Sunteți pe pagina 1din 29

FEOCROMOCITOMUL

Medulosuprarenala
Partea centrala a glandei
suprarenale
Morfologic este un ganglion
vegetativ simpatic si face
parte din componenta
periferica a sistemului
catecolaminergic periferic
Are origine neuroectodermala
Formata din celule cromafine
feocromocite care secreta
catecolamine

Biosinteza catecolaminelor
Biosinteza adrenalinei pornete de la tirozin i are loc n patru
etape fiecare etap fiind catalizat de o enzim diferit dintre
care prima - tirozin hidroxilaz - regleaz rata sintezei.
Prima etap: conversia tirozinei la dihidroxifenilalanina (DOPA)
este catalizat de tirozinhidroxilaz.
A doua etap: conversia rapid a DOPA n dopamin sub
aciunea dopadecarboxilazei.
A treia etap: transformarea dopaminei n noradrenalin
catalizat de enzima dopamin--hidroxilaz.
A patra etap: noradrenalina este convertit n adrenalin de
ctre PNMT (feniletanolamin-N-metil-transferaza), enzim
activat de ctre cortizol.

Primele trei etape se desfoar i la nivelul


neuronului simpatic, ultima are loc aproape
exclusiv n feocromocit.
Eliberarea adrenalinei se face prin exocitoza
coninutului granulelor n care hormonul este
stocat, declanat de influxul nervos, cu
mediaia acetilcolinei i receptori nicotinici, n
prezena ATP, Ca2+ i Mg2+.

FEOCROMOCITOMUL
Este o tumor medulosuprarenal constituit din celule
cromafine, de regul benign; forma malign fiind
diagnosticat numai prin prezena metastazelor
cromafine n oase, ficat, ganglioni limfatici sau plamni.
Dei sunt de regul tumori sporadice, se descriu i forme
familiale:

sindroamele MEN 2 (gena RET)


sdr. sindromul von HippelLindau (gena VHL)
boala Von Recklinghausen (neurofibromatoz) (gena NF1)
paragangliomul familial (genelor din familia succinat
dehidrogenazei: SDHB i SDHD)
Altele: scleroza tuberoas, sindromul Sturge-Weber, ataxiatelangiectazie, triada Carney (feocromocitom, leiomiom gastric,
condrom pulmonar)

Regula 10%:
-

10% sunt maligne


10% sunt bilaterale sau multiple (apar
n forme familiale)
10% apar la copii
10% sunt extraadrenale ( paragangliom)
10% sunt familiale (aproximativ 20%)
10% recidiveaz (mai mult cele
extraadrenale)
10% descoperite ntampltor

Fiziolopatogie:
Simptomatologia din feocromocitom este
consecina:
produciei i descrcrii excesive de
catecolamine i diverse peptide din
medulosuprarenal i
aciunii lor pe receptorii specifici
mecanismelor datorate localizrii
tumorii, compresiei, invaziei,
metastazrii tumorale sau asocierii cu
alte tumori endocrine.

Receptorii alfa
Activarea de ctre catecolamine a receptorilor 1
determin:
vasoconstricie n anumite teritorii (predominant
tegumentar i renal),
stimularea musculaturii netede a tractului genitourinar i
midriaz.
Receptorii 2 sunt situai:
- presinaptic n neuronii simpatici, colinergici sau neuronii
din sistemul nervos central i sunt implicai n reglarea
funciei cardiovasculare.
- la nivelul plachetelor unde promoveaz agregarea
plachetar
- postsinaptic n diferite esuturi unde mediaz:
relaxarea musculaturii netede gastrointestinale,
scderea lipolizei n adipocit,
stimularea secreiei salivare
inhibarea celei de renin i insulin.

Receptorii beta:
Activarea receptorilor 1 determin:
stimularea cardiac
lipoliza
stimulare central cu anxietate.
Receptorii 2 mediaz:
vasodilataia n anumite teritorii,
bronhodilataia
relaxarea musculaturii netede a tractului gastrointestinal i genito-urinar
tremor al extremitilor
creterea secreiei de insulin i renin
favorizarea gluconeogenezei i glicogenolize.
Pentru simptomele clinice conteaz nu att tipul de
catecolamine secretate ct tipul de receptori
activai i cantitatea de hormon secretat.

