Anemiile 2019 2020 CR PDF

ANEMIILE
Conf. dr. Ciprian Rezuş

Clinica a III-a Medicală Spitalul „Sf. Spiridon“ Iaşi
UMF „Grigore T. Popa“ Iaşi
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Anemiile
Noţiuni introductive
Caracteristici fizice ale sângelui
• Sângele reprezintă aproximativ 8% din greutatea corpului
• Volumul sanguin variază între 5-6 l la bărbaţi şi 4-5 l la femei
Componentele sângelui
• Plasma
• 55%
• Celulele sanguine
• 45%
• Trei categorii
▪ Eritrocite/Hematii/GR
▪ Leucocite/GA
▪ Trombocite/TR

Anemiile
Hematopoieza
• Ansamblul mecanismelor care asigură înlocuirea continuă şi regulată a celulelor sanguine
• Este asigurată de celule cu capacitate mare de proliferare şi autoreînnoire – celula stem
(suşă) pluripotentă; se diferenţiază dând naştere tuturor liniilor celulare sub influenţa
microclimatului medular
• Celula stem hematopoietică – unitate formatoare de colonii blastice
• Ele dau naştere la precursorii diferitelor serii, elemente tinere, identificabile morfologic:
proeritroblastul, eritroblastul bazofil şi reticulocitul
• Sinonim eritropoieza = producţia de globule roşii
• Stimulată de hipoxie
• Controlată de eritropoietină
• Hormon sintetizat în rinichi

Anemiile
Hematopoieza

Anemiile
Hematopoieza

Anemiile
Hematopoieza

Anemiile
Hematopoieza

Anemiile
Eritrocitul
• Unitate morfofuncţională alcătuită din totalitatea elementelor seriei roşii
• Elementele eritrocitului sunt diferenţiate şi ultraspecializate pentru a asigura O2 tisular
• Eritrocitele (hematiile) sunt celule anucleate, de forma discoidă (disc biconcav), cu un diametru
de 7-8 ; sunt încărcate cu hemoglobină
• Ȋn centrul eritrocitului se află o zonă subţiată, care apare la microscop ca o regiune mai deschisă
la culoare
• Reticulocitele sunt eritrocite tinere, proaspăt sosite în torentul sanguin din măduva osoasă
• Homeostazia eritrocitului – prin echilibrul dinamic între hematopoieză şi hemoliză
• Dereglarea homeostaziei eritrocitului
– ANEMIA
– POLIGLOBULIA

Anemiile
Structura hemoglobinei

Anemiile
Mecanismul eritropoietinic
Stimul: hipoxia datorată
scăderii numărului de GR,
Nivel normal al oxigenului sanguin scăderea disponibilităţii O2 în
sânge sau creşterea
necesarului tisular de O2
Creşterea capacităţii
de transport a O2
în sânge
Reducerea
nivelului O2 în
sânge
Eritropoietina
Rinichiul (şi mai puţin
Creşterea stimulează măduva
ficatul) eliberează
eritropoiezei cu osoasă
eritropoietina
creştererea
numărului de GR

Anemiile
Reticulocitele
• reticulocitele sunt celule mai mari decât hematiile mature

• în citoplasmă se observă o reţea (reticul), reprezentând resturi de organite celulare
• reticulocitoza este tipică pentru anemiile hiperregenerative, ca de exemplu:
– după hemoragii acute masive
– în anemiile hemolitice
– după tratament cu vitamina B12/
acid folic în anemiile megaloblastice
Număr crescut de reticulocite

(reticulocitoză) = proces de
regenerare eritroidă accelerată.

