Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Medulosuprarenala
Partea centrala a glandei
suprarenale
Morfologic este un ganglion
vegetativ simpatic si face
parte din componenta
periferica a sistemului
catecolaminergic periferic
Are origine neuroectodermala
Formata din celule cromafine
feocromocite care secreta
catecolamine
Biosinteza catecolaminelor
Biosinteza adrenalinei pornete de la tirozin i are loc n patru
etape fiecare etap fiind catalizat de o enzim diferit dintre
care prima - tirozin hidroxilaz - regleaz rata sintezei.
Prima etap: conversia tirozinei la dihidroxifenilalanina (DOPA)
este catalizat de tirozinhidroxilaz.
A doua etap: conversia rapid a DOPA n dopamin sub
aciunea dopadecarboxilazei.
A treia etap: transformarea dopaminei n noradrenalin
catalizat de enzima dopamin--hidroxilaz.
A patra etap: noradrenalina este convertit n adrenalin de
ctre PNMT (feniletanolamin-N-metil-transferaza), enzim
activat de ctre cortizol.
FEOCROMOCITOMUL
Este o tumor medulosuprarenal constituit din celule
cromafine, de regul benign; forma malign fiind
diagnosticat numai prin prezena metastazelor
cromafine n oase, ficat, ganglioni limfatici sau plamni.
Dei sunt de regul tumori sporadice, se descriu i forme
familiale:
Regula 10%:
-
Fiziolopatogie:
Simptomatologia din feocromocitom este
consecina:
produciei i descrcrii excesive de
catecolamine i diverse peptide din
medulosuprarenal i
aciunii lor pe receptorii specifici
mecanismelor datorate localizrii
tumorii, compresiei, invaziei,
metastazrii tumorale sau asocierii cu
alte tumori endocrine.
Receptorii alfa
Activarea de ctre catecolamine a receptorilor 1
determin:
vasoconstricie n anumite teritorii (predominant
tegumentar i renal),
stimularea musculaturii netede a tractului genitourinar i
midriaz.
Receptorii 2 sunt situai:
- presinaptic n neuronii simpatici, colinergici sau neuronii
din sistemul nervos central i sunt implicai n reglarea
funciei cardiovasculare.
- la nivelul plachetelor unde promoveaz agregarea
plachetar
- postsinaptic n diferite esuturi unde mediaz:
relaxarea musculaturii netede gastrointestinale,
scderea lipolizei n adipocit,
stimularea secreiei salivare
inhibarea celei de renin i insulin.
Receptorii beta:
Activarea receptorilor 1 determin:
stimularea cardiac
lipoliza
stimulare central cu anxietate.
Receptorii 2 mediaz:
vasodilataia n anumite teritorii,
bronhodilataia
relaxarea musculaturii netede a tractului gastrointestinal i genito-urinar
tremor al extremitilor
creterea secreiei de insulin i renin
favorizarea gluconeogenezei i glicogenolize.
Pentru simptomele clinice conteaz nu att tipul de
catecolamine secretate ct tipul de receptori
activai i cantitatea de hormon secretat.
Expresia clinic a
feocromocitomului este criza
paroxistic, consecina eliberrii
din tumor a catecolaminelor i a
unor neuropeptide precum i a
stimulrii receptorilor adrenergici.
Investigaii paraclinice
(1)
:
Investigaii hormonale:
a) bazale;
1.demonstrarea excreiei urinare a catecolaminelor libere
(norepinefrin i epinefrin) i a metaboliilor lor
urinari (metanefrinele/normetanefrinele).
Dopamina i metabolitul ei urinar, acidul homovanilic
au valori crescute n tumorile maligne.
Dac epinefrina este peste 15% din totalul
catecolaminelor urinare, tumora este sigur localizat
suprarenal.
2. msurarea concentraiilor plasmatice de
catecolamine
3. msurarea concentratiilor plasmatice ale
metanefrinelor/normetanefrinelor
4. msurarea concentraiei plasmatice a cromograninei
A i enolazei neurospecifice
Metanefrinele
plasmatice/urinare
Investigaii paraclinice
Explorrile paraclinice pentru localizarea tumorii sunt:
(3):
ecografia
Explorri imagistice n
feocromocitom
Feocromocitomul
Feocromocitoamele
au
eliberare tardiv a
substanei de
contrast,
intensitate crescut
a semnalului la
examenul RM,
aspect chistic sau
hemoragic i
dimensiuni variabile.
Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul de feocromocitom,
suspicionat clinic, poate fi susinut prin
probe hormonale i explorri
paraclinice de localizare.
n MEN2 istoric familial pozitiv
asociere de:
Diagnosticul diferenial:
Diagnostic diferenial: se face cu:
alte forme de HTA,
alte tumori suprarenale,
hipotensiunea ortostatic,
tireotoxicoza i diabetul zaharat,
carcinoidul i mastocitoza,
boli neuropsihice cu crize anxioase,
epilepsia diencefalic sau disautonomia
familial.
Evoluie i complicaii:
Evoluie: ctre apariia de complicaii.
