Hipertiroidism

•  Sd clinic = expunerea la cantitati mari de

hormoni tiroidieni
–  Endogen
ç HIPERPRODUCTIE
ç AGRESIUNE
–  Exogen - uz de hormoni tiroidieni
•  Accelerarea generalizata a procesului metabolic
•  Cresterea sensibilitatii adrenergice
 Hipertiroidism - SIMPTOME
EUTIROIDISM HIPERTIROIDISM
éInotropism, éeflux cardiac Tahicardia, tahiarithmii, fibri;stii atriale
éCronotropism Hipercontractilitate atriala
é  Functia muschilor respiratori Dispnee (slabiciunea muschilor respiratori)
é Eritropoetina /erithropoieza Cresterea Hb
é Motilitatea intestinala Hiperdefecatie
Turnover osos Demineralizare, hipercalciuria, éCa 2+
Contractii musculare/relaxare Hiperactivitate, Hiperreflexie
Echilibru emotional Anxietatw/agitatie/insomnie
Functie normala a metabolismului GhRH, Aromatizarea estrogenilor, hyperE2, SHBG,
GCS metabolismul glucocorticoizilor
Metabolism glicemic Hiperglicemia
Metabolism lipidic Hipocolesterolemia
Metabolism proteic Pieredri protecice/pierdere musculara
Metabolism bazal Sensibilitate crescuta cu caldura
 HIPERPRODUCTIE FARA HIPERPRODUCTIE

STIMULARE TIROIDIANA DISTRUCTIE

•  Ac + TSH = b. Basedow
•  Inflamatie = tiroidita subacuta
•  Secretie betahCG
–  Mola hidatiforma •  Atac autoimun
–  Tumori trofoblastice –  Painless
–  Hiperemesis gravidarium
–  Postpartum
FUNCTIE TIROIDIANA AUTONOMA –  Hashimoto (3%)
•  Nodul unic = ADENOM TOXIC •  Indusa
•  Multinodular = GUSA POLINODULARA –  Amiordarona
–  Interferon alpha
Struma ovari –  Iradiere


•  IATROGENA
IOD ACCELERATA –  Exces de hormoni tiroidieni

BOALA BASEDOW
 AHC
q  AHC + : 47.7% F – 40.0% B
q  Relatie inversa intre VARSTA DIAGNOSTICULUI – numarul
de rude cu patologie tiroidiana

50

45

No FH
Median age at diagnosis (y)

40
1 relative
35
2+ relatives
30

25
Females Males

q  AHC de hipertiroidism mai frecvetne decat cele de (p<0.001)

Manji, Boelaert et al. (2006) JCEM 91, 4873

 Boli autoimune asociate
q  2791 subjects with Graves’ disease

Boelaert et al. (2010) Am J Med 123, 183.e1

 Boala Graves Basedow
•  Cea ma frecventa forma de HT
•  F: M = 5:1 19/1000 femei
•  Incidenta maxima 20-40 ani
•  Boala autoimuna (cluster familial) HLA-B8, HLA-DR3
•  Factori faciltatori :
–  Stres emotional/chirurgical
–  Postpartum/alaptare/menopauza
–  fumat, expunere la iod

•  Limfocite T = sensibilizate fata de Ag tiroidieni = TSHR =

stimuleaza toate functiile tiroidiene = tirotoxicoza
•  Ac TSHR = corelatie pozitiva cu boala activa + recadere
secretie necontrolata de T3 + T4
 Numarul simptomelor/varsta
P < 0.001
60

50
Numar de pacienti (%)

40 18-32 y
33-44y
30
45-60y
20 over 61 y

10

0
0-2 simptome 3-4 simptome > 5 simpotme

Boelaert et al. (2010) JCEM 95, 2715

 CLINIC
SEMNE MAJORE SEMNE MINORE
•  GUSA •  Toate restul simptomelor
•  EXOFTALMIE
•  TAHICARDIE
 Modificari oftalmice
•  Nu sunt universal prezente
•  Factori de risc:
–  Sex masculin
–  Fumat
–  Afectiune cronica/veche
–  Recidive multiple
–  Hipotiroidism iatrogen

–  APAR cu hipertridoia
•  DEODATA 50%
•  INAINTE 5%
•  PE PARCURSUL BOLII 15%
Edem
Inflamatie conjunctivala
Chemozis
Inflmatia carunculei
 Modificari oftalmice
Clasa Definitie
O N Nu simptome
1 O Oculare semne: retratie palpebrala, privire fixa, lagoftalmie
2 S Interesare tesut moale
3 P Proptoza 25 mm Hertel
4 E Interesare musuclara extraoculara – diplopie
5 C Interesare conreeana
6S S Piederea vederii (interesare nerv optic)

Evaluare activitate Evaluare severitate

-  Durere spontana -  Gradul proptozei
-  Durere la miscare -  Diplopia
-  edem pleoape -  Intermitenta
-  Roseata pleoapelor -  Permanenta
-  Roseata conjunctivala
-  Chemozis
-  Edemul carunculei
X/7
Oftalmometrie – masurare grad protruzie GO
Oftalmometrie – masurare grad protruzie GO
 Dermopatia
•  Tibia inferior
•  Acumulare de glicosaminoglicani
•  2-3% din cazuri
•  Ingrosarea pielii = peau d’orange
 Diagnostic clinic= minim 1/4

