GLANDELE PARATIROIDE

Homeostazia caciului
Calcemia normala
qAl 5-lea element oTotal
n anorganic din organism n2,2 – 2,6 mmol/L
(8.5 - 10.5 mg/dL)
q1000 g Ca la adult
nIonic – biologic activ
qLocalizat in principal in o50 %
dinti si oase (98-99%) nLegat de proteine - albumină
o40-50%
nhidroxiapatita care da
nComplexe anorganice
rigiditate scheletului
o5 –10% (citrate, fosfat)
Interpretarea Ca seric -pH/albumină
oAcidoza: ↑ Ca ionic , alcaloza ↓ Ca ionic
oHipoalbuminemie:
nCa seric total normal/Ca ionic ↑
oHiperalbuminemie: deshidratare severă/mielom multiplu
nCa seric total normal /Ca ionic ↓
Nivelul seric trebuie ajustat pentru albumină
Pentru fiecare scădere a nivelului albuminei serice cu 1 g/dL sub 4 g/dL, Ca
seric măsurat scade cu 0,8 mg/dL
Ca corectat = ({4-albumină g/dL} x 0,8 + Ca seric

* Măsurarea directă a Ca ionic nu necesită corecție !!!

scumpa
https://emedicine.medscape.com
 CALCIUL
Roluri esenţiale

Calciu osos Rezistenţă osoasă

Excitaţie-contracţie
Transmisie sinaptică
Calciu extracelular Agregare plachetară
Coagulare

Calciu intracelular Mesager secund

 HOMEOSTAZIA CALCIULUI
celule

Dieta 1000 mg 1,25 (OH)2D3

PTH
Absorbtie 400

Formare 500
Spatiu extracelular

Filtrare Reabsorbtie
Rezorbtie 500
10.000 9800
Secretie 200
PTH

PTH calcitonina
Fecale: 800 mg
1,25 (OH)2D3
Excretie 200
METABOLISM FOSFO-CALCIC ŞI OSOS
Principalii hormoni implicaţi

• parathormonul (PTH)
• 1,25(OH)2D3
• FGF23

• steroizi - estrogeni
- androgeni
- glucocorticoizi
• hormoni tiroidieni
• GH / IGF-1
• calcitonina
 PARATIROIDELE

oOrigine
nArcul 3-4 punga branhiala

oAnatomie
nRegiunea posterioara a
lobilor tiroidieni
nFrecvent paratiroide
supranumerare

oStructura
nCapsula
nCelule principale, oxifile
(clare)
Reglarea PTH
I.Scăderea Ca++
stimuleaza eliberarea PTH din stocul intracelular
stimuleaza sinteza PTH

II.Vitamina D
inhibă sinteza prepro PTH

III. Scăderea Mg
scăderea severă a Mg inhibă PTH
scade sensibilitatea R pt PTH

IV. Cresterea fosfatilor

Stimuleaza secretia PTH
Cel paraThy nu are R pt fosfati
Legarea Ca cu scaderea calcemiei
Cresterea stabilitatii PTH mRNA

V. FGF23
inhiba PTH
 CALCIUM SENSING RECEPTOR

oCaSR = calcium (sensing) receptor

oSensibil la modificările Ca extracelular
nReceptor cuplat cu proteina Gs

oCaSR exprimat in:

ncelulele principale paratiroidiene
nram ascendent ansa Henle si nefron distal
nIntestin, piele, plamani, cardiac, creier – efecte non-calcitropice

oactivarea CaSR determina:

ninhiba eliberarea Ca-dependenta a PTH din paratiroide
ninhiba reabsorbtia Ca (ansa lui Henle)
 PARATHORMONUL
Sinteză, reglare
Ca2+

1,25(OH)2D3
OH Ca2+
Crs 11
OH

HO

PTH mRNA

© DD Brănişteanu MD
PhD (Leuven)
Reglarea PTH Secreţia PTH
I.Scăderea Ca++
stimuleaza elib PTH din stocul intracelular Frag. carboxiterminal-inactiv
Frag. aminoterminal-activ
stimuleaza sinteza PTH

II.Vitamina D
inhibă sinteza prepro PTH

III. Scăderea Mg
scăderea severă a Mg inhibă PTH
scade sensibilitatea R pt PTH

IV. Cresterea fosfatilor

stimuleaza secretia PTH

V. FGF23
inhiba PTH
CUPLARE OSTEOFORMARE - LIZĂ
Ciclul de remodelare osoasă
SISTEMUL RANK-RANKL-OPG
 Actiunile PTH – Efecte asupra osului
efect complex - cresterea turn-overului osos prin stimularea formarii
dar mai ales a resorbtiei osoase
Ø expunerea continua la niveluri crescute de PTH (hiperparatioridism) va
determina în primul rând cresterea resorbtiei osoase
Ø administrat intermitent si în doze care sa creeze concentratii serice
mari pentru 1-2 ore, zilnic, PTH va stimula mai mult formarea osoasa
oOB au receptori pentru PTH

Sange
oOC nu au receptori pentru PTH

Efectul asupraCreste
rinichiului calciul
Scade
Ø ↓ reabsorbtiei de fosfatfosforul
în TCP
Ø ↑ reabsorbtiei de calciu în TCD și colectori
Ø ↑ sintezei de 1,25 (OH)2 D (alfa hidroxilaza)

Intestin
Ø ↑ nivelul circulant al 1,25 (OH)2 D3 care faciliteaza reabsorbtia de
calciu la nivel intestinal
Vitamina (?) D = hormon steroid
Ergosterol (vegetal)=D2
Cholecalciferol
Sursă majoră: lumina soarelui UVB (animal) = D3
290–315 nm

Piele

Sursă endogenă Sursă minoră: Aport alimentar

Colecalciferol 7-Dehidrocolesterol • Vitamina D3 (peşte, ouă)
(vitamina D3)
• Fortificare

Sursă minoră: Suplimente

Ficat
• Complianţă scăzută a
25-hidroxivitamina D3 Nivel de Vitamina D pacientului

1,25-dihidroxivitamina D3
Rinichi

Chen TC et al. Arch Biochem Biophys. 200

Holick MF. Osteoporos Int. 199
Binkley N et al. Endocrinol Metab Clin N Am. 201
 The picture can't be

Vitamina D
displayed.

La persoanele vârstnice si nu numai deficitul în

vitamina D este foarte frecvent datorită :
Ø Expunerii deficitare la soare
n10-15 min între orele 11-14 X3/sapt acoperă necesarul de vitamina
D al unui adult
nfactori care afectează producţia de vid D din tegument
o Anotimpurile , latitudinea geografică
o Momentul din zi , nori/ceaţă

o Folosirea cremelor de protecţie solară , acoperirea tegumentelor

o Stil de viaţă sedentar

Ø Dietei deficitare (lapte cu adaus de vit D, cereale,

galbenus, peste de apa sarata, ficat de peste)
Ø Afectarii renale cu deficit de hidroxilare
 1,25 (OH)2 D3 - actiuni

Sinteza de PTH
Intoxicația cu vitamina D
Diferentierea osteoclastelor (⏦hiperparatiroidism)
activitatea OC copleșește
Absorbtie de calciu formarea osoasă de catre OB,
Activarea osteoclastelor
Absorbtie de fosfat ducând la demineralizare
osoasă agresivă și
Fără vit D, doar 10-15% Cuplarea actv OB-OC hipercalcemie
din Ca și 60% din P sunt Deficitul de vit D determina
absorbiți. Vit D creste Formare si mineralizare osoasa deficit de mineralizare cu
absorbtia Ca cu 30-40% rahitism la copii si
si a P pana la 80% osteomalacie la adult
 1,25 (OH)2 D3
‘Global Consensus Recommendation on Prevention and
Management of Nutritional Rickets’
VIT D
RAHITISM
Preventie
0-12 luni: 10 µg (400 IU)/zi vit D
> 12 luni: 15–20 µg (600–800 IU)/zi vit D
Tratament
vit D 50 µg (2000 IU) + Ca 500 mg/zi minim 3
luni
OSTEOPOROZA
Vit D 20 µg (800 IU)/ zi

