Hipotiroidism

•  Deficit de hormoni tiroidieni

•  Incetinirea generala a procesului metabolic

•  La copii =
–  Incetinire marcata a cresterii si dezvoltarii
–  Retard mental variabil

•  La adulti =
–  Incetinire generala a metabolismului
–  Depuneri de glicozaminoglicani in spatiul intracelular
 ETIOLOGIE

•  PRIMARA insuficienta tiroidiana T3, T4

•  SECONDARA deficit hipofizar TSH

•  TERTIARA hipotalamica TRH

•  Periferica Receptor T3, T4 Rezistenta

de receptor

 95% Hipotiroidism primar
•  Boala tiroidiana autoimuna
–  Cu gusa = asimptomatica
–  Fara gusa = atrofica – stadiul final al afectiunii
–  Cu gusa = Hashimoto
–  Neonatala = rTSH inhibitori transplacentari
•  Deficit de iod
•  Tiroidite
•  Defecte innascute ale hormonilor tiroidieni
•  Iatrogenic
–  Post RAIUA in hipertiroidiile difuze
–  Postoperator
–  MEdicamente: Amiodarona, Litiu, INF α
•  Expunere la iod: agenti radioopaci
 Hipotiroidism congenital
•  1:3500
•  85% disgenezii
–  Aplazie
–  Hipoplazie
–  Hemiagenezie
–  Tiroida linguala
•  15% dishormonogenezii
ANOMALII ANATOMICE
 IDD
IDD

Aport redus Utilizare

de iod inadecvată

Sol sărac în Carențe

Gușogene
iod alimentare

Cassava Tapoca

Varză Conopidă
Afectiune autoimuna
 Hipotiroidism secundar
•  Hipopituitarism
–  Tumori, infiltratie, chirurgie, tratament ablativ , autoimun,
apoplexie, traumatism
–  Celulele acidofile producatoare de TSH sunt rezistente
GH èLH/FSH è TSH èACTH è PRL

Hipotiroidism tertiar
•  Disfunctii hipotalamice = foarte rare

Rezistenta periferica la actiunea h.tiroidieni

TABLOuRI CLINICE DIFERITE LA VARSTE
DIFERITE
•  NOU NASCUT

•  COPIL

•  ADULT

•  VARTSNIC
 PERINATAL
•  INTRANATAL
•  NEONATAL

•  SARCINA
•  PERIPARTUM
Activitatea tiroidiana fetala
 Activitatea tiroidian
materna/fetala

•  Functie tiroidiana fetala

COMPLETA > saptamana 20
•  Dezvoltarea fetala
depinde de tiroida materna
 EVENIMENTE MATERNE M

Modificări Impact
20% vascularizație tiroidiană freamăt
é Clearance iod Deficit relativ de iod
Risc de hipotroidism fetal + matern
é deiodinarea placentară a T4 T4 è reverse T3
é TBG éTT3 și TT4
FT4 similar
trim I é beta HCG éFT4 + êTSH
Trim III crețterea placentei êFT4 + éTSH
Imunotoleranță Ameliorarea bolii tiroidiene autoimune
Recrudescență autoimună postpartum Tiroidită autimună
Agravarea bolii Basedow
 EVENIMENTE FETALE F

•  T3, T4 în lichidul celomic @ s.6

•  T3 în creierul fetal @ s.7
•  Expresia genei Receptor TSH în creier @ s. 8
•  Captarea iodului intratiroidian @ s.10-14

•  Secreția activă intratiroidian @ s.18

 T3, T4 MATERN ÎN SG FETAL F

•  Trim I 100%

•  Trim II 100% - 50%

•  Trim III 30%

•  Multiplcarea neuronală T4 MATERNI
•  Migraea neuronală F
•  Organizrea

•  Multiplicare celule gliale T4 FETALI

•  Migrare glii
•  Mielnizare
 Hipotiroidism și sarcină Cretinism
neurologic

MAMA FĂT

Hipotiroidie netratată Tiroida sănătoasă
T4 fetal
T4 matern teoretic
T4 matern real
trim I trim II trim III
Retard mental sever
Surdomutitate
Reflexe primare alterate
Pareza spastică
Fără afectare formare osoasă

FĂRĂ patologie tiroidiană

FĂRĂ hipotiroidism în copilărie


DEFICIT IQ NERECUPERABIL
Nou nascuti = cretinism neurologic
=afectarea tiroidie materne
Etiologie
Deficit de iod
1. 
2.  Boala tiroidiana autoiumuna
3.  Alterari innascute ale sintezei h. tiroidieni
4.  Expunere la iod, medicatie antitiroidiana, radiodiod
terapie in sarcina
 TRATAMENT in SARCINĂ M