Tablou clinic (1):

Expresia clinic a
feocromocitomului este criza
paroxistic, consecina eliberrii
din tumor a catecolaminelor i a
unor neuropeptide precum i a
stimulrii receptorilor adrenergici.

Tablou clinic (2):


Elementele crizei sunt:
hipertensiunea arterial paroxistic

aprut pe fond hipertensiv sau normotensiv,


cu durat de la cteva minute la cteva ore,
cu valori deosebit de mari interesnd att presiunea
sistolic ct i pe cea diastolic;
paroxismul tensional apare brusc i brutal, putnd fi
declanat de efort fizic , emoii, schimbri brute de
postur sau palparea regiunii lombare.

Mai rar se semnaleaz hipotensiunea arterial pn


la colaps aprut la modificri de postur sau
dup puseul paroxistic hipertensiv;
tulburri de ritm cardiac - cel mai frecent
tahicardie dar posibil i fibrilaie, flutter sau
aritmie extrasistolic i numai excepional
bradicardie;
transpiraii profuze;
cefalee.

Tablou clinic (3):


Din tabloul crizei paroxistice mai fac parte :
dureri diverse (precordiale, epigastrice, toracice,
abdominale, musculare, lombare),
paloare tegumentar i piloerecie,
extremiti reci i umede,
anxietate,
grea, vrsturi i diaree (alteori constipaie sau
ileus paralitic),
ameeli, vertij, tulburri de vedere,
tremurturi, termofobie.
Durata crizei paroxistice variaz ntre 10 i 120 de
minute iar sfritul crizei se manifest prin
poliurie, congestie tegumentar, bradicardie i
hipotensiune arterial.

Tablou clinic (4):


Adesea crizele hipertensive pot evolua cu HTA malign,
complicndu-se cu encefalopatie hipertensiv,
accidente vasculare cerebrale sau coronariene acute.
Asociat simptoamelor menionate pot apare i
modificri metabolice induse de hipercatecolism:
creterea ratei metabolismului, intolerana la cldur,
febr, scdere n greutate, toleran inadecvat la
glucoz i creterea glicemiei a jeun, hipercalcemie.
n situaiile n care tumora secret i neuropeptide se
pot asocia i alte manifestri:
diaree apoas, hipokalemie i aclorhidrie datorate
secreiei de VIP,
hipocalcemie n caz de hipercalcitoninemie,
sindrom Cushing prin exces de ACTH, etc.

Investigaii paraclinice
(1)
:
Investigaii hormonale:
a) bazale;
1.demonstrarea excreiei urinare a catecolaminelor libere
(norepinefrin i epinefrin) i a metaboliilor lor
urinari (metanefrinele/normetanefrinele).
Dopamina i metabolitul ei urinar, acidul homovanilic
au valori crescute n tumorile maligne.
Dac epinefrina este peste 15% din totalul
catecolaminelor urinare, tumora este sigur localizat
suprarenal.
2. msurarea concentraiilor plasmatice de
catecolamine
3. msurarea concentratiilor plasmatice ale
metanefrinelor/normetanefrinelor
4. msurarea concentraiei plasmatice a cromograninei
A i enolazei neurospecifice

Metanefrinele
plasmatice/urinare

Nu sunt dependente postural: pot fi


recoltate normal
Secretate continuu de
feocromocitom
Sensibilitate: 99%, specificitate
89%
Fals pozitiv: acetaminofen
Rezultate pozitive (> 2-3 ori)

Investigaii paraclinice (2):


b) dinamice:
de inhibiie
testul la fentolamin 1-5 mg i.v.
testul la clonidin 0,3 mg p.o.

de stimulare - sunt periculoase datorit


riscului unei crize paroxistice severe; se
folosesc doar n cazuri cu anamnez
clasic dar valori repetat normale ale
catecolaminelor (crize rare)

Cu glucagon 1 mg i.v. bolus


histamin - 0,25 mg i.v. bolus
metoclopramid 1-10 mg i.v. bolus
tiramin.

