Endocrinologie

Curs 4 MD
Gușa endemică și alte afecțiuni
determinate de deficitul de iod
IDD
 Guşa endemică;
 Hipotiroidia;
 Retardul mental şi cretinismul;
 Creşterea mortalităţii neonatale şi infantile.
Guşa endemică
 “Distrofie Endemică Tireopată” - Ştefan Milcu 1957
 guşă endemică = hipertrofia tiroidiană la 10% din
populaţia unei zone geografice
 văile Alpilor Elveţieni şi Francezi, Anzii sud-americani,
Himalaya, Pirineii

 În România
 ambele versante ale Carpaţilor,
 cursurile superioare ale râurilor,
 Maramureş,
 podişul Transilvaniei,
 nordul Moldovei.
 Etiopatogenia guşii endemice
 Aportul exogen de iod
sub 150 μg/zi. compuşi
fenolici,
 Substanţe cu efect tioglicozide,
guşogen, goitrina
 direct
 Indirect :
 Soia,
 Produşi fenilici policlorinaţi
şi polibrominaţi.
percloratul, tiocianaţii şi litiul
izotiocianaţii
Etiopatogenia guşii endemice
 Plante cu efect guşogen:
 Brassicacea (varză, conopidă) - tioglicozide
 tuber casava (maniocul) - glicozidele cianogene –

 Deficitul de seleniu:
 reducerea glutation peroxidazei- promovarea apoptozei

 Mai intervin:
 Deficitul de Fe, vitamina A
Clinic
 Anamneza
 Simptomatologie
 Ex obiectiv – clasificarea gușii
 Stadiul 0 -
 Stadiul I - guşă palpabilă
 Ia
 Ib
 Stadiul II guşă palpabilă şi vizibilă
 Stadiul III guşă foarte mare,
vizibilă de la distanţa,
 Stadiul IV – guşă gigantă.
Explorări de laborator şi paraclinice
 eutiroidie sau fT3 şi TSH sunt uşor ↑ şi fT4 scăzut;
 anticorpi anti TPO, anti TG anti TSH –R sunt negativi.
 Ecografia tiroidiană - evalularea volumului tiroidian,
 V normal la bărbați = 15-18 ml
 V normal = 12-15 ml
 alte metode imagistice: Rx toracică, RMN

 Ioduria:
 sub 20 μg/g creatinină - deficit sever
 20- 49 μg/g creatinină - deficit moderat.
 50-99 μg/g creatinină - deficit usor
Evoluţie şi complicaţii
 Fenomene compresive
 Strumită
 Nodulii din guşa endemică:
 transformarea toxică a unuia dintre noduli
 transformarea chistică poate interveni adesea, evoluţia ei
ducând la:
 chisturi seroase adevărate,
 chisturi sero-hemoragice (hematocelul tiroidian).
 transformare malignă (carcinomul folicular)
Tratament
 tratament conservator: cu iod, HT sau combinat
 intervenţie chirurgicală;
 mai rar, administrarea RIT.

 iodură de potasiu: 100 şi 300 mcg/zi, - guşile recente,

oligosimptomatice, difuze şi la vârste tinere
 100-200 mcg/zi la copii, adolescenţi,
 200-300 mcg/zi la adulții tineri.
 durata tratamentului 6 - 18 luni
 complicaţie : hipertiroidie prin autonomie tiroidiană
Tratament
 HT - supresia secreţiei de TSH,
 LT4 doze cuprinse între 0,1 şi 0,2 mg/zi
 Indicații:
 guşile recente + hipotiroidie,
 lipsa de răspuns la administrarea preparatelor de iod.
 durată un an.
 ! persoanele vârstnice şi cu afecţiuni cardiace nu întotdeauna o
supresie adecvată a TSH cu HT, fără apariţia RA.
Tratament
 Tratamentul chirurgical se indică in caz de:
 Fenomene compresive
 Suspiciune de malignizare

 tratament cu iod radioactiv - reducerea volumului guşii,

 la persoanele în vârstă,
 cu contraindicaţii pentru terapia chirurgicală sau cu HT
Cretinismul endemic
 Cretinismul endemic = sindrom neurologic congenital
ce apare la cel puţin 1% din locuitorii unei zone
endemice.

