CURS

X
 AGENDA

•  Hipoparatiroidism

•  OSteoporoza


 Homeostazia calciului
•  1100 g Calciu
–  99% depozit= os + dinti : rezervor dinamic+rezervor stabil
–  1% plasma
v Calciu ionizat 50%
v Caliu legat de proteine (A) 40%
v Calciu complexat citrat/fosfat 10%

PTH
•  calcemie normala = 8.5=10.5mg/dL D
Calcitonina

 Parathormonul

OS
Eliberare de calciu si fosfor

PARATIROIDE
Secreta PTH in caz de PTH Hipercalcemie
hipocalcemie Calcitriol
1,25 (OH)2D
Vitamina D

Calcidiol Calcitriol
25-OH-D 1,25 (OH)2D

•  Creste sinteza de calcitriol •  Creste absorbtia

•  Scade excretia de calciu calciului de aport
 Efecte vitamina D
•  Legarea de receptorul vitaminei D
•  Intestine – éCa2+ absorptia
•  Osos – regelaza formarea/resorbtia osoasa
•  Rinichi – faciliteaza reabsorbtia Ca, mediata de PTH
•  Paratiroida - ê sinteza/eliberare de PTH

•  Modularea raspunsului imun

•  Moduleaza reproductia
•  Regleaza functia cardiovasculara
•  Proliferarea/diferentierea celulara
 HIPOPARATIROIDISM

•  LEZIONAL = PERMANENT
HIPOCALCEMIA
•  FUNCTIONAL = TEMPORAR
 hPTH LEZIONAL
•  CHIRURGICAL
–  Postparatiroidectomie= excizie/ischemie
–  Postparatirodism (4/4)
•  Tratament cu radiiod = leziunea paratiroidelor
•  Infiltrare = sarcoidoza, boala Wilson, hemocromatoza,
metastaze
•  Autoimun = Ac anti PTX , APS I
•  Neonatal = agenezie paratiroidiana izolata
= sd di George = agenesie timica+paratiroidiana
•  Familial – rA = mutatia genei PTH
- DA = mutatia CaSR
•  Idiotapic = diagnostic de excludere
 hPTH FUNCTIONAL
•  Chirurgical
–  Postparatiroidectomie (1/4) cu lipsa de dezinhibitie a
paratiroidelor restante = temporar
•  MEDICATIE = Doxorubicin, Etanol, deficit de
Magneziu , Aluminiu, Cimetidina
•  NEONATAL = hipocalcemia neonatala (HPTH matern)
 PSEUDOhPTH
•  Lipsa de raspuns a organelor tinta la actiunea
PTH
•  Hipocalcemia + hiperfosfatemia
•  Criteriul diferentiere = PTH éééé
 TABLOU CLINIC
Efecte directa ale hipocalcemiei
ACUTE CRONICE
•  Neuromusculare Efecte cardiace
Efecte oftalmice
Efecte dermatologice
Efecte dentare
Efecte cerebrale
 HIPOCALCEMIA
SEMNE ACUTE SEMNE LATENTE
Calcemia < 7 mg/dL
TETANIA = contractii musuclare tonice Calcemia 7.5 – 8.5 mg/dL
-  Parestezii degetelor + gurii •  Hiperexcitabollitate
SPASM CARPOPEDAL
Adductia degetului mare
neuromusculara
Flexina articulatiilor -  Semn Chvostek
metacarpofalangiene
Extensia artic.interfalangiene
Flexia pumnului -  Semn Trousseau
Extensia + abductia coapsei
Flexie + extensie degetelor -  Hiperpnee provocata
-  Semn Weiss
CONTRACTII INVOLUNTARE
GENERALIZATE DUREROASE -  Semn Lust

SPASM LARINGIAN
Spasm visceral (gastric, piloric)
Disartria
s. psihologice: anxietate, panica,
Stupoare
Semn Chvostek
 Semn Trousseau

3’ compression = ischemia
1.

