DEPARTAMENTUL III - TIIN E FUNC IONALE

Disciplina FIZIOPATOLOGIE
Spl. Tudor Vladimirescu, nr. 14
300173 Timi oara,
Tel/Fax: +40 256 493085

CURS 16
FIZIOPATOLOGIA METABOLISMULUI CALCIULUI, FOSFA ILOR I A
MAGNEZIULUI
Cuprins:
I. Reglarea metabolismului fosfo-calcic: scurt rapel fiziologic
II. Bilan ul i reparti ia calciului n organism, hipo- i hipercalcemiile.
III. Bilan ul fosfa ilor, hipo- i hiperfosfatemiile.
IV. Afec iuni osoase: rahitismul, osteomalacia, osteoporoza, boala Paget
V. Bilan ul magneziului, hipo- i hipermagneziemiile.

I. Reglarea metabolismului fosfocalcic: scurt rapel fiziologic

Metabolismul fosfo-calcic este reglat de parathormon (PTH), vitamina D
calcitonin (Tabelul 1).

Tabelul 1. Principalii factori implica i n reglarea metabolismului fosfo-calcic:

mecanismele de ac iune i efectele asupra calcemiei i fosfatemiei.
Intestin

Os

Rinichi

Calcemie Fosfatemie

PTH

abs intest

resorb iei osoase

Vitamina D

abs intest

mineralizarii
resorb iei

reabs. de Ca

resorb iei osoase

excr. renale de Ca, fosfa i, Mg

Calcitonin

reabs. de Ca
excre ia de fosfat
stimularea 1 - hidroxilazei
i fosfa i n TD

(TD = tubul distal)

1. Parathormonul este secretat de c tre cele 4 glande paratiroide, situate pe fa a

posterioar a tiroidei.
Stimulii secre iei:
hipocalcemia. Pe suprafa a membranei paratiroidelor exist receptori pentru ionii de
calciu (calcium sensing receptors, CaSR), care sesizeaz rapid modific rile calcemiei;
produc ia de PTH este reglat de concentra ia calciului ionizat.
fosfa ii nu au efect direct asupra secre iei de PTH; ac ioneaz indirect favoriznd
hipocalcemia, prin formarea unui complex cu calciul (reduc concentra ia plasmatic ).
! Observa ie: vitamina D activ inhib produc ia de PTH printr-un mecanism feed-back negativ incomplet
elucidat

Efectele PTH:
PTH determin hipercalcemie i hipofosfatemie prin urm toarele mecanisme:
la nivel intestinal: cre te absorb ia de calciu i fosfa i prin activarea vitaminei D
la nivel renal:
- cre te reabsorb ia calciului la nivelul tubilor distali (TD) i ansei Henle
- cre te excre ia de fosfat prin inhibarea transportorului de Na+ dependent de fosfat n tubii
proximali (TP)
- stimuleaz hidroxilarea renal a vitaminei D
- cre te excre ia urinar de bicarbonat
acidoz tubular renal (hipercloremic )
la nivel osos:
- cre te num rul de osteoblaste (formarea osului) i osteoclaste (distrugerea osoas )
- cre te eliberarea de calciu din os:
= ntr-o prim etap cre te eliberarea calciului din lichidul osos
= ntr-o a doua etap , cre te resorb ia osului mineralizat
- cre te i eliberarea de fosfa i din os (dar fosfa ii sunt elimina i la nivel renal)
! Observa ie: La nivelul esuturilor exist 2 tipuri de receptori pentru PTH:
PTH-1: recunoa te PTH i PTHrP (PTH related peptide - secretat de c tre celulele tumorale i care
determin hipercalcemia din bolile maligne), fiind prezent n rinichi i os;
PTH-2: specific numai pentru PTH, este prezent la nivel cerebral, muscular, a endoteliului vascular.

2. Vitamina D, de i clasificat drept vitamin , func ioneaz ca HORMON.

Principalele surse de vitamin D sunt:
- sinteza cutanat : razele ultraviolete transform 7-dehidrocolesterolul din epiderm n
colecalciferol
- dieta: aportul poate fi sub form de vitamin D2 (ergocalciferol, din surse vegetale) i D3
(colecalciferol, din surse animale).
! Observatie: Colecalciferolul este transportat, legat de albumine i o protein transportoare (vitamin D
binding protein: VDBP), la nivelul ficatului, unde este hidroxilat i rezult 25-hidoxi-colecalciferolul
(calcidiolul). La nivel renal (TCP), are loc o a doua hidroxilare (sub efectul alfa-1- hidroxilazei), rezultnd
vitamina D3 activ , 1,25 dihidroxi-colecalciferol (calcitriol), hidroxilare favorizat de PTH.

Sinteza de vitamin
fosfatonine.