Necesarul de vitamina D Vitamin D

ncopii < 12 luni: 400 UI/zi
n1 an-69 ani: 600 UI/zi
nfemei gravide sau care alapteaza: 600UI/zi
nvârstinici > 70 ani: 800 UI/zi
 FGF23
glicoproteină de 32 kDa
secretat de osteocite
receptori citokinici
co-receptor numit alfa-klotho
stimulat de:
nHiperfosfatemie
n1,25(OH)2D
nPTH
actiuni:
ninhiba reabsorbția P în
tubulul proximal
ninhibă 1-alpha hidroxilaza
renala
ninhiba direct secreția de PTH
nstimulează reabsorbția Ca
PTH related peptide (PTHrP)

omediator major al hipercalcemiei in neoplazii

osintetizat
ntesutfetal - dar apoi expresia sa este limitata
ntesuturi tumorale - cancer de san, cancer pulmonar

ocapatulamino-terminal reactioneza cu receptorul

PTH/PTHrP si determina majoritatea efectelor
PTH, inclusiv hipercalcemia
CALCITONINA

o Celulele ”C” parafoliculare din tiroida oCalcitonina de somon

oproduc 90% din cacitonina circulanta nHomologie de 50% cu calcitonina umană
o Antagonist important al PTH la alte specii (pești) nEfect antiresorbtiv de 40 ori mai mare/T1/2↑
oEfect
neglijabil asupra turnoverului osos la specia
umană nScăderea reabsorbției de Ca ram ascendent
oRc pentru calcitonină -osteoclaste/rinichi ansa Henle și TCD
oEfecte: inhibarea resorbției osoase
o Reglarea secretiei
nstimulata de
oCalciu

ocolecistokinina, glucagon, secretina, VIP (fara

semnificatie fiziologica cunoscuta)
oomeprazolul - creste gastrina si prin acesta
secretia de calcitonina
oinfectii
 Hormoni implicati in homeostazia calciului
Hormon Structură, origine, Efecte asupra Efecte asupra Efecte asupra
receptori oaselor aparatului rinichilor
digestiv
PTH 84 aa Crește turnoverul Efecte indirecte - Stimulează reabsorbţia
Paratiroide osos stimularea Ca (tubul contort distal)
PTH-Rc, osteoblast - resorbţia osoasă hidroxilării 21-OH Crește excreţia de PO4
osteoclastică vit.D în prin inhibiţia Na/P
- formare osoasa metabolitul activ cotransportor
1,25 (OH)2 D3 Stimulează 1a
hidroxilarea 25-OHD3

Vitamina D Liposolubilă, Efecte duale Crește absorbţia Nu are efecte directe

precursor Balanță optimă Ca și PO4
colesterolic osteoblast-
Sinteză din piele sub osteoclast
acţiunea
ultravioletelor
Rc intranuclear
Calcitonina 32 aa Diminuează Nu are efecte Stimuleaza excreţia
Celulele activitatea directe renală de Ca și PO4
parafoliculare (C), osteoclastelor și
tiroidă resorbţia osoasă
Calcitonin-Rc,
osteoclast
 Hiperparatiroidismul primar
- Etiologie
oPREVALENTA
n42 - 100 cazuri/ 100.000 MEN1 MEN2A
2% 0,6% t. mandib.
n > 40 ANI hiperplazie 0,4%
17%
o1/1000 – 1/2000 carcinom
oVarsta 1%

n40-65 ani
oF/B = 3/1
nCaracteristici
oa 3-a ca frecventa dupa DZ si distiroidie
oLitiaza renală < 20%
oOsteitis fibrosa cystica < 1%

adenom paratiroidian solitar cu celule principale adenom

79%
hiperplazia glandelor paratiroide sau adenoame multiple
carcinom paratiroidian (<1%)- foarte rar
sindroamele de neoplazie endocrină multiplă I și II (MEN I și MEN II)
hiperparatiroidism asociat cu tumora maxilară (HPT-JT)
hiperparatiroidism familial izolat
hipercalcemia hipocalciurică familială și hiperparatiroidismul sever neonatal
HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR
Autonomizarea functiei paratiroidiene

PTH
25-D3

1a,25-D3 Ca2+ PO43+

Reducerea expresiei CaSR

 Hiperparatiroidismul primar
- Semne clinice

“STONES” “BONES”
• litiaza renala • osteitis fibrosa rezorbtie subperiostala
• nefrocalcinoza osteoclastoame
• poliurie chisturi osoase
• polidipsie • aspect radiologic de “osteoporoza”
• uremie • osteomalacie / rahitism
• artrite, calcificari articulare
PTH
“PSYCHIC MOANS”
“ABDOMINAL GROANS” • astenie
• constipatie • depresie
• indigestie, greturi, varsaturi • tulburari de memorie, concentrare
• ulcer peptic • psihoze - paranoia
• tulburari de somn
• pancreatita ALTELE • confuzie, stupor, coma
• astenie proximala musculara
• keratita, conjunctivita
• prurit
• HTA?
Manifestări clinice
Manifestări clinice Acute Cronice

Gastrointestinale Anorexie, grețuri, vărsături Constipație, dispepsie,

pancreatită, ulcer gastric

Renale Poliurie, nicturie, Litiază renală

polidipsie, deshidratare Nefrocalcinoză
IRA

SNC Depresie, confuzie, letargie, Slăbiciune musculară

(neuromusculare) stupoare, comă

Cardiace Bradicardie, blocuri AV, HTA, sensibilitate digoxin

scurtarea intervalului QTc, Aritmii(FbV), insuf
sincope cardiaca
Golzman D, Approach to hypercalcemia,www.endotext.com
www.msdmanuals.com
https://emedicine.medscape.com
Hiperparatiroidism primar – investigatii paraclinice

Sange Rx osoasa
nCalciuä
DXA col, sold, antebrat
nFosfor æ
nFosfataza alcalina (osoasa) ä Identificarea fracturilor vb.
nPTH ä Identificarea litiazei renale/
n25(OH)D3 N/æ datorita conversiei
nefrocalcinozei
crescute in 1,25(OH)2 D3 (ä)
nUree, creatinina o±

Urina nTBS (calitate scazuta a osului

nCalciurie N, ä trabecular)
nFosfaturie ä nMarkeri ai turn-overului osos
Hiperparatiroidism primar
DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL
HIPERPARATIROIDISMULUI PRIMAR
• resorbtia osului cortical al falangelor (resorbtie
subperiostala)
• chisturi osoase, tumori brune
• eroziunea claviculei distale
• aspect carateristic de ”sare si piper” al calotei, disparitia
laminei dura manidibulare
• nefrocalcinoza
• calcificari pulmonare
 Hiperparatiroidism primar – diagnostic radiologic
oresorbtia osului cortical al q chisturi osoase (pseudotumori
falangelor brune)
Hiperparatiroidism primar – diagnostic radiologic

Resorbtia varfului falangei distale Vindecarea cazului precedent –

si resorbtie subperiostala redefinirea limitei corticale
Hiperparatiroidism primar – diagnostic radiologic
Hiperparatiroidism primar – diagnostic radiologic

Fractură pe os patologic
Tumori brune-HPTH secundar
Tumora bruna cu demineralizare
mandibulara si rezorbtia laminei dura a
dintilor in contextul unui HPTH
Craniu in ”sare si piper” cu
normalizarea aspectului
dupa tratamentului
hiperparatiroidismului
Nefrocalcinoza

Boyce A et al, J Clin Endocrinol Metab, 2013

Calcifilaxie: leziune cutanată (stânga) şi calcificarea vasculară pe
specimen histologic (dreapta)
Hiperparatiroidism-hipercalcemie
Modificări EKG

QT scurtat si aritmii (< 350ms)

Risc de FbA sau FbV paroxistica cu moarte subita
 Hiperparatiroidism primar – localizare
oECOGRAFIE
nimaginihipoecogene, situate posterior de tiroida,
vascularizatie periferica
oSCINTIGRAFIE
nTechnetium-99m sestamibi
oMetoda washout (un singur izotop)
oMetoda de substractie (2 izotopi 99mTc-sestamibi și 123I/131I/Pertechnetat)

oNu poate detecta adenoamele ectopice, mediastinale (?)