Anemiile
Destinul eritrocitului
• Durata medie de viaţă a unui eritrocit este de 100-120 zile
• Durata de viaţă a reticulocitelor = 3 zile (2 zile în măduvă, 1 zi în sânge)
• Eritrocitele îmbătrânite devin rigide şi fragile, iar Hb începe să degenereze
• Eritrocitele „pe moarte“ sunt fagocitate de macrofage
• Hemul şi globina sunt separate, iar fierul este preluat în depozite pentru reutilizare
• Hemul este degradat în bilirubină (un pigment galben)
• Ficatul secretă bilirubina în intestin sub formă de bilă
• Intestinul metabolizează bilirubina la urobilinogen
• Urobilinogenul este eliminat prin scaun sub forma de stercobilină
• Hemoliza = distrucţia globulelor roşii

Anemiile
Anemiile
• Definiţie:
• Anemia se definește ca scăderea cantității de hemoglobină (Hb) sub limita inferioară a
intervalului de normalitate corespunzator unui individ de o anumită vârstă și sex.
• OMS definește anemia la adulți:
Hb < 13g/dl la bărbați
Hb < 12 g/dl la femei
Hb < 11 g/dl la gravide
• Anemia feriprivă (AF) apare din cauza carenței de fier.

Anemiile
Anemiile
• Clasificare: în funcţie de mecanismele etiopatogenice anemiile se pot

clasifica astfel:
– anemii prin deficit de fier (feriprivă)
– anemii prin deficit de vitamină B12 şi acid folic (megaloblastică)
– anemii post-hemoragice
– anemii hemolitice
– anemia aplastică

Anemiile
Anemiile
• DATE GENERALE
Anemiile hipocromice iau naștere datorită:
1. Tulburărilor în metabolismul fierului:
• Anemia feriprivă
• Anemia din bolile cronice
• Atrasferinemia congenitală
• Anemia microcitară hipocromă congenitală cu supraîncărcarea cu fier
(sindromul Shahidi-Nathan-Diamond)

Anemiile
Anemiile
2. Tulburărilor în sinteza porfirenelor și a hemului:
• Anemii sideroblastice:
• Ereditară (X-linkată sau autosomală)
• Dobândită:
• Sideroblastică Idiopatică cu sideroblaști inelari
• Sideroblastică asociată cu boli mieloproliferative sau alte boli maligne
• Dobândită reversibilă (din):
• Alcoolism
• Medicamente: izoniazida, cloramfenicol, intoxicații cu plumb
3. Tulburări în sinteza globinei:
• Talasemii, sindroame de hemoglobină E, C, homoglobinopatii caracterizate de Hb instabile

Anemiile
Anemia feriprivă
• EPIDEMOLOGIE
✓>1/4 populație mondială este anemică
✓≈ 1/2 anemie feriprivă, prevalenți fiind copiii și femeile
✓Problemă majoră în țările sărace în contextul profilaxiei și tratamentului carenței de
Fe
✓2-5% prevalența de AF
✓Incidența anuală de 7,2-13,96 la 1000 persoane pe an de AF dintr-un studiu recent;
estimări mari Spania și Germania
✓Asocieri puternice cu AF: sexul feminin, vârstele extreme, boli gastro-intestinale,
graviditatea, istoricul de menometroragii, consumul de aspirină și antiacide

Anemiile
Anemia feriprivă
Cauze ale anemiei feriprive Prevalenţa
Pierderi digestive oculte
Cauze frecvente
• utilizarea Aspirinei sau a altor AINS 10-15%
Principalele cauze • carcinom colonic 5-10%
de anemie feriprivă • carcinom gastric 5%
• ulcer gastric benign 5%
• angiodisplazia 5%
Cauze rare
• esofagite 2-4%
• carcinom esofagian 1-2%
• ectazie vasculară antrală 1-2%
• tumori ale intestinului subţire 1-2%
• carcinom ampular < 1% Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Anemiile
Anemia feriprivă
Cauze ale anemiei feriprive Prevalenţa
Malabsorbţia fierului
Cauze frecvente
• boala celiacă 4-6%
• gastrectomia, colonizarea cu Helicobacter pylori <5
Principalele cauze Cauze rare
de anemie feriprivă • rezecţii intestinale, proliferări bacteriene anormale < 1%
Pierderi de sânge non-digestive
Cauze frecvente
• menstruaţia 20-30%
• donarea de sânge 5%
Cauze rare
• hematurie, epistaxis 1%
• hemodializă < 1%
Anemiile
Anemia feriprivă
FIZIOPATOLOGIE
• Fe este prezent natural în toate celule
• Forma ionizată este toxică, deci nu este niciodată liber
• Fe se regăsește fie în asocieri proteice de tipul trasferină, feritină,
hemosiderină, fie înglobat în hem ca parte a hemoproteinelor: hemoglobina,
mioglobina (Mb), citocromi
• Fe se găsește în enzime respiratorii