D este crescut

de c tre PTH, hipocalcemie, hipofosfatemie

Efectele vit. D:
Vitamina D produce hipercalcemie i hiperfosfatemie prin urmatoarele mecanisme:
la nivel intestinal: stimuleaz absorb ia de calciu i fosfa i
la nivel osos:
- favorizeaz mineralizarea osului (stimuleaz osteoblastele);
- activeaz resorb ia osului (stimuleaz osteoclastele)
eliberarea de Ca
- sensibilizeaz osul la ac iunea PTH
la nivel renal: cre te reabsorb ia de Ca i fosfa i n TD
Deficitul de vitamin D determin :
RAHITISM (la copil): defect de mineralizare a osului
OSTEOMALACIE (la adult).

Tabelul 2. Rela ia vit. D - PTH.

Vit. D activ (calcitriol):
- sensibilizeaz OSUL la ac iunea PTH
- favorizeaz cre terea glandei paratiroide
- inihib sinteza i secre ia de PTH

PTH:
- favorizeaz formarea vit. D active (cre te
activitatea 1-hidroxilazei)
absorb iei
intestinale a Ca

3. Calcitonina
Este un polipeptid secretat de celulele C tiroidiene.
Stimulii secre iei:
hipercalcemia care activeaz CASR din celulele C.
Efectele calcitoninei:
Calcitonina determin hipocalcemie i hipofosfatemie prin efectele sale:
la nivel osos:
- inhib resorb ia osoas osteoclastic (exist receptori pentru calcitonin la nivelul
osteoclastelor; inhib motilitatea, activitatea secretorie i num rul osteoclastelor);
- blocheaz resorb ia osoas indus de PTH i vitamina D
la nivel renal:
- fosfaturie, natriurez minor
- eliminare de calciu
! Observa ie: Interesul clinic acordat calcitoninei se datoreaz :
- utiliz rii ca marker tumoral n carcinomul tiroidian
- utiliz rii terapeutice ca inhibitor al resorb iei osoase osteoclastice.

II. Bilan ul calciului n organism, hipo- i hipercalcemiile

Scurt rapel fiziologic
1. Reparti ia calciului n organism
Calciul este cea mai abundent substan mineral din organism.
Calcemia este de: 8,8-10,4 mg%. Calciul seric se prezint sub 3 forme:
calciul nedifuzabil: 40% (legat de albuminele plasmatice):
sc derea albuminelor cu 1g %
cu 0,75-1 mg % Ca total
cre terea cu 0,10 unit i de pH
cu 0,16 mg% Ca total
calciul ionizat: 50%;
calciul complexat cu citrat, fosfat, sulfat (neionizat): 10%.
Calciul ionizat:
- poate p si liber compartimentul vascular i s participe la func iile celulare;
- este influen at de pH (Fig. 1) i modificarea concentra iei proteinelor plasmatice;
- poate fi determinat cu electrozi ion-selectivi.

Figura 1. Calciul ionizat variaz n func ie de pH.

2. Bilan ul calciului depinde de:
aportul exogen (1000 mg/zi, mai ales sub form de lapte i produse lactate)
absorb ie (n duoden i jejun): 40% (200-400 mg/zi); favorizat de aciditatatea sucului gastric (mai ales
pentru carbonatul de calciu)
eliminarea: prin secre iile glandelor digestive (200 mg/zi), fecale (800-1000 mg/zi), renal (200 mg/zi),
sudoare

La nivel renal calciul filtrat este reabsorbit n:

-TCP: reabsorb ie pasiv (65%), paralel cu NaCl
-ansa lui Henle: (15-25%) sub ac iunea Na+/K+/2Cl- (diureticele de ans l inhib ), controlat de PTH
-TCD: (5-10%): sub controlul PTH, vitaminei D, fosfatemiei (tiazidele cresc reabs Ca); cre terea aportului de
sodiu sau cantitatea crescut de Na la nivelul TCD
reabsorb ia de calciu n TCD
Observa ie:
Un aport alimentar mai mic de 400 mg/zi poate produce un bilan negativ al calciului n organism.
Un aport crescut de calciu
sintez redus de 1,25 dihidroxicalciferolul
reduce absorb ia intestinal de
calciu.