•  NU ORICE TSH > 2.5 mUI/L impune tratament ............ 15-20% dintre
gravide

•  TSH > 2.5 mUI/L + BOALA TIROIDIANĂ CUNOSCUTĂ = TRATAMENT

h. tiroidieni = doze individualizate (D max 1-2 mcg/kgc/zi)
inițial creștere de 25-30%
evaluare lunara TSH, FT3, FT4 cu adaptarea dozelor (≈ 12.5-25 mcg)

ȚINTĂ trim I trim II trim III
TSH 2.5 mUI/L 3 mUI/L 3 mUI/L
FT3, FT4 N N N

 Hipotiroidism și sarcină Cretinism
mixedematos

MAMA FĂT

TSH normal Afecțiune tiroidiană
T4 fetal teoretic

T4 matern

T4 fetal real


trim I trim II trim III
Cianoză
Hipopnee
Icter
Plîns răgușit
Hernie ombilicală
Absență epifiză femurală
distală
Absență epifiză tibiană
proximală

HIPOTIROIDISM în
copilărie

DEFICIT IQ RECUPERABIL
Nou nascuti = cretinism mixedematos
=afectarea tiroidie fetale
Etiologie
Deficit de iod
1. 
2.  Tiroida ectopica = ectopie+functionare deficitara
3.  Ac inhnibitoti anti R TSH (pasage transplacentar)
4.  Alterari innascute ale sintezei h. tiroidieni
5.  Expunere la iod, medicatie antitiroidiana, radiodiod
terapie in sarcina
 Diagnostic NOU NĂSCUT
F

•  Screening neonatal UNIVERSAL al TSH în ziua 2-3 de viață sânge

capilar
•  TSH > 40 mUI – tratament imediat
•  TSH < 40 mUI/L = repetare TSH din sânge venos


NEONATAL
 Tablou clinic

•  Netratat
–  Deficit important de crestere
–  Deficit intelectual ...... cretinism
–  Pubertate intarziata

–  Cu cat tratamentul de substiutie este introdus mai

tarziu, beneficiile sunt mai mici
 Copii si adolescenti
Tablou clinic
•  Retard de crestere
•  Statura mica
•  Episoade de sufocare
•  Fanere usacte, deshidratate
•  Tonus muscular general scazut (floppy)
•  Linie de insertie joasa a parului scalpului
•  Somnolenta
•  Tembelism
•  Membre scurte
•  Performanta scolara redusa
Cu cat deficitul este mai precoce=
Tabloul clinic mai severe
+ deficitul cognitiv mai mare

ADULT
 Hipotiroidism ADULT
EUTIROIDISM HIPOTIROIDISM
éInotropism, éeflux cardiac Bradicardia, TA scazuta, insuficienta
éCronotropism cardiaca
é  Functia muschilor respiratori Hipoventilatie
é Eritropoetina /erithropoieza Anaemie, lipotimie
é Motilitatea intestinala Tranzit intestinal lent, constipatie
Turnover osos -
Tegumente Uscate, fanere deshidrate, cadere par
Contractii musculare/relaxare redoare
Echilibru emotional Depresie
Functie normala a metabolismului GhRH, Hipogonadism, hiperPRL, pubertate
GCS precoce, infertilitate
Metabolism glicemic Hipoglicemie
Metabolism lipidic Dislipidemie
Metabolism bazal Intoleranta la caldura
Fanere Uscate, deshidratate, crestere lenta
% PACIENTI cu EutIroiDIE, HIPOTIROIDIE SubclinicA si
CLINICA CE RAPORTEAZA SIMPTOME

60% eutiroidieni
au ≥ 1 simptom
15% ≥ 4 simptome

Canaris et al.
 categorii DE RISC PENTRU BTA
1.  Boli autoimuna
1.  DZ tip I 35.5%
2.  Vitiligo
3.  Boala Addison’s