Anemiile
Anemia feriprivă
FIZIOPATOLOGIE
• Hb conține:
• 67% din cantitatea totală de fier din organism
• Mb conține:
• 3%
• Alte proteine (citocromi, catalaza și peroxidaza):
• <1%
• < 0,2 % din cantitatea totală de fier din organism se află în plasmă, legată de
transferină
• Restul Fe stocat de feritină și hemosiderină
Anemiile
Anemia feriprivă
FIZIOPATOLOGIE
• Fe neceser eritropoezei în mare parte reciclat de sistemul reticulo-endotelial,
din hematii bătrâne
• Distrugere a 20 ml eritrocite zilnic ® 20 mg fier
• Restul de 5 mg provine din depozite de Fe și absorbție intestinală
• Aportul alimentar mediu Fe zilnic: 10-20% sub două forme: Fe2+ (Fe feros)
și Fe3+ (Fe feric), absorbită la nivelul intestinelor

Anemiile
Anemia feriprivă
FIZIOPATOLOGIE
• Fe2+ se absoarbe ca atare, iar Fe3+ este convertit în Fe2+ grație unei
reductaze și apoi absorbit via unui co-trasportor Fe2+-H+
• Factori favorizanți pentru absorbția Fe:
• Aciditatea gastrică ce ajunge în duoden
• Agenți reducători alimentari: Vit C, citrice
• Nivelul seric al feritinei, direct proporțional
• Calitatea absorbției: fierul inorganic se absoarbe greu, (chiar foarte puțin se
absoarbe dacă se leagă de fitații și fosfații din alimente) în timp ce fierul
heminic provenit din Mb animală se preia usor.

Anemiile
Anemia feriprivă
FIZIOPATOLOGIE
• Eliberarea în plasmă a Fe din celulele mucoasei duodenale, din hepatocite si din macrofage se face
cu ajutorul feroportinei
• Feroportina - localizare: fața bazolaterală a enterocitelor și membrana plasmatică reticulo-
endotelială. Activitatea feroportinei: reglată de hepcidină, peptid hepatic
• Hepcidina: reglator esential al metabolismului Fe, prin asociere inhibitiva a canalului de export.
Hepcidina se leaga de Feroportina, determinând internalizare celulară și distrugere, astfel
reducere consecutivă a exportului de Fe ce rămâne sechestrat
• Inhibiția feroportinei  absorbția intestinală de Fe și  eliberarea de Fe din macrofage
• Astfel,  hepcidinei este asociată cu  sideremie in timp ce hepcidina conduce la  sideremie și
 depozitarea anormală de Fe (cu apariția hemocromatozei)

Anemiile
Anemia feriprivă
FIZIOPATOLOGIE
• Transportul plasmatic al Fe via tranferină.
• Transferina:
• Glicoproteină ce fixează 2 atomi de Fe
• Se leagă de receptori specifici de la nivelul celulelor precursoare ale seriei rosii din
măduva hematoformatoare
• Odată legată devine internalizată, are loc descompunerea complexului la nivel
intracelular, cu eliberarea Fe
• Complexul transferină-receptor revine apoi la suprafața celulei, cu eliberarea în circulație a
transferinei.

