dreapta; tratat chirurgical
prin revascularizarea membrului inferior; supravegheat postoperator în staționar și primind medicația de
susținere și profilactică postoperatorie adecvată.
Starea la externare satisfăcătoare.Acuze nu are.

XIV Prognostic
Pacient are un prognostic favorabil, Se indică respectarea unui regim alimentar echilibrat în ce privesc
alimentele bogate în proteine și lipide.
De preferat e ca pacienta să își redreseze IMC(să slăbească).Regulat să se verifice indicii sangvini
(Hb,Ht,Fibrinogenul, trombina, protrombina etc.)