A. HIPOCALCEMIA
Defini ie: sc derea calcemiei sub 8,6 mg% n condi iile unei concentra ii normale a
proteinelor plasmatice.
Cauze:
1. Capacitate limitat de mobilizare a Ca din os n hipoparatiroidism, hipomagneziemie
2. Formarea de complexe cu:
- fosfa ii (n hiperfosfatemii, insuficien a renal )
- proteinele (cre terea leg rii de proteine la pH-ului)
- acizii gra i (pancreatite)
3. Reducerea aportului sau absorb iei n afec iunile renale, deficitul de vitamin D,
terapia cu inhibitorii pompei de protoni.
Rar, poate apare i o pseudohipocalcemie datorit hipoalbuminemiei.
Hipoparatiroidismul poate apare datorit urm toarelor cauze:
extirparea accidental sau traumatizarea paratiroidelor n chirurgia gtului (adenom
tiroidian, tiroidectomii/rezec ii n cancere)
boli autoimune: autoanticorpi antiparatiroidieni (asociat diabetului zaharat tip 1, bolii
Basedow-Graves)
leziuni produse de metale grele (boala Wilson)
tumori metastatice
hipomagneziemie (deficit func ional) i hipermagneziemia
Hipomagneziemia sever determin :
- un hipoparatiroidism func ional
- cre terea rezisten ei organelor int la ac iunea PTH.
Afec iunile renale pot determina hipocalcemie prin:
afectarea hidroxil rii renale a vitaminei D
hiperfosfatemie (datorat reducerii filtr rii glomerulare) determin precipitarea s rurilor
de calciu i inhibarea alfa1-hidroxilazei (sintezei vitaminei D active).
Deficitul de vitamin D este o cauz important de hipocalcemie. Afecteaz mai mult
depozitele osoase dect Ca din lichidul extracelular. Poate fi produs de:
aportul redus: diete vegetariene
expunere insuficient la radia ii ultraviolete (n special n climatul nordic)
malabsorb ie: afec iuni hepatobiliare
afectarea sintezei: afec iuni hepatice, renale
pierderea renal a proteinei transportoare a vitaminei D n sindromul nefrotic
medicamente: anticonvulsivante (interfer absorb ia Ca; cresc degradarea hepatic a
vitaminei D), rifampicin (perturb metabolismul vitaminei D)
4

Acizii gra i n exces leag calciul cu apari ia s rurilor insolubile, determinnd

malabsorb ie de calciu. Acizii gra i pot fi crescu i datorit urm torilor factori:
stress (epinefrin , cortizol, glucagon, hormon de cre tere)
heparin , beta-adrenergice
alcool
pancreatita acut (inflama ia pancreasului determin eliberarea de enzime proteolitice i
lipolitice; lipoliza determin cre terea acizilor gra i liberi, care se combin cu Ca i Mg,
formnd s punuri).
Manifest ri:
Pot apare n condi ii de alcaloz (hiperventila ie, administrare de bicarbonat, dup
rs turi, diuretice ce elimin Ca, ex. furosemid), prin sc derea calciului ionizat.
Sunt datorate cre terii excitabilit ii neuromusculare, fiind reprezentate de:
a. Simptome motorii:
crampe musculare/spasme musculare spontane, involuntare la nivelul membrelor
inferioare
tetanie manifest : spasm carpopedal dureros
tetanie latent : semnul Chvostek, Trousseau
contrac ia musculaturii netede: laringospasm, bronhospasm, disfagie, colic biliar sau
intestinal
reflexe hiperactive
convulsii generalizate
b.Simptome senzoriale:
parestezii: buze, limb , degete
c.Manifest ri la nivelul scheletului: osteomalacie, dureri osoase, deform ri, fracturi
(deficit cronic)
d.Modific ri ale fanerelor: tegumente sub iri, unghii friabile, p r uscat
e.Manifest rile cardiovasculare: constau n:
hipotensiune,
sc derea contractilit ii, semne de insuficien cardiac
modific ri ECG: alungirea intervalului QT, inversarea undei T, aritmii
B. HIPERCALCEMIA
Defini ie: cre terea calcemiei peste 10,5 mg%.
Cauze:
1.Cre terea resorb iei osoase n hiperparatiroidismul primar, afec iuni maligne,
imobiliz ri prelungite
2. Sc derea elimin rii renale n terapia cu litiu, diuretice tiazidice
3. Cre terea absorb iei intestinale n excesul de vitamin D (rar, datorit depozit rii
hepatice a excesului de vitamin D), granulomatoze
Hiperparatiroidismul primar este provocat de afectarea paratiroidelor n hiperplaziile
primare, adenoame, carcinoame.
Afec iunile maligne se nso esc de hipercalcemie n stadiile terminale, care dac este
sever i nso it de o stare general alterat , indic un prognostic rezervat. Este nso it
i de sc derea concentra iei fosfatului seric. Apare n:
tumori solide: cancerul pulmonar, esofagian, renal, de sn; produc hipercalcemie datorit
secre iei de PTHrP sau OAF (osteoclast-activating factor = factor activator al
osteoclastelor)
5

 mielomul multiplu: resorb ie osoas local produs de celulele tumorale; citokine cu

