Evaluarea

tiroidiana LP
Evaluarea clinică
- examen obiectiv, anamneză

 Motivele prezentării
 -cresterea unei formatiuni cervicale
 -prezenta disfoniei,disfagiei,dispneei
 -simptome de boli tiroidiene

 Anamneza:
 -istoric familial de boli tiroidiene,
 -antecedente de afectiuni sau iradiere la nivel cervical
 Antecedente personale patologice de boli autoimune (artrită
reumatoidă, diabet insulino-dependent, anemie Biermer,
miastenia gravis, insuficienţă corticosuprarenaliană)
 Medicamnete , suplimente alimentare
Examen obiectiv tiroidă

 Inspecția:
 Tiroida este o glandă endocrină, mediană, simetrică şi
nepereche, situată în regiunea cervicală anterioară, la
unirea 1/3 inferioară cu cele 2/3 superioare, corespunzător
proiecţiei anterioare a vertebrelor C5-C7 şi T1.
 Fiind acoperită numai de piele , un strat subţire de ţesut
gras şi de muşchiul pielos al gâtului, glanda, poate fi
explorată prin palpare, iar în caz de hipertrofie, proemină în
regiunea anterioară a gâtului când poartă numele de guşă.
 Caracteristica ei la examinare este mobilitatea odată cu
deglutiţia.
 Inspecţia se face rugând pacientul să încline uşor capul pe
spate şi să înghită, iar palparea se face fie anterior cu degetul
mare presând un lob pentru a-l evidenţia mai uşor pe celălalt în
repaus şi în deglutiţie, fie posterior cu trei degete (arătător,
mijlociu, inelar), fiecare lob în parte, prin presarea unuia şi
examinarea celuilalt în repaus şi deglutiţie.
 Manevre completate cu examinarea eventualelor adenopatii
latero-cervicale anterioare.
 Prin palpare se urmăreşte prezenţa măririi de volum, a
mobilităţii, a consistenţei, sensibilității, neregularităţilor de
suprafaţă şi a adenopatiilor laterocervicale.
Modificări în dimensiuni

Gusa - Localizare

Cervicala – anterior si pe partile laterale

ale tractului laringotraheal
Cervicotoracica – descinde partial sub
manubriul sternal
Mediastinala – retrosternala, plonjanta;
sindrom mediastinal – dispnee, disfagie,
disfonie, sdr.VCS (edem in pelerina)
Gușă clasificare etiologică:
 Semnul Pemberton=pacientul este rugat sa ridice bratele
deasupra capului aceasta manevra facand obstructia
aperturii toracice superioare ceea ce va duce la distensia vv
jugulare si aparitia pletoriei faciale (semen de
congestie:dispnee,cianoza,roseata)
Chist de canal tireoglos

 Chisturile şi fistulele canalului tireoglos

 Persistenţa legăturii dintre foramen caecum şi tiroida sub

forma canalului tireoglos, este o anomalie congenitală.
Dilatarea acestui canal în orice punct al său, va determina
apariţia unui chist de canal tireoglos.
 Chistul de canal tireoglos este palpabil dacă cerem
pacientului să aducă capul în extensie şi dacă protruzează
limba.
Diagnostic diferential chist
tireoglos
 În general diagnosticul este uşor dar trebuie luate totuşi în considerare
şi:
 - Chistele branhiale, situate mereu în lateral, nu ascensionează la
protruzia limbii
 - Adenom al istmului tiroidian, este mobil cu deglutiţia
 - Hygroma colli, limfangiom cavernos cu localizare cervicală, este
moale situat sub piele
 - Lipoamele regiunii cervicale, au consistenţa caracteristică, şi sunt
fixatate la tegument
 - Chistele dermoide sunt strâns aderente la tegument
 - Adenopatiile cervicale metastatice, secundare unui cancer digestiv
sau pulmonar, sunt dure , mari, fixate în profunzime; diagnosticul se
pune după abiopsie
 - Diverticulul faringo-esofagian, de pulsiune se dilată la deglutiţie, se
goleşte la presiune, se evidentiază radiologic
 Chist branhial

Anomaliile branhiale sunt o consecinţă a dezvoltării anormale şi a

persistenţei aparatului branhial în timpul embriogenezei, rezultând
sinusuri, fistule sau formarea de chisturi pe partea laterală a regiunii
cervicale
Anomalii de poziție
tiroida ectopică
Tiroidă ectopică
Tiroidă ectopică
Evaluarea functiei tiroidiene