Semn Weiss
 Urmari cronice ale hCa
Ø Efecte cardiace
•  Delpolarizare intarziata = é QT
•  Alterarea cuplarii excitatiei cu contractia
•  ICC refractoare

Ø Efecte oftalmice
•  Cataracta subcapsulara – alterarea cititului, reducere
vedere in lumina strlucitiare, imagini cu halou noaptea

Ø Efecte dermatologice
•  Piele uscata
•  Unghii frialibe/ descuamari
Ø  Efecte dentare
•  Hipoplazie/aplazie dentara (copilarie(
•  Alterare troficitate smalt dentar
•  Striatii maronii
•  Dentitie casanta
 HIPOCALCEMIA
SEMNE ACUTE SEMNE LATENTE
Calcemia < 7 mg/dL
TETANIA = contractii musuclare tonice Calcemia 7.5 – 8.5 mg/dL
-  Parestezii degetelor + gurii •  Hiperexcitabollitate
SPASM CARPOPEDAL
Adductia degetului mare
neuromusculara
Flexina articulatiilor -  Semn Chvostek
metacarpofalangiene
Extensia artic.interfalangiene
Flexia pumnului -  Semn Trousseau
Extensia + abductia coapsei
Flexie + extensie degetelor -  Hiperpnee provocata
-  Semn Weiss
CONTRACTII INVOLUNTARE
GENERALIZATE DUREROASE -  Semn Lust

SPASM LARINGIAN
Spasm visceral (gastric, piloric)
Disartria
s. psihologice: anxietate, panica,
Stupoare
 Diagnostic +
Calcemia êêêêê
Calciuria êêê
Ca ionic êêê
Fosfatemia éé
Fosfaturia êê
PTH êêêê

 Ca2+ Ca urinar PO4 - PO4 - urinar PTH 25OHD 1,25OH2D
hPTH êê êê é ê êê N, ê êê
ê
Deficit D ê ê N N ê ê
Rahitism êê êê ê N éé N êêê
Tip 1
 Diagostic ≠ hCa
•  Hipomagnesemie
•  Alcaloza respiratorie (hiperpnee)
•  Spasmofilie = hipocalcemie normocalcica
 Tratamentul hCa acute
•  Urgenta ……..acut IV
•  100 mg Calciu elemental PEV 10-20’

...insuficient

•  100 mg/ora
•  Asociere de Magnesiu – 100 mEq/24 ore
•  Se continua pana la remiterea simptomelor
 Tratament hCa cronica
•  1-3 g Ca elemental/zi
•  Doze multpile/zi

•  Corectie deficit de vitamina D

= aport redus = preparat D3
= activare diminuata = preparate 1α calcidiol
= activare generala deficitara = calcitriol
•  Corectie deficit Mg
 Ca elemental/preparat de Ca

•  Ca carbonat 40%
•  Ca citrat 21%
•  Ca lactat 13%
•  Ca gluconat 9%
•  Hidroxiapatită 35%
•  Preparate combinate 30%

25
American Society for parenteral and enteral Nutrition, 2007
 DURAtA TRATAMENtuLUI
FUNCTIONAL DEFINITIV

1 luna lifelong
Calcium Calciu
25 OH D Vitamina D activa
Calcidiol/calcitriol


 Osteoporoza
•  Densitate minerala osoasa scazuta
•  Alterarea microarhitecturii osoase
•  Susceptibilitate crescuta la fractura
 DEFINITIE

•  Osteoporoza = altarare DMO si/sau microarhitectura

Os trabecular Os cortical

Normal Osteoporoza Normal Osteoporoza

1. NIH Consensus Development Panel. JAMA 2001;285:785-795. 2. International Osteoporosis

Foundation. http://www.iofbonehealth.org/new-era-chronic-diseases-europe. Ultima accesare: 02/07/2012.
 EVOLUTIE MASA OSOASA
Formarea Masei Menopauza*
osoase maxime MASA OSOASA MAXIMA PIERDERE
OSOASA
Formare
> Resorptie
Bone mass

Resorptie
>
Formare

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Lanham-New SA. Proc Nutr Soc 2008;67:163−176; Burger H et al. Am J Epidemiol 1998;147:871−879; Recker R et al. J Bone Miner Res
2000;15:1965−1973; Sambrook P. Bone structure and function in normal and disease states. Chapter 5; p.67–84; Weaver CM et al. Primer on the
Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 7th ed. 2008:206−208.
 Pierdere osoasa

90
80
(mg hidroxiapatită)

70
mean bone loss

60 Cortical loss
50 Trabecular loss
40 -22%
*p < 0,0001
30 -4%
20
10
0
50−64 ani 64−79 ani ≥80 ani

Zebaze RM et al. Lancet 2010:9727:1729−1736.

 Pierdere osoasa = fracturi de fragilitate
vertebrale/femurale
Fracturi vertebral
Fracturi col femural
400
Incidence in 10 000 women/year

300 Fracturi vertebrale rapide =

pierdere os trabecular

fracturi de
200
sold TARDIV=
pierdere os
trabecular +
100 cortical

0
50−54 55−59 60−64 65−69 70−74 75−79 80−84 85+

Adaptat după: Sambrook P & Cooper C. Lancet 2006;367:2010–2018.