activitate de resorb ie osoas (IL-1 i factorul de necroz tumoral )
limfoame i leucemii: sintez crescut de vitamina D
neoplasmele endocrine multiple
Imobilizarea prelungit determin HIPERcalcemie prin cre terea resorb iei osoase, cu
HIPERcalciurie. Dac apare la indivizi cu remodelare osoas crescut (adolescen i,
HIPERtiroidism, boal Paget), resorb ia osoas este accelerat .
Medicamentele:
litiul, utilizat n tratamentul tulbur rilor maniaco-depresive: determin hiperparatiroidism i
hipercalcemie
diureticele tiazidice: cresc reabsorb ia calciului n TD (diureticele de ans inhib
reabsorb ia de calciu n ansa Henle) i cresc resorb ia osoas
Excesul de vitamin D poate fi datorat:
- aportului excesiv (n mod normal, excesul de vitamin D este depozitat n ficat)
- granulomatozelor cronice: sarcoidoz , tuberculoz ; datorit produc iei de calcitriol la
nivelul macrofagelor activate din granulom
- leucemiilor i limfoamelor
Manifest ri:
a. Tulbur ri neuro-psihice:
- reducerea excitabilit ii neuro-musculare: hipotonie muscular , senza ie de sl biciune
- modific ri de comportament: tulbur ri de personalitate, psihoze acute
b.Tulbur ri cardiace:
- aritmii ventriculare
- cre terea sensibilit ii la digital (mediat de cre terea calciului citosolic)
- modific ri ECG: scurtarea intervalului QT
c. Tulbur ri renale:
- reducerea capacit ii de concentrare a urinii: poliurie
hipovolemie
sete, polidipsie
- calculi renali (oxalat sau fosfat de calciu), nefrocalcinoz
d.Tulbur ri gastro-intestinale:
- reducerea motilit ii tubului digestiv: anorexie, constipa ie, gre uri, v rs turi
- ulcer peptic: datorit stimul rii secre iei de gastrin i inhib rii secre iei pancreatice de
bicarbonat
- calcific ri ectopice: n ductele pancreatice (pancreatita) i mucoasa gastric (dureri
epigastrice)
e. Tulbur ri osteo-articulare: n hiperparatiroidismul primar cre te turn-overul osos;
resorb ia osoas excesiv poate cauza osteoporoz
i chiste (osteoliz ) n osul
demineralizat (osteitis fibrosa cystica), cu: dureri osoase, fracturi patologice
f. Crizele de hipercalcemie: apar n cre terile rapide ale calcemiei (boli maligne,
hiperparatiroidism); manifest ri: poliurie, sete excesiv , deple ie volemic ; febr , azotemie.

III. Bilan ul fosfa ilor, hipo- i hiperfosfatemii

Scurt rapel fiziologic
Fosfatul seric: 2,5-4,5 mg% (la adult). Valorile sunt mai mari la copii datorit
nivelului redus al hormonilor gonadali.
Fosfa ii sunt prezen i intra- i extracelular sub forma de anioni.
Reparti ie n organism:
85% n oase (500-700 g) sub forma cristalelor de hidroxiapatit
1% n lichidul extracelular: anorganic

hormonului de cre tere i

 n esuturile moi, predominant intracelular: organic

Bilan ul fosfa ilor:
aportul alimentar: 800-1500 mg/zi; surse: lapte, carne, fructe, legume
absorb ie: 80% la nivel jejunal, diminuat de substan e ce leag fosfa ii: Ca, Mg, Al , favorizat de vitamina
D activ
eliminarea renal : este corelat cu fosfatemia; fosfa ii sunt reabsorbi i n TP sub efectul unui sistem de
cotransport comun cu Na care este inhibat de PTH, hipocalcemie, hipomagneziemie

A. Hipofosfatemia:
Defini ie: sc derea fosfatului seric <2,5 mg%.
Cauze:
1. Reducerea absorb iei intestinale care poate fi produs de:
- corticoterapie
- antiacide (ce con in hidroxid i carbonat de aluminiu, precum i carbonat de calciu) - pot
reduce fosfatemia n IRC;
- hipotiroidism
2. Pierderile renale de fosfa i pot fi crescute de:
- medicamente: teofilin , corticoterapie, diuretice de ans , tiazidice (interfer cu
reabsorb ia de fosfa i n TP)
- alcaloza respiratorie (cre terea leg rii calciului de proteine i sc derea calciului ionizat
cre terea secre iei de PTH i cre terea excre iei renale de fosfa i (Fig.2);
- alcoolismul cronic (cre terea excre iei renale + aport redus de fosfa i)
- estrogeni: inhib transportorul comun cu Na
- expansiunea de volum
dilu ia Ca
cre terea secre iei de PTH

Figura 2. Rela ia dintre alcaloza respiratorie i excre ia renal de fosfa i.

3. Cre terea glucocorticoizilor, care ac ioneaz la nivel:

- renal: inhib reabsorb ia de calciu
hipercalciurie
hiperparatiroidism secundar;
- intestinal: inhib absorb ia de calciu, magneziu, fosfa i;
- osos: inhib sinteza de colagen i formarea osului
4. Acumularea intracelular a fosfa ilor poate fi produs de:
- administrarea de glucoz , insulin ;
- perfuzii cu solu ii cu un con inut redus de fosfat, realimentarea malnutri ilor.
- tumori maligne cu cre tere rapid (leucemii acute, limfoame)
- catecolaminele, agoni tii beta-adrenergici

