GUILE NODULARE I

CANCERUL TIROIDIAN
Gheorge Caradja
Doctor n tiine medicale, confereniar
universitar
Definiie
Nodulul tiroidian este o tumefiere (o formaiune)
localizat a glandei tiroide
Epedemiologie
Frecvena este mare, crete cu vrsta cu 0,1% anual
depinde i de modul de examinare.
Palpatoric, se determin la 4 8% femei, 1 2% brbai
sau copii.
n zonele cu gu endemic la 5 20% populaie.
La examinarea ecografic i necroptic la 16 - 67%
populaie n funcie de rezoluia aparatului.
Dimensiuni sub 1 cm au circa 60% noduli tiroidieni.
Nodulii palpatoric solitari sunt de fapt multipli ecografic
n circa 50% cazuri.
Noduli chistici sau parial chistici sunt 6 27% dintre cei
solitari.
Clasificarea guilor nodulare
Gua uninodular toxic (adenomul tireotoxic);
Gua polinodular toxic;
Gua uninodular netoxic(adenom
folicular,benign,papilar,trabecular, solid);
Gua polinodular netoxic (benign);
Cancerul tiroidian primar epitelial (tumori maligne cancer
folicular, papilar, medular numit i solid, nedifereniat numit i
anaplastic, mixt;
Cancerul tiroidian primar non-epitelial (sarcoame, fibrosarcoame,
hemangioendotelioame non-Hodgkin, limfoame i teratoame
maligne, carcinom cu celule scuamoase;
Cancerul tiroidian secundar - metastaze canceroase (din pulmon,
glanda mamar, rinichi, melanom malign, coriocarcinom, limfom
malign sistemic, neclasificate).
GUA UNINODULAR
TOXIC
Definiie
Gua uninodular toxic (adenomul
tireotoxic, boala Plummer) prezint un nodul
tiroidian benign palpabil sau/i vizibil, care
produce hormoni tiroidieni autonom, fr
stimulare de ctre TSH sau de ali stimulatori
tiroidieni anormali circulani
Frecvena
este de 5 10% dintre tireotoxicoze.
Raportul F: B este de 7:1.
Mai des se nregistreaz la vrsta 40 50 ani.


Etiopatogenie
Mecanismul autonomiei funcionale nu este clarificat, dar este
intrinsec tireocitelor afectate, deoarece hiperfuncia lor continu
dup transplantare i n culturi de celule.
Nu se exclude prezena unui defect genetic, inclusiv la nivelul
receptorilor de TSH cuplai cu proteina G, care nu permite o
bun adaptare a tiroidei n carena iodat, avnd drept urmare
proliferarea izolat a unui grup de foliculi tiroidieni.
n anumite condiii, unii foliculi pot fi stimulai autoimun de TSI.
n debutul bolii are loc producerea n cantiti crescute a HT,
care blochiaz secreia bazal de TSH i cea indus de TRH,
astfel, punnd n repaos restul tiroidei. n consecin, nu se
modific nivelul plasmatic al HT meninnduse, n majoritatea
cazurilor, starea de echilibru clinic i hormonal (eutiroidia).
Etiopatogenie
Adenomul tiroidian autonom toxic este permanent
hiperactiv, ns determin tireotoxicoz doar atunci,
cnd pe fondalul esutului extranodular tiroidian
supresat, este evident mrit masa i activitatea
hormonal a nodulului, sau este stimulat prin
administratea de iod.
Iniial, producia de hormoni tiroidieni la nivelul
adenomului poate fi limitat de carena iodat. ns
aportul alimentar sau terapeutic de iod poate
transforma un adenom tiroidian autonom mut clinic,
n unul hiperactiv, tireotoxic.
n cazurile cu producie normal de hormoni tiroidieni
de ctre adenom mpreun cu restul esutului tiroidian
se nregistreaz secreie preferenial de T3 (raportul
T3/T4 crete la 40%cazuri).
Histologie
Nodulul tireotoxic autonom din punct de vedere
structural este benign cu risc de malignizare redus.
Uneori pe lng adenomul funcional activ de baz se
pot constata microadenoame satelite, care de multe ori
snt cauza renodularizrii dup ndeprtarea chirurgical
a nodulului tiroidian hiperactiv.
Adenomul tireotoxic este un nodul limitat de o capsul
bine vascularizat.
Uneori n centrul nodulului au loc transformri
degenerative cu formare de chisturi.
Tabloul clinic. Acuze. Anamneza.
- nodul tiroidian vizibil sau palpabil;
- tumefierea unui lob sau a istmului tiroidian (rareori);
- semne de hipertiroidie clinic manifest (rareori).
- debut i evoluie lent, timp de muli ani a unui nodul
cald;
- administrare abuziv recent de iod prin medicamente
contraste, alimente;
- proveniena, traiul pacientului n zon cu caren de
iod.
Examenul obiectiv
- nodul vizibil n majoritatea cazurilor, relativ mic, dur sau dur
elastic, neted, rotund sau oval, indolor, neconcrescut cu esuturile
adiacente, fr suflu vascular, practic fr compresie local
(disfagie, disfonie, dispnee), fr adenopatie satelit, bine
delimitat;
restul de tiroid nepalpabil, rareori mrit;
tireotoxicoz doar uoar, rareori ntlnit i doar la
decompensarea provocat cu abuzul administrrii de iod se
manifest prin tahicardie, slbire, intoleran la cldur, insomnie;
la vrstnici, deseori forme monosimptomatice cu tahicardie,
fibrilaie atrial sau scdere n greutate;
mixedemul pretibial i exoftalmia lipsesc, dar rareori sunt
prezente semne oculare datorate hipertiroxinemiei i
sinergismului tireo-catecolic (ochi lucioi, tremor al pleoapelor,
retracia pleoapelor superioare etc.).