2.  Afectiuni cromozomiale

1.  Down’s
2.  Turner’s

3.  Medicatie
1.  Litiu
2.  Amiodarone
3.  Interferon alpha

4.  Aport excesiv de iod (alge)

Garber, AACE/ATA , Endocr Practice 2012. 18(6):988

 ……la diabetici

•  35.5% BTA
•  15.8% disfunctii tiroidiene

•  prevalenta globala in DZ 8-44%

•  Independent de originea geografica

Afectiune subclinica Afectiune clinica

•  Simptome minime •  Simptome tipice

•  TSH usor crescut •  TSH crescut
•  FT3, FT4 normal •  FT3, FT4 scazut
•  Risc aterogenetic •  Altoate complicatiile hipotir
•  Risc de procreere •  Tratament – universal
•  Tratatament in toate •  Reguli speciale pentru
situatiile cu exceptia categorii speciale
•  Pacientului varstnic, cardiac
•  !!!! Gravide
SEVERITATEA HIPOTIROIDISMULUI PRIMAR PRIN
NIVELELE HORMONALE

TSH creste primul/abrupt

scadereaT4 si T3
lent si tardiv
PRIMAR SECUNDAR
Absenta performanta Absenta comanda
tiroidiana centrala
êFT3 + FT4 êFT3 + FT4
éTSH êTSH

AUTOIMUNA NONAUTOIMUNA
+ Ac aTPO - Ac aTPO
+ Ac aTg - Ac aTg
é... Ac a RTSH - Ac a RTSH
•  Evaluare ecografica
–  IDD = gusa nodulara/difuza
–  AIT = normal, crescut (b. Hashimoto), scazut (atrofie)
–  Chirurgical : tiroidectomie partiala/totala/ lobectomie/
subtotala
–  Vascularizatie
•  Diminuata = atrofie tiroidiana / Destructie
•  Crescuta ( secundara é TSH) in gusile nodulare/difuze

•  Scintigrafie – nu se utilizeaza la cazurile cu

hipotiroidie
•  Teste de stimulare =
–  Cauze primare = fara raspuns la testul cu TRH
–  Cauze secundare = fara raspuns la testul cu TRH
–  Cauze tertiare = Raspuns excelent la testul cu TRH

 ? TRATAM

•  1. hipotiroidism clinic UNIVESAL *exceptie IMA

•  2. hipotiroidism subclinic
- pacienti tineri
- sarcina
- adult +
Boala coronariana
dislipidemie
bradicardie
anemiae
- FARA beneficii cardiovasculare la varstnici
 Tratament

•  Indiferent de etiopatogenie
TRATAMENT DE SUBSTITUTIE = hormoni tiroidieni



Varsta Doza LT4 (μg/kg/zi)
0 – 6 luni 10-15
7 – 11 luni 6-8
1-5 ani 5-6
6-10 ani 4-5
11-20 ani 1-3
Adult 1-2
!!! Doze variablie gradul insuficientei tiroidiene
Insuficientele tiroidiene partiale = doze mai mici

CRESTERE GRADUALA: 12.5-25 μg/saptamana

Doza unica matinala, 30-60’ inaite de masa
Adm
Orala = majoritatea cazurilor
Parenterala – coma mixedematoasa
 !!!! Alterarea absorbtiei gastrice
•  Produse de soia
•  Antacide hidroxid de alumminiu
•  Saruri biliare: colestiramina/colestipol
•  Suplimente de calciu
•  Sucralfat
•  Preparate de fier

•  !!! 4 ore interval intre adminsitrari

 Criterii urmarire tratament
1.  Disparitia semnelor clinice
2.  FT3 si Ft4 in limite

3.  TSH in limitele varstei

 !!! SUPRATRATAMENT

•  .... HIPERtiroidism subclinic

•  Ischemie cardiaca
•  Fibrilatie atriala
•  Disfunctie cardiaca

Parle JV, et al.. Lancet, 2001;358(9258):861

Ieravasi S. et al. Archives of Internal Med. 2007. 167(14):1526
Sawin CT et al. New Eng J Med 1994; 331 (19):1249
Auer J. Am Heart J. 2001; 142(5):838
Biondi B. JCEM 2000. 85(12):4701
 URMARIRE
1. Disparitia semnelor clinice
2. In boala primara = normalizare TSH < 4 mUI/L + FT4
2. In boala secundara = normalizarea FT4, TSH nu poate creste
2. In boala tertiara = normalizarea FT4, TSH nu poate creste
!!! TSH = are nevoie de 4-5 saptamani pentru o modificare semnificativa
!!! FT4 = modificare in cateva zile