Anemiile
Anemia feriprivă
FIZIOPATOLOGIE
• La nivelul măduvei hematoformatoare: Fe utilizat la sinteza Hb, excedentul fiind stocat sub formă
de feritină sau hemosiderină
• Feritina = principala formă de depozitare a Fe
• Feritina: înveliș proteic ce înglobează aprox 4500 atomi de Fe.
• Hemosiderina:
• obținută din catabolizarea feritinei din sistemul reticulo-endotelial
• agregate de Feritină ce au pierdut parțial învelișul proteic
•  conținut de Fe în hemosiderină decât în feritină

Anemiile
Anemia feriprivă
• Depozite de fier în măduva osoasă și în splină, cu diferențe de cantitate

la bărbați și femei
• Depozit fier bărbați: 600-1000 mg
• Depozit fier femei: 300 mg la femei

Anemiile
Anemia feriprivă
Distribuția fierului Conținutul de Fe (mg)

în organism
Bărbați (adult 80 kg) Femei (adult 60 kg)
Hemoglobina 2500 1700
Mioglobina/enzime 500 300
Fier legat de 3 3
transferină
Depozite de fier 600-1000 0-300
Distribuția fierului în organism

Anemiile
Anemia feriprivă
• Pierderi fiziologice prin exfolierea celulelor din tegumente și mucoase: 1

mg de Fe zilnic la bărbați și 2 mg la femei (se adaugă menstruația)
• Anemia feriprivă: deficit de fier când aportul și/sau absorbția fierului nu
pot compensa pierderile din organism
• Aport redus/absorbție inadecvată/ pierderi crescute – scădere depozitelor
de fier până la epuizare (deficit inițial latent, fără anemie, care se
instalează ulterior, fiind microcitară și hipocromă)

Anemiile
Carenţa de fier
CELULE ŢESUTURI ORGANE INDIVID POPULAŢIE

Disfuncţie mitocondrială Remodelare tisulară Capacitate de efort afectată
anormală
Activitate enzimatică perturbată Eficacitatea Eficacitate redusă la locul de muncă
organelor afectată
Proteine structurale şi Performanţă cognitivă şi
transportoare anormale comportament afectate
Apoptoză (moarte celulară) Morbiditate şi mortalitate crescute
Fierul este important în mod special pentru celulele cu potenţial

mitogenic ridicat şi cu nevoi energetice crescue

Anemiile
Anemiile
Citologie normală
Aspectul normal al eritrocitelor.

În centrul eritrocitului se observă o zonă mai subţire, care apare la microscop
ca o regiune mai deschisă la culoare (forma de „gogoaşă“ a hematiilor).

Anemiile
Anemia feriprivă – aspecte citologice
Hematii hipocrome – grosimea redusă a zonei
periferice, colorate, conferind aspectul de inel
(anulocite) acestor hematii.

Anemiile
Anemia feriprivă
• MORFOPATOLOGIE
• Prin examinarea frotiului de sânge periferic: dimensiune, formă și
incărcătura cu hemoglobină a eritrocitului
• În mod normal eritrocitele apar ca:
• Anucleate
• uniforme ca mărime și formă cu diametru de 7-8 μm
• zonă palidă centrală, ce nu depăsește 1/3 din diametrul acesteia, înconjurată de
o aură roșu-portocaliu de hemoglobină

Anemiile
Anemia feriprivă
• MORFOPATOLOGIE
• În Hipocromie: paloare a hematiilor cu zona centrală mai slabă în
colorație și de dimensiuni sporite până la stadiul de anulocite
• Severitate moderată: hematiile sunt microcitare, dar nu și
hipocrome
• În decursul agravării se instalează și hipocromia

Anemiile
Anemia feriprivă
• MORFOPATOLOGIE
• Examenul frotiului din măduva osoasă utilizat în diferențierea:
• anemiei feripive de celelalte anemii hipocromice, prin blocarea sintezei hemului
• anemiei feripive de anemia din bolile cronice și din diagnosticul anemiilor sideroblastice
• Colorații pentru hemosiderina medulară: la evaluarea depozitelor totale de Fe
precum și compartimentarea Fe în macrogace și eritroblasti
• Colorații specifice:
• Colorația Perls cu albastru de Prusia: rezerve medulare de Fe; hemosiderina se colorează în
timp ce feritina nu se colorează fiind mai solubilă
• Colorația Giemsa: hemosiderina
• pe fondul roz al colorației de contrast, granulele albastre se identifică în eritroblaști, în
eritrocite și macrofage