Diagnosticul paraclinic:
ecoscopia tiroidei cu nodul bine delimitat de restul
tiroidei, cu esut neomogen, uneori noduli vechi cu
distrucii, calcinate, lichid;
hormonii T3 , T4 totali i liberi spre limita superioar,
(crete preponderent T3) iar TSH spre cea inferioar a
normalului;
scintigrafia tiroidei cu o zon hipercaptant a
contrastului, corespunztoare nodulului tiroidian
palpabil (nodul fierbinte sau cald), nconjurat de
esut tiroidiant normo- sau hipocaptant la compensare,
dar invizibil la decompensarea guii uninodulare;
radiografia mediastinului superior cu pasaj esofagian de
Ba, examen la ORL rareori, n cazul compresiunii
mecanice.
Diagnosticul diferenial
Agenezia lobului tiroidian contralateral ntlnit
n 1 : 1000 cazuri;
Recidiva dup gua nodular;
Blocarea parial (lobar) a tiroidei dup iod
exogen;
Procesul inflamator lobar (tiroidit).
Tratamentul
Observaie doa n urmtoarele cazuri:
Nodul scintigrafic compensat;
Lipsa semnelor de hipertiroidie;
Nodul cu diametrul sub 2 cm, fr compresie;
Raportul T3/T4 i TSH normali;
Starea sntii bun.
Tratament conservativ n urmtoarele cazuri:
Nodul tiroidian scintigrafic decompensat;
Prezena semnelor clinice de hipertiroidie;
Creterea nivelului seric de T4, n special T3, a raportului T3/T4,
scderea TSH seric;
Nodul tiroidian de 2 3 cm.
Se recomand calmante, beta-blocante simptomatic cteva zile,
rezorbie local, ATS (mercazolil sau tirozol), 5 15 mg/zi cu
anulare treptat pe fondalul eutiroidiei n 13 luni.
Tratamentul chirurgical
se face n urmtoarele cazuri cu eutiroidie meninut dar fr de
administrarea iodului preoperator:
La noduli cu diametru peste 3 cm;
La tineri;
La compresiuni locale;
La tireotoxicoza persistent cu contraindicaii pentru tratamentul
conservativ sau radioiodterapie;
La suspiciune de cancer;
La gravide, n trimestrul 2 3 de sarcin.
Se face nlturarea nodului tiroidian, iar n cazurile de concreteri
i distrucii masive lobectomie sau tiroidectomie subtotal,
dup care esutul tiroidian lsat i reia activitatea n timp de circa
o lun.
n cazurile cu risc de recidiv se va administra hormoni tiroidiani
timp de cteva luni.
Radioiodoterapia
se face cu Iod 131 n doze mult mai mari dect la
tratamentul GDT (peste 10 mCu) care distrug selectiv
nodulul tiroidian hipercaptant i se indic la:
Pacienii cu vrsta peste 40 ani;
Pacienii cu risc mare operator;
Recidiv dup tratament chirurgical;
Persistena nodulului sub 2,5 cm.
n ajunul RIT, la pacienii compensai, fr risc cardiac,
se propune de administrat timp de circa 2 sptmni
cte 100 200 mkg/zi L-tiroxin pentru a suprima
captarea radioiodului de ctre restul esutul tiroidian.
Dup tratamentul chirurgical, n cazurile de meninere a
tireotoxicozei se poate administra tratament
antitiroidian cu doze mici, anulate treptat n 2 4 luni.
Dispensarizarea
Include dup tratamentul radical (chirurgical
sau cu Iod 131) controale medicale la 3, 6, 12
luni, apoi anual (la evoluie linitit), i la fiecare
2 4 luni n cazurile cu recidive sau complicaii.
Examenul medical cuprinde investigaiile
menionate inndu-se cont c tireoscintigrafia
se va face numai la recidive cu noduli de peste
1,5 cm.
Prognostic
dup tratamentul radical:
Eutiroidie fr recidivare nodular n peste 70% cazuri;
Recidivarea nodular n 9 16% cazuri;
Hipotiroidia n 3 7% cazuri;
Pareza recurenial cu disfonie n 2 3% cazuri;
Persistena tireotoxicozei n 2 4 % cazuri;
Dispare nodulul doar mic dup RIT, cele mari devin
mai mici,reci;
Adenomul netratat persist n peste 30% cazuri;
Vindecarea sporadic a adenomului prin degenerare
chistic n 1 - 2% cazuri.
Profilaxie
Aport suficient cu iod n zona cu caren iodat;
Evitarea excesului de iod care poate duce la
creterea nodulului hiperstimulant i
tireotoxicoz, nainte dar i dup tratamentul
radical;
Profilaxia recidivei postoperatorie a
micronodulilor prin administrare de HT timp de
6 12 luni cu meninerea eutiroidiei.
GUA POLINODULAR TOXIC
Gua polinodular toxic
prezint un aglomerat de noduli tiroidieni
autonom hiperactivi.
Frecvena
constituie 7 22% dintre tireotoxicoze. Mai
frecvent se ntlnete n zonele iodoendemice i
la femeile cu vrsta de peste 50 ani.
Etiopatogenia
GPNT poate fi considerat o complicaie a guii
multinodulare simple, netoxice care precede cu ani sau
chiar decenii hipertiroidia.
Iniial, deficitul de iod determin hiperplazie epitelial i
scade coloidului folicular nsoite de hipervascularizare.
n anumite situaii (ameliorarea deficitului de iod, sau
aportul excesiv de iod, modificri enzimatice
congenitale, imunoglobuline cu rol stimulator al
creterii epiteliului glandular TGI . a. necunoscute)
apar perioade de involuie cu revenirea la o dimensiune
cvasinormal a tiroidei.
Repetarea acestor cicluri de hiperplazie i involuie n
guile vechi duce la fibrozri insulare cu noduli.
Etiopatogenia
Se instaleaz hiperplazie neuniform unele clone de
tireocite fiind mai sensibile la aciunea de stimulare a
creterii, dar nu a hormonogenezei, exercitat de TSH.