Investigaii paraclinice
Explorrile paraclinice pentru localizarea tumorii sunt:
(3):
ecografia

tomografia axial computerizat abdominal,


adrenal, pelvin, toracic
rezonana magnetic nuclear
scintigrama I131 meta - iodobenzylguanidina (MIBG)
care permite evidenierea tumorilor catecolaminice i
a metastazelor lor (MIBG este captat de celulele
cromafine n granulele de depozit ale
catecolaminelor)
Octreoscan unele feocromocitoame au receptori
pentru somatostatatin
PET FDG
arteriografia sau cateterizarea venoas a VCI cu
analiza catecolaminelor ( aceste metode fiind
invazive, necesit blocarea prealabil alfa
adrenergic a pacientului).

Explorri imagistice n
feocromocitom

Feocromocitomul
Feocromocitoamele
au
eliberare tardiv a
substanei de
contrast,
intensitate crescut
a semnalului la
examenul RM,
aspect chistic sau
hemoragic i
dimensiuni variabile.

Diagnosticul pozitiv

Diagnosticul de feocromocitom,
suspicionat clinic, poate fi susinut prin
probe hormonale i explorri
paraclinice de localizare.
n MEN2 istoric familial pozitiv
asociere de:

Carcinom medular tiroidian


Feocromocitom
Hiperparatiroidism primar/habitus
marfanoid

Diagnosticul diferenial:
Diagnostic diferenial: se face cu:
alte forme de HTA,
alte tumori suprarenale,
hipotensiunea ortostatic,
tireotoxicoza i diabetul zaharat,
carcinoidul i mastocitoza,
boli neuropsihice cu crize anxioase,
epilepsia diencefalic sau disautonomia
familial.

Evoluie i complicaii:
Evoluie: ctre apariia de complicaii.
Complicaiile care pot apare sunt:
hipotensiunea arterial cu stare de oc,
cardiomiopatia catecolic,
stenoza de arter renal,
ileus funcional
n cazul formelor maligne - metastazri (cu
apariie de pleurezii, hepatomegalie sau
fracturi patologice).

Tratament (1):
1. MEDICAL - Precede, nsoete i urmeaz tratamentul chirurgical i
urmrete:
Blocajul receptorilor -adrenergici - permite controlul esenial al TA,
al accidentelor acute i preced intervenia chirurgical cu 14-21
de zile.
Se utilizeaz:
DIBENZILIN (fenoxibenzamin) 10 mg/zi
MINIPRESS (prazosin) 6-15 mg/zi
REGITIN (fentolamin) - 1 mg i.v. sau 50 mg p.o.
Blocajul receptorilor -adrenergici e limitat de criterii stricte:
puls n repaus mai frecvent de 100/min;
aritmii cardiace n antecedente sau n prezent;
rata de excreie a epinefrinei libere, care depete 75% din
catecolaminele totale
blocarea eficient a receptorilor .
Aceste criterii fac ca necesitatea -blocrii s scad la mai puin de
25% din bolnavii de feocromocitom.
Propranolol-ul este medicaia cea mai uzitat n doz de 60-80mg/zi
x3, suficiente pentru a reduce pulsul la 80-90/min.
Blocarea receptorilor i cu Carvedilol realizeaz o simpatoplegie
total extrem de util preoperator.

Tratament (2):
Blocajul canalului de Ca cu Nifedipin 30-60mg/zi
realizeaz:
-reducerea semnificativ a tensiunii arteriale;
-diminuarea nivelurilor de norepinefrin.
Cuparea sintezei de catecolamine cu -metil-paratirozin
(Metirozin).
Produsul este eficient n special n formele de
feocromocitom inoperabile, n cele maligne sau
recidivante, rar ca tratament preoperator.
n formele maligne s-a ncercat de asemenea
administrarea de citostatice (ciclofosfamid, vincristin,
adriamicin) ca i radioterapia extern - care s-a dovedit
a fi puin eficace.