Determinarea valorilor hormonilor tiroidieni

(T4, T3, legati de prot plasmatice sau liberi)
Evaluarea axului hipotalamo-hipofizo-
tiroidian(TSH)
Evaluarea metabolismului iodului si a biosintezei
hormonale (RIC)
Determinarea anticorpilor tiroidieni (ATPO,
AcTgl, TRAb)
Evaluarea TSH
se face împreună cu dozările hormonilor periferici, pentru a putea
avea o imagine mai clară asupra activității hipotalamo-hipofizare.
Este de reținut că dozările hormonale surprind un moment al
funcționării tiroidiene:
- de scurtă durată (dozările T3 și T4), - respectiv de durata mai
lungă (4-5 săptămâni), retroactiv, pentru dozarea TSH.
valori în limite normale ale TSH:
-limita inferioară a normalului este general acceptat ca fiind 0,3-
0,4mUI/L, limita superioară este supusă controverselor:

Optim pentru femeile în perioada procreativă = 2,5 – 3 mUI/L La

vârstnici, pragul valorii TSH suficient și sigur, în contextul terapiei
de substituție, este de circa 6-7 mUI/
TSH

 În cazul copiilor, valorile de referință ale TSH sunt variabile,

dependente de vârsta copiilor: 1. în primele 30 de minute de la
naștere, apare o creștere fiziologică a TSH, ce poate atinge
valori de pana la 70 mUI/L și care persistă cel puțin 24 de ore;
2. în primele zile de viață valoarea TSH revine la normal, sub
10 mUI/L; 3. fereastra optima de screening a hipotiroidismului
congenital este reprezentata de primele 48-72 de ore;
 Valoarea TSH poate fi modificată în absența unei patologii
tiroidiene sau hipofizare reale. În cazul în care evaluarea TSH
se face la pacienți internați, cu patologie metabolica severă
sau hipotalamo-hipofizară, valorile TSH pot fi modificate, în
absența unei patologii tiroidiene active, reprezentând o
adaptare a organismului la stările de hipometabolism.
FT3, FT4

- Este indicat în marea majoritate a situațiilor monitorizarea

funcțieie tiroidiene prin dozarea fracțiilor libere ale T3 și T4,
deoarece aceste determinări sunt sensibile și specifice, necesită
o cantitate minimă de sânge venos și, cel mai important, nu sunt
grevate de modificările nivelelor serice ale proteinelor
transportoare, globulina transportoare a tiroxinei (TBG) având
ponderea majoritară
 Investigații imunologice
Anticorpi anti receptor TSH -TRAb,LATS
TRAb se leagă de receptorul pentru TSH de pe suprafaţa tirocitelor şi
acţionează ca agonişti de tirotropină activând mecanismele care duc la
creşterea producţiei şi eliberării de hormoni tiroidieni.
Anticorpii îndreptaţi împotriva acestui receptor sunt heterogeni ca natură,
astfel că pot avea atât efecte stimulante cât şi inhibitorii, dar per global
predomină efectul stimulator.
TRAb sunt detectaţi la 80% din pacienţii cu boala Graves netratată. Mai
rar, pot fi depistaţi şi la pacenţii cu tiroidită Hashimoto şi la cei cu
mixedem primar.
Evaluarea autoanticorpilor îndreptați împotriva receptorului pentru TSH
(TRAB) este esențială în: 1. urmărirea evoluției bolii Graves Basedow,
2. diagnosticul diferențial al hipertiroidiilor 3. monitorizarea răspunsului
bolii Basedow la tratament, 4. diferențierea remisiunii bolii/respectiv a
recăderii bolii, 5. evaluarea riscului de exacerbare a oftalmopatiei
Graves
 Investigații imunologice

ANTI-TPO (ANTI-TIROIDPEROXIDAZA)
Sinonim – Anticorpi antimicrozomali
Informaţii generale
Peroxidaza tiroidiană (TPO) este prezentă în microsomii celulelor
tiroidiene şi se exprimă la suprafaţa apicală a acestora.
Împreună cu tiroglobulina, această enzimă deţine un rol cheie în
iodarea L-tirosinei, proces esenţial pentru formarea hormonilor
tiroidieni.
Concentraţii crescute de Anti-TPO apar în diferite tipuri de tiroidite
autoimune. Nivele crescute de anti-TPO se întâlnesc la peste 90%
dintre pacienţii cu tiroidită cronică Hashimoto şi la 70% dintre pacienţii
cu boala Graves. Sensibilitatea acestui test pentru diagnostic poate fi
crescută prin determinarea simultană şi a altor anticorpi tiroidieni (anti-
tiroglobulina, anticorpi anti-receptor TSH: TRAb)
 Investigații imunologice