Aceste tireocite au caractere fetale i pot prolifera
autonom, n absena TSH, crescnd numrul lor n
guile multinodulare de la 1% la 8%, nectnd la
rrirea lor de la nou nscut la adult.
Astfel, unele zone hperplaziate devin independente de
TSH, la nceput crescnd autonom, dar mai apoi s i
funcioneze autonom, formnd masa critic.
Cantitatea de esut autonom crete n timp i inhib
secreia de TSH hipofizar prin producia permanent
crescut a hormonilor tiroidieni.
Histologie
Nodulii sunt hiperfuncionali, parenchimul
perinodular fiind inactiv (inhibat) sau nemodificat.
Uneori sunt prezeni noduli hiper- i hipofuncionali,
ultimii prezintnd un risc mai crescut spre malignizare.
Uneori nodulii degenereaz cu formare de scleroz,
calcificri, chisturi.
TABLOUL CLINIC. Acuze
- deseori lipsesc i pot aprea doar la decompensare;
-semne de compresie a esutului adiacent nodulilor
(disconfort i proieminare n proiecia tiroidei, rareori
dereglarea deglutiiei, rgueal, cefalee;
- Semne de tireotoxicoz (palpitaii cardiace, iritabilitate,
labilitate psihic, transpiraii, tremorul minilor,
slbiciune, diaree).
- La vrstnici, tabloul clinic este srac unica manifestare
a tireotoxicozei fiind palpitaiile cardiace sau aritmii,
hipodinamie, depresie, slbiciune.
Anamneza
debut, evoluie lent i ndelungat a bolii timp
de peste 10 ani;
vrsta peste 40 50 ani, cu gu eutiroidian
preexistent timp de muli ani;
Pe fondal de gu veche apar noduli reci, care cu
timpul, n civa ani devin autonomi ;
activizarea nodulilor n special dup
administrarea iodului (abuz alimentar iodat,
medicamente cu coninut de iod sau substane
cu contrast iodate) pe fondal de caren
ndelungat de iod.
Examen obiectiv
mai multe formaiuni nodulare n tiroid, palpabile sau vizibile,
de consisten ferm, nedureroase, de regul fr semne de
compresiune local ( dispnee, disfonie, disfagie) i
neovascularizate (fr suflu vascular).
Nodulii au forme rotunde-ovale, netede, bine delimitate, mobili
la deglutiie i palpare. Restul esutului tiroidian, de regul, nu se
palpeaz;
Tiroida deseori nu e mrit, rareori, nodulii fierbini se afl ntr-o
tiroid de volum normal sau mrit.
Tireotoxicoza clinic manifest poatea fi ntlnit la unii pacieni
care au primit preparate cu coninut de iod.
n cazurile cu compensare a bolii nu se nregistreaz semne de
tireotoxicoz.
GMNT decompensate clinic manifest eutiroidie sau
tireotoxicoz de regul latent sau uoar.
Examen obiectiv
Uneori adenoamele tireotoxice determin tireotoxicoza care
variaz de la uoar la grav fiind numite mari actori
(Phanenstil).
Tireotoxicoza este srac simptomatic, nregistrnduse uneori
tahicardie, slbire, intoleran la cldur, insomnie.
La vrstnici se ntlnesc formele asimptomatice sau
monosimptomatice cu tahiaritmie, sau scdere n greutate, sau
insomnie, sau apatie, sau hiperemotivitate, sau insuficien
cardiac.
GMNT nu evaluiaz cu oftalmopatie i nici cu mixedem
pretibial.
Rareori pot fi prezente semne oculare datorate aciunii
surplusului de HT i sinergismului tireo-catecolic: ochi lucioi,
tremor al pleoapelor, retracia pleoapelor superioare . a..
Diagnosticul de laborator
este relevant doar n cazurile cu GMNT decompensate, atunci
cnd deseori pe fondal de concentraie seric normal de LT4
se nregistreaz niveluri sczute de TSH fiind necesar i
determinatea nivelului seric de LT3;
n multe cazuri este prezent T3 tireotoxicoza, care
evoluiaz cu secreie preponderent de T3. Aceasta are loc
deoarece n condiiile carenei de iod predomin sinteza de T3,
cu mai puin iod n molecul, dar biologic mai activ. Aceasta
este una din particularitile guilor eutiroidiene.
clinic, T3 tireotoxicoza se manifest preponderent prin crize
de tahicardie sau fibrilaie atrial.
Alte teste de laborator precum snt determinare nivelurilor
serice de T3 i T4 totale, anticorpilor la Tg, TPO, rTSH snt
mai puin informative n diagnosticul GNT.
Diagnosticul instrumental
Ecoscopia tiroidei aduce informaii preioase despre poziia,
mrimea, forma, structura, coninutul i numrul nodulilor,
tempoul lor de cretere, gradul de vascularizare, starea
esuturilor adiacente nodulilor.
Structura nodulilor poate fi absolut diferit inclusiv cu semne
de distrucie, coninut coloidal, hemoragic, calcinate, care
presupun evoluia ndelungat i persistent acestora.
Poate fi confirmat prezena esutului tiroidian inhibat, fcnd
astfel diferenierea ntre agenezia lobar sau un proces
inflamator ( tiroidit).
Precizia (informativitatea) diagnosticului ecografic al GMNT
constituie, conform rezultatelor diferitor studii 95 98%.
Sensibilitatea ecoscopiei n diagnosticul diferitor forme de
noduli tiroidieni cu detectorul de 7,5mb, variaz ntre 26
68% i crete la investigare cu detector de 10mb.
Investigarea radioizotopic
efectuat cu scanerul (scanarea) sau cu utilizarea gamma-camerei
(tireoscintigrafia) snt metode de elecie pentru diagnosticarea GNT care
certific activitatea funcional a nodulilor tiroidieni i a restului de esut
tiroidian.