Tratament (3):
TRATAMENTUL CHIRURGICAL este terapia de elecie al
feocromocitomului
Se practic ablaia chirurgical pe cale trans-abdominal,
toraco-abdominal, posterioar, retroperitoneal sau
laparoscopic a formaiunii/formaiunilor tumorale sau
adrenalectomie cu ndeprtarea sursei de catecoli.
Pregtirea preoperatorie presupune o perioad de 2 sptmni
de blocare - adrenergic cu fentolamin sau fenoxibenzamin
p.o. concomitent cu o ingestie normal de sare, care s permit
restaurarea volumului plasmatic.
Dup nceperea blocrii - adrenergice uneori este necesar i
blocarea -adrenergic pentru a controla tahicardia sau aritmia
Benefic - administrarea de blocani selectivi 1 (Prazosin) sau
micti i (Carvedilol).
Intervenia chirurgical necesit echilibrare hidroelectrolitic
intraoperatorie i administrarea de antihipertensive precum i
prevenirea riscului de colaps cu HHC i.v.

Prognosticul:
este:
favorabil n cazul formelor
benigne tratate chirurgical, cu
supravieuire de zeci de ani
nefavorabil n formele maligne
sau la femeia nsrcinat.

MEN (NEOPLAZII
ENDOCRINE MULTIPLE)
Sindromul de neoplazie endocrin multipl
(MEN multiple endocrine neoplasia)
reprezint o entitate patologic caracterizat
prin neoplazia a mai mult de un organ
endocrin.
Neoplaziile endocrine multiple au fost
descrise prima dat de ctre Erdheim n 1903
i au fost clasificate n:
- MEN1
- MEN 2 - cu dou subclase MEN 2A
MEN 2B

MEN (NEOPLAZII
ENDOCRINE MULTIPLE)
Sindromul MEN 1 asociaz hiperplazie sau adenomatoz /
neoplazie a paratiroidelor, insulelor pancreatice i adenohipofizei .
Trstura clinic specific o constituie variabilitatea de prezentare
clinic : pot fi implicate una , dou sau toate cele trei glande
enunate iar la nivelul fiecreia pot coexista diferite procese
histologice .
Afeciune rar dar cu potenial letal , MEN 1 are transmitere
autozomal dominant i penetran nalt .
Sindromul MEN 2 grupeaz leziuni hiperplazice sau tumorale ale
tiroidei, paratiroidelor i medulosuprarenalelor. Se motenete
dup un model autozomal dominant, dar cu penetran
incomplet i expresie variabil.
n forma MEN 2A (sindrom Sipple) se asociaz carcinomul medular
tiroidian (de obicei bilateral i multicentric), feocromocitomul (unisau bilateral) i hiperplazia sau adenomatoza paratiroidian;
n forma 2B hiperparatiroidismul poate lipsi dar se descriu habitusul
marfanoid, ganglioneuromatoza gastro-intestinal i neuroame
mucoase ca markeri fenotipici ai bolii.

MEN (NEOPLAZII
ENDOCRINE MULTIPLE)

Dezvoltarea investigaiilor genetice a


permis elucidarea bazelor
etiopatogenice genetice i moleculare
ale acestor sindroame.
Astfel, studiile de biologie molecular au
localizat gena ce determin sindromul
MEN1 n aria centromeric a cromozomului
11 (11q13).
La pacienii cu sindrom MEN 2 s-au
identificat mutaii ale protooncogenei RET
de pe cromozomul 10.

MEN (NEOPLAZII
ENDOCRINE MULTIPLE)

Dezvoltarea tehnicilor de screening


genetic prospectiv a modificat istoria
natural a acestor sindroame, permind
sfatul genetic i identificarea purttorilor
de gene care au suferit mutaii.
Aceasta a permis idenficarea sindroamelor
MEN nainte de apariia problemelor
clinice semnificative, ceea ce a avut un
impact deosebit asupra mortalitii i
morbiditii.