Complicaiile care pot apare sunt:
hipotensiunea arterial cu stare de oc,
cardiomiopatia catecolic,
stenoza de arter renal,
ileus funcional
n cazul formelor maligne - metastazri (cu
apariie de pleurezii, hepatomegalie sau
fracturi patologice).
Tratament (1):
1. MEDICAL - Precede, nsoete i urmeaz tratamentul chirurgical i
urmrete:
Blocajul receptorilor -adrenergici - permite controlul esenial al TA,
al accidentelor acute i preced intervenia chirurgical cu 14-21
de zile.
Se utilizeaz:
DIBENZILIN (fenoxibenzamin) 10 mg/zi
MINIPRESS (prazosin) 6-15 mg/zi
REGITIN (fentolamin) - 1 mg i.v. sau 50 mg p.o.
Blocajul receptorilor -adrenergici e limitat de criterii stricte:
puls n repaus mai frecvent de 100/min;
aritmii cardiace n antecedente sau n prezent;
rata de excreie a epinefrinei libere, care depete 75% din
catecolaminele totale
blocarea eficient a receptorilor .
Aceste criterii fac ca necesitatea -blocrii s scad la mai puin de
25% din bolnavii de feocromocitom.
Propranolol-ul este medicaia cea mai uzitat n doz de 60-80mg/zi
x3, suficiente pentru a reduce pulsul la 80-90/min.
Blocarea receptorilor i cu Carvedilol realizeaz o simpatoplegie
total extrem de util preoperator.
Tratament (2):
Blocajul canalului de Ca cu Nifedipin 30-60mg/zi
realizeaz:
-reducerea semnificativ a tensiunii arteriale;
-diminuarea nivelurilor de norepinefrin.
Cuparea sintezei de catecolamine cu -metil-paratirozin
(Metirozin).
Produsul este eficient n special n formele de
feocromocitom inoperabile, n cele maligne sau
recidivante, rar ca tratament preoperator.
n formele maligne s-a ncercat de asemenea
administrarea de citostatice (ciclofosfamid, vincristin,
adriamicin) ca i radioterapia extern - care s-a dovedit
a fi puin eficace.
Tratament (3):
TRATAMENTUL CHIRURGICAL este terapia de elecie al
feocromocitomului
Se practic ablaia chirurgical pe cale trans-abdominal,
toraco-abdominal, posterioar, retroperitoneal sau
laparoscopic a formaiunii/formaiunilor tumorale sau
adrenalectomie cu ndeprtarea sursei de catecoli.
Pregtirea preoperatorie presupune o perioad de 2 sptmni
de blocare - adrenergic cu fentolamin sau fenoxibenzamin
p.o. concomitent cu o ingestie normal de sare, care s permit
restaurarea volumului plasmatic.
Dup nceperea blocrii - adrenergice uneori este necesar i
blocarea -adrenergic pentru a controla tahicardia sau aritmia
Benefic - administrarea de blocani selectivi 1 (Prazosin) sau
micti i (Carvedilol).
Intervenia chirurgical necesit echilibrare hidroelectrolitic
intraoperatorie i administrarea de antihipertensive precum i
prevenirea riscului de colaps cu HHC i.v.
Prognosticul:
este:
favorabil n cazul formelor
benigne tratate chirurgical, cu
supravieuire de zeci de ani
nefavorabil n formele maligne
sau la femeia nsrcinat.
MEN (NEOPLAZII
ENDOCRINE MULTIPLE)
Sindromul de neoplazie endocrin multipl
(MEN multiple endocrine neoplasia)
reprezint o entitate patologic caracterizat
prin neoplazia a mai mult de un organ
endocrin.
Neoplaziile endocrine multiple au fost
descrise prima dat de ctre Erdheim n 1903
i au fost clasificate n:
- MEN1
- MEN 2 - cu dou subclase MEN 2A
MEN 2B
MEN (NEOPLAZII
ENDOCRINE MULTIPLE)
Sindromul MEN 1 asociaz hiperplazie sau adenomatoz /
neoplazie a paratiroidelor, insulelor pancreatice i adenohipofizei .
Trstura clinic specific o constituie variabilitatea de prezentare
clinic : pot fi implicate una , dou sau toate cele trei glande
enunate iar la nivelul fiecreia pot coexista diferite procese
histologice .
Afeciune rar dar cu potenial letal , MEN 1 are transmitere
autozomal dominant i penetran nalt .
Sindromul MEN 2 grupeaz leziuni hiperplazice sau tumorale ale
tiroidei, paratiroidelor i medulosuprarenalelor. Se motenete
dup un model autozomal dominant, dar cu penetran
incomplet i expresie variabil.
n forma MEN 2A (sindrom Sipple) se asociaz carcinomul medular
tiroidian (de obicei bilateral i multicentric), feocromocitomul (unisau bilateral) i hiperplazia sau adenomatoza paratiroidian;
n forma 2B hiperparatiroidismul poate lipsi dar se descriu habitusul
marfanoid, ganglioneuromatoza gastro-intestinal i neuroame
mucoase ca markeri fenotipici ai bolii.
MEN (NEOPLAZII
ENDOCRINE MULTIPLE)
MEN (NEOPLAZII
ENDOCRINE MULTIPLE)