Anemiile
Anemia feriprivă
• MORFOPATOLOGIE
• Măduva conține sideroblaști 20-40% cu granule de hemosiderină
mici, punctiforme, < 5 la număr, dispuse neregulat
• Macrofagele conțin hemosiderină sub formă de granule fine;
• în anemia feriprivă, sideroblaștii sunt < 15% fini, cu absența de hemosiderină
• în anemia din bolile cronice, sideroblaștii sunt <15% fini granulari, dar
hemosiderina crescută, granulații fine, rar mari

Anemiile
Tablou clinic
• manifestările clinice sunt nespecifice, reflectă hipoxia tisulară:
ANAMNEZA:
• furnizează o serie de informații cu privire la obiceiurile alimentare
• Informații asupra: deficienței de aport, consum de aspirină, consum
de AINS, AHC de anemie feriprivă, AHC de carcinom colo-rectal,
APP hematologice (talasemie, telangiectazii, anomalii ale
hemostazei), statusul de donator, pierderi de sânge obiectivate de
pacient

Anemiile
Tablou clinic
• Consecințele clinice ale deficitului de fier:
• a) Hematologice (datorate anemiei):
• Paloare cutaneo-mucoasă
• Astenie fizică
• Scăderea capacității de efort
• Crampe la nivelul membrelor inferioare la urcatul scărilor
• Cefalee
• Vertij
• Tahicardie
• Suflu sistolic în focarul aortic (suflu funcțional)
• Agravarea simptomelor bolilor respiratorii sau cardiace preexistente ( ex
agravarea dispneei, scăderea pragului anginos, palpitații)

Anemiile
Tablou clinic
• Consecințele clinice ale deficitului de fier:
• b) Non-hematologice (sindromul carenței de fier)
• Deficiențe cognitive și intelectuale (reducerea atenției, a capacității de
concentrare și memorare, iritabilitate și apatie)
• Modificări la nivelul fanerelor: unghii fără luciu, friabile, cu striații
longitudinale, plate, excavate, păr friabil
• Modificări la nivelul mucoaselor: stomatită angulară, glosită atrofică,
disfagie pentru alimente solide (sindromul Plummer-Vinson), gastrită
atrofică, ozenă
• Deficiențe imunologice (rezistență scăzută la infecții)

Anemiile
Examenul obiectiv
• Paloarea cutaneo-mucoasă:
• paloarea facială nu este întotdeauna un
semn de anemie, întrucât vascularizaţia
feţei depinde şi de alţi factori
• paloarea palmară este un indice mult mai

bun al prezenţei anemiei

Anemiile
Examenul obiectiv
• Glosita:
• Cheilita angulară:
• Koilonichia:

Anemiile
Examenul obiectiv
• Lipotimie
• Hipotensiune ortostatică
• Tahicardie
• Tulburări de ritm
• Suflu sistolic pluriorificial

Anemiile
Diagnosticul anemiei
• Examenul clinic – examen complet, cu atenţie asupra:
– tegumente şi mucoase (paloare, icter, purpură)
– fanere
– examen abdominal (hepato-splenomegalie)
– sistem limfatic
– examen digestiv
– examen genital
Hepatomegalie
Adenopatie
supraclaviculară dreaptă Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Anemiile
Diagnostic paraclinic
• Cu predilecție diagnostic de laborator pentru următorii parametrii:
• Hb
• Hematocritul
• Nr de eritrocite și de reticulocite
• Indici eritrocitari (VEM, HEM, CHEM)
• Sideremia
• Feritina serică: cel mai util test pentru deficiențe de Fe (valorile serice se corelează
cu depozitele totale de Fe)
• Capacitatea totală de legare a fierului de către transferină (CTFL)
• Saturația transferinei
• Nivelul seric al receptorilor pentru transferină