 Există trei forme:

 Forma neurologică
 Forma mixedematoasă
 Forma mixtă
Cretinismul endemic
 Forma neurologică :
 surditate sau surdo-mutitate;
 tulburări neurologice cu
spasticitate, contracturi ale
membrelor şi tulburări de
coordonare;
 strabism;
 retard mental sever;
 de cele mai multe ori guşă.

Dezvoltarea incompletă a cohleei, neocortexului cerebral şi a

corpus striatum datorită lipsei de Iod între săptămânile 12 şi 30
Cretinismul endemic
 Forma mixedematoasă
prezintă:
 retard mental dar mai puţin
sever
 retard de creştere,
 modificări scheletice
 tulburări de dentiţie
 dismorfism facial
 TSH ↑, fT4 ↓
 atrofie tiroidiană
deficitul de Iod se manifestă mai târziu în
timpul sarcinii şi postnatal
Cretinismul endemic
 Aportul insuficient de iod în perioada sarcinii poate
determina
 retard mental
 modificări neurologice discrete
 mortalitatea infantilă şi neonatală ↑↑
Profilaxie şi tratament IDD
 Tratament cu HT – hipotiroidie sau guşă volumionasă
 Recomandări OMS- necesarul zilnic de iod :
 copii pînă la 5 ani: 90 mcg/zi;
 copii 6-12 ani 120 mcg/zi;
 adulţi 150 mcg/zi;
 femei însărcinate sau care alăptează 250 mcg/zi.

 Deficitul sever de iod - aport sub 20 mcg/zi

 Și în zonele cu iod suficient– trebuie crescut aportul

de iod pe perioada sarcinii!!!
Profilaxie şi tratament
 Suplimentarea iodului în alimentaţie prin:
 Iodarea sării: introducerea a 25,5-42,5 mg de iod/kg NaCl
 ulei iodizat sau tablete de iodură de potasiu în perioadele
cu necesar crescut, prin administrare:
 săptămânală (tablete de 1 mg)
 ½ tb/săptămână până la 6 ani;
 1tb/săptămână între 7 şi 14 ani,
 2 tb/săptămână la gravide şi lăuze,

 zilnică (tablete de 100-200 mcg).

 Iodarea apei potabile: NaI
 Monitorizarea suplimentării adecvate - populaţional
 Ioduria, TSH şi volumul tiroidian.
TUMORILE TIROIDIENE
 Nodulii tiroidieni palpabili - 4% din populaţia generală
 US - 60% din populaţie - noduli tiroidieni nepalpabili
 „incidentaloame”, de cele mai multe ori sunt benigni.

 Incidenţa cancerului la nivelul nodulilor palpabili = 5-10%.

 Cancerul tiroidian 1% din tumorile maligne,

 Incidența = 20-25/milion de locuitori.

 2-3 ori mai frecvent la femei.

Tumori benigne
 Guşă multinodulară (sporadică), " adenom coloid "
 Tiroidita Hashimoto
 Chist: coloid, simplu, hemoragic
 Adenom folicular: macro/microfolicular (celular)
 Adenom cu celule Hürthle (oxifile): macro/microfolicular
Tumori maligne
 Carcinoamele diferenţiate cu origine în celula foliculară:
 papilare (80% din totalul tumorilor maligne ale tiroidiei)
 foliculare (10%),
 Carcinoame slab diferenţiate cu origine în celula foliculară:
 insulare şi înrudite.
 Carcinoame nediferenţiate cu origine în celula foliculară:
 carcinoamele anaplazice (3% din totalul tumorilor maligne
tiroidiene)
 Carcinoamele cu celule C
 carcinoamele medulare (5% din cancerele tiroidiene).
Tumori maligne
 Alte tumori tiroidiene rare
 limfomul tiroidian,
 fibrosarcomul,
 teratomul,
 hemangioendoteliomul malign,
 metastaze ale altor forme de cancere.
Etiopatogenie
 expunere în copilărie a regiunii cervicale
 doze crescute de raze X
 iradierea internă cu iod radioactiv
 creşte semnificativ riscul de cancer tirodian la 10-25 de ani
postiradiere.
 alți factori etiologici
 deficitul și excesul de iod.
 tiroidita autoimună - limfomul tiroidian
 Anomalii genetice, de tip mutaţii genice sau
rearanjamente cromozomiale,
Neoplasmul Gene implicate Localizare Anomalie genetică
frecvent cromozomială
Nodul toxic Receptorul TSH 14q31 Mutaţie punctiformă
autonom activatoare
Subunitatea Gs-alfa 20q13.2 Mutaţie punctiforme