Manifest ri:
Mecanisme:
- deficitului de ATP
- 2,3 DPG
elib. O2 din eritrocite
hipoxie
Tulbur ri hematologice:
microsferocitoz , eritrocite rigide, hemoliz
afectarea chemotactismului, fagocitozei (infec ii),
afectarea agreg rii plachetare (hemoragii gastrointestinale spontane)
Tulbur ri neuromusculare:
neuropatie periferic : tremor, parestezii, hiporeflexie
encefalopatie metabolic : iritabilitate, confuzie, com
sl biciune muscular , rabdomioloiz
(n sevrajul alcoolicilor), afectarea
musculaturii respiratorii (insuficien
respiratorie), cardiomiopatie (insuficien cardiac ),
disfagie, oftalmoplegie
Tulbur ri osoase:
la copii: interfer mineralizarea matricei osoase nou formate
rahitism
la adul i: rigidizare articular , dureri osoase, deform ri scheletale, osteomalacie
B. Hiperfosfatemia:
Defini ie: cre terea fosfatului seric > 4,5 mg%.
Cauze:
1.Sc derea excre iei renale de fosfat n:
- insuficien a renal acut i cronic (datorit reducerii FG sub 30-50 ml/min);
- hipoparatiroidism
2. Leziunile tisulare masive (sindromul de liz tumoral cu distrugerea rapid a celulelor
tumorale)
3. Aportului exogen crescut prin: antiacide, laxative ( hipovolemie), intoxica ia cu
vitamin D
! Observa ie: Sindromul de liz tumoral
Defini ie: tulbur ri metabolice ap rute dup ini ierea terapiei citostatice
Tulbur ri:
hiperpotasemie, hiperfosfatemie liza celular rapid
hiperuricemie degradarea nucleotidelor purinice
hipocalcemie hiperfosfatemie acut (precipitarea Ca n esuturile moi)
Tulbur rile sunt agravate de deple ia volemic ; precipitarea la nivel renal a acidului uric sau fosfatului de
calciu duce la insuficien renal .

Manifest ri:
Se datoreaz :
deficitului de calciu: exist o corela ie invers ntre nivelele serice ale fosfatului i
calciului seric (cnd cresc fosfa ii, scade calciul datorit precipit rii fosfatului de calciu la
nivelul esuturilor moi; produsul calcemie-fosfatemie >70): parestezii, tetanie
calcific rilor ectopice la nivelul esuturilor cu un turnover redus: articula ii (artralgii,
limitarea mi
rilor), piele (prurit), mucoase, vase (capilare, arteriole, artere), cardiace
(aritmii), oculare
mpiedic rii sintezei vitaminei D active datorit inhib rii alfa-1-hidroxilazei (sub efectul
hiperfosfatemiei)
Manifest rile la nivelul scheletului: dureri osoase, fracturi patologice

IV. Afec iunile osoase

1. Rahitismul
2. Osteomalacia
3. Osteoporoza
4. Boala Paget

1. Rahitismul
Defini ie: deficitul de vitamin D n perioada de cre tere, care determin un defect de
mineralizare a osului i cartilajelor
Clasificare:
- Tip I: deficit de -1-hidroxilaz
- Tip II: lipsa de r spuns a organelor int la 1,25 (OH)2D3
Cauze: vezi Hipocalcemia
Consecin e:
defect de mineralizare a osului cu afectarea cre terii
hipocalcemie
hipofosfatemie sever
hipotonie muscular
dureri osoase
deform ri tipice ale oaselor: bose frontale proeminente, craniotabes, stern bombat, cifoze,
scolioze, erup ie dentar ntrziat ; tas ri ale corpurilor vertebrale
m nii costale (proeminen e ale coastelor pe toracele anterior datorit l rgirii jonc iunilor
condro-costale)
nchiderea tardiv a fontanelei anterioare

2. Osteomalacia
Defini ie: mineralizarea inadecvat a osteoidului la adult
Cauze:
- deficit de vitamina D
- deficit de fosfa i: pierdere renal (sindromul Fanconi, acidoza tubular renal )
- tumori ce produc fosfatonine (ex., Fibroblast Growth Factor 23, FGF-23) care determin
fosfaturie i reducerea sintezei de vitamin D
- deficit congenital de fosfataz alcalin (hipofosfatazia)
- medicamente: antiacide ce leag fosfa ii, fluoruri
Patogenez :
Deficitul de vitamin D produce osteomalacie n urm toarele etape (Fig. 3):
1. Hipocalcemie, care determin
2. HIPERparatiroidism secundar cu cre terea calcemiei i reducerea fosfatemiei
(prin elimin rii renale de fosfa i)
3. Deficit de mineralizare ososas datorit concentra iei reduse de fosfat
(cristalizare i osificare anormal )
4. Osteoblastele contin s sintetizeze osteoid, ce se acumuleaz subperiostal
determinnd deform ri osoase.
Manifest ri clinice:
dureri osoase, sl biciune muscular
dificult i la mers
fracturi osoase, colaps vertebral la traumatisme minime (fracturi pe os patologic)

Fiziopatologia osteomalaciei
Acumularea excesiv de osteoid subperiostal
DEFORM RI ale oaselor
vit. D

Osteoid

[Ca]

OS
PTH
Cristalizarea
mineralelor
[Ca], [fosfa i]

[Ca], elimin
renal FOSFA I
NU se poate produce MINERALIZAREA

Figura 3. Fiziopatologia osteomalaciei.

3. Osteoporoza
Este cea mai frecvent afec iune osoas , este complex , multifactorial
i progreseaz
timp de decenii pn la apari ia fracturilor.
Defini ie:
- reducerea densit ii osoase cu alterarea integrit ii i cre terea fragilit ii osului
- dezechilibrul ntre rezorb ia osoas (rapid ) i formarea de os nou
Oasele devin mai poroase i fragile. Densitatea osului (Fig. 4) NU informeaz asupra calit ii osului, care
depinde de: microarhitectura osoas , dimensiunea cristalelor, forma, fragilitatea, vitalitatea celuleor osoase,
structura proteinelor osoase, integritatea re elei trabeculare, capacitatea de reparare a unor fracturi mici.
Densitatea osoas (OMS)

>833 mg/cm

Normal

833-648
mg/cm

OsteoPENIE

<648
mg/cm

OsteoPOROZ

Figura 4. Densitatea osoas .

Clasificare:
Tipul 1, primar : senil , postmenopauz
Tipul 2, secundar :
- indus de medicamente: heparin (favorizeaz resorb ia osoas prin reducerea sintezei
i degradarea colagenului), h. glucocorticoizi (cresc rezorb ia osoas , reducerea form rii
de os), h. tiroidieni, Li, anticonvulsivante, terapia imunosupresiv
(osteoporoz
posttransplant);
- asociat cu diverse afec iuni: ale esutului conjunctiv, hematologice (mielom multiplu),
endocrine (hipogonadism, HIPERcortizolism, HIPERtiroidism, HIPERparatiroidism),
10

gastro-intestinale (gastrectomie subtotal , malabsorb ie, icter obstructiv, ciroz biliar ),

diabet zaharat
- imobilizarea determin osteoporoz regional (semnificativ dup 8 s pt mni):
imobilizarea unui membru n fracturi, paralizii, determin un bilan negativ al Ca.
Pe parcursul vie ii, remodelarea osoas implic interven ia osteoclastelor i osteoblastelor.
Osteoblastele: intervin n formarea de os nou, sinteza de osteoid (matricea osoas nemineralizat ,
OPG), mineralizarea matricei osoase;
Osteocitele: osteoblaste transformate, nconjurate de osteoid
Osteoclastele: intervin n resorb ia osoas ; au receptori pentru estrogeni i pot r spunde la deficitul
de estrogeni:
- direct
- prin eliberarea de citokine (IL-6), care cresc expresia RANKL i reduc expresia OPG la nivelul
osteoblastelor
n copil rie, osul nou se formeaz mai rapid dect are loc distruc ia osului vechi, ceea ce permite cre terea
osului i cre terea densit ii sale pn la atingerea masei osoase maxime (peak bone mass): densitatea i
for a osoas maxim , atins la 25-30 de ani. Dup vrsta de 30 de ani, resorb ia osoas dep
te lent
formarea osului. Pierderea de os: ncepe nainte de menopauz datorit deficitului de estrogeni, dar continu
i postmenopauz .
La sexul masculin, estradiolul generat din testosteron protejeaz masa osoas . Pierd i ei mas osoas cu
vrsta, dar avnd n vedere c pornesc de la o densitate osoas mai mare, ei ating nivelul de osteoporoz la
o vrst mai avansat dect femeile.

Patogenez (Fig. 5)
Echilibrul dintre formarea de os
i resorb ia osoas
depinde de sistemul
OPG/RANKL/RANK, unde:
OPG (osteoprotegerin): osteoprotegerina este secretat de osteoblaste, antagonist al
RANKL (mpiedic legarea sa de RANK), inhib formarea i activitatea osteoclastelor
RANKL (Receptor Activator of Nuclear factor K beta Ligand): citokin din familia TNF-alfa,
exprimat de osteoblaste, se leag de receptorul RANK din precursorii osteoclastelor,
favorizeaz maturarea i activitatea osteoclastelor
- RANKL i OPG sunt modula i de citokine, hormoni, medicamente i solicitarea mecanic ;
echilibrul RANKL-OPG determin cantitatea pierderii osoase
Alterarea sistemului OPG/RANKL/RANK duce la apari ia OSTEOPOROZEI, dar i a
afec iunilor osoase imune sau maligne.
Fiziopatologia osteoporozei
Citokine, hormoni, md, solicitarea mecanic

RANKL

OPG

osteoblaste

RANK
+

osteoclaste
(suprim
apoptoza)

RANKL: receptor activator of nuclear factor k beta ligand;

OPG: osteoprotegrin;

Figura 5. Fiziopatologia osteoporozei. (md = medicamente)

11

Osteoporoza senil
- scade r spunsul osteoblastelor la rezorb ia osoas : cavit ile osoase sunt incomplet
umplute de os nou n cursul remodel rii
- cre te legarea RANKL i scade produc ia de OPG
- apare deficit de calciu i vitamin D, este afectat absorb ia intestinal a calciului;
administarea de vitamin D reduce rezorb ia osoas i protejeaz mpotriva fracturilor
- scade reabsorb ia renal de calciu
- r spunsul PTH la cre terea calcemiei scade
- cre te nivelul PTH (HIPERparatiroidism secundar) datorit urm torului mecanism:
reducerea masei renale
reducerea sintezei de vitamin D reducerea absorb iei de Ca
HIPERparatiroidism secundar
- sc derea hormonului de cre tere, IGF (insulin-like growth factor: rol n sinteza
colagenului, mineralizarea osoas i vindecarea fracturilor), activit ii fizice
aproximativ 1200 mg de calciu sunt necesare pentru a men ine bilan ul calciului la
vrstnici; este necesar o suplimentare adecvat a dietei cu vitamina D (400-600 UI/zi)
Osteoporoza postmenopauz
Se datoreaz deficitului de estrogeni care determin :
dereglarea OPG/RANKL/RANK datorit sc derii produc iei de OPG cu cre terea form rii
i activit ii osteoclastice
acumulare nuclear prelungit a ERK (extracellular signal regulated kinases) cu efect
antiapoptotic asupra osteoclastelor prin intermediul estrogenilor
Deficitul de estrogeni poate fi accentuat i de al i factori: stress, efort excesiv, greutate
corporal sc zut
- caren elor alimentare (deficit de Ca, Mg, vitamina D, oligoelemente; exces de fosfa i)
- reducerii absorb iei intestinale de calciu
administrarea de estrogeni reduce pierderile osoase i riscul de fractur
Factori de risc ai osteoporozei:
Genetici: antecedente heredo-colaterale, rasa alb , sexul feminin
Antropometrici: statura mic
Hormonali i metabolici: menopauza precoce, nuliparitatea, obezitatea, sindromul
Cushing, acidoza, HIPERparatiroidism, HIPERtiroidism, DZ 1, hipogonadismul
Dieta: aport sc zut de Ca, Mg, vit. D, exces de proteine, Na, cofein ; Mg asigur
calitatea osoas ; controleaz cre terea cristalelor de hidroxiapatit i este necesar
absorb iei Ca, excesul b uturilor carbogazoase (prin con inutul de fosfa i)
Stilul de via : sedentarismul (reducerea stimul rii mecanice), fumatul, alcoolul
Afec iuni asociate: insuficien a renal , artrit reumatoid , LES, afec iuni hepatice,
afec iuni ale m duvei (mielom multiplu), malabsorb ie (intoleran a la lactoz ), sl biciune
muscular
Medicamente: corticoterapia, diuretice de ans , heparina, sedative
Manifest ri clinice:
Osteoporoza este asimptomatic pn produce fracturi sau deform ri;
deform ri osoase
durere osoas (fractur )
cifoza (colaps veretbral), reducerea n imii
FRACTURI: oase lungi, col femural, carpiene
complica ii fatale: embolia pulmonar
12

Agen i antiresorbtivi:
- bifosfona i: inhib resorb ia osoas osteoclastic
- calcitonina: reduce resorb ia osoas i are efect protector mpotriva pierderilor de os i fracturilor
vertebrale
- parathormonul (teriparatide): o singur administrare zilnic de parathormon stimuleaz formarea osului i
cre terea densit ii osoase; este singurul agent care poate stimula formarea osului (spre deosebire de
efectul cre terii continue a secre iei de PTH din hiperparatiroidism care determin rezorb ie osoas )

4. Boala Paget
Defini ie: remodelare osoas excesiv (resorb ie intens i formare accelerat de os nou
cu l rgirea i reducerea consisten ei osoase).
Cauze: factori genetici i de mediu
Consecin e: formare de os nou dezorganizat cu:
Fibre de colagen dezorganizate
Reducerea glicoproteinelor osoase
Mineralizare extins la nivelul m duvei osoase
Osteoclaste cu r spuns excesiv la RANKL
Manifest ri clinice:
deform ri osoase, dureri, fracturi patologice; oasele cel mai frecvent afectate: vertebrele,
craniul, sacrul, pelvisul, femurul
craniu: cefalee, deform ri, compresiuni, demen
compresiuni nervoase: tulb. senzoriale, alterarea func iilor motorii, surditate , atrofia n.
optic, cvadriplegie spastic
maxilar: malocluzie, deplasarea din ilor

V. Bilan ul magneziului, hipo- i hipermagneziemii

Scurt rapel fiziologic
Magneziul seric: 1,8-2,7 mg% (70% Mg plasmatic liber, restul legat de proteinele plasmatice).
Magneziul este un important cation (mai ales intracelular). Exist cca. 24 g n organismul unui adult normal,
repartizat astfel:
- 50% n oase
- 49% n celule: 15-30% din Mg intracelular-interschimbabil cu LEC
- 1% n LEC 20-30% legat de proteine, 15% complexat cu fosfat sau al i anioni, 55% Mg liber
Nu exist o corela ie: Mg plasmatic-Mg intracelular-Mg total din organism
Bilantul magneziului:
aportul de Mg: legumele verzi, cereale, nuci, carne, fructe de mare; maximum 350 mg/zi
absorb ie intestinal : 25-65% (redus de aportul excesiv de calciu prin competi ie la nivelul unor
transportori comuni)
eliminare renal : 70-80% este filtrat glomerular; reabsorbit n TP (50%) i ansa Henle (sub efectul
Na+/K+/2Cl-; inhibat de diureticele de ans )
Reabsorb ie renal este inhibat de: diureticele de ans , etanol, hipercalcemie, hipervolemie.

A. Hipomagneziemia
Defini ie: sc derea magneziemiei < 1,8 mg%.
Cauze:
1. Sc derea aportului exogen: malnutri ie, alimenta ie parenteral , diaree, malabsorb ie,
abuz de laxative, drenaj nazo-gastric prelungit, aport excesiv de Ca (absorb ie: competi ie
Ca-Mg la nivelul unor transportori comuni)
2. Cre terea pierderilor:
- intestinale: alcoolismul cronic (diaree+sc derea aportului exogen)
- renale: alcoolismul cronic (inhibi ia reabsorb iei Mg la nivelul tubilor renali), cetoacidoza
diabetic , diureza osmotic , hiperparatiroidism, hiperaldosteronism (duce la expansiune
13

de volum
sc derea reabsorb iei de Na i Mg), medicamente (diureticele de ans ,
digitala, aminoglicozide)
3. Acumularea intracelular a Mg
produce o hipomagneziemie relativ ; apare n:
- administrarea de glucoz , insulin
- alimenta ia parenteral
- alcaloze
Manifest ri :
Hipomagneziemia este nso it de hipocalcemie i hipokaliemie.
Hipocalcemia apare n hipoMg prin:
- alterarea sintezei i eliber rii PTH
- efectului osos al PTH
- captare crescuta a Ca din ser n schimbul Mg
semne datorate hipocalcemiei: HIPERexcitabilitate neuro-muscular , HIPERreflexie,
crampe musculare
Hipopotasemia (hK) apare n hipomagneziemii (hMg) datorit :
- reducerii capacit ii renale de conservare a K
- reducerii potasiului intracelular (prin cre terea efluxului i sc derea influxului de K prin
membranele celulare)
! Obs.: n prezen a hMg, hK nu r spunde la terapie !!!
B. Hipermagneziemia
Defini ie: cre terea magneziemiei > 2,7 mg%
Este rar , datorit abilit ii rinichiului de a excreta Mg n exces; apare de obicei la cei cu
insuficien renal .
Cauze:
1. Aport excesiv: antiacide, suplimente minerale, laxative, MgSO4
-Risc mai mare la VRSTNICI, datorit reducerii func iei renale i abuzului de antiacide i
laxative.
-MgSO4: utilizat n tratamentul toxemiei gravidice, hipertensiunii intracraniene, prevenirea
na terii premature; este necesar monitorizarea semnelor de hipermagneziemie
2. Reducerea excre iei: glomerulonefrite, afec iuni tubulointersti iale, insuficien a renal
(cea mai frecvent cauz ), persoane vrstnice
3. Distrugerile tisulare: (n arsuri, traumatisme) elibereaz Mg intracelular; determin
HIPERmagneziemie, asociat cu HIPERfosfatemie i HIPERpotasemie
4.
Cetoacidoza
diabetic :
pseudo-hipermagneziemie
datorat
deshidrat rii;
administrarea de insulin determin migrarea n celule a Mg
hipomagneziemie
Manifest ri:
Tulbur ri neuromusculare: Mg blocheaz transmisia neurosinaptic interfernd cu
eliberarea de acetilcolin
blocaj neuromuscular
hiporeflexie, sl biciune muscular ,
paralizie muscular , afectarea musculaturii respiratori
Tulbur ri cardiovasculare
- vasodilata ie
hipotensiune
- Mg deprim sistemul excitoconductor cardiac
- la un nivel seric de 4.5 mEq/L este deprimat nodul sino-atrial i apare fibrila ie atrial
- la valori serice mai mari: se alunge te intervalul P-R, se l rge te complexul QRS, se
scurteaz intervalul QT
- la valori serice de peste 15 mEq/L poate apare stop cardiac
Perturbarea hemostazei: alterarea ader rii plachetare i a gener rii de trombin
Hipermagneziemia poate cauza hipocalcemie, inhibnd eliberarea PTH i reabsorb ia
tubular de calciu.
14