 Scăderea nivelului de estrogen amplifică expresia Ligandului
RANK, stimulând resorbţia osoasă

Ligandul RANK
Precursori ai RANK
osteoclastului OPG
Osteoclast diferenţiat

Estrogen
scăzut
Osteoclaste
Estrogenul
scăzut
activate
amplifică
expresia
Ligandului
RANK

Osteoblaste

1. Boyle WJ et al. Nature 2003;423:337–342. 2. Kostenuik PJ et al. Curr Pharm Des 2001;7:613–635.
 Scăderea nivelului de estrogen amplifică expresia Ligandului
RANK, stimulând resorbţia osoasă

Ligandul RANK
Precursori ai RANK
osteoclastului OPG
Osteoclast diferenţiat

THM
SERM
Estrogen
scăzut

Estrogenul DENOSUMAB Osteoclaste

activate
scăzut
amplifică
expresia
Ligandului
RANK

Osteoblaste
PTH
1. Boyle WJ et al. Nature 2003;423:337–342. 2. Kostenuik PJ et al. Curr Pharm Des 2001;7:613–635. BISFOSFONAT
 După menopauză, porozitatea
corticală creşte odată
cu vârsta

Femeie în vârstă de 29 de ani Femeie în vârstă de 90 de ani

Imagini în secţiune transversală la nivelul extremităţii distale a radiusului

Zebaze RM et al. Lancet 2010:9727:1729−1736.

 OSTEOPOROZA PRIMARA
TIP I TIP II

•  De postmenopauza •  Involutie senila

•  F>>> B •  F = B
•  Primii 5 ani de la climax •  ? 75-80 de ani
•  Alterare os trabecular •  Alteare os cortical
•  Resorbtie osoasa accelerata •  Formare osoasa dminuata
•  Fracturi vertebrale •  Fractura col femural

OSTEOPOROZA SECUNDARA
GCS, HT, HTPT I, HPTH II, hipogonadism, deficit GH, DM, boli
Gastrointestinale, imobilizare prelungita la pat.
 POPULAȚIA LA RISC
•  Femei în postmenopauză
•  Vârstnici (femei și bărbați)
•  Categorii speciale
–  Climax precoce
–  Sarcopenie
–  Hipertiroidii de durată
–  Uz cronic de glucocorticoizi
–  Tratament cu interferon
–  Tratament cu antiestrogenice, antiandrogenice
–  Afecțiuni hepatice/renale severe
–  Tratament anticoagulant/anticovulsivant
–  Antidiabetice: glitazone
39
•  Scadere in inaltime fractura fragilitate c. vertebral

•  Durere

•  Fractura acuta

•  Scadere spatiu intre coaste -margine os sacrat -

 DXA diagnostic
•  Standard de aur
•  Monitorizarea eficientei diagnostice
•  Monitorizarea evolutiei osoase
•  Idencitifcarea osteoporozelor secundare
DXA - normal
DXA osteopenie
OBICEIURI SĂNĂTOASE
•  Mișcare
•  Limitare consum cronic de alcool
•  Renunțare la fumat
•  Expunere controlată la soare
•  Înlăturarea artefactelor din gospodărie
•  Alimentație bogată în proteine

44
 INTERVENȚIE PROFILACTICĂ

•  CALCIU
•  VITAMINA D
•  MEDICAȚIE
•  Antiresorptive Formatoare
Bisfosfinati Ranelat de strontiu
Denosumab PTH r
Calcitonina
45
MEDICAȚIE OPM OPM OIG OIG Bărbați
Prevenție Tratament Prevenție Tratament
Estrogeni ✔
Calcitonină ✔
Raloxifen ✔ ✔
Alendronat ✔ ✔ ✔ ✔
Risendronat ✔ ✔ ✔ ✔ ✔
Ibandronat ✔ ✔
Acid zolendronic ✔ ✔ ✔ ✔
Denosunab ✔ ✔
Teriparatid ✔ ✔ ✔

46
MONITORIZARE

•  DXA anual – timp minim necesar de tratament

•  Evaluare modificării DMO nu a scorului T!!!
•  La nivel lombar și a colului femural
•  Reprecizarea tratamentului în funcție de
rezultat

47
DXA osteoporoza primara
DXA osteoporoza secundara