Adenom folicular H-RAS 11p15.5 Mutaţii punctiforme

K-RAS 12p12.1
N-RAS 1p13.2
Carcinom RET/PTC 10q11.2 Rearanjamente de tip inversii,
papilar translocaţii
TRK (NTRK1) 1q 23 Rearanjamente

BRAF 7 Mutaţii activatoare

Carcinom PAX8-PPAR γ1 2q13, 3p25 Translocaţie

folicular
H-RAS 11p15.5 Mutaţii punctiforme
K-RAS 12p12.1 activatoare
N-RAS 1p13.2
Carcinom p53 17p13 Mutaţii punctiforme, deleţii,
anaplazic inserţii
BRAF 7 Mutaţii activatoare

Carcinom RET 10q11.2 Mutaţii punctiforme

medular
Anamneza, istoric şi examen obiectiv
1. Vârsta – sub 20 (14) de ani sau peste 60 (70) de ani;
2. Sexul masculin;
3. Iradierea în regiunea capului sau gâtului în copilărie sau
adolescenţă;
4. Istoric familial pozitiv pentru carcinom tiroidian sau
neoplazie endocrină multiplă;
5. La palpare: nodul neregulat, imobil, de consistenţă fermă;
6. Creştere rapidă a nodulului sau creșterea volumului
acestuia sub tratamentul cu HT.
7. Apariţia recentă a disfoniei, dispneei sau disfagiei,
8. Adenopatie laterocervicală.
Explorări paraclinice și de laborator
 Trăsături ecografice sugestive pentru o leziune nodulară
malignă:
 Aspectul hipoecogen al nodului;
 Marginile neregulate;
 Halou incomplet
 Vascularizaţia centrală;
 Creşterea dimensională la examinări repetate;
 Prezenţa de microcalcificări în interiorul nodulului
 Aspectul taller than wide
 Adenopatii cervicale:
 hipervascularizație, degenerarea chistică, microcalcificări.
 Elastografie
Benign lesion
Malignant lesion
Explorări paraclinice și de laborator
 Rezultatele FNAB –„gold standard”ptr diag. nodulilor
maligni- sensibilitatea şi specificitatea ≥ 90%.
 Benign reprezintă aproximativ 70 % din rezultate;
 Malign : 1- 5 %;
 Suspect – leziuni foliculare: 11-13%;
 Inadecvat, nondiagnostic: 11-13%.
Explorări paraclinice și de laborator
 CT /RMN
 Extensie tumorala
 Metastaze
 PET CT
Tratamentul cancerului tiroidian diferenţiat
 Prima etapă - intervenţia chirurgicală.
 lobectomie cu istmectomie, în microCP
 tiroidectomia totală sau cvasitotală

 Postoperator- grupe de risc:

 Risc foarte scăzut: carcinoame diferențiate, sub 1 cm fără
extensie capsulare sau metastaze limfatice
 Risc crescut: boală persistentă documentată (rezecție
incompletă) sau risc de recurență
 Risc intermediar – toate celelalte forme
Tratamentul cancerului tiroidian
 Ablaţia cu iod radioactiv
 dietă săracă în iod
 creșterea nivelului TSH peste 30 mUI/L
 întreruperea tratamentului cu HT cu 3-4 săptămâni înainte de I131
 administrarea a două doze de 0,9 mg de TSH recombinant
 Dozarea Tg, atc anti TG
 Doze:
 30 mCi (pentru grupa de risc scăzut, sub 18 ani)
 100-150 mCi, (pentru cei cu risc crescut),
 La 3-5 zile de la administrarea dozei de ablație se efectuează
scintigrama întregului corp (whole body scan- WBS).
 I-131 whole body pre-therapy scan
shows no uptake in the neck or elsewhere
WBS in an asymptomatic, 34-year-old patient,
who underwent surgery for a papillary thyroid
carcinoma.
Tratamentul cancerului tiroidian
 tratamentul cu HT – SUPRESIV – inițial sub 0,1 mUI/L,
 pacienţii din grupa de risc foarte scazut: TSH = 0,5 - 2 mUI/L,
 la cei cu risc crescut supresia TSH sub 0,1 mUI/L
 doze de 150-300 μg de LT4
 Urmărirea evoluției la 3 luni (apoi la 6-12 luni) prin
 ecografie tiroidiană
 dozarea tireoglobulinei în condițiile unui TSH suprimat.
 Dacă TG >10 ng/ml, se întrerupe din nou tratamentul cu HT,
 se administrează o nouă doză de radioiod de 100-200 mCi,
 efectuarea la 3 zile a WBS.
 Atenție la doze mari de radioiod !!
 This patient was being monitored for a papillary thyroid carcinoma treated by total thyroidectomy
and postoperative radioiodine. The serum thyroglobulin level was 45 ng/mLduring levothyroxine
suppressive treatment

 total-body scan was performed 3 days after

administration of 100 mCi

Total-body scan – Positron emission tomography scan using

3 days after administration of 100 mCi [18F]-fluorodeoxyglucose (18FDG)
Tratamentul cancerului tiroidian
 CM
 intervenţie chirurgicală
 disecţia cervicală
 terapie de substituție cu HT

 CA şi limfomul tiroidian –
 intervenţie chirurgicală de multe ori doar paleativă
 radioterapie externe
 chimioterapie
 GLANDELE PARATIROIDE ŞI
METABOLISMUL FOSFOCALCIC
Embriologie
• O glandă paratiroidă =30-50 mg
• Dimensiuni 6/3/1 mm
Histologie
Celule principale –
chieff cells

Celule oxifile
T1/2 = 2-4 minutes
Biosinteza PTH
Ca-sensing receptor

arachidonic acid
Reglarea secreției PTH
 Alti reglatori ai PTH:
 Magnesiu
 Catecolamine
 Efect stimulator

 VitaminaD:
 Inhiba transcrierea genei
Valori normale PTH = 10-60 pg/mL
Hiperparatiroidismul primar (HPTP)
Etiopatogenie
 Secreţie excesivă de PTH
 adenom unic paratiroidian, 80-90% din cazuri,
 din celule chieff, mai rar din celule oxifile;
 hiperplazia glandelor paratiroide în 6-10%;
 carcinomul paratiroidian, rar – în 1-2% din cazuri.
 HPTP
 Sporadic;
 Familial
 Izolat
 Asociat MEN 1 sau MEN 2 ;
 HPT-JT

 Incidenţă medie = 45/100.000 de locuitori

 de două ori mai frecventă la femei peste 45 de ani.
Manifestări clinice

1. hipercalcemie asimptomatică detectată întîmplător;

2. hipercalcemie simptomatică;
"stones, bones, abdominal groans, and psychic moans"

3. în cursul evaluării pentru osteoporoză/osteopenie sau

nefrolitiază;