Anemiile
• Cresterea RDW ( Red Cell Distribution Width) care este un semn precoce în deficitul
de fier, prima modificare decelabilă în hemogramă
• RDW - indice eritrocitar care cuantifică heterogenitatea volumului celular (gradul de
anizocitoză)
• Din cauza deficienței de Fe apar eritrocite mature de mici dimensiuni, fiindcă
precursorii eritroizii parcurg mai multe diviziuni decât în mod normal
• Astfel, VEM va fi mai  iar RDW va fi mai 

Anemiile
• Examenul frotiului de sânge periferic dezvăluie:
• Microcitoză,
• Hipocromie,
• Anizocitoză,
• Poikilocitoza globulelor rosii
• Proceduri suplimentare sunt luate rareori în investigarea anemiilor
microcitare hipocrome: examen măduvă osoasă (evaluare rezerve reticulo-
endoteliate de Fe și sideroblaști)

Anemiile
• Aspectul frotiului sanguin periferic:
– anizocitoza (hematii inegale) – (săgeţile roşii)
– poichilocitoza (hematii cu formă variabilă) – (săgeţile verzi)

Anemiile
• Valori normale la adulti:
VEM (volum eritrocitar mediu) = 82-92 fl
HEM (Hb eritrocitara medie) = 27-33 pg
CHEM (concentratie medie de hemoglobina) = 32-36 g/dl
Reticulocite = 50 000- 150 000 /mm3 (1-5% hematii)
Sideremie = 50-150 μg/dl
Saturatia transferinei = 30-50%
Feritina serica = 50-150 μg/l la barbati si 15-50 μg/l la femei

Anemiile
• Anemia feriprivă este hipocromă și microcitară: Deficitul de fier: anemia trebuie
• Modificări ale parametrilor de laborator: obligatoriu investigată
•  hemoglobinei, hematocritului, numărului de Cu cât valoarea Hb este mai , cu
eritrocite atât  probabilitatea ca anemia să fie
• Normal sau  nr de reticulocite secundară unei afecțiuni grave,
rezultând necesitatea efectuării rapide
•  Indici eritrocitari
a investigațiilor
•  Fe seric: <30 μg /dl Orice sângerare (ORL, pulmonară,
•  Feritina serica: < 50 μg/dl digestivă, urologică sau ginecologică)
•  Saturatia transferinei: <10% trebuie investigată prin metode
•  CTLF specifice, identificată cauza și
•  nivel seric al receptorului pt transferina aplicarea tratamentului
Anemiile
• Anemia feriprivă – explorări paraclinice:

– endoscopie digestivă superioară
– colonoscopie

Anemiile
Diagnostic diferenţial
• Se face cu alte anemii hipocrome și microcitare:
• Talasemiile:
• Anemii hemolitice cu substrat - sinteza anormală a globinei
• - si -talsemiile se asociază cu microcitoză și hipocromie
• RDW - util în diferențierea -talasemiei minore necomplicate (VEM, RDW normal)
de anemia feriprivă (VEM  RDW )
• RDW usor  in -talasemia minoră cu anemie ușoară
• Diagnostic - când se identifică „hematii în țintă” sau microcitoză și hipocromie
exagerată în raport cu gradul de anemie. Talasemia - confirmată prin electroforeza
hemoglobinei

Anemiile
• Anemia din bolile cronice:
• Mecanisme precum:
• Activarea limfocitelor T
• Producerea de citokine
• Activarea macrogagelor din sistemul reticulo-endotelial
• Rezistența la eritropoietină
• Citokine precum TNF- si IL-1 determină supresia eritropoiezei
• IL-6 determină:
• Creșterea producției hepatice de hepcidină care scade cu absorbția Fe din intestin
• Blochează eliberarea Fe din macrofage, hepatocite, enterocite
• Scade nivelul transferinei și CTLF, cu scăderea consecutivă a sideremiei
• Feritina poate fi normală sau 
Anemiile
• Anemia din bolile cronice:
• Activarea macrofagelor  duratei de viață a hematiilor printr-o hemoliză
precoce Investigația Anemia feriprivă Anemia din bolile
cronice
Fe seric  
Feritina serică   sau normală
CTLF  
Saturația   sau normală
transferinei
Diagnosticul diferențial între anemia feriprivă și anemia din bolile cronice
• RDW este un parametru care permite diferențierea între anemia din bolile
cronice și anemia feriprivă incipientă