1.  Tahicardia
2.  Gusa
3.  Oftalmopatie
L citotoxice(NK) Proliferararea fibroblastilor
Ac Citotoxici = receptor TSH preadipocite

? Fibroblasti orbitali, muschi orbitali
Dermatopatie = edem pretibial
4.  Inflamatie subperiostala (rar) = acropatia palmelor/plantelor

 Semne minore
•  Tegumente calde
•  Piele umeda, moale, fina, transpirata
•  Tremor extremitati
•  Tahichinezie
•  Simprime emotionale: labititate, stress, anxietate, isnomnie
•  Asyenie fizica (pierdere musculara)
•  Scadere ponderala
•  Tranzit intestinal accelerat
•  Oligomenoee
•  Ejaculare precoce
•  Dureri osoase
•  Tirotoxicoza/Hipertiroidism:
–  TSH scazut sau supresat TSH (< 0.1 mIU/L)
–  T4 si/sau T3 é

•  Hipertiroidism subclinic
–  TSH scazut sau supresat TSH (< 0.4 mIU/L)
–  T4 & T3 Normal

Morfologic: ecografie
1.  Volum = normal/crescut
2.  Hipoecogenitate = semn al procesului autoimun
3.  Vascularizate crescuta = dependenta de receptorii TSH
4.  Excluderea altor forme de HT
 Diagnostic diferential


I.  Alte forme de hipertrioidie ≠ MORFOFUNCTIONAL
II.  Exces de catecolamine
III.  Sd. Paraneoplasic
IV.  Afectiuni psihiatrice ≠ TSH + FT4 N




Toxic adenoma
 Tratament
•  TINTE:
–  Normalizare serum TSH + FT3 + FT4
–  Ameliorare semne si simptome
–  Ameliorare stare catabolica
•  Beta-blocante
•  Antitiroidiene de sinteza
•  I-131
•  Chirurgie
Burch et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Dec;97(12):4549-58
•  Linia 1 terapie adjuvanta
Beta blocanti adrenergici
Controlul simptomelor adrenergice mai bine/rapid comparativ cu
ATS
blocanti neselectivi PROPRANOLOL 2x10-40 mg/day
blocanti selectivi

Nutritie adecvata

Praparate de Calciu

Anxiolitice


•  Linia 3: Chirurgie = tiroidectomie totala/aproape
totala

1.  Tiroide de volume mari
2.  Fenomene de compresiune
3.  Suspiciune de cancer (noduli asociati)
4.  Alergie/noncomplianta la tratament mecicmanetos
5.  Refuzul terapiei de linia 2a
6.  Sarcina + alergie la medicatie– trimesterul 2

 Prognosticul BB
•  Evolutie de durata
–  Recaderi 15-25%
–  Vindecare 75 - 80%
–  Hipotiroidism natural 25%
–  Hipotiroidism iatrogen
post radioiod 80%
post chirurgical 100%
GUSA UNINODULARA CU AUTONOMIE
FUNCTIONALA
=Adenom toxic
=Adenom toxic plumme
=Gusa nodulara cu hipertiroidie
 ADENOM TOXIC
•  Adenom benign, izolat, secretant T3 /T4 maniera aberanta

•  Supresie graduala a TSH

•  Semne moderate de hipertiroidie

•  Niciodata componenta oftalmica

•  Fara context autoimun

•  Pana la 9% cazurile de HT

•  F: M = 4:1
 ADENOMA TOXIC
Nodul solitar
In:

Tiroida normala tiroida de volum
crescut
Patogeneza:
Mutatii somatice ale genei ce codifica receptorul TSH

Actiune EXAGERATA LOCAL a receptorului TSH

HIPERFUNCTIE IZOLATA T4, T3
a. Captare preferentiala la nivelul nodulului
hiperfunctional

b. supresia parenchimului sanatos

a. Captare exclusiva la nivelul nodulului
hiperfunctional

b. supresia parenchimului sanatos

 GUSA MULTINODULAAR CU
AUTONOMIE FUNCTIONALA
= Gusa hipertiroidizata
= Gusa polinodulara cu hipertirodie

 GUSA MULTINODULARA TOXICA

•  Pacienti varstnici
•  Gusa veche, mare
•  Patienti din zona de carenta de iod, postexpunere la
iod

•  Simptome CARDIACE ale tirotoxicozei

 Noduli multiplii
In:

Tiroida normala tiroida de volum
crescut
Patogeneza:
Mutatii somatice ale genei ce codifica receptorul TSH

Actiune EXAGERATA LOCAL a receptorului TSH

HIPERFUNCTIE MULTICENTRICA T4, T3
a. Captare preferentaia la nivelul nodululilor
hiperfunctional
i
b. supresia partiala a parenchimului sanatos