ANTI-TIROGLOBULINA
Informaţii generale
Tiroglobulina este sintetizată în glanda tiroidă, fiind principalul component
din lumenul foliculului tiroidian. Împreună cu peroxidaza specifică tiroidei
(TPO) deţine un rol esenţial în iodinarea L-tirozinei şi în formarea
hormonilor tiroidieni T3 şi T4. Atât tiroglobulina cât şi TPO sunt potenţial
autoantigenice.
Niveluri crescute de anticorpi anti-tiroglobulină şi anti-TPO sunt sugestive
pentru tiroidita cronică Hashimoto.
Anticorpii faţă de tiroglobulină pot fi depistaţi la 70-80% din pacienţii cu
tiroidită autoimună, inclusiv boala Hashimoto, şi la aproximativ 30% din
pacienţii cu boala Graves
 TIROGLOBULINA

Tg nu poate fi utilizată ca marker în screening-ul cancerului tiroidian

diferențiat, ci doar ca marker de evaluarea a evoluției postoperatorii.
Interpretarea corectă a Tg postoperator la cazurile cu tiroidectomie
TOTALĂ.
Interpretare:
- Tg nedetectabilă = exclude cancerul rezidual sau metastaze în peste
99% din situații;
- Tg mult crescută = recidivă tumorală / metastază la distanță.
 Calcitonina

Calcitonina este marcherul activității crescute a

celulelor parafoliculare.
-Este marker tipic al carcinomului medular tiroidian.
Nu se recomandă ca screening universal în toate
cazurile de gușă nodulară.
Nu orice valoare crescută a calcitoninei înseamnă
carcinom medular tiroidian. Valoarea prag sugestivă
pentru CMT peste 20 pg/ml.
CALCITONINA PLASMATICA

 VALORI CRESCUTE
 fumat, - consumul cronic de alcool, - tumori neuroendocrine
(pancreatice sau pulmonare), - hipergastrinemie, - uz cronic
de inhibitori de pompa de protoni, - infecții cronice, -
anticorpi anticalcitonina, - boala tiroidiană autoimună, -
hipercalcemie cronică
Investigații imagistice
Scintigrafie tiroidiană

 Scintigrafia reprezintă o evaluare morfo-funcțională

deoarece se bazează pe capacitatea unică a tiroidei
de a concentra iodul comparativ cu structurile
învecinate.
Scintigrafie tiroidiană

 Izotopii utilizați sunt mai mulți, alegându-se diverși trasori în

funcție de semnificația clinică a leziunii:
 - I 123 se administrează oral, cu obținerea de imagini la 4 și 24 de
ore. Este ideal pentru toate tipurile de patologie nodulară
tiroidiană, atât ca și metodă imagistică dar și de măsurare a
captării iodului/24 de ore. Emite raze gamma, este captat și
organificat la nivel tirodian.
 - Tecnetium 99m, cu adminsitrare intravenoasă, este captat dar nu
și organificat la nivel tiroidian, glande salivare, mucoasa gastrică
și oferă strict imagini orientative. Este preferat pentru rapiditate
(se obțin imagini rapide la 15-30 de minute), doza mică de
expunere, cost redus.
 - I 131 în cazurile cu cancere tiroidiene diferențiate, cu mestataze
la distanță, cu scanare până la câteva zile de la administrare.
Scintigrafia tiroidiană

.
Scintigrafie tiroidiană
Scintigrafie tiroidiană

 Informații relevante pentru efectuarea procedurii

 1. Posibilitatea de a interfera cu medicamente (de
exemplu,medicamente antitiroidiene, medicamente
care conțin iod)
 2. substanta de contrast
 3. Ingerarea alimentelor bogate în iod
 5. Sarcina / Alăptarea / Starea de alăptare
Investigatii imagistice
Scintigrama cu I123 sau Tc 99m pertehnatat

1. Normal
2. Lobectomie
stanga
3. Captare
crescuta
4. Captare
scazuta
5. Nodul cald
6. Nodul rece
Ecografia tiroidiana

 Evaluarea ecografică tiroidiană se face în mai multe situații

 1. elucidarea unor simptome clinice, dinamica bolilor tiroidiene autoimune,
 2. evidențierea unor eventuali noduli nepalpabili,
 3. în prezența factorilor anamnestici de risc pentru cancer tiroidian
 4. apariția unei formațiuni în regiunea cervicală (loja tiroidiană sau
adenopatii regionale)
 5. evaluarea nodulilor tiroidieni în dinamică (caracteristicile nodulului dar și
dimensiunile acestuia),
 6. identificarea caracteristicilor ecografice înalt suspecte pentru un nodul
tiroidian,
 7. ghidarea puncției cu ac fin,
 8. evaluarea recidivelor postoperatorii
 9. evaluarea oricărei leziuni nodulare decelate la un examen clinic/RMN sau
CT
Investigatii imagistice
 Ecografia tiroidiana
Ecografie tiroidiana- tiroidita
cronica autoimună
Ecografie tiroidiana- noduli
tiroidieni
Calcificări
Vascularizație
TIRADS
Limfonoduli din regiunea
cervicală
 Limfonoduli cu caracter inflamator- ovalari,
hipoecogeni, cu hil prezent
 Limfonoduli cu suspiciune –rodunzi, hipoecogeni,
structura mixta, fara hil
Metastaza cancer papilar
Elastografia ultrasonică este o tehnică relativ nouă ce foloseşte
ultrasunetele pentru a analiza rigiditatea unei leziuni prin codificarea
distorsionării ce apare atunci când nodulul este supus unei presiuni
externe [Frey H Radiologe 2003; 43(10):8850-5
Puncția cu ac fin (FNAB)
 Puncția cu ac fin reprezintă o evaluare de bază în
diagnosticul patologiei tiroidiene nodulare.
 Indicațiile efectuării acesteia sunt recunoscute în toate
 ghidurile Societăților de Endocrinologie: Ghid ATA/AACE/
Coreea.
 Orice nodul cu caractere ecografice de suspiciune are
indicație de puncție cu ac fin.
 Se recomandă puncție eco ghidată (pentru o mai mare
precizie), cu creșterea semnificativă a sensibilității și
specificității metodei,având în vedere faptul că principala
problemă a rezultatelor histologice este eroarea de
recoltare.
 INDICATII
 Puncția tiroidiană cu ac fin ghidată ecografic este o procedură minim invazivă, relativ
simplă și rapidă, efectuată în scopul stabilirii naturii nodulilor tiroidieni și stabilirii
ulterioare a tratamentului adecvat.
 Indicația pentru efectuarea puncției tiroidiene o stabilește medicul endocrinolog, după
evaluarea tiroidiană completă (examenul clinic, dozările hormonale și ale markerilor
tumorali, ecografia tiroidiană modul B, Doppler, elastografică).
 Astfel, se vor puncționa în scop diagnostic:
 nodulii >/= 10 mm, cu risc înalt de malignitate (EU-TIRADS 5);
 nodulii > 15 mm, cu risc intermediar (EU-TIRADS 4);
 nodulii > 20 mm, cu risc redus (EU-TIRADS 3);
 nodulii fără risc de malignitate (EU-TIRADS 2), chistici sau spongiformi, se vor
puncționa doar cu viză evacuatorie, dacă este cazul, pentru realizarea decompresiunii.
 Poate fi indicată repetarea puncţiei unui nodul tiroidian:
 pentru urmărirea unui nodul benign;
 în cazul creşterii nodulului;
 în cazul refacerii chistului;
 în cazul unei puncţii-aspiraţii cu ac fin cu rezultat iniţial neconcludent sau non-diagnostic
PROCEDURA

 Înainte de începerea procedurii, pacientul este invitat să

citească și să semneze consimțământul informat în legătură cu
puncția.
Procedura începe prin aseptizarea tegumentului din zona
anterioară a gâtului și, în cele mai multe cazuri, nu necesită
anestezie locală deoarece acul este foarte subțire (20-23 G –
același ac este folosit la injecțiile intramusculare sau la
recoltarea de sânge), procedura fiind chiar mai puțin dureroasă
decât injecția obișnuită. Acul este introdus în țesutul tiroidian,
sub ghidaj ecografic, până la nivelul nodulului, aspirându-se o
cantitate mică de lichid care conține celule tiroidiene. Ulterior,
aceste celule urmează a fi etalate pe o lamă și analizate la
microscop de către medicului anatomopatolog. Întreaga
procedură durează în jur de 20 – 30 de minute, prelevarea
propriu-zisă realizându-se în 2 - 4 minute.
 Complicațiile sunt foarte rare și constau în mici hemoragii la
nivelul puncționării tegumentului și, foarte rar, în infecții sau
hematoame intra-tiroidiene. În general, pacientul își poate relua
activitatea cotidiană în aceeași zi sau în ziua următoare.
Rezultatele sunt detaliate conform sistemului Bethesda de
raportare:
I. = nondiagnostic/nesatisfacator (conținut exclusiv
lichidian,
specimen acelular, artefact, tromb);
II. = benign (adenom folicular, tiroidită autoimună,
tiroidită subacută
granulomatoasă, alte situații);
III. = atipie de origine nedeterminată
IV. = neoplasm folicular,
V. = suspiciune de malignitate (carcinom papilar,
carcinom medular,
carcinom metastatic, limfom),
VI. = malign (carcinom papilar, slab diferențiat, medular,
nediferențiat,
cu celule scuamoase, mixt)
Histopatologie
Microcarcinom tiroidian
papilar
Carcinom medular tiroidian
Carcinom tiroidian
anaplazic