Scintigrafia este o metod mai performant, deoarece aduce pentru
diagnostic informaie mai ampl i mai precis fiind efectuat cu Iod-
131, I-123, Tc-99.
Se recomand ivestigarea scintigrafic n urmtoarele cazuri;
La noduli tiroidieni i tireotoxicoz cu TSH seric sczut determinat de
nivelul crescut al hormonilor tiroidieni;
n toate cazurile cu formaiuni nodulare i eutiroidie la pacienii cu vrsta
de peste 45 50 ani, care au locuit muli ani n zon cu caren iodat;
Pentru depistarea guii retrosternale, care poate include noduli
tireotoxici;
Pentru nregistrarea nodulilotr tiroidieni hipercaptani pe fondalul
restului tireoidian cu captare nesemnificativ sczut (compensarea bolii),
sau nul (decompensarea bolii).
Scintigrafia tiroidei
poate nregistra noduli tiroidieni cu dimensiuni peste 1 1,5 cm, dar i
nodulii mari uneori nu sunt clar vizibili, n special, dac snt situai n
partea posterioar a tiroidei.
Nodulii fierbini tiroidieni capteaz foarte intens substana de contrast
i este caracteristic nodulilor coloidali proliferativi, cu activitate
funcional crescut, adenomului tireotoxic, adenoamelor A celulare de
structur fetal sau papilar.
Nodulii calzi sunt funcional mai puin activi i mai puin blocheaz
restul esutului tiroidian i captarea radiocontrastului nu difer evident de
cea din parenchimul tiroidian adiacent, fapt care poate determina
falsificarea rezultatului scintigrafiei.
Deseori scintigrafia GMNT pune n eviden noduli att fierbini ct i
reci(necaptani), care alternnd confer aspect n tabl de ah,
tireotoxicoza fiind determinat de predominarea hiperactivitii
autonome a nodulilor fierbini. Uneori, autonomia funcional este
generat doar de parenchimul disseminat tiroidian adiacent.
n 4 7% cazuri cu noduli fierbini i 5 20% cu noduli reci se
confirm natura lor malign, fapt care impune tratarea rezultatelor
scindigrafiei cu pruden.
Puncia tiroidei
Indicat de unii autori n toate cazurile de noduli tiroidieni palpabili de
peste 1-1,5 cm urmat de examen citologic, alii la suspiciu malign.
Material adecvat n7497%.Calitatea mare la dirijare ecoscopic.
Se Recomand recomand examenul citologic att al nodului punctat, ct
i al materialului nlturat chirurgical, care pune n eviden urmtoarele
particulariti ale GNT:
Nodulul tireotoxic microfoliculari,omogeni, grupe cu tireocite
proliferative;
Semne de activitate funcional crescut a tireocitelor: foliculii cu tirocite
cilindrice sau cuboide nalte cu concreteri papilare spre cavitatea
folicular i coloidul vacuolizat
Coloid puin, ireocitele foliculare fr atipie nuclear i fr mitoz;
Mult snge periferic uneori celule limfoide;
Zone edemaiate, cu necroz i degenerare chistic, hemoragie
intranodulare.
Argumenteaz uneori lipsa necesitii interveniei chirurgicale.
Nu este informativ n 5 26% cazuri, neprezentnd informaii certe.
Diagnosticul diferenial
Gua multinodular netoxic, n care nu sunt
noduli fierbini, nu este cretere preponderant
de T3, administrarea ATS nu amelioreaz starea
sntii;
Gua difuz toxic, care apare mai des dup
stressuri majore, cu tireotoxicoz maii grav,
deseori cu oftalmopatie autoimun, uneori
mixedem pretibial, uneori noduli, dar nu
fierbini, necesitatea administrrii tratamentului
antitiroidian agresiv.
Tratamentul conservativ al GMNT
Se recomand doar la confirmarea clinico-
paraclinic a tireotoxicozei;
Include ATS n doze mici (5 15 mg/zi) timp
de 1 3 luni cu anulare treptat odat cu
instalarea eutiroidiei;
Beta-adrenoblocante, calmante, simptomatic,
timp de zile sptmni.
Tratamentul chirurgical al GMNT
- este considerat de elecie n cazurile cu GMNT cu
hipertiroidie. Lipsa tireotoxicozei manifeste n
majoritatea cazurilor nu cere pregtire pentru operaie.
- Preoperator, n tireotoxicoza uoar, se utilizeaz
beta-blocante i sedative.
ATS se prescriu doar la tireotoxicozele mai grave, de
regul derivai de imidazol (mercazolil, tirozol) cte 5
15 mg/zi pentru cteva sptmni, pn la obinerea
eutiroidei.
Nu se recomand administrarea preparatelor cu iod
(soluie Lugol, Iodomarin) n perioada preoperatorie.
Indicaii pentru tratamentul
chirurgical
Vrsta pacienilor relativ tnr, dar n ultimii ani,
datorit perfectrii tehnicii operaionale, deseori se fac
intervenii chirurgicale i la pacienii mai vrstnici n
lipsa complicaiilor cardiovasculare, hepatice, renale;
In cazul guii cu noduli mari, peste 2,5cm;
Compresiuni locale evidente;
Prezena simultan a unor noduli reci;
Suspecie la cancer;
Noduli mari, cu cretere retrosternal;
La gravide n trimestrul 2- 3 de sarcin;
Volumul interveniei chirurgicale
Se va preciza caracteristicile nodulare.
Starea parenchimului tiroidian adiacent (de
regul,este sntos dar nu capteaz iod).
Sunt cazuri, cnd parenchimul tiroidian nu
capteaz iod n rezultatul proceselor inflamatorii,
neoplazice i altele care necesit de a fi excluse,
deoarece dup tratamentul chirurjical
modificrile pot persista fr a se restabili starea
funcional normat a parenchimului tiroidian
restant.
Modalitatea tratamentului
chirurgical
n funcie de aria afectat se recomand:
lobectomie total n cazurile cu rspndire
unilobar a nodulilor.
La rspndirea mai larg a nodulilor se vor
recomanda rezecie de lob i istm, sau bilateral
a tiroidei parial, sau hemitiroidectomie, sau
rezecie subtotal tiroidian, lsnd numai esut
tiroidian sntos.
De regul, n cmpul operator se las drenaj de
polietilen pentru circa 24 ore.
Radioiodoterapia GMNT
se recomand pacienilor vrstnici, cu risc
cardiac;
la contraindicaii i recidive dup tratamentul
chirurgical i conservativ;
este mai rezistent la RIT;
cu doze mari de Iod 131, circa 20 30 mCi;
uneori apare tiroidit postiradiant, care cedeaz
n cteva sptmni.
Dispensarizarea
Consultul medical organizat periodic va urmri
surprinderea unei posibile hipotiroidii sau a
recidivei nodulilor, guii sau a tireotoxicozei;
Controale medicale se fac peste 1, 3, 6, 12 lun
apoi anual dup intervenia chirurgical (la
necesitate mai des).
Prognostic
Se obin rezultate favorabile n 71 82% din cazuri, eutiroidia
instalndu-se n timp de 3 4 sptmni.
Complicaiile imediate dup intervenia chirurgical n GMNT snt:
mortalitatea n 0,2 0,6%, pareza recurenial i hipoparatiroidia n cte
1 3% dintre cazuri.
Persistena hipertiroidiei dup operaie la 2 4 % dintre pacieni.
Recidivarea GMNT poate fi nregistrat la 4 9% dintre pacieni.
Hipotiroidia postchirurgical apare la 9 18% dintre pacieni, incidena
fiind proporional cu radicalitatea interveniei chirurgicale i starea
funcional a esutului restant..
GMNT, n special cele formate pe esut tiroidian adenomatos modificat
sau coloidale sau la utilizarea rezeciilor prea economicoase recidiveaz
dup tratamentul chirurgical n 48 76% cazuri.
Profilaxia
La cei cu micronoduli depistai intraoperator cu scop de
profilaxie a recidivei dup tratament chirurgical, se vor
administra HT timp de 6 12 luni.
Dup ndeprtarea chirurgical a guii i dup obinerea strii
de eutiroidie snt necesare doar cantiti fiziologice de iod.
- Metoda de baz n profilaxia primar este lichidarea
deficitului de iod.
La pacienii vrstnici, cu gu multinodular nediagnosticat,
administrarea preparatelor cu iod, chiar i n doze fiziologice,
poate duce i la iodoinducerea tireotoxicozei, n special printre
locuitorii de muli ani din zonele cu caren de iod.
Profilaxia
-Tireotoxicoza iodoindus apare doar pe fondalul tiroidei patologic
modificate, fiind manifestare a guii anterior uni- sau multinodulare, pe
fondalul alternrii att a carenei ct i a administrrii de iod.
La ntreruperea profilaxiei cu iod dup legile formrii guii
iododeficitare, va crete numrul pacienilor cu GNT, nchizndu-se
cercul autonomiei funcionale a tiroidei. Pentru al ntrerupe, este nevoie
de corectarea deficitului de iod (realizarea profilaxiei cu iod) atunci
rspndirea tuturor formelor de gu, inclusiv i toxice, vor scade treptat
i va disprea tireotoxicoza iodoindus.
n cazul adenoamelor autonome compensate sau decompensate pe
fondalul eutiroidiei sau tireotoxicozei uoare, se va ateniona pacientul
asupra pericolului pe care-l prezint aportul crescut de iod prin inducerea
unei hiperfuncii tiroidiene severe, riscul crescnd n adenoamele mai
voluminoase.
Guile nodulare simple pot trece n nodulare toxice n cazul unui aport
crescut de iod, n cazul unor stressuri psihice sau n sarcin, menopauz.
GUILE UNINODULARE I
POLINODULARE NETOXICE
includ un sau mai muli noduli tiroidieni de diferit structur, inactivi
funcional.
Frecvena
este de 3 7% din populaia general, depistat palpatoric i peste 20%
ecoscopic.
mai frecvent se ntlnesc n zonele cu caren iodat.
solide n 80% cazuri, n rest cu chisturi.
40% din cele palpatoric uninodulare sunt ecografic multinodulare.
trec n cancer n 6 20% cazuri.
crete odat cu vrsta.
raportul F:B 5:1.
riscul malignizrii la brbat e mai crescut de 2 ori.
Etiologie
Tiroidite suportate;
Zone dominante ale unei gui multinodulare;
Distrucii tiroidiene, paratiroidiene, de canal
tireoglos;
Hiperplasie compensatorie a unui lob n cazul
agineziei celuilalt;
Hiperplasie tiroidian pe fondal de caren
iodat;
Tumori benigne (adenoame).
Patogenie. Histologie
Are loc degenerarea a unei zone delimitate din tiroid cu
fibrozare formnd nodul plin, sau cu descompunere,
hemoragie formnd chisturi.
Uneori se formeaz nodul mixt, pseudochistic, relativ solid.
Guile pot conine:
adenoame foliculare care se dezvolt din celule A i B i care
dup structur se aseamn cu glanda tiroid, fiind micro i
macrofolicular;
adenoame solide din celule C, mari, care secret calcitonin;
adenoame papilare n care apar chisturi i structuri ramificate
papilare mai des se malignizeaz.
Adenoame nonfoliculare (teratoame, lipoame, hemangioame).
Tabloul clinic. Acuze. Anamnez.
proieminare n proiecia tiroidei;
senzaie de nod n gt, permanente ;
disconfort, dureri n proiecia tiroidei;
disconfort, dureri iradiante spre gt, mandibul, stern;
deglutiie, respiraie ngreuiat.
deseori se descoper ntmpltor;
debut cu disconfort local;
dureri locale, n special la creterea rapid cu chist,
hemoragie;
la rude, uneori cancer medular sau MEN tip II.
Examen clinic
nodul sau noduli palpabili n proiecia tiroidei, netezi,
bine delimitai, mobili;
deseori dureroi, uneori cu iradieri, fluctuaie(n
tiroiditele subacute, chist cu hemoragie);
duri (cnd conin esut tiroidian sau i cu lichid);
duri-elastici (la chisturi i hemoragii);
ganglioni cervicali, mrii, dureroi, rareori (la inflamaii,
cancer);
semne de hipotiroidie (la tiroidita autoimun, distrucie
polinodular).
Diagnostic paraclinic
ecoscopia tiroidei cu delimitare neomogen albicioas,
uneori calcificri ntinse, dense amorfe (nod solid)sau
ntunecat-omogen (chist sau hemoragie);
T3, T4 serici de nivel normal sau sczut, TSH normal
sau crescut (excepie noduli n GDT i debutul
tiroiditelor);
scintigrafia tiroidei cu noduli hipocaptani sau
necaptabili a substsnei de contrast (reci). Deseori
nodulii sub 1,5cm nu sunt vizibili;
radiografia mediastinului superior cu examen baritat al
esofagului (la compresiuni);
puncia tiroidei cu examen histologic ( la suspecia de
cancer).
Diagnostic diferenial
Formaiuni nvecinate tiroide
tumori dermoide subcutanate;
chisturi brahiale (pe marginea anterioar a m. sternocleidomastoidian);
nodul limfatic laterocervical;
tumori ale glomusului carotidian (pulseaz);
lipoame cervicale (subcutanate);
formaiune paratiroidian.
Formaiuni tiroidiene (mobile la deglutiie):
noduli inflamatori (i semne de inflamaie);
adenom tireotoxic;
gua multinodular toxic;
hematocel tiroidian (durere brusc dup efort sau traumatism local);
cancer tiroidian (1 2% din chisturi i 5 34% din nodurile reci).
Tratamentul medicamentos
L tiroxin n cazurile cu hipotiroidie sau eutiroidie ca valorile
TSH-ul seric s se menin n prima jumtate a limitei permise
cu excepia vrstnicilor, cardiacilor, pacienilor neuropsihici.
Se ncepe tratamentul cu 12,5 25 mkgr/zi crescnd treptat
doza cu 12,5 25 mkgr n sptmn pn la 50 150
mkgr/zi care se va administra timp de 4 6 luni, fiind anulate
treptat.
n cazurile cu nod mare peste 2 cm, care nu se micoreaz sau
crete pe parcursul tratamentului cu HT se recomand
tratament chirurgical.
Rareori i nodulii carcinomatoi (TSH dependeni ) i
micoreaz volumul ca rezultat al supresiei cu HT.
Tratamentul chirurgical
la risc crescut de malignizare;
rezultat citologic nesigur la examenul punctatului;
cancerofobie cu astenie marcat din partea pacientului;
n lipsa micorri de volum a nodulilor mari dup
aplicarea tratamentului conservativ;
Se face nodulectomie sau lobectomie sau
tiroidectomie subtotal cu examenul
macromicroscopic al esutului nlturat.
Tratamentul chisturilor tiroidiene
Puncia chisturilor tiroidiene cu coninut apos galben-
transparent i cu concentraie crescut de HT duce la
dispariia acestora, fr recidivare n majoriratea
cazurilor.
Puncia chistutilor cu coninut vscos, nchis la culoare
cu coninut normal de HT, sau care comunic cu vas
limfatic, adesea recidiveaz dup aspiraie rezolvnd
problema prin tratament chirurgical.
Aspiraia chisturilor cu ingectare de etanol deseori
blochiaz recirivarea.
Dispensarizarea
Examinarea la 1, 3, 6, 12 luni de la tratamentul chirurgical;
Inspecia tiroidei i a regiunii cervicale;
Examen clinic general;
Ecografia tiroidei;
Dozarea T4, TSH;
Tireoscintigrafia n caz de recidiv cu nod peste 1 -1,5 cm;
Tratament frenator al TSH cu meninere de eutiroidie clinic
i paraclinic n caz de cretere evident a esutului restant
tiroidian, micronoduli n tiroida restant, tiroidit cronic
confirmat histologic, hipotiroidie.
CANCERUL TIROIDIAN
Include toate tumorile maligne a tiroidei.
Frecvena
1 1,4% din toate cancerele;
snt cele mai frecvente cancere a glandelor endocrine;
25 40 cazuri de mbolnvire la 1 milion locuitori pe an (n
cretere dup accidentul nuclear de la Cernobl din 1986);
5 - 10% din nodulii tiroidieni solitari;
10 20% din nodulii reci (acaptori);
20% din noduli la copii;
Raport F : B circa 3 : 1;
Mai des la vrsta pna la 35 i peste 50 ani;
2 4 % din chisturile tiroidiene;
5 6 cazuri de deces la 1 milion persoane/an.
Etiologie
iradieri, n special din copilrie i n regiunea capului, gtului,
sternului;
la valori crescure de TSH, stimulant a tumorilor nedifereniate
i a metastazelor;
TSI stimuleaz malignizarea, argumentnd frecvena mai
crescut n GDT;
Deficitul i excesul de iod n alimente;
Supradozri cu Iod 131:
Supradozri ndelungate de ATS;
Substane nocive stimulante de proliferare tiroidian;
Tiroiditele cronice;
Factori genetici.
Clasificare histologic a cancerului
tiroidian
A celule(foliculare productoare de HT) pot genera
urmtoarele forme: folicular, papilar, nedifereniat.
B celule (celule Akinazi care acumuleaz serotonina) pot
forma cancere foliculare, papilare, nedifereniate.
C celule (mari, parafoliculare) pot dezvolta cancer solid
numit medular.
Epiteliul poate genera cancer pavimentos.
Celulele neepiteliale pot forma limfosarcom, reticulosarcom,
fibrosarcom, hemangioendoteliom . a..
Celulele epiteliale sau neepiteliale pot dezvolta tumori
neclasificabile.
Clasificarea clinic preterapeutic
TNM
Ttumora primar; Ndesiminare n nodulii limfatici regionali;
Mmetastaze la distan.
To - fr semne de tumor primar;
T1 tumor n tiroid sub 1 cm;
T2 tumor n tiroid de 1 4 cm;
T3 tumor n tiroid peste 4 cm;
T4 tumor de orice dimensiune care iese din tiroid.
No fr semne de invadare a ganglionilor regionali;
N1 cu semne de invadare a ganglionilor regionali;
N1a cu semne de invadare a ganglionilor cervicali unilateral;
N1b sau N2 cu semne de invadare a ganglionilor cervicali bilateral i a
liniei mediale sau a ganglionilor mediastinali;
Mo fr metastaze la distan;
M1 prezena metastazelor la distan.
Tabloul clinic. Acuze.
n fazele iniiale deseori lipsesc;
senzaie de nod n gt uneori cu iradiere n regiunea
cervical;
disconfort n proiecia tiroidei;
ngreunarea deglutiiei, respiraiei;
rgueal, rareori dispariia vocii;
formaiune de volum vizibil n proiecia tiroidei;
subfebrilitate nemotivat, ndelungat;
slbiciune general;
pierdere ponderal.
Anamneza
timpul apariiei nodulului sau a guii;
cum sa modificat volumul tiroidei n ultimele 1 -2 luni;
starea recent a ganglionilor latero-cervicali;
iradiere n regiunea capului, gtului, presternal, n
special, n copilrie-tineree;
trecut patologic tiroidian i tratamentul administrat;
dureri, disconfort la deglutiie sau n spate, vecintatea
tiroidei;
rgueal relativ spontan, fr o cauz evident;
prezena tumorii, n special tiroidiene la rude.
Examen clinic
Gua dur, fixat de esutul nvecinat, imobil la deglutiie;
Nodulul ferm, sensibil sau dureros la palpare, deseori cu
suprafaa granuloas, ru delimitat, imobil;
Tumoare neted, delimitat are o evoluie mai puin agresiv, i
invers...;
Tumorile cu evoluie mai rapid au un prognostic mai
nefavorabil;
Ganglioni limfatici mrii cervicali, submaxilari, axilari n 30
50% cazuri la tineri chiar n lipsa guii;
Disfonie cu voce bitonat datorit parezei n. Recurent;
Disfagie permanent;
Examen clinic
Edem venos sau limfatic n regiunea gtului, capului;
Sindrom Claud-Bernard-Horner (mioz, ngustarea fantei
palpebrale, enoftalmie);
Clinic eutiroidie, mai rar hipotiroidie sau hipertiroidie;
Semne de metastazare la distan;
Vrsta sub 35 sau peste 50 ani, brbat;
Mai agresiv la vrstnici, mai puin agresiv la femeile tinere;
Uneori cancer latent, sub 1,5 cm cu ganglioni mai invadai
dect tumoarea, evoluie ascuns timp de peste 5 ani, mai des
apare la 40 45 ani, la femei, crete din toate tipurile de celule
(A, B, C).
Cancerul papilar
cea mai rspndit form (40 75%);
are evoluie lent-infiltrativ;
debuteaz ca nod solitar, uneori pe fondal de ali noduli sau este
microscopic;
ecografic noduli hipoecogeni, solizi sau semichistici, bine delimitai;
scintigrafic, de regul sunt reci;
microscopic vegetaii papilare, arborescene de celule epiteliale tumorale
cu nuclee mari, cu calcificri mrunte ntre esutul conjunctiv i epitelial
n 40% cazuri;
evoluia tumorii i a metastazelor foarte lent, timp de muli ani;
metastazeaz frecvent la nceput n tiroid, apoi limfatic, loco-regional,
muchi, trahee, pulmoni, oase;
la vrstnici evoluia mai agresiv cu tendin spre form anaplazic;
uneori asociere cu cancer de paratiroide.
Cancerul folicular
se ntlnete la 16 26 % din tumorile tiroidei;
mai des la vrstnici, femei;
deseori nod palpabil;
are evoluie lent;
metastazeaz mai des la distan
invazia capsular-vascular-limfatic-ganglionar-pulmonar-osoas-
cerebral-hepatic, uneori mai evident fiind metastaza;
seamn mult cu adenomul tiroidian dar e mai puin delimitat, fr
scleroz, necroz i calcifiere;
ecografic noduli hipoecogeni;
scintigrafic noduli hipo- sau izocaptori, cu normofuncie;
citologic nu difer evident de adenomul folicular benign;
metastazarea este n special sangvin, muli ani, explicnd raritatea
adenopatiei;
prognostic bun n formele localizate, dar ru la invazia extensiv.
Cancerul anaplazic (nedifereniat)
se ntlnete n 3 21%;
uneori se formeaz din tumori benigne sau nedifereniate;
prezint un grup eterogen de celule epiteliale diverse, mici,
gigante, multinucleare, fusiforme;
include tumori voluminoase sau mase difuze, moale, fr
limit clar sau capsul;
apar des la vrstnici cu gui preexistente care n sptmni-luni
cresc rapid cu compresie (disfagie, dispnee, disfonie);
raport F/B este mai redus dect n formele descrise anterior;
metastazeaz rapid, masiv n ganglionii limfatici, plmn, oase,
ficat;
ecografic este hipoecogen, ru delimitat;
scintigrafic este acaptor;
Cancerul medular
se ntlnete la 5 6% de cancere tiroidiane;
nu are predilecie de sex sau vrst;
celulele C modificate secret calcitonin, serotonin, somatostatin,
ACTH . a. care induc clinic divers: diaree, bufeuri, tip cushingoid;
1/3 sunt familial tiroidiene, 1/3 familial multiple (MEN), 1/3 izolat-
nefamiliale;
de mrimi variabile milimetri pn la muli centimetri;
invazie ganglionar cervical frecvent;
are evoluie progresant;
ecografic tumora este hipoecogen;
scintigrafic nodulii sunt reci;
nivel bazal mare de calcitonin care crete la administrarea alcoolului;
de investigat i paratiroidele, cortico- i medulosuprarenalele, rudele;
este form intermediar ntre difereniat i nedifereniat.