!!!! Prag TSH in sarcina/varstnici/cardiaci/nou nascuti
 Efecte adverse ale terapiei de substitute
u T4
-  Nu se descriu alergii la T4 (eventual la excipienti)
-  EA apar doar in cazul supradozarii = tirotoxicoza partiala
-  Simptomele dispar la 3 zile de ajustare a tratamentului

u T3
-  Preparat mai activ
-  Nu se administreaza la varstnici si cardiaci
-  Nu se utilieaza in sarcina ( T1/2 scurt + risc de SGA)
-  Czuri selectate: alterarea conversieie centrale/periferice a T4è T3
TIROIDITE
 TIROIDITE = INFLAMATII
•  Acuta INFECTIE
•  Subacuta inflamatie postvirala
•  Cronica, autoimuna agresiuen autoimuna

•  Silent infamatie
•  IOD Agresiune
facilitare autoimuna
 TIROIDITA ACUTA

Simptome
•  Durere in loja tiroidiana/redoare
•  Febra
•  Disfagie
•  Disfonie
•  Caldura, consistenta crescuta, gusa
Ex clinic
 TIROIDITA ACUTA
•  Diagnostic
–  FNA – dreneaza abcesul, obtinere de cultura
–  RAIU – normal
–  US – formarea abcesului

•  Tratament
1.  Antibiotice IV : Gentamicina/Rocefin/Nafcillin
2.  Identificarea fistulei
3.  Recuperare completa
4.  Mortalitate mare NETRATATA
 TIROIDITA SUBACUTA
•  20% din tirotoxicoze Oreon
–  De Quervain Coxsackie
–  Celule gigante
Gripa
–  Pseudogranulomatoasa
–  Silentioasa Adenovirusi
Echovirusi
Afectiune inflamatorie acuta, secondara unor
infectii virale
ê
Destructia parenchimului tiroidian
Celule fagocite + gigante

 TIROIDITA SUBACUTA
•  PRODROM = febra, mialgii, curbatura, laringita
1-14 zile
FAZA I = Hipertiroidie LEZIONALA
•  Febra, durere importanta in regiunea cervicala
–  Agravata de inghitire/miscarile capului
–  Radiaza spre ureche/maxilar/occiput
•  Disfagia, odinofagia, raguseala
•  gusa, ferma, nodulara, asimetrica
•  Semne de hipertiroidie
•  FAZA II = Eutiroidie
De scurta durata

•  FAZA IIII = REZOLUTIE
Semne de hipotiroidie
Durata 3-6 luni
Vindecarea prin crestere tiroidiana
 DG +
Faza initiala = INFLAMATIE + Faza de VINDECARE = Hypo T
HIPER Tir de DISTRUCTIE

–  VSH > 100 mm/h –  VSH normalizare
–  Anemiae –  Anemia
–  + inflamatie –  FARA infamatie
–  Fi,RPC,HL
–  êTSH + éT4 > T3, –  éTSH + n, êT4 > T3,
Ac aTPO si TRAB - Ac aTPO si TRAB -
–  éééTiroglobulina –  Thyroglobulin .... 0
DESTRUCTIE LACK of thyroid activity
–  Eco : patchy aspect
–  ê RAIU –  US: patchy aspect
–  éRAIU
 Diagnostic diferential
1.  Infectii virale
2.  Alte forme de hipertiroidii

Prognositic

•  Rezolutie completa in saptamani – luni
•  10% - hipotiroidism permanent
 Tratament
1.  AINS si salicilati
2.  Steroizi orali la cazurie severe: 40-60mg, cu
scadere treptata in 6-8 saptamani
3.  Betablocanti pentru simptomele de hipertirodie
4.  Antiroidiene de sinteza – NERECOMANDATE
TSH + FT4 monitorizare la 2-4 saptamani
Simptomele pot reapare = repetare tratament
5. Substitutie cu LT4 in fazele de rezoluie = doze
suboptimale care sa permita vindecarea mediata de
TSH
 Tiroidita cronica
eutiroidism
•  Cu gusa = Hashimoto
hipothiroidism

•  Volum T normal
eutiroidism
•  Tiroidita atrofica
hipotiriodism
 TIROIDITA INDUSA MEDICAMENTOS
?
•  Amiodarona
•  Il-2, interferon alpha
•  Litiu
•  Agonisti GnRh:Leuprolide
•  Sunitib = multitargeting inhibitor de kinase
Tiroidita indusa de radiatiilor ionizate
•  Pot induce tiroidita acuta/cronica

•  Rara in tratamentul cu radioiod
•  Risc crescut in cazul tiroidelor de volum crescut

•  Radiatii externe = risc crescut de cancer de tiroidia
–  Cancer glanda salivara
–  Cancer farngian/laringian
–  Cancer pulmonar