Anemiile
• Anemia sideroblastică:
• Anemie microcitară și hipocromă, cu depozite supraîncărcate de fier
• Sideremia și feritina sunt 
• Sideremia >170 μg/dl
• Saturația transferinei aproape completă
•  numărul sideroblaștilor la nivel medular (>90%), granulații mari
• Sideroblaști inelari ≥15% (granule fier dispuse circular la eritroblaști)
• Depozitare patologică a Fe sub forma hemosiderinei
• Măduva este hiperplazică, eritropoieza este ineficientă
• Hemosideroza - apar depozite patologice de Fe în organe precum ficatul, splina, cord și
tegumente

Anemiile
• Algoritmul diagnosticului pe baza feritinei serice și proteinei C reactive
(PCR):
✓ Anemia prin deficiență de fier = feritina serică  și PCR normală
✓ Anemia inflamatorie = feritina serică  și PCR 
✓ Anemia din hemoglobinopatii = feritina serică și PCR normale (cu
recomandare ulterioară de electroforeză a Hb)

Anemiile
PROFILAXIE
• Apariția anemiei feriprive poate fi evitată prin măsuri dietetice:

✓Consum de alimente bogate în fier, carnea de vită, legume cu frunze mari, fructe
uscate, nuci
✓Consumul preparatelor orale de fier
✓Prezentarea precoce la medic în caz de sângerări evidente
✓Participarea la programe de screening pentru neoplazii - identificarea substratului
hemoragic
✓Tratamentul profilactic este necesar tuturor categoriilor aflate la risc precum gravide,
donatori, gastrectomizați

Anemiile
Anemia feriprivă
• TRATAMENT
• Tratamentul non-farmacologic: realizarea educației asupra alimentatței;
pe termen lung adoptarea unei diete bogate în fier
• Tratamentul farmacologic:
• administrarea de preparate cu fier (tratament marțial)
• Toți pacienții trebuie să primească tratament marțial în scopul corectării anemiei și
refacerea rezervelor de fier
• (Rămâne esențială identificarea și posibila corectare a cauzei anemiei)

Anemiile
Anemia feriprivă
• TRATAMENT
• 1) Fierul oral:
• Două tipuri de preparate cu Fe: fie cu Fe feros, fie feric.
• Cel mai frecvent este utilizat Fe feros, datorită absorbției ușoare
• Fe feros sub formă de fumarat feros (33%Fe), sulfat feros (20% Fe) sau gluconat feros
(12%)
• Ca formă de prezentare: comprimate sau suspensii
• Preparatul și forma în funcție de toleranța digestivă (fumaratul feros mai bine tolerat ca
celelalte două)
• Intoleranța la fier este frecventă
• Efecte secundare la administrarea orală de fier: greață, vărsături, dispepsie, gust metalic,
costipație, diaree, scaune închise la culoare

Anemiile
Anemia feriprivă
• TRATAMENT
• 1) Fierul oral:
• Absorbția fierului de asemenea scăzută concomitent cu anumite
medicamente:
• Antiacide (administrarea fierului în acest caz se va face cu 2 ore inainte sau 4 ore
după)
• Blocanți ai receptorilor H2
• Inhibitori ai pompei de protoni
• Antibiotice
• Absorbția fierului scăzută împreună cu suplimente alimentare de Ca:
• Se recomandă o spațiere între administrări de cel puțin 2 ore