4. sub forma osteitei fibrochistice sau crizei paratiroidiene

Manifestări clinice - hipercalcemia
 Renal:
 Poliurie, polidipsie;
 Diabet insipid nefrogen;
 Nefrolitiază, nefrocalcinoză;
 Acidoză tubulară renală distală;
 Insuficienţă renală acută şi cronică.
 Gastrointestinal:
 Greţuri, vărsături, anorexie;
 Motilitate intestinală redusă şi constipaţie;
 Pancreatită/Ulcer peptic
 Epulis –tumoră gingivală
 Edentație parțială sau totală
Manifestări clinice
 Muscular şi scheletic:
 Astenie musculară;
 Dureri osoase, articulare
 Neurologic:
 Scăderea capacității de concentrare, depresie;
 Confuzie, astenie marcată;
 Stupoare, comă – în formele severe.
 Cardiovascular:
 Scurtarea intervalului QT;
 Hipertensiune.
Manifestări clinice : excesul - de PTH
 Boala osoasă:
 dureri osoase
 osteoporoza, scăderea DMO
 osteita fibrochistică;
 tumori brune : OC şi ţesut fibros;
 risc crescut de fracturi.
Explorări de laborator şi paraclinice
 Calcemia peste 11 mg%
 Calciuria ↑
 rata cleararance-ului Ca/creatinină > 0,02.
 Fosfatemia ↓, hiperfosfaturie
 Dozarea PTH –
 valoare inadecvat crescută raport cu
valoarea calcemiei serice.
 Acidoză hipercloremică
 25OHD-
 Markerii de resorbţie osoasă
Explorări de laborator şi paraclinice
 Creatinina serică
 Ecografii şi radiografii abdominale
 Densitatea mineral osoasă –osteoporoza secundară.
 Radiografii osoase
 Explorări de laborator şi paraclinice
 Localizarea sursei
excesului de PTH
 ecografia,
 CT, RMN
 scintigrafia cu tehnețiu-
99m-sestaMIBI
 SPECT sau MIBI-SPECT
 Sestamibi-single photon
emission CT
 dozarea intraoperatorie a
PTH din diverse arii de
drenaj al paratiroidelor.
Diagnosticul diferenţial
 Hipercalcemia hipocalciurică familială benignă (HHFB)
Diagnosticul diferenţial
 Hipercalcemia hipocalciurică familială benignă (HHFB)

 Bolile maligne
 PTHrp (tumori solide, leucemia adultului cu celule T);
 1,25(OH)2 D3 (limfoame);
 secreţia ectopică de PTH (rară);
 osteoliza locală (mielom multiplu, leucemii, limfoame).

 Sarcoidoza şi alte afecţiuni granulomatoase

Diagnosticul diferenţial
 Endocrinopatii:
 Tireotoxicoza;
 Insuficienţa adrenală;
 Feocromocitomul;
 VIP-omul.
 Indusă medicamentos:
 Intoxicaţia cu vitamina A sau vitamina D
 Diuretice tiazidice
 Litiu
 Teofilina;
 Teriparatida.
Diagnosticul diferenţial
 Sindromul lapte alcaline
 abort crescut de carbonat de Ca,
 alcaloză metabolică
 insuficiență renală

 Imobilizarea prelungită;
Diagnosticul diferenţial
 Hiperparatiroidismul secundar
 insuficienţa renală cronică (IRC)
 scăderea aportului de calciu;
 malabsorbţie
 determinată de deficitul de vitamina D, boala celiacă, chirurgie
bariatrică
 pierderi renale de calciu,
 inhibarea resorbţiei osoase,
 apare hiperplazia glandelor paratiroide - modificarea
punctului de setare Ca-PTH.
 hiperPTH + hipercalcemie (hiperparatiroidism terţiar).
Evoluţie, complicaţii şi prognostic
 Complicaţii cronice - insuficiența renală cronică (IRC) şi
fracturile osoase patologice.
 Complicaţia acută - criza paratiroidiană,
 creştere marcată a calcemiei, peste 15 mg%,
 disfuncţii ale SNC (agitație psihică, delir, confuzie, comă),
 greţuri, vărsături, pancreatită acută.
 Factorii declanşatori sunt
 infecţiile intercurente,
 infarctul într-un adenom paratiroidian.
 Deces - insuficiența renale acute / oprirea cordului în
sistolă.
Tratament
 chirurgical.
 paratiroidectomia minim invazivă ptr adenom

 explorarea cervicală bilaterală, cu vizualizarea celor 4 glande

paratiroide în caz de hiperplazie paratiroidiană.
 Se extirpă 3 paratiroide și ½ din cea de-a patra

 postoperator poate apărea sindromul „hungry bones”

Tratament
 Indicațiile actuale pentru tratamentul chirurgical la
pacienții asimptomatici sunt:
 valori ale calcemiei cu cel puțin 1mg/dl mai mari decît limita
superioara a normalului
 clearance de creatinină <60 mL/min
 osteoporoza,
 scor T<-2.5 la oricare din cele trei situsuri de determinare a densității
mineral osoase (coloana vertebrală, radius, șold) și/sau
 fractură de fragilitate
 vârstă sub 50 de ani
Tratament
 Măsurile nemedicamentoase
 Evitarea imobilizării şi promovarea activităţii fizice;
 Reducerea moderată a aportului de calciu alimentar (la
aproximativ 800 mg/zi).
 Aport suficient de vitamina D 400-600 UI/zi.
 Hidratare adecvată (minim 2 litri/zi) pentru prevenirea
nefrocalcinozei;
 Evitarea diureticelor tiazidice şi a litiului;

 Monitorizarea complicaţiilor trebuie făcută la 6 luni-1 an

Tratament
 Terapia medicamentoasă:
 Preparate estrogenice 30-50 micrograme EE2;
 Bifosfonaţii
 Raloxifenul
 Cinacalcet –2 X 30-50 mg/zi
Tratament
 Criza hipercalcemică -tratament :
 Hidratare urmată de
 Furosemidului 40 mg IV, la 4-6 ore
 IV medicaţia antiresorbtivă:
 Pamidronat (60-90 mg, în 2 h); Acid Zolendronic (4 mg, în 15̓ )
 Calcitonina SC sau IM în doze de 4 UI/kgcorp/zi
 HHS 100 mg IV la 4-6 ore
 Hemodializă,
 Interv ch.
Hipoparatiroidismul
Etiologia hipoparatiroidismului (hPT)
 Iatrogen – postchirurgical;
 Postiradiere;
 Familial
 sindromul Di George,
 afecţiuni mitocondriale;

 transmitere autozomal dominantă, recesivă sau legată de X

 mutații activatoare în gena receptorului sensibil la Ca

 mutații în gena PTH

Etiologia hipoparatiroidismului (hPT)
 Autoimun /Idiopatic;
 Izolat
 sindromul autoimun pluriglandular tip I
 candidoză, distrofie ectodermală
 afecţiuni autoimune endocrine:
 insuficienţa cortico-suprarenaliană primară, tiroidită cronică.

 Infiltrativ, prin depunerea unor metale: Fe, Cu, Al;

 Septicemii cu germeni Gramm -, SIDA, şoc toxico-septic;
 Funcţional
 hipomagneziemie
 inducerea rezistenţei periferice la acţiunea PTH,
 inhibarea eliberării PTH
Manifestări clinice
 Tetanie acută
 parestezii şi fasciculaţii periorale şi ale extremităţiilor
 anxietate, neliniște,
 contracturile şi spasmele musculare - dureroase.
 spasmul carpo-pedal clasic
 spasm laringian, glotic, bronhospasm sau alte spasme viscerale
 contractura musculaturii peribucale.
 opistotonus
 trismusul
 convulsii focale sau generalizate.
Manifestări clinice latente
 În formele latente pot fi pozitive:
 semnul Chvostek –
 Semnul Trousseau –
 Proba de hiperventilație -
Chvostek’s sign:

• Grade I=twitching of lip at angle of

mouth (8% of normals)

• Grade II=Grade I with twitching of

ala nasi

• Grade III=Grade II with twitching of

lateral angle of eye

• Grade IV=twitching of all facial

muscles
Manifestări clinice
 Scăderea cronică a calcemiei -
 retard mental la copii
 demenţă şi afectare extrapiramidală - adulţi
 Calcificările ganglionilor bazali apar la cei hPT cronic, netratat.
 edem papilar şi HIC benignă

 Simptome nespecifice:
 astenie, fatigabilitate,
 depresie,
 anxietate,
 iritabilitate
 confuzie, halucinaţii şi psihoze.
Clinic
 Manifestările ectodermale:
 piele uscată,
 alopecie areată,
 unghii friabile, mate, cu linii transversale;
 dinţi hipoplazici, defecte ale smalţului dentar;
 moniliază rebelă la tratament;.

Clinic
 Manifestări oculare
 calcifierea subcapsulară a cristalinului şi apariţia cataractei.
 Manifestări cardiace:
 disfuncţie miocardică reversibilă;
 insuficienţă cardiacă congestivă în unele situaţii.
Explorări de laborator
 Calciu total și calciului ionic sunt ↓
 4.0 - 5.2 mg% (1.0 -1.3 mmol/L).
Calciu seric corectat = calcium seric + (40 – albumina g/l) x 0,08 mg/dl

 magneziemia și fosfatemia!!
 hiperfosfatemia cu hipocalcemie = hPT sau PhPT.
 PTH↓ = hPT; PTH↑ =PhPT.
 25OH vitamina D sau 1,25(OH)2 vitamina D.
 calciuria şi fosfaturia sunt scăzute;

 EMG în tetania acută

 actvitate repetitivă sub formă de dublete, triplete
 EKG
Diagnosticul diferenţial
 Rezistenţă la acţiunea PTH:
 Pseudohipoparatiroidismul (PhPT)

 Incapacitatea de producţie normală a calcitriolului:

 vitamina D insuficientă;
 Sindroame de malabsorbţie, boală celiacă, fibroză chistică;
 Tratament cu anticonvulsionante, izoniazidă, rifampicină etc;
 Insuficienţă hepatică (lipsa 25 hidroxilării);
 Rahitismul vitamin-D dependent tipul I (1 alfa hidroxilaza)
Drugs that induce the
inactivation of vitamin D:
•phenytoin, Severe parenchymal or
•phenobarbital, obstructive hepatic disease
•carbamazepine,
•isoniazid, rifampin

Hereditary vitamin D-
dependent rickets, type 1

Hereditary vitamin D-dependent

rickets, type 2
Diagnosticul diferenţial
 Complexarea acută a Ca sau depozitarea lui:
 Hiperfosfatemia acută;
 Pancreatita acută;
 Complexarea cu citrat (transfuzii de sânge), EDTA, lactat;
 sindromul „hungry bones” sau metastaze osoase
osteoblastice.

 Tetania cronică constituțională

Pseudohipoparatiroidismul
 hipocalcemie şi hiperfosfatemie + PTH ↑
 tipul I a, b, c.
 osteodistrofia ereditare Albright (AHO)
 Facies rotund;
 Scurtarea MC, MT IV, V;

 Hipostatură;
 Retard mental;
 Obezitate;

 Calcificări subcutanate;
 Rezistenţă şi la alţi hormoni:
 LH, FSH, GnRH, TSH.
Tratament
 criza de tetanie acută
 administrarea lentă IV : gluconat de calciu 1-2 fiole de 10%
 soluții perfuzabile de glucoză 5% (500 ml) în care se introduc 1-
2 fiole de Ca;
 0,5-1,5 mg Ca elementar/kgcorp/oră.
 Diazepam 10 mg IM.
 preparate de Mg - PO (Magnerot, Magne B6, Trimag) sau IV
(sulfat de magneziu 10% 1-2 fiole IV lent)
 tratamentul de lungă durată în tetania latentă
 1-2 g calciu/zi
 preparate de vitamina D: D2 sau D3- 25 000-100 000 UI/zi
Tratament
 tratamentul de lungă durată în tetania latentă
 calcitriolul (Rocaltrol 0.5-1 micrograme/zi)
 alfacalcidol (Alpha D3 0,5-2 microg/zi),
 dihidrotahisterol (A.T. 10, Tachystin 0.25-2 mcg/zi).
 monitorizare periodică a calcemiei, calciuriei
 diuretic tiazidic - hidroclorotiazida 25-100 mg/zi.

 Necesarul de vitamină D poate varia

 sarcina
 administrarea unor medicamente
Chronic treatment
 Substituiton:

 rhPTH (1-84), Natpara®- bioengineered recombinant human PTH

 restricted to those patients who are difficult to manage on conventional
therapy

 PTH (1-34)

 no orally PTH analogue is available - active small-molecule PTHR1

agonist
Emerging treatment of hypoparathyroidism…

Clinical trial: 124 participants with hypoparathyroidism

Natpar (=rhPTH 1-84) vs Placebo + Calcium and Vitamin D
>50% dose reduction of Ca and Vitamin D in 54.8% of patients treated
with Natpar vs 2.5% of patients receiving Placebo

In progress – 26-week clinical trial further study:

– safety & efficacy,
– dosing schedule,
– effects on symptoms and QoL.

Administration: 1x/day, s.c. injection (powder + solvent), 25/50/75/100 ug

Indication: "Natpar is indicated as adjunctive treatment of adult patients with

chronic hypoparathyroidism who cannot be adequately controlled with standard
therapy alone". (EMA)