oCT (4D-CT ) paratiroide mediastinale

oSPECT/CT
nMetoda hibrid intre medicina nucleara si CT

o IRM
ECHOGRAFIE
oPunctie cu ac subtire
nDozare PTH in lichidul de punctie

FNA

oCa = 10,86 mg/dl

oP = 2,13 mg/dl
oPTH = 118,8 pg/ml
oPTH in lichidul de punctie=1021pg/ml
ADENOM PT - ECHOGRAFIE SI SCINTIGRAFIE (Tc-MIBI)
 HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR
Localizarea adenomului: echografie tiroidiană

© DD Brănişteanu MD
PhD (Leuven)
Diagnosticul osteoporozei

Dual-energy X-ray absorbtiometry-DXA/DEXA

Dual-energy X-ray absorbtiometry-DXA, DEXA
Osteoporoza în HPTH-resorbție os cortical

DEXA antebrat
 Diagnosticul diferential al hipercalcemiilor
PTH crescut PTH inhibat
oHiperparatiroidism oHipercalcemia maligna
nDistructie osoasa
oprimar
oHemopatii maligne
osecundar oTumori solide metastatice

otertiar nSecretie PTHrP

oHipercalcemiile iatrogene
oHipercalcemia
nIntoxicatie cu vitamina D
hipocalciurica familiala nHipervitaminoza A
(FHH) nDiuretice tiazidice
nMutatieinactivatoare gena nLitiu (alterare CaSR), teofilina
CaSR (crs 3q, 19p) nAntiestrogeni (tamoxifen)
oHipercalcemiile din bolile granulomatoase
nSarcoidoza (prod exces 1,25-OH2Vit D)
oHipercalcemiile din sindromul “lapte-alcaline”
oHipercalcemiile din osteoporoza de imobilizare
oHipercalcemiile endocrine
nHipertiroidii – resorbtie soasa
nrar: Insuficienta CSR, Feocromocitom (PTHrP),
Acromegalie, Tumori pancreatice
Hiperparatiroidism Familial
oIzolat (hiprexpresia genei PRAD1 care codifică ciclina 1 care
iniţiază ciclul proliferării celulare)
oMEN 1 ( mutaţia inactivantă a Meninei-tumor suppresor gene-
de pe cromozomul 11q13 (two hith hypothesis)
oMEN 2A ( mutaţie activantă a genei RET: CMT, HPTH, FEO)

oHPTH-jaw tumor – mutaţia genei HRPT2 care codifică

parafibromina
oHiperparatiroidismul primar neonatal –mutaţie homozigotă
inactivanta a genei CaSR (calcium sensing receptor)
oHipercalcemia hipocalciurică benignă (FHH) – mutaţie
heterozigotă inactivanta a genei CaSR
Hiperparatiroidismul primar ereditar
- Hiperparatiroidismul din MEN

PRL, GH

PTH PTH
calcitonina

1 gastrina
insulina
2A
catecolamine
Hiperparatiroidismul secundar
oIn insuficienta renala
nHiperfosfatemie
næsinteza renala de calcitriol
næ sensibilitatea la FGF23

Paraclinic
nCa æ sau normal
nHiperfosfatemie
nPTH ä
n1,25 OH2VitDæ
oSe poate autonomize prin rezistenta la calcitriol si calciu –
hiperparatiroidie tertiara
 Tratament
Masurile nemedicamentoase
²evitarea imobilizarii si promovarea activitatii fizice

²reducerea moderata a aportului de calciu alimentar (800 mg/zi)

²evitarea diureticelor tiazidice si a litiului

²hidratare (minim 2 litri/zi)

²vitamina D 400-600 UI/zi cu mentinerea unui nivel seric 20 to 30 ng/mL

Chirurgie
Adenomectomie /3 paratiroide si jumatate cu reimplantarea ½ restante
Indicatii:
²Ca >+ 1mg/dL mai mari decît limita superioara a normalului
²clearance de creatinina < 60 mL/min
²osteoporoza: DEXA scor T<-2.5 si/sau fractura de fragilitate

²vârsta < 50 de ani

²litiaza renala, calciurie > 400mg/24 ore

Medicamentos
²Bisfosfonati, SERM, THS

²Cinacalcet
 HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR
Localizarea intraoperatorie a paratiroidelor

© DD Brănişteanu MD
PhD (Leuven)
Hipercalcemia-definiție
Valori normale Ca seric = 8,5-10,5 mg/dL (2-2,5 mmol/L)
ovariații interlaborator

Hipercalcemia
oCa seric total > 10,5 mg/dL (2,5 mmol/L)

Clasificare
oUșoară: Ca total = 10,5-11,9 mg/dL (2,5-3 mmol/L)
Ca ionic = 5,6-8 mg/dL (1,4-2 mmol/L)
oModerată: Ca total = 12-13,9 mg/dL (3-3,5 mmol/L)
Ca ionic = 8-10 mg/dL (2-2,5 mmol/L)
oSeveră/criza hipercalcemică
Ca total = 14-16 mg/dL (3,5-4 mmol/L)
Ca ionic = 10-12 mg/dL (2,5-3 mmol/L)
https://emedicine.medscape.com
Tratament imediat
Hipercalcemia moderată rapid instalată
Hipercalcemia severă

Hipercalcemie Ca mmol/L Ca mg/dL

Minoră 2,5 - 3 10,5 - 12
Moderată 3 – 3,5 12 - 14
Severă > 3,5 >14

4 strategii majore:
Creșterea excreției urinare a Ca
Scăderea resorbției osoase
Scăderea absorbției intestinale a Ca
Eliminarea excesului de Ca prin dializă
 Tratamentul hipercalcemiei
severe
oTratamentde prima linie
nRehidratare -/+ Furosemid iv 20-40 mg
o2-4-6lSF 0,9% în 24h (200-300 mL/h)
oDiureză 100-150mL/h

oÎnlinia a doua se află

nCalcitonina 4-8UI/kgc im/sc la 6-12h efect imediat dar tahifilaxie
nBisfosfonaţii injectabili
oAc zoledronic
onormalizează frecvent calcemia, dar efect maxim după aproximativ 48h
o4-8 mg iv în 15 minute

onormalizarea Ca la ≈ 88% pacienți

odurata medie a controlului Ca ≈ 40 zile

orepetare după 30-40 zile

oAc ibandronic, Pamidronat

Tratamentul hipercalcemiei severe
nDenosumab (Prolia®)
o Hipercalcemia refractară la acidul zoledronic
o Afectare renală severă
o 120 mg sc/săpt. timp de 4 săpt., apoi lunar
o Efect în 2- 4 zile
nGlucocorticoizii
o scad absorbtia intestinala de Ca, reabsorbtia tubulara, scad productia de calcitriol
o eficienţi în hipercalcemia prin vitamina D (iatrogenă, sarcoidoză, limfom) ,
hipercalcemia idiopatica a copilului
o Doze: 40-60 mg PDN/zi, HHC iv
o Efect în 2-5 zile

nCalcimimetice – cinacalcet
o Hiperparatiroidism secundar
o Carcinomul PT
nHemodializa, fosfati iv
 Agent Doză Mecanism Observaţii
Soluţie salină 2-4 l/zi NaCl 9‰ Crește filtrarea și excreţia de Poate agrava insuficienţa cardiacă
iv, 1-5 zile calciu Scade calciul cu 1-3 mg/dl (0,25-0,75 mmol/l)
Furosemid 20 – 40 mg iv Diminuează reabsorbţia tubulară Numai după rehidratare
a calciului Poate accentua deshidratarea dacă hidratarea nu
a fost eficient făcută
Bisfosfonaţi Inhibă activitatea osteoclastelor Nefrotoxici
Pamidronat 60-90 mg i.v. 4 h și resorbţia osoasă Efect maxim în 48-72 ore
Etidronat
7,5 mg/kgc în 4h Indicaţi în hipercalcemia malignă
Zoledronat
4 mg i.v. în 15’ în hiperparatiroidism pot determina rebound al
hipercalcemiei
Calcitonină 4-8 Ui/kg sc la Inhibă resorbţia osoasă, Acţiune rapidă, scade calciul cu > 2 mg/dl (0,5
de somon 12-24h stimulează excreţia calciului mmol/l) - rebound al hipercalcemiei
umană
0,5 mg sc Efect analgezic
Greaţă, vărsături, flushing, crampe
Denosumab 120 ug/ sapt sc Inhiba diferentierea si activitatea Risc de hipocalcemie, mai mare in BRC
osteoclastelor
Glucocorticoizi 200-300 mg iv Inhibă conversia vit. D în Indicaţi în sarcoidoză, hemopatii (mielom,
40-60mg/zi po calcitriol limfom)
3-5 z Stimuleaza elim renala a Ca Supresie imună, miopatie
Calcimimetice 30-60 mg p.o. Cresc sensibilitatea CaSR la Eficienţă la 2/3 pacienţi cu cancer paratiroidian
Cinacalcet calciul extracelular, scăzând Greaţă, vărsături, cefalee
secreţia de PTH
Dializa Hipercalcemie foarte severa refractara
HIPOPARATIROIDISMUL

oCauze
nLezional
nFunctional
Cauza
Boli legate de paratiroide sau/și PTH
Postchirurgical (cel mai n)
Congenital
Sd. Di George
Poliimunopatie endocrină tip1
Hipoparatiroidii familiale
izolate
Boli infiltrative
Hemocromatoză, amiloidoză,
metastaze, boala Wilson
Iradiere
Hipomagneziemie
Alcaloză respiratorie
Hipocalcemie hipercalciurică
familială
Pseudohipoparatiroidism
tip I și tip II
Mecanism
Absenţa paratiroidelor
Agenezie paratiroide - disembriogeneză branhială
Distrucţia ţesutului paratiroidian funcţional
Maturaţie anormală a PTH, defect de embriogeneză
paratiroide
Infiltrarea ţesutului funcţional paratiroidian
Distrucţia ţesutului funcţional paratiroidian
Secreţie inadecvată de PTH
Rezistenţă periferică organe ţintă
Secreţie inadecvată de PTH (scăderea calciului ionic și a
reabsorbţiei tubulare a Ca, cu nivele inadecvate de PTH)
Mutaţie activatoare a CaSR (scade pragul de stimulare a
PTH)
Rezistenţă periferică la PTH (deficit componente receptor
PTH: proteina G, sistem de transcripţie ADN-dependent)
Cauza HIPOCALCEMIE Mecanism
Boli legate de paratiroide sau/și PTH
Postchirurgical Absenţa paratiroidelor
Congenitală
Sd. Di George Agenezie paratiroide - disembriogeneză branhială
Poliimunopatie endocrină tip1 Distrucţia ţesutului paratiroidian funcţional
Hipoparatiroidii familiale izolate Maturaţie anormală a PTH, defect de embriogeneză paratiroide
Boli infiltrative
Hemocromatoză, amiloidoză, metastaze, boala Infiltrarea ţesutului funcţional paratiroidian
Wilson
Iradiere Distrucţia ţesutului funcţional paratiroidian
Secreţie inadecvată de PTH, Rezistenţă periferică organe ţintă
Hipomagneziemie
Rezistenţă periferică organe ţintă
Secreţie inadecvată de PTH (scăderea calciului ionic și a reabsorbţiei tubulare a Ca, cu
Alcaloză respiratorie
nivele inadecvate de PTH)
Hipocalcemie hipercalciurică familială Mutaţie activatoare a CaSR (scade pragul de stimulare a PTH)
Pseudohipoparatiroidism tip I și tip II Rezistenţă periferică la PTH (deficit receptor PTH: proteina G, sistem de transcripţie t
Boli legate de Vit D
Deficit de vitamină D
Carenţă nutriţională Deficit de aport
Malabsorbţie Deficit de absorbţie
Terapie anticonvulsivantă Inhibarea hidroxilărilor – deficit de compuși activi ai vit.D
Afecţiuni hepatice 25 hidroxilare defectuoasă, hipoproteinemie
Insuficienţă renală 1a-hidroxilare defectuoasă, hipoproteniemie, deficit de reabsorbţie de Ca
Rahitism vit. D rezistent 1a hidroxilare defectuoasă
Alte cauze de hipocalcemie
Hiperfosforemia acută, rabdomioliză, liză tumorală Precipitarea sărurilor de calciu în ţesuturile moi. Frecvent se asociază cu insuficienţă
renală acută
Medicamentoasă
Anticonvulsivante, Ketoconazol Inhibarea formării compușilor activi ai vit.D
Transfuzii cu sânge citrat Legarea calciului în complexe – citrat de calciu
Bisfosfonaţi, calcitonina, denosumab Inhibă resorbţia osoasă
Antiacide, EDTA Chelarea calciului ionic, aport excesiv de fosfaţi
Laxative
MTS osoase osteoblastice : prostată, sân Creșterea fluxului de calciu către leziunile osteoblastice
“Hungry bone syndrome” Remineralizare osoasă după rezecţie paratiroidiană (hiperparatiroidie secundară și
terţiară)
Hipocalcemie neonatală Funcţională - prematuritate, mame diabetice, cu hiperparatiroidie (inhibare paratiroide
făt)
Infecţie cu HIV Deficit de vitamina D, hipomagneziemie, răspuns inadecvat al PTH, medicamentoasă
Pancreatita Formare de complexe de calciu – oleatul are o mare afinitate, exces de calcitonină
șoc septic, șoc toxic Mecanism neelucidat – hipercalcitoninemie? mediatori - TNFa, IL1?
Clinica hipocalcemiilor
Ø cresterea excitabilitaţii neuro-musculare
Ø disfuncţii

v ectodermale
Hipocalcemie
cronica
v cardiace

v oftalmologice

Manifestarile clinice difera in hipocalcemiile

instalate acut faţa de cele cronice
 Criza de tetanie
oanunţată prin parestezii ale extremităţilor, rău general
contracturi
nsimetrice ale extremităţilor
o„mână de mamoș”
nale musculaturii peribucale
ohiperextensia
ngambelor și picioarelor
ntrunchiului
oOpistotonus

ouneori contracturi ale musculaturii netede:

nlaringospasm
nbronhospasm
nspasm – frenic, gastric, piloric
Semne de tetanie latenta
semnul Chvostek: percutie 1/2 distantei tragus-comisura bucala:
contractura buzei superioare (tip I)
buzei superioare + aripa nasului (tip II)
hemifacies (tip III)

percutie
 Manevra Trousseau
• manseta tensiometrului / garou,
mentinerea presiunii la 10mmHg
peste TA a pacientului 3 min. ®
"mâna de mamos”

Mana de mamos
Tulburari trofice (disfunctii ectodermale)

o expresia tardivă a unei hipoparatiroidii/hipocalcemii

vechi netratate

Pielea - uscată, scuamoasă

Unghii - striate, casante, cu leuconichie și perionixis
micotic
Păr - uscat, friabil
Dinţii - alterarea emailului dentar aspect gălbui, striat,
erodat dantura cu bord crenelat, carii frecvente,
dinţii sparţi
Ochii - cataractă endocrină subcapsulară anterioară
și /sau posterioară (30% pacienti dupa 4 ani)
 Alte manifestari
Neuro-psihice Cardiace
ninsomnie, agitaţie, depresie nalungirea intervalului QT
ncalcificarea nucleilor bazali nmodificăriale segmentelor
(sdr.Fahr) QRS și ST asem. infarct
osemne extrapiramidale miocardic
ncrize focale sau crize comiţiale de nrareori insuficienţă cardiacă
tip “grand mal” la scăderea bruscă refractară, corectată de
a calcemiei normalizarea calcemiei
orezistenţala tratament anti-epileptic și
amendare odată cu normalizarea Osoase
calcemiei
ndemineralizare a scheletului
nla copii - rahitism
nla adulţi - osteomalacie
 Unghii casante
cu striatii

ncalcificarea nucleilor bazali (sdr.Fahr)

Unghii - striate, casante, cu Calcificări țesuturi moi

leuconichie și perionixis micotic

nDinţii - alterarea emailului dentar
oaspectgălbui, striat, erodat
odantura cu bord crenelat, carii
frecvente, dinţii sparţi
Ochii - cataractă subcapsulară
 Paraclinic - hipoparatiroidism
Perturbarea metabolismului fosfo-calcic
– æ calcemiei şi Ca++
–ä fosforemiei
– FA este normală
– Calciurie ↗, N
– æ 1,25(OH)2D3
– PTH æ sau nedozabil

Răsunetul hipoparatiroidiei şi al hipocalcemiei cronice

– EMG – activitate repetitivă, dublete, triplete şi multiplete
– EEG – perturbări iritative difuze
– EKG – alungirea segmentului QT
– cataractă (subcapsulara)
EKG – QT alungit in hipocalcemii

> 440ms la barbati si > 460ms la femei

Risc de torsada varfurilor la > 500ms
 Evoluție naturală. Complicații pe termen lung
oScăderea calității vieții
nAcuze musculare
oCrampe, parestezii, astenie, slăbiciune musculară

nAnxietate, tendință la depresie

oRenale

nhipercalciurie (38%)
ncalcificări intrarenale (31%)
nreducerea ratei filtrării glomerulare (GFR < 60 mL/min/1.73 m2)
(41%)
oNeurologice/psihiatrice

nCalcificărea nucleilor bazali (52%) + calcificări cerebrale difuze:

convulsii, infecții severe, depresie/afectare bipolară
oCardiovasculare (CIC), oculare (cataractă)

oInfecții
Hipocalcemia-definiție
o Ca total corectat < 8,5mg/dL
Ca ++ < 1,15mmol/L

oHipocalcemia acută
nScăderea rapidă a Ca < 7,5mg/dL (1,9mmol/L)
nÎntotdeauna simptomatică
nUrgență ce necesită terapie imediată
 Tratamentul în criza de tetanie
injecţie i.v. cu 1 fiolă Calciu gluconic 10%
10 ml = 90 mg Calciu elemental = 1 g gluconat de Ca

în criza severa si prelungită

nCa gluconic 1-2 fiole in 10-15 minute dizolvate in 50-100 ml
SF, SG5%
operfuzie continuă Ca elem 0.5-1.5 mg /kgc/h in 8-10h (sau 10
fiole dizolvate in 1000 ml SF sau SG5% si adm cu un ritm 50-
100 ml/h)
omaxim 10 g Ca gluconic/24 h (10 fiole)

nAsocierea de vitamina D, Mg si miorelaxante (Diazepam)

în formele moderate
n1 fiola Ca gluconic 10% + 500 ml SG 5%/6 h
Tratamentul în criza de tetanie

Determinarea calcemiei la 4-6 h

Atentie la administrarea de calciu iv la pacientii

digitalizati (potenteaza toxicitatea digitalica)

monitorizare EKG
 Tratamentul în criza de tetanie
Vitamina D
In hipoparatiroidism - de preferat vit D activa, hidroxilata in pozitia alpha
§ Alphacalcidol (Alpha D3) 0.5-4 ug/zi
§ Calcitriolul (Rocatrol) 0,25-2 ug/zi
§ Dihidrotahisterol (A.T. 10, Tachystin 0.25-2 mg/zi)
Sau Colecalciferol 25,000-200,000 IU/zi (0.625-2.5 mg/zi) po (40 UI=1μg)
In tetania simpla prin deficit de vit D
Colecalciferol 500-800 IU/zi po

Magneziu
iv lent Sulfat de magneziu 20%
Solutie 20%, 4 - 6g MgSO4 (20-30mL MgSO4 20%) in 500ml SF sau SG 5%
Per os: Magneziu (Mg forte, Mg Diasporal, Mg Additiva)
300-900 mg/zi cu normalizarea magnezemiei (5-14 zile) apoi 3-400 mg/zi
!!!Mg B6 are doar 36 mg Mg
Diazepam
10 mg im
miorelaxant și pentru reducerea anxietății
HipoPT cronic - Tratament
Obiective
nCalcemia (Ca) la limita inferioară a normalului/subnormal
oPacient asimptomatic
oScopul: evitarea hipercalciuriei

nCalciuria < 300mg/24h (B)

< 250mg/24h (F) Risc litiază renală
< 4mg/kg/24h (B,F)

nFosfatemia(P) în limite normale/lim sup Risc calcificări

extrascheletale
nProdusul CaxP < 55 mg2/dL2 (nefrocalcinoză,
cataractă)
Tratamentul cronic - Hipoparatiroidism
Ca element 2-4 g/zi
Ca carbonat (40% Ca element)
adm in timpul mesei
in 2-4 prize/ zi (< 600 mg pe doza)
Ca citrat (21% Ca element)
indicat in aclorhidrie, tt cu IPP, litiaza renala
Vit D
nAlpahacalcidol (Alpha D3) 0.5-4 ug/zi
nCalcitriolul (Rocatrol) 0.25–2.0 ug/zi
nColecalciferol pt acoperirea deficitului tisular
Diuretice tiazidice
Reducerea calciuriei crescute si a riscului de litiaza (risc hipoK si hipoMg)
Chelatori P (P>6.5 mg/dl)
+ /-
PTH recombinant (rhPTH[1-84] = NATPARA)
n25, 50, 75 si 100 ug inj sc
 Conţinutul mineral al unorConţinut
Preparat preparate de calciu
mineral
Preparat oral Preparat paranteral
(mg/ml)
Carbonat de 400 mg/g -
calciu
Citrat de calciu 210 mg/g -

Lactat de calciu 130 mg/g -

Gluconat de 93 mg/g Soluţie 10% - 93 mg/10

calciu ml
Clorură de calciu 273 mg/g Soluţie 10% - 273 mg/10
ml
 Spasmofilia/Tetania cronica
Termen recunoscut de francezi
Britanicii – oboseala cronica, hiperventilatie cronica de origine
necunoscuta
USA Atacuri de panica?
Manifestări clinice:
ncriza de tetanie de intensitate variabilă
nfurnicături, crampe musculare, pseudo-pierderi ale st. de conștienţă
ncriză de lacrimi, suspine, polipnee
ncriză de agitaţie cu aspect spectacular

Examenul fizic:
nsemnul Chvostek +
nmanevra Trousseau ±
Biologic
nAbsenta modificarilor
 Spasmofilia - tratament
o îndepărtarea anturajului
o calmarea pacientei(ului)
o injectarea i.m. a unui sedativ
o injectarea i.v. – calciu gluconic/MgSO4

Tratament de fond:
o 2-5 luni/an
n Calciu: 500-1000 mg/zi
n Vit. D3: 500-1000 UI/zi
n Magneziu – MagnoSun, MgB6 Berres

opsihoterapie
osuplimente cu Mg (MagneB6, Equilibra, Magnerot), anxiolitice slabe
fitoterapie (paducel, melisa), yoga
CalciviD
colecalciferol 400 UI + Ca element 600 mg (carbonat
de calciu )
1 tb x 2/zi
CALCIVID CITRAT 300 mg/200 UI – litiaza renala
Magneziu B6 (Berres)
250 mg magneziu + 1,6 mg vitamina B6 1 tb/zi
Vagostabyl
1 tb x 2/zi ± 2 tb seara
 Denumire Forma Compoziție per comprimat Doze /forma Producător
comercială farmaceutică
Calciu Sandoz comprimate Carbonat de calciu 2500 mg (Ca element Comprimate Sandoz,
Osteo 1000mg),Vit D 880 UI mastic.500mg România
Calciu Sandoz comprimate Carbonat de calciu 0,3 g şi gluconolactat de Comprimate eferv Sandoz SRL,
forte calciu 2,94 g (Ca element 500mg) 500mg România
Calcivid comprimate Carbonat de calciu (Ca elem 600 mg),Vit D3 Comprimate film. Beres Ltd.
400 UI Ungaria
Calcivid citrat comprimate Citrat de calciu (Ca element 300 mg),Vit D3 100 Comprimate film. Beres Ltd.
UI Ungaria
Caldefix comprimate Calciu carbonat 2,5 g (Calciu element 1000mg), Comprimate eferv. Recordati Srl
colecalciferol 880 UI tub ,Romania
Calciu D3 Takeda comprimate carbonat de calciu 1250 mg (calciu element Comprimate mast. Takeda AS.
500mg) si vit D 200UI FL Norvegia
Clorocalcin Picaturi orale 133,6 mg/ml clorura de calciu dehidrat, flacon Adulţi: 40-80 pic x2- Biofarm
de 50 ml (1000 pic) 4/zi . SA,România
36.4 mg Ca elem /ml deci 1 flacon are 1.8g Copii sub 10 ani 5-
Calciu element 30 pic x3/zi dupa
varsta
Gluconat de calciu Sol.inj. gluconate de calciu 950 mg (95 mg Ca Fiole 10 ml Zentiva SA
element/fiola) Romani
Calciu lactic comprimate 500mg lactat de calciu pentahidrat 65 mg calciu 1-4 cp/zi Biofarm, Alevia
element/cp,
Osteocare comprimate Calciu 400 mg ,150mg MG, 5 mg ZN,j 200 UI 2 cp/zi Vitabiotics
Vit D3
Calciu + D3 comprimate Calciu element 600 mg - Vitamina D3 200 UI 1-2 cp/zi Doppelherz
Cal-C-Vita comprimate vitamina C 1000 mg, calciu 250 mg, clorhidrat 1 cp/zi Bayer
de piridoxină (vitamina B6) 15 mg,
colecalciferol (vitamina D3) 300 UI
Ostart Vital pulbere Calciu element 1500 mg - Vitamina D3 1000 UI 1 plic /zi Fiterman
Calcidin plicuri Calciu element 1200 mg - Vitamina D3 400 UI Zdrovit
Calcidin comprimate Calciu element 600 mg - Vitamina D3 200 UI Zdrovit
 Denumire comercială Forma Compoziție per comprimat
farmaceutică
MAGNEROT comprimate orotat de magneziu dihidrat 500 mg (echivalent a 2,7 mEq, 1,35 mmol sau
32,6 mg magneziu)
MAGNE B6 drajeuri lactat de magneziu 470 mg( (magneziu elemen 48 mg)
clorhidrat de Piridoxină (vit. B6) 5 mg
MAGNE B6 sol. buvabilă lactat de magneziu dihidrat 186 mg (magneziu element 100 mg)
clorhidrat de piridoxină (vitamina B6) 10 mg.
MAGNE B6 PREMIUM comprimate filmate citrat de magneziu anhidru 618,43 mg (conţinutul total de magneziu elementar
al unui comprimat filmat este de 100 mg sau 4,12 mmol)
clorhidrat de piridoxină 10 mg.
MAGNESIX-RICHTER comprimate filmate piridoxină 1,6 mg
citrat de magneziu 463,93 mg (magneziu elem 37 mg)
oxid de magneziu greu 352,92 mg (magneziu 213 mg)
MAGNEVIT comprimate gluconat de magneziu anhidru 426,5 mg, ( magneziu elementar 25 mg)
clorhidrat de piridoxină (vitamina B6) 50 mg.
EQUILIBRA capsule lactat de magneziu dihidrat (425 mg) 43,5 mg
vitamina B6 5 mg.
ASPACARDIN comprimate hidrogen aspartat de potasiu ( 39 mg potasiu)
aspartat de magneziu tetrahidrat, ( 12 mg magneziu).
MAGNEZIU CU VIT B6 drajeuri lactat de magneziu x 2 H20 0,470 g
vitamina B6 5mg
MAGNEZIU + B6 comprimate 250 mg magneziu (464 mg magneziu citrat =37 mg Mg+ 353 mg oxid de
magneziu =213 mg Mg)
1,6 mg vitamina B6
MAGNOSUN comprimate oxid de magneziu monohidrat cu 520 mg Mg element
ADDITIVA MAGNEZIU granule 300 mg carbonat de magneziu (corespunzator la 24,8 mval)
MAXIMAG plic, cp Magneziu 375 mg*
Vitamina B6 1,4 mg*
MAGNEZIU MARIN PLUS magneziu marin – 181,82mg
B6 vitamina B6 / clorhidrat de piridoxina – 10mg
MAGNESIUM DIASPORAL tablete efervescente citrat de magneziu anhidru (250 mg magneziu).
AKTIV
Osteoporoza
Osul este un tesut viu
ØCa orice tesut viu are un metabolism
nFormare
o100 zile os trabecular
o160 zile os cortical

ØSe reinnoieste complet la 7-10 ani

 SCHELETUL
Roluri

Suport rigid, protecţie

Pârghii pentru locomoţie

Rezervor ionic (Ca, P, Na, Mg)

Sursă de elemente hematopoietice

 STRUCTURA OSULUI
Compozitie
Structură minerală anorganică:
hidroxiapatită Colagen tip I

85%
70%
Structură organică

22% 15%

8%
proteine non-colagenice

apă
 STRUCTURA OSULUI
Os compact (cortical) vs. os spongios (trabecular)
Osteon
(sistem haversian) Trabecule

Canale Havers
Canale Volkmann
Vase de sânge Spaţii conţinând
Măduvă osoasă şi vase sanguine
Os compact (cortical) Os spongios (trabecular)
 STRUCTURA OSULUI
Oasele lungi

Endost
Periost

Os compact (cortical)

Os trabecular (spongios)

Măduva osoasă
 STRUCTURA OSULUI
Vertebrele
Os compact (cortical)

Os trabecular (spongios)

© DD Brănişteanu MD PhD (Leuven)

 CUPLARE OSTEOFORMARE - LIZĂ
Ciclul de remodelare osoasă

© DD Brănişteanu MD PhD (Leuven)

SISTEMUL RANK-RANKL-OPG
MODIFICĂRI ÎN DENSITATEA OSOASĂ CU VÂRSTA
Peak de
masă
osoasă
platou
Pierdere
accelerată de
masă osoasă
(1-2%/an) Pierderea
legată de
Reducere masă varstă
osoasă legată de
varstă (0,5-1%)

Creşte cu Eventual revenire la

adolescenţă valoarea din
preadolescenţă
ESTROGENII
3 efecte principale ale estrogenilor la nivel
osos:

1. Inhibitia activarii OC si stimularea apoptozei OC

n reducerea rezorbtiei osoase

2. Promovarea diferentierii OB, inhibitia apoptozei OB

1. Estrogenii amelioreaza:
n absorbtia intestinala de Ca++
n ­ sinteza 1,25(OH)2D
n stimuleaza sinteza de calcitonina

OC-osteoclast
oKhosla S 2011
OB-osteoblast
Definitia osteoporozei
q afectiune scheletica ce este caracterizata prin scaderea
rezistentei osoase si cresterea riscului de fractura
Ø rezistenta osoasa = densitatea minerala osoasa și
calitatea osului

os normal osteoporoza
Consensus Development Conference: Diagnosis, Prophylaxis and Treatment of Osteoporosis, Am
J Med 1993;94:646-650. WHO Study Group 1994.
oNormal: proces continuu de remodelare
osoasa
oOsteoporoza → dezechilibru intre activitatea
Osteoclastică/Osteoblastică
oFragilitate
osoasa
oPierdere osoasa
Clasificare
Osteoporoze primare:
idiopatică juvenilă
idiopatică a adultului
post-menopauză (cea mai frecventă)
senilă

Osteoporoze secundare
 BOLI NUTRITIONALE
MEDICAMENTE
BOLI ENDOCRINE Diabet zaharat I
Sdr de malabsorbtie
Corticosteroizi
Malnutritie
H.tiroidieni
Hipogonadism Boala hepatica cr
Heparina
Sdr Cushing (colestaza)
Fenitoin
Hipertiroidism Stomac operat
Fenobarbital
Anorexia nervoasa Deficit vit D
MTX
Hiperprolactinemie Deficit Ca
CSP
HPTH Alcool
Inh. aromataza
Acromegalie Hipercalciurie
Hipofosfatazie
Porfirie
DIAGNOSTICUL OSTEOPOROZEI DE
MENOPAUZA

o Boala asimptomatica precoce

 OSTEOPOROZA CLINIC
MANIFESTA

40% din femeile caucaziene

>50 ani vor avea o
fractura in restul vietii
Fracturi de fragilitate
• antebrat ( 45 -50 ani)
• vertebrale (55 -60 ani)
• sold (> 65 ani)
 FRACTURI VERTEBRALE (55 -60 ani)
Sugerate de o durere intensă la nivelul coloanei apărute după
ridicarea de greutăţi sau mişcare de răsucire

Ø scaderea in inaltime
Ø cifoza
Ø abdomen proeminent
Ø două treimi din
fracturile vertebrale
sunt asimptomatice
FRACTURA DE SOLD
(>65 ani)
ØMortalitate

ØFemei: 12-20% in primii 2 ani

ØBarbati : 40 % in primii 2 ani
Ø>50% din supravietuitori devin
dependenti de cadru, personal de
ingrijire
 Factori de risc osteoporoza
MAJORI MINORI
oVârsta ≥ 60 ani oBoli reumatismale inflamatorii

oFractura de fragilitate în antecedente (poliartrita reumatoidă)

oAntecedente heredo-colaterale de fractură de oHipertiroidism

şold la o rudă de grd I oAport alimentar scăzut de Ca

oCorticoterapie peste 3 luni în doze > 7.5mg/zi oFumatul

oSindrom de malabsorbţie oConsum excesiv alcool şi cafea

oHiperparatiroidism primar oStatus subponderal cu BMI<

oTendinţa la cădere (tulburări vizuale, 19kg/m2

tulburări ortopedice şi neuromusculare, oMedicaţie cronică: heparină,
medicaţie antihipertensivă sau psihotropă) anticonvulsivante
oHipogonadism

oMenopauză precoce < 40 ani

RISCUL DE FRACTURĂ
Fracturi anterioare

Fractura Colles

x 2 risc1

Fractura vertebrală
x 5 risc2

Fractura de şold
x 2 risc 3

Deces
1. Klotzbuecher CM et al. J Bone Miner Res. 2000;15:721-739. 2. Nguyen N et al. J Bone Miner Res. 2005;20:1921-1928.
3. Vestergaard P et al. Calcif Tissue Int. 2007. Abstract 501-M.
DIAGNOSTIC PRECOCE
Screening– populatia cu risc
n Examen clinic anual: talie, greutate
n Anamneza: dureri de spate cronice, factori de risc

testare BMD prin metoda DXA la nivelul coloanei lombare,

soldului si colului femural:
utoate femeile ³ 65 ani sau ³ 50 ani cu factori de risc
uBarbatii > 70 ani sau 50-69 ani cu factori de risc

Pentru tratament
• determinarea fracturilor vertebrale prin Rx sau
VFA (vertebral fracture assessement)
• Calculare FRAX
• Markerii biochimici nu se dozeaza de rutina
DIAGNOSTIC
Imagistica
oDiagnostic radiologic:
ntardiv, când 30% din masa osoasă este pierdută şi apar
fracturi, tasări vertebrale
oTomodensitometria cantitativă (QCT):
n scannerX, singura metodă capabilă de a obţine direct densitatea
minerală în mg/cm3 la nivelul ţesutului spongios vertebral
oAbsorbţiometria dublă cu raze X (DEXA)
n baleierearahisului sau întregului corp în incidenţă de faţă sau
profil de către un fascicul de raze X cu două energii (40 şi 80 Kv)
determinarea masei osoase in g/cm2
MASA OSOASĂ
Dual-energy X-ray absorbtiometry (DXA)
Dual-energy X-ray absorbtiometry (DXA)
Normal T-score ³ -1,0
Osteopenie T-score > -2,5 & < -1,0
Osteoporoza T-score £ - 2,5
Osteoporoza T-score £ -2,5
severa & fractură de fragilitate

OMS, Geneva, 1994

Coloana unui pacient
inainte si dupa
tratmentul cu
glucocorticoizi
DEXA
Coloana
lombara
DEXA
Femur
LU
69 ani
Pensionara (fostă
profesoară)
fără patologie asociată
2001 fractura antebraţ
Bisfosfonaţi
Ranelat Stonţiu (prost tolerat)
Se recomanda tratament cu
Alendronat și Alpha calcidol
Ca = 9.04 mg/dl
P = 3.45 mg/dl
F Alc = 81UI/l
Colesterol 208 mg/dl
LDL = 123mg/dl
Uree 39 mg/dl
Creatinina 0.67 mg/dl
Proteine totale 7.09 mg/dl
VSH = 4mm/h
Ht = 38% Hb = 12.7 g/dl
DEXA
antebrat
 Consumul de Introduceti da, daca pacientul consuma mai mult de 3 unitati de alcool zilnic. O unitate de alcool are variatii minime in
alcool peste 3 diferite tari, de la 8-10g alcool. Echivalentul este un pahar standard de bere (285ml), o singura masura de tarie (30ml),
unitati/zi un pahar mediu de vin (120ml), sau o masura de aperitiv (60ml) (vezi si observatiile despre factorii de risc).

Densitatea
(DMO) Va rugam selectati producatorul DEXA utilizat si introduceti valoarea DMO a colului femural (in g/cm2). Alternativ,
minerala
se introduce scorul T conform intervalului oferit de NHANES III. Daca nu este disponibila DMO, spatiul ramane
osoasa
necompletat (vezi si observatiile despre factorii de risc) (oferit de Centrul de Osteoporoza Oregon).
(DMO)

Observatii despre factorii de risc

Fracturi prevalente

O situatie speciala se refera la istoricul personal de fracturi vertebrale. Si fractura decelata numai radiografic (fractura vertebrala
morfometrica) conteaza ca fractura prevalenta. O fractura prevalenta vertebrala clinica si fractura de sold sunt factori de risc de risc
puternici.Probabilitatea de fractura calculata ar putea fi, deci, subestimata. Subestimarea probabilitatii de fractura poate sa apara si in cazul
fracturilor multiple.

Fumatul, consumul de alcool, corticoterapia

Consumul de Introduceti da, daca pacientul consuma mai mult de 3 unitati de alcool zilnic. O unitate de alcool are variatii minime in
alcool peste 3 diferite
Acesti factori de risc au untari,efect
de ladependent
8-10g alcool.
de Echivalentul este un pahar
doza, spre exemplu cu catstandard de este
expunerea bere mai
(285ml),
mareocu singura masura
atat riscul demai
este tariemare.
(30ml),
Acest
unitati/zi un pahar mediu de vin (120ml), sau o masura de aperitiv (60ml) (vezi si observatiile despre factorii de risc).
aspect nu se ia in considerare, iar calculele presupun o expunere medie. O expunere crescuta sau scazuta sunt apanajul judecatii clinice.

Artrita reumatoida (AR)

Densitatea
(DMO) Va rugam selectati producatorul DEXA utilizat si introduceti valoarea DMO a colului femural (in g/cm2). Alternativ,
minerala
se introduce scorul T conform intervalului oferit de NHANES III. Daca nu este disponibila DMO, spatiul ramane
AR este un factor de risc pentru fractura. Cu toate acestea insa, osteoartrita este un factor protectiv. Din acest motiv nu trebuie sa ne bazam
osoasa
pe necompletat
termenul de 'artrita' raportat (vezi si observatiile
de pacient decat dacadespre
avemfactorii de risc)
confirmare (oferit
clinica de Centrula de
si biologica Osteoporoza Oregon).
diagnosticului.
(DMO)

Densitatea minerala osoasa (DMO)

Observatii despre
Situsul de masurare factorii
este colul femural de risc duala cu raze X (DXA). Scorul T are la baza valorile de referinta oferite de
prin absorbtiometrie
NHANES pentru femeile cu varste intre 20-29 ani. Aceleasi valori absolute sunt folosite si pentru barbati.
De ce să tratăm osteoporoza?
Preventia osteoporozei
oNuexistă tratament pentru osteoporoză cu
normalizarea completă a densităţii mineral osoase
o Intervenţia terapeutică precoce previne osteoporoza,
iar în caz de osteoporoză stabilită DMO poate fi
ameliorată cu scăderea riscului de fractură
oObiectivele tratamentului:
I. reducerea incidenţei fracturilor
II. creşterea rezistenţei osoase
III. tratamentul cauzal al osteoporozelor secundare

oMetode:
omăsuri igieno-dietetice şi de stil de viaţă
ofarmacologice
oortopedice
MASURI IGIENO-DIETETICE

Exercitiu fizic regulat

Evitarea fumatului si excesului de cafea si alcool

Preventia caderilor

Aport de calciu si vit D

oEXERCITIU FIZIC
REGULAT
weightbearing-muscle
(incarcarea osoasa se poate realiza cu
greutatea corporala – plimabare, jogging,
tenis, sau cu greutati externe ) lucrezi
musculatura picioarelor impotriva gravitatii:
25-30 min x3/sapt
stregthening exercises
oosteoporoticii trebuiesc informaţi cu privire la importanţa
adaptării posturale la fragilitatea osoasă, cu
precădere vertebrală
nadaptarea suprafeţei de lucru în picioare la înălţimea persoanei
npentru cei ce lucrează aşezaţi trebuie asigurat un suport (spătar)
nridicarea şi coborârea obiectelor grele - îndoirea genunchilor şi
şezutul pe vine (genuflexiuni)
preventia caderilor
ncorectarea tulburarilor de vedere, a sdr vertiginos
natentie la medicatia antihipertensiva, sedativa, folosirea covoraselor
pt dus, a barelor de prijin in baie, evitarea presurilor, traverseor,
cablurilor prin casa, utilizarea unei lampi de veghe, folosirea barei
de sprijin la scari
nprotectoare pentru sold
 CALCIU
1000-1500 mg
calciu/zi

peste 1500mg nu exista beneficii dar creste riscul de litiaza

renala si boli cardiovasculare
! La pers >80 ani - prudenta in adm de preparate cu calciu
(preferat calciu din alimente)

oCarbonatul de calciu – mai ieftin dar trebuie luat in timpul

meselor, det balonare si constipatie

oCitratul de calciu – mai scump, mai multe tablete, mai bine

tolerat
De preferat fragmetarea dozelor, max 600mg/doza , seara
doza mai mare
 VITAMINA D
ergosterol (origine vegetala) – D2
cholecalciferol (origine animala) - D3
deficitul în vitamina D este foarte frecvent datorită :
ØExpunerii deficitare la soare
n10-15 min între 11 şi 14 X3/sapt acoperă necesarul de vitamina D a unui
adult
nfactori care afectează producţia de vid D din tegument
oAnotimpurile, latitudinea geografică

oMomentul din zi , nori/ceaţă

oCrème de protecţie solară , acoperirea excesivă a tegumentelor

oStil de viaţă sedentar

ØDietei deficitare (lapte cu adaus de vit D, cereale, galbenus, peste de apa

sarata, ficat de peste)
ØAfectarii renale cu deficit de hidroxilare
VITAMINA D
odeficitul de vit D:
naltereaza fct neuromusculara (scaderea
fortei musculare, modificari de mers,
dificultaiti la urcatul scarilor, dureri
musculare) cu cresterea riscului de cadere
ndureri de spate
onivel optim a vitaminei D=30-60ng/ml
opentru câştigarea a 1ng/dl la concentraţia
de vitamina D trebuie un aport supliment de
100UI vitamina D/zi

800-1000UI vitD pe zi
minim
dozele pot merge pina la 2000UI/zi si chiar mai
mult
ALTE NUTRIENTE

oProteine– 1g/kgc/zi
oMagneziu - 60% din Mg se găseşte la nivel osos (legume
verzi, nuci, peşte, cereale nerafinate)
ocofactor pentru hormonii calcitropi
o¯ dimensiunea cristalelor de hidroxiapatită

oZinc – fosfataza alcalina (carne roşie, cereale integrale, legume şi

crustacee)
oVitamina K - osteocalcina matrix gla-proteina şi proteina
S (varza, pătrunjelul, spanacul)
45-70μg/zi la persoanele de vârsta a treia
oIsoflavone
Consumul de alcool
oAlcool - 2 unitati pe
zi
(1 unitate = 120 ml vin =
30 ml lichior = 260 ml
bere)
nconsumul exagerat de alcool
determină o scădere a masei
osoase şi ȋn acelaşi timp
creşte riscul căderilor
nconsumul moderat de bere
şi vin par a avea un efect
pozitiv asupra masei osoase
(Tucker 2009)
Fumatul
ofumatul creste riscul de
fractura de sold pina la de 1,5
ori (Kanis et al. 2005b).
oDesi riscul fumatului creste cu
virsta, efectele sale apar
devreme
nSuedia
– tineri fumatori (18-20 ani)
au BMD <, corticala mai subtire
oFemeile la menopauza care
fumeaza au o mai rapida
scadere a BMD
nfactori inflamatori?
ntutunul scade absorbţia calciului şi
scade nivelul estrogenilor

Kanis JA et al, Osteoporosis Int, 2005; Lorentzon M et al, J Clin Endocrinol Metab, 2007; Law MR &
Hackshaw AK. BMJ, 1997
SFATURI PENTRU PERSOANELE CU OSTEOPOROZĂ

oconsum minim a trei porţii de lapte sau lactate pe zi

ode preferat legumele cu conţinut calcic crescut (broccoli, varză)
oapă minerală cu conţinut crescut de calciu (Dorna 360 mg/l, Borsec 328
mg/l); în schimb Zizin 146mg calciu/l, Izvorul Minunilor 46 mg/l
omănâncă vegetale şi fructe zilnic, peşte min o dată /săptămână
olimitează consumul de alimente bogate în fosfaţi (mezelurile şi
conservele, băuturile carbogazoase, maioneză, ketchup, produse congelate,
brânza topită)
oconsumă alimente cu vitamina D (peşte, ficat, lapte), vitamina K
(vegetale cu frunze, ficat, peşte) şi vitamina C
oactivitate fizică regulată
onu fuma, limitează consumul de cafea şi alcool
Terapia farmacologică
Recomandari:
1. Femeile aflate în postmenopauză si barbati > 50 ani cu fracturi
de șold sau vertebrale
2. Osteodensitometrie DXA:
oScor T ≤ -2.5 nivelul colului femural, la nivelul șoldului total sau
la nivelul coloanei lombare
oScor T : -1 < scor T < -2.5 cu o probabilitate la 10 ani de 20%
pentru fracturi osteoporotice majore sau 3% pentru fracturi de șold
(FRAX)
Tratamente de prima intenţie:
nBisfosfonaţii (alendronat, risedronat, ibandronat, zoledronat)
nRaloxifen
nPeptide
derivate din PTH (pentru osteoporoza severă)
nDenosumab

Tratamente de a doua intenţie:

nTerapia estro-progestativă
nCalcitonina
nAnalogi sintetici ai vitaminei D (Alpha calcidol)
Cum tratăm osteoporoza?
Bisfosfonatii (Alendronat, Risedronat, Ibandronat, Zoledronat)
împiedica resorbtia osoasa
utilizati in scop curativ dar si profilactic (terapie cu glucocorticoizi, fracturi)
administrare simpla: saptaminala, lunara/per os, la 3 luni si anual/injectabil iv
aprobati si pentru barbati
SERM modulatori selectivi ai receptorului de estrogeni (Tamoxifen,
Raloxifen)
actiune estrogen-like la nivel osos si antiestrogenica la nivel mamar
administrare zilnica
efect la nivel vertebral
PTH (doze mici) (Teriparatid)
efect stimulator în formarea de os prin stimularea osteoblastelor
adm. subcutanat zilnic
Denosumab
Ac monoclonal anti RANKL: 60ug subcutanat la 6 luni
Calcitonina
calcitonina de somon mai eficienta decit cea umana
adm subcutana si sub forma de spray nazal
efect slab antiresorbtiv - in prezent se asociaza la alte terapii
(analgezic, hipercalcemii)-risc neoplazii ??