Anemiile
Anemia feriprivă
• TRATAMENT
• 1) Fierul oral:
• Pentru a minimaliza efectele secundare:
• Administrare inițială cu doze mici, crescând progresiv pe parcursul a 4-5 zile
• Doza zilnică va fi fracționată în mai multe administrări
• Se va administra doza minimă eficientă
• Administrarea în timpul meselor:
• Absorbția este crescută pe stomacul gol
• Ingestia simultană cu cereale, fibre dietetice, ceai, cafea, ouă sau lapte nu este
recomandată

Anemiile
Anemia feriprivă
• TRATAMENT
• 1) Fierul oral:
• Pentru absorbția crescută:
• pe stomacul gol: la cel puțin 1 oră jumătate – 2 ore post-prandial
• Cu sucuri acide sau vit C: jumătate de pahar de portocale (asocierea cu acid ascorbic
(200mg x 3/zi) creste absorbția fierului)
• Sub tratamentul marțial, nr. de reticulocite crește după 3-4 zile de la inițierea tratamentului și
atinge maximul după 10 zile
• Valoarea Hb va crește cu 1-2 g/dl în 2 săptămâni, astfel evaluarea hematologică a eficienței
tratamenului se va face după acest interval
• Dacă dozele sunt corespunzatoare și a fost corectată carența de Fe, normalizarea Hb se va
produce în 2 luni
• Tratamentul trebuie continuat încă 6 luni după corectarea anemiei, cu scopul refacerii
rezervelor de Fe
• Doza de Fe elemental de administrat per os: 150-200mg/zi

Anemiile
Anemia feriprivă
• TRATAMENT
• 1) Fierul oral:
• Doza totală de fier elemental oral (g) necesară corecției:
• 0,225 x (Hb ideala g/dl – Hb reala g/dl)
• Exemple de preparate cu fier administrate oral:
a) Sulfat feros
• FERRO-GRADUMET = 105 mg fier elemental/tb
• DS. Intern, 1cp x 2/ zi. Sulfatul feros este impregnat într-o matrice din plastic inert și este eliberat treptat
(nerecomandat persoanele vârstnice cu tranzit încetinit, risc reținere a matricei de plastic)
• SORBIFER DURULES = 100 mg fier elemental + 60 mg acid ascorbic /tb
• TARDYFERON = 80 mg fier elemental/tb
• TARDYFERON-FOL = 80 mg fier elemental + 0,35mg acid folic/tb
• DS intern 1p x 2/zi

Anemiile
Anemia feriprivă
• TRATAMENT
• 1) Fierul oral:
b) Fumarat feros
• FERRONAT = 50 mg fier elemental/5 ml DS intern, 2-4 lingurite/zi
• FERRETAB = 50 mg fier elemental + 0,5 mg acid folic/tb DS.Intern 1 ep x 2/zi
c) Gluconat feros
• GLUCONAT FEROS 300mg = 35 mg fier elemental DS. Intern, 2 ep x 2/zi
• SIROFER = 35 mg fier elemental/ 5 ml
• TOTHEMA = 50 mg Fe elemental /fiola buvabila (cu adaos de magneziu)

Anemiile
Anemia feriprivă
• TRATAMENT
• 1) Fierul oral:
d) Glutamat feros
• GLUBIFER = 22 mg Fe elemental/tb (puțin utilizat datorită conținutului redus de fier
elemental/tabletă). DS. Intern, 3-6 cp/zi
e) Fierul lipozomal
• ALTRIFER
f) Fierul sucrosomial
• SIDERAL = 30 mg /cp 1-2 cp/zi

Anemiile
Anemia feriprivă
• TRATAMENT
2) Fierul intravenos
• Creștere inițială rapidă la pacienții la care se administrează Fe IV
• Având în vedere riscul anafilactic, Fe IV se administrează doar la pacienții intoleranți digestiv
preparatelor de Fe sau care nu răspund la tratament oral (mai ales dacă necesită transfuzii
repetate de masă eritrocitară)
• Cantitatea max. de Fe elemental împreună cu preparatele orale este aprox 25 mg/zi
• În funcție de preparatul utilizat până la 1000 mg de fier elemental /zi administrare intravenoasă
Doza elementală de fier i.v. (mg) necesară corecției:
(Hb ