1

PRACTIC MEDICAL
REFERATE GENERALE

Nodulul tiroidian etiologie, diagnostic i tratament

Nodulul tiroidian etiologie, diagnostic i tratament
Dr. IRINA POPESCU1, Dr. ADINA GHEMIGIAN1,2, Dr. ADINA DRAGOMIR1, Dr. EVGHENIA PETROVA1
1 2

Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti Institutul Naional de Endocrinologie C.I. Parhon, Bucureti

REZUMAT
Gua nodular este o afeciune prevalent dar 95% dintre nodulii tiroidieni descoperii clinic sau ecograc sunt benigni. Din punct de vedere etiologic, nodulul benign poate un focar de tiroidit cronic, nodul dominant ntr-o gu polinodular, adenom folicular, chist iar nodulul malign poate carcinom papilar, folicular, slab difereniat, anaplastic sau carcinom medular tiroidian. Selectarea nodulilor cu risc de malignitate ncepe chiar din timpul anamnezei i examenului clinic, suspiciunea ind crescut n cazul nodulilor cu cretere continu, progresiv, nsoit de disfagie, disfonie, disconfort. Dintre investigaiile paraclinice, ecograa este cea mai bun metod imagistic pentru detecia i caracterizarea nodulilor tiroidieni iar puncia aspirativ cu ac n este standardul de aur pentru diagnosticul diferenial preoperator al unei leziuni. De asemenea, dozarea calcitoninei are valoare similar punciei aspirative pentru diagnosticul carcinomului medular tiroidian. Tratamentul chirurgical este indicat nodulilor cu suspiciune de malignitate sau celor mari, compresivi. n concluzie, problema principal legat de nodulii tiroidieni este aceea de a-i selecta pe aceia care necesit tratament chirurgical. n majoritatea situaiilor, plecnd de la dimensiuni i aspect ecograc, puncia aspirativ cu ac n este cea care precizeaz riscul de cancer tiroidian i ghideaz atitudinea terapeutic ulterioar. Cuvinte cheie: nodul tiroidian, carcinom tiroidian, ecograe tiroidian, puncie aspirativ

A T A T
Gua nodular este o afeciune prevalent dar 95% dintre nodulii tiroidieni descoperii clinic sau ecograc sunt benigni. Din punct de vedere etiologic, nodulul benign poate un focar de tiroidit cronic, nodul dominant ntr-o gu polinodular, adenom folicular, chist iar nodulul malign poate carcinom papilar, folicular, slab difereniat, anaplastic sau carcinom medular tiroidian. Selectarea nodulilor cu risc de malignitate ncepe chiar din timpul anamnezei i examenului clinic, suspiciunea ind crescut n cazul nodulilor cu cretere continu, progresiv, nsoit de disfagie, disfonie, disconfort.

Adres de coresponden: Dr. Irina Popescu, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, B-dul Eroilor Sanitari, Nr. 8, Bucureti

154

PRACTICA MEDICAL VOL. V, NR. 3(19), AN 2010

PRACTICA MEDICAL VOL. V, NR. 3(19), AN 2010

Dintre investigaiile paraclinice, ecograa este cea mai bun metod imagistic pentru detecia i caracterizarea nodulilor tiroidieni iar puncia aspirativ cu ac n este standardul de aur pentru diagnosticul diferenial preoperator al unei leziuni. De asemenea, dozarea calcitoninei are valoare similar punciei aspirative pentru diagnosticul carcinomului medular tiroidian. Tratamentul chirurgical este indicat nodulilor cu suspiciune de malignitate sau celor mari, compresivi. n concluzie, problema principal legat de nodulii tiroidieni este aceea de a-i selecta pe aceia care necesit tratament chirurgical. n majoritatea situaiilor, plecnd de la dimensiuni i aspect ecograc, puncia aspirativ cu ac n este cea care precizeaz riscul de cancer tiroidian i ghideaz atitudinea terapeutic ulterioar. Cuvinte cheie: nodul tiroidian, carcinom tiroidian, ecograe tiroidian, puncie aspirativ

INTRODUCERE
ua nodular este o afeciune frecvent, 5% din populaia adult avnd un nodul palpabil (4). Prevalena crete cu vrsta i e mai mare la femei dect la brbai (/ = 4/1). Mai mult dect att, noduli clinic nedetectabili se evideniaz prin examen ecograc la aproape 50% dintre indivizii sntoi, mai ales femei de vrst mijlocie sau vrstnice (5). Cancerul tiroidian are ns o inciden mult mai redus: 7,5 cazuri/100.000 locuitori/an (1), practic 95% dintre nodulii tiroidieni descoperii clinic sau ecograc ind benigni (6). Managementul nodulului tiroidian presupune parcurgerea acelor pai care s duc la selecia cu precizie maxim a nodulilor cu risc crescut de malignitate pentru a trimii ctre chirurgie. Acest articol i propune s prezinte noiuni eseniale legate de nodulii tiroidieni: etiologie, aspect clinic, investigaii, alternative terapeutice, foarte importante pentru medicul de orice specialitate avnd n vedere incidena crescut a acestei boli.

ETIOLOGIE
Nodulii tiroidieni pot : unici sau multipli (gua polinodular, cu meniunea c orice gu difuza devine nodular n timp), benigni sau maligni (cu meniunea c riscul apariiei unui
TABELUL 1 Benign focar de tiroidit cronic nodul dominant in gu polinodular adenom folicular adenom cu celule Hurthle chist: tiroidian, paratiroidian, duct tireoglos agenezie lob tiroidian cu hipertroa compensatorie a lobului restant recidiva morfologic postchirurgical/radioiod rar: teratom, lipom, hemangiom

focar de carcinom ntr-un nodul unic este egal cu cel dintr-o gu polinodular). Din punct de vedere funcional, tiroida cu nodul/noduli poate asocia funcie normal, hipertiroidie (adenomul toxic tiroidian, gua hipertiroidizat) sau hipotiroidie (tiroidita cronic autoimun, gua endemic). Gua nodular este frecvent n zonele cu decit de iod (gua endemic) dar pot implicai i ali ageni guogeni: toxice industriale, medicamente. Au fost incriminai i factori genetici. La pacieni cu gu provenii din zone n care s-a efectuat prolaxia cu iod au fost identicate mutaii ale genelor ce codic diverse proteine implicate n sinteza hormonilor tiroidieni, gua ind n acest caz consecina dishormonogenezei (3). Este important de tiut c ntr-o gu polinodular pot coexista noduli poli sau moniclonali, cei monoclonali putnd evolua ctre neoplazie (prin acumularea de multiple mutaii somatice) (7). Din punct de vedere funcional, toate guile nodulare sunt iniial normofuncionale. n timp pot evolua ctre hiper sau hipotiroidie. Tiroidita cronic autoimun (Hashimoto) apare la pacieni cu predispoziie genetic, n prezena unor factori de mediu declanatori (triggeri): stresul (imunosupresia indus de stresul acut poate urmat de hiperreactivitate imun), sarcina prin fenomenul de microhi-

Malign carcinom papilar carcinom folicular carcinom cu celule Hurthle carcinom mixt carcinom slab difereniat carcinom anaplastic carcinom medular tiroidian limfom sarcom, metastaze

155

PRACTICA MEDICAL VOL. V, NR. 3(19), AN 2010

merism (schimbul materno-fetal de celule, material genetic de la ft ind pus n eviden i n tiroid i de aceea incriminat pentru declanarea fenomenelor autoimune n perioada postpartum) (8), iodul (prin creterea gradului de iodare al tireoglobulinei care devine imunoreactiv i activeaz limfocitele T), unele infecii, prin autominunitate incruciat, sexul feminin (estrogenii inueneaz funcia limfocitelor B), tratamentul cu IFN (apare frecvent la pacienii tratai pentru hepatit C), iradierea, vrsta. Markerul paraclinic al tiroiditei este prezena autoanticorpilor: ATPO i anti-tireoglobulinici. Nodulii din tiroidita cronic autoimun conin mai mult coloid, inltrat inamator i foliculi distrui dect celule tiroidiene hiperplazice. Riscul de malignitate ntr-un nodul coloidal este redus (9). Din punct de vedere funcional, tiroida i pstreaz mult vreme funcia normal. Atunci cnd un numr sucient de mare de celule tiroidiene a fost distrus se instaleaz hipotiroidia. Ocazional, pot aprea episoade de tireotoxicoz de distrucie. n aceast situaie, excesul de hormoni tiroidieni nu se datoreaz hiperfunciei tiroidiene ci eliberrii acestora n cantitate crescut prin distrugerea simultan a unui numr mare de foliculi tiroidieni consecutiv atacului auto-anticorpilor. Adenomul folicular este o tumor benign, incapsulat, cu celule foliculare, fr semne de invazie capsular sau vascular. Exist mai multe forme histologice dar dei diferenele sunt mari, comportamentul clinic este identic. Cea mai important variant histologic este adenomul cu celule Hurthle (minim 75% sunt celule mari, eozinole, cu multe mitocondrii). Unele adenoame pot deveni hiperfuncionale prin mutaii activatoare ale genei receptorului pentru TSH sau subunitii a proteinei G (3). formare anaplastic. Supravieuirea la 25 ani e de 95% (3). Carcinomul folicular tiroidian poate minim invaziv (tumori ncapsulate, cu invazie capsular i vascular redus, evoluie lent) sau invaziv, mai rar (nencapsulate/parial ncapsulate, invazie capsular i vascular masiv, evoluie agresiv). Dac >75% dintre celule sunt celule Hurthle (mari, eozinolice, bogate n mitocondrii, nu capteaz iodul), se numete carcinom cu celule Hurthle. Clinic, n momentul diagnosticului asociaz rar adenopatii latero-cervicale dar extensia extratiroidian este posibil n formele invazive. Pot asocia tireotoxicoz prin carcinom hiperfuncional (rar) sau prin necroz tumoral. Evolueaz prin extensie pe cale limfatic i hematogen, determinnd metastaze pulmonare i osoase. Supravieuirea la 20 ani e de 80%; similar pentru carcinomul folicular sau cel cu celule Hurthle (3). Carcinomul tiroidian slab difereniat (insular, solid sau trabecular) este o tumor de origine folicular cu proprieti morfologice i biologice intermediare ntre carcinomul difereniat i cel anaplastic. Extensia extratiroidian i invazia vaselor sangvine sunt comune. Majoritatea acestor tumori au diametrul mai mare de 5cm n momentul diagnosticului i margini invazive chiar la o examinare rapid. Vrsta medie la diagnostic este de aproximativ 55 ani. Este un cancer agresiv i adesea letal. Metastazele locale ganglionare i la distan (pulmonare, osoase, cerebrale) sunt frecvente. Mortalitatea este de 56% la 8 ani de la tratamentul iniial (3). Carcinomul anaplastic este o tumor nencapsulat, nalt invaziv n structurile vecine (laringe, esofag, piele, muchi, vase sangvine), cu extensie rapid limfatic i hematogen. n aceeai tumor carcinomul nedifereniat poate coexista cu focare de carcinom papilar sau folicular. Deci este posibil ca n timp, la nivelul unei tumori bine difereniate s apar aceast mutaie care s determine evoluia ctre forma anaplastic (10). Se manifest clinic prin creterea rapid a unei mase cervicale dureroase, eventual ntr-o gu cu un nodul vechi. Tumora invadeaz structurile vecine, ducnd la disfonie, stridor, disfagie. Formaiunea tumoral este ferm i adesea xat la structurile subiacente. Consistena poate dur dar poate avea i zone moi, uctuente. Adenopatiile latero-cervicale pot evidente i pot exista semne clinice de metastaze la distan. Supravieuire este de 6 luni 1 an de la diagnostic (3). Carcinomul medular tiroidian poate sporadic (asociat cu mutaia somatic a oncogenei

CARCINOAMELE TIROIDIENE
Carcinomul papilar tiroidian se caracterizeaz prin prezena prelungirilor papilare, alctuite dintr-un miez bro-vascular acoperit cu un monostrat de celule epiteliale i care prezint la vrf corpii psamomatoi: aglomerri de celule tumorale calcicate (2). Clinic, n momentul diagnosticului, se prezint de regul sub forma unui nodul > 1cm, ~15% avnd deja invazie ganglionar latero-cervical (preocentul crete la 90% la pacienii cu vrsta <17 ani). Are o evoluie lent prin extensie limfatic, existnd i excepii, mai ales la vrstnici: evoluie agresiv, cu invazia traheei, a ganglionilor mediastinali sau trans156

PRACTICA MEDICAL VOL. V, NR. 3(19), AN 2010

RET) sau familial: izolat sau n sindroamele MEN 2A si 2B (asociat cu mutaia RET n ADN genomic). Este o tumor neincapsulat, a crei strom conine amiloid, imunohistochimic pozitiv pentru calcitonin i antigen carcinoembrionar. n sindroamele MEN, carcinomul medular poate bilateral, multicentric, i poate coexista cu alte tipuri de leziuni: hiperplazie difuz i nodular. Tumora secret calcitonin, mai rar: corticotropin (putnd determina tablou clinic de hipercorticism), serotonin, histamin (ceea ce explic diareea i ush-ul din stadiile avansate ale bolii). Evolueaz prin extensie local, limfatic i hematogen. O dat diagnosticat, screeningul familial e obligatoriu. Tablou clinic (1)
Probabil benign istoric familial de gu; zon endemic; nodul moale, mobil; hiperfuncional (adenomul toxic este aproape ntotdeauna benign dar ntr-o gu polinodular poate coexista un nodul autonomizat cu nodul cu focar de carcinom, incidena carcinomului n boala Graves-Basedow cu gu nodular este 9%). Probabil malign istoric familial de carcinom medular tiroidian, sindrom MEN 2, carcinom papilar, polipoz colonic; iradiere cap + gt; nodul cu cretere continu, progresiv (sptmni-luni) sau rapid (carcinom anaplastic, limfom); disfagie, disfonie, tuse n absena unei gui polinodulare vechi, eventual retrosternale; parez corzi vocale; disconfort-durere; < 20 ani; > 70 ani; nodul ferm, aderent; adenopatii latero-cervicale; metastaze, scdere ponderal; ush + diaree (carcinom medular tiroidian).

Singura analiz semnicativ este dozarea calcitoninei, care detecteaz carcinomul medular tiroidian cu sensibilitate chiar mai mare dect puncia-biopsie cu ac n (6). Pentru screeningul familial, la ora actual se recomand analiza genetic pentru identicarea mutaiei genomice a proto-oncogenei RET. Ecograa cervical este cea mai bun metod imagistic pentru detecia i caracterizarea nodulilor tiroidieni (11): identic noduli nepalpabili, vizualizeaz i caracterizeaz adenopatiile cervicale, evalueaz invazia structurilor vecine n cazul unui carcinom anaplastic, ghideaz puncia-biopsie cu ac n n nodul nepalpabil, util n urmrirea postoperatorie (boal rezidual, recidive, metastaze ganglionare). Aspectul ecograc este sugestiv pentru malignitate dac nodulul este hipoecogen, imprecis delimitat, prezint microcalcicri i circulaie crescut n interior precum i adenopatie satelit.

FIGURA 1. Nodul izoecogen cu arii hipoecogene i anecogene n interior, cu numeroase calcicri, cu dimensiuni de: 21,3/14,3/15,9mm. Postoperator s-a dovedit a un carcinom medular tiroidian.

Paraclinic Pentru a diferenia un nodul benign de unul malign se pot efectua mai multe investigaii cu caracter orientativ. Dintre analizele de laborator, se recomand dozarea TSH, fT4, fT3 pentru stabilirea statusului funcional tiroidian i a ATPO pentru diagnosticul de tiroidit cronic. Dac diagnosticm hipertiroidie sau tiroidit cronic, ansele ca nodulul s e benign sunt mai mari. Dozarea tireoglobulinei NU are rol n evaluarea nodulilor deoarece concentraia ei se coreleaz mai degrab cu dimensiunea nodulilor sau a guii.

Dimpotriv, nodulul cel mai probabil benign este bine delimitat, are halou hipoecogen, circulaie prezent periferic sau este un chist pur. O adenopatie poate considerat suspect dac are >1cm, este hipoecogen, fr centru hiperecogen, rotund, cu microcalcicri/zone chistice, hipervascularizat. Scintigraa tiroidian identic nodulii tiroidieni hiperfuncionali (hipercaptani) sau nefuncionali (reci) fa de restul esutului tiroidian. Se poate face cu I sau cu technetium 99m pertechnetat. I este radiotrasorul ideal, poate folosit i pentru scintigrae total-body (detecia de esut tiroidian ectopic, struma ovari, metastaze funcionale de carcinom folicular). Capacitatea scintigraei de a deosebi nodulii benigni de cei maligni este redus. Este adevrat c majoritatea nodulilor maligni sunt reci dar i >80% dintre nodulii benigni sunt hipocaptani. Practic, doar 5-8% din nodulii reci sunt maligni (2).
157

PRACTICA MEDICAL VOL. V, NR. 3(19), AN 2010

Tomograa computerizat/RMN nu stabilesc caracterul malign sau benign al unei leziuni tiroidiene. Sunt indicate pentru: stabilirea raporturilor unei gui retrosternale cu organele mediastinale, evaluarea extensiei locale i mediastinale a unui carcinom anaplastic, diagnosticul recurenelor unui carcinom tratat sau al metastazelor. n ceea ce privete adenopatiile: aceste explorri nu le deosebesc pe cele inamatorii de cele metastatice. ntotdeauna tomograa trebuie recomandat cu discernamant, deoarece utilizarea substanei de contrast iodate are drept consecin amnarea cu minim 2-3 luni a unui eventual tratament cu I (6). PET localizeaz esuturi hiperactive metabolic cum este esutul tumoral. Utilizeaza FDG (uorodeoxiglucoza) care ptrunde n celul, nu poate metabolizat i emite pozitroni, permind localizarea tumorii cu o rezoluie spaial <5mm, dar fr s poat preciza exact caracterul ei benign sau malign (11). Identic metastazele ganglionare cervicale i mediastinale. Puncia aspirativ cu ac n este standardul de aur pentru diagnosticul diferenial preoperator al unei leziuni. Este indicat n urmtoarele situaii (4): orice nodul unic 1cm care se dovedete a nu hiperfuncional, nodulii <1cm (au risc sczut de malignitate) dac au aspect ecograc suspect (puncie ghidat ecograc) sau orice nodul dac pacientul are istoric familial semnicativ sau expunere la radiaii n antecedente. n gua polinodular puncia se efectueaz n nodulul cel mai suspect la examinarea ecograc iar nodulii micti se puncioneaz obligatoriu n componenta solid nainte de evacuarea lichidului, tiut ind c varianta de carcinom papilar se poate prezenta sub form chistic. Limitele metodei sunt reprezentate de: probe inadecvate (adecvat = minim 6 grupuri a cte minim 10 celule tiroidiene bine conservate), adenomul folicular (uneori greu de deosebit de carcinomul folicular), gua polinodular cu mai muli noduli >1,5 cm (nu pot puncionai toi), durata limitat de valabilitate a rezultatului (necesit repetare periodic), depinde foarte mult de experiena anatomo-patologului. Diagnosticul cert se obine numai prin examenul histopatologic postoperator. Alternativele terapeutice Sunt monitorizai nodulii cu diametrul 1-1,5 cm, fr caractere suspecte ecograc i nodulii >1,5 cm, cu aspect benign la puncia-biopsie, eu/hipotiroidie, calcitonina n limite normale, la pacieni fr antecedente familiale semnicative.

FIGURA 2. Dou imagini ale aceluiai nodul: seciune transversal (sus) i longitudinal (jos). Nodulul este hipoecogen, neomogen, cu contur neregulat de 1,2/1,3/2,2 cm. Pe seciunea longitudinal se observ calcicri n interior. Histopatologic, postoperator: carcinom folicular.

Utilitatea ei practic se refer la nodulii hipercaptani care n marea majoritate a cazurilor sunt benigni.

FIGURA 3. Nodul bine delimitat, hipoecogen, omogen, de 1,45/1,12 cm cu calcicri periferice n coaj de ou. Puncia aspirativ cu ac n a artat un adenom folicular bine difereniat.

FIGURA 4. Formaiune net conturat, anecogen: chist tiroidian

158

PRACTICA MEDICAL VOL. V, NR. 3(19), AN 2010

De asemenea, nu se opereaz pacienii cu gu polinodular cu indicaie chirurgical n condiiile unei patologii asociate severe sau n cazul refuzului pacientului. Urmrirea const n: ecograe tiroidian (la 6 luni), dozare TSH, T3, T4 (la 6-12 luni) i puncie-biopsie cu ac n (la 12 luni). Tratamentul medicamentos Este necesar tratament de substituie n gua nodular cu hipotiroidie: se administreaz levotiroxin pentru normalizarea TSH-ului. n anumite situaii (noduli <1,5cm, eu/hipotiroidie) se poate administra levotiroxin n doze necesare pentru meninerea TSH-ului la limita inferioar a normalului. Acesta se numete tratament de supresie tireotrop i are drept consecine posibile reducerea/oprirea creterii n volum a guii i a nodulilor, tiut ind faptul c TSH-ul stimuleaz creterea tiroidei (6). n gua cu hipertiroidie este necesar tratament cu antitiroidiene de sintez pentru normalizarea funciei tiroidiene. Postoperator, levotiroxina se administreaz n doz de substituie n cazul extirprii unei gui cu noduli benigni i n doz de supresie pentru guile cu carcinom. Tratamentul chirurgical Este indicat n urmtoarele situaii (6): nodul malign (la puncie-biopsie sau cu calcitonina crescut); adenomul folicular (atunci cnd asociaz microcalcicri, adenopatie regional, dac este hipervascularizat sau dac crete); nodul care continu s creasc sub tratament de supresie tireotrop; GPN mare, compresiv, retrosternal sau cu mai muli noduli >1,5 cm; chist tiroidian care crete prin acumulare de lichid i devine compresiv pe structurile vecine; GPN hipertiroidizat sau adenomul toxic tiroidian; nodul la un pacient cu istoric familial semnicativ. Const n hemitiroidectomie (nodul unic, benign) sau tiroidectomie total (gu polinodular sau nodul malign), asociat dup caz cu adenectomie/neck-dissection. Se poate reinterveni pentru totalizare n cazul unui nodul unic aparent benign dar care s-a dovedit malign la examenul histopatologic, sau pentru excizia recidivelor i metastazelor ganglionare ulterioare. Printre complicaiile posibile ale tratamentului chirurgical se numar (6): paralizia nervului laringeu recurent (<2%) care poate unilateral de regul tranzitorie (1-6 luni) sau permanent (disconfort prin creterea efortului vocal) i bilateral necesit canul (risc de infecii, afonie) i hipoparatiroidismul tranzitor (3 luni) prin afectarea vascularizaiei glandelor paratiroide. Desigur, pacienii vor avea hipotiroidie iatrogen i vor necesita tratament de substituie toat viaa. Tratamentul cu I Se poate administra la pacienii cu gu nodular hipertiroidizat ca tratament radical al hipertiroidiei sau la cei cu funcie normal dar cu fenomene compresive, n prezenta contraindicaiilor pentru intervenia chirurgical, I determinnd scderea cu 60% a volumului tiroidian n 2 ani. n ambele situaii, nainte de tratament trebuie exclus prezena unei sarcini i a unei leziuni maligne (prin puncie-biopsie). Managementul postoperator al carcinomului tiroidian difereniat presupune ablaia cu iod radioactiov a resturilor de esut tiroidian pn la negativarea scintigraei i a tireoglobulinei serice ceea ce faciliteaz detecia precoce a recidivelor/metastazelor prin msurarea tireoglobulinei serice i efectuarea scintigraei total-body (6). La 6 sptmni postoperator (interval n care TSH crete >30UI/ml stimulnd captarea iodului n tiroid) se adminstreaz prima doz de I (radioiodoablaia iniial). Dup 2-3 zile se ncepe tratament cu levotiroxin n doza necesar ca s asigure substituia i supresia (pentru a mpiedica creterea eventualelor resturi de esut tiroidian). Dup 3 luni se efectueaz scintigraa i se dozeaz tireoglobulina. De regul sunt negative, situaie n care se reia tratamentul de supresie care se menine 3-5 ani. Dac nu s-au negativat se repet administrarea de I pn la negativare. Subliniem valoarea tireoglobulinei ca marker de urmrire pos erapeutic a carcinomului tiroidian difereniat i nu ca marker de diagnostic al acestuia. Tratamentul cu I poate determina ca reacii adverse: anomalii tranzitorii de gust i miros, grea, vrsturi, sialadenit, rar xerostomie. La brbati apare hipospermie tranzitorie, se recomand amnarea concepiei cu 4 luni. La femei se recomand amnarea concepiei 6 luni, riscul de avort ind crescut n primele 6-12 luni, s-a raportat menopauz precoce (6).

Concluzie Problema principal legat de nodulii tiroidieni este aceea de a-i selecta pe aceia care necesit tratament chirurgical. Decizia este
159

PRACTICA MEDICAL VOL. V, NR. 3(19), AN 2010

FIGURA 5. Consensul american de diagnostic i management al nodulilor tiroidieni, 2006 (4) (PEI = injectare percutana de etanol, ATPO = anticorpi anti-tireoperoxidazici, LT4 = levotiroxina)

simpl n cazurile cu tablou clinic sau istoric sugestiv, dar n majoritatea situaiilor, plecnd de la dimensiuni i aspect ecograc, puncia

aspirativ cu ac n este cea care precizeaz riscul de cancer tiroidian i ghideaz atitudinea terapeutic ulterioar.

BIBLIOGRAFIE
1. D.G. Gardner, D. Shoback Greenspans Basic and Clinical Endocrinology, 2007 2. C. Dumitrache Endocrinologie, Editura National, 2002 3. P.R. Larsen, H.M. Fronenberg, S. Melmed, et al Williams Textbook of Endocrinology, 2008 4. American Association of Clinical Endocrinologists and Associazione Medici Endocrinologi Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules, Endocrine Practice Vol 12 No. 1 January/February 2006 5. Ross DS Diagnostic approach to and treatment of thyroid nodules. I. In: Rose BD, ed. UpToDate. Wellesley, MA: UpToDate, 2005 6. F. Pacini, M. Schlumberger, H. Dralle, et al European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium, European Journal of Endocrinology, 154, 787-803, 2006, ISSN 0804-4643 7. P Kopp, ET Kimura, S Aeschimann,et al Polyclonal and monoclonal thyroid nodules coexist within human multinodular goiters, Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Vol 79, 134-139, 1994 8. Michael Klintschar, Uta-Dorothee Immel, Astrid Kehlen, et al Fetal microchimerism in Hashimotos thyroiditis: a quantitative approach, European Journal of Endocrinology, Vol 154, Issue 2, 237-241, 2006 9. Steven K Dankle Thyroid Nodule, Medscape Continually Updated Clinical Reference, 2010 10. Fortson JK, Durden FL Jr, Patel V, Darkeh A The coexistence of anaplastic and papillary carcinomas of the thyroid: a case presentation and literature review, Am Surg. 2004 Dec;70(12):1116-9. 11. Hong YJ, Son EJ, Kim EK, et al Positive predictive values of sonographic features of solid thyroid nodule. Clin Imaging. March April 2010;34(2):127-133 12. Kim TY, Kim WB, Ryu JS, et al 18Fuorodeoxyglucose uptake in thyroid from positron emission tomogram (PET) for Evaluation in cancer patients: high prevalence of malignancy in thyroid PET incidentaloma. Laryngoscope. 2005;115:1074-1078

160