Limfomul malign tiroidian
se ntlnete la 1 -3% cazuri de cancer tiroidian;
mai frecvent la femeia vrstnic;
primar localizat sau generalizat;
apare ocazional la pacienii cu tiroidit autoimun,
AcTPO i AcTg crescui n peste 70% cazuri;
rspunde bine la terapia prin iradiere;
puncia cu examen citologic confirm diagnosticul.
Cancerul tiroidian metastatic
metastazeaz n tiroid mai des cancerele:
mamar, renal, bronic, melanomul malign;
poate fi descoperit ca nodul tiroidian naintea
tumorii primare;
examenul citologic confirm diagnosticul;
evoluia i prognosticul este al tumorii de baz.
Tratamentul chirurgical
Profilaxie i tratament a cancerului tiroidian nodular este lob-
cu istmectomie;
In tumorile difereniate evoluie lent rezecie subtotal sau
lobistmectomie;
n formele mai puin difereniate, la vrstnici, la brbai
rezecie subtotal, mai rar tiroidectomia;
n formele avansate stadiu III tiroidectomia;
n cancere local avansate grad III IV - i rezecia traheei,
laringelui, esofagului;
La necesitate tiroidectomie lrgit superioar, inferioar,
lateral, combinat cu nlturare de muchi, ganglioni, organe
metastaziate.
Radioiodoterapia
indicat numai n cazul cancerelor tiroidiene
difereniate, iodocaptante, dup operaie;
se administreaz doze mari (circa 100 mCi) care
distrug esutul tiroidian i metastazic rmas dup
tratamentul chirurgical;
contraindicat n formele nedifereniate, la
pacienii cu leziuni grave osoase,
hematopoietice.
Radioterapia extern
se face cu raze gama (cobaltoterapie, telegamaterapie)
sau raze X cu megavoltaj;
indicat postoperator n cancere anaplastice, limfoame,
metastaze necaptante de radioiod, paleativ n cancerul
inoperabil, n cele extinse, incomplet operate;
preoperator n cancere avansate primare, n recidive,
reintervenii chirurgicale, forme puin difereniate;
slab eficient, practic neutilizat n formele
difereniate;
refractern n cancerul medular cu celule C.
Chimioterapia
rezultate puin satisfctoare (n 1/3 cazuri de administrare);
se indic n primele 3 luni de la ultimul tratament chirurgical i
de iradiere aplicat;
n forme difereniate de cancer tiroidian, nesensibile la HT i
iradiere;
la transformarea tumorilor difereniate n nedifereniate;
la cancer medular inoperabil;
n cancere nedifereniate;
neindicat la pacienii cu insuficien cardiac, hepatic, renal.
Tratament cu hormoni tiroidieni
pentru supresia de TSH endogen deseori
stimulant de cretere tumoral;
la corectarea hipotiroidiei dup tratamentul
chirurgical i de iradiere;
mai des se utilizeaz L thiroxin 50 250
mkg/zi, pentru tot resul vieii;
se sisteaz pentru o lun naintea scintigrafiei
tiroidei i a ntregului corp.
Dispensarizare
prin colaborarea medicului de familie, endocrinolog,
chirurg, anatomopatolog, specialist n medicina
nuclear;
controale medicale n primii 2 ani la 3 luni, apoi la 6
12 luni;
include controlul local cu excluderea recidivei;
excluderea metastazelor prin palpare, dozarea
tireoglobulinei, calcitoninei, radiografia sau scintigrafia
scheletului la 6 12 luni;
Controlul funciei tiroidiene i corectarea dozelor de
HT.
Prognostic
n cancer tiroidian papilar localizat supravieuirea este de 95
100%;
La tineri, n special femei pronostic mai favorabil;
n prezena metastazelor osoase supravieuirea peste 10 ani e
de circa 30%;
n formele foliculare supravieuiesc peste 10 ani 60%;
n carcinoamele medulare supravieuiesc peste 10 ani 20%;
n cancerul nedifereniat supravieuire la un an 20%, 5 ani
10%, 10 ani 4%;
Recidive peste 5 ani pe fondal de eviden corect apar n 2 -
4% cazuri.
Profilaxia cancerului tiroidian
Evitarea pe ct e posibil a radioterapiei n special la
copii;
Limitarea expunerii la fonul magnetic, ultraviolet i
radioactiv a pacienilor cu risc;
Profilaxia guilor endemice;
Evidena persoanelor cu risc familial;
Evidena i tratamentul atent a patologiilor tiroidiene;
Tratamentul chirurgical a suspiciului malign din
adenoame, gui nodulare, tiroidit autoimun,
fibroas, gu difuz toxic, chisturi de tiroid.
Evaluarea capacitii de munc
Grad III de invaliditate, la cancer tiroidian operat
sau/si tratat izotopic fr semne de recidiv regional,
dup o perioad de 5 ani de la intervenia chirurgical
cu hipotiroidie uoar-medie;
Grad II de invaliditate, la cancer tiroidian fr
metastaze, dup tratamentul chirurgical i
radioizotopic cu hipotiroidie medie-grav;
Grad III de invaliditate, la cancer tiroidian tratat
chirurgical sau/i izotopic, formele inoperabile n
stadiul III IV, diseminat cu metastaze invalidante,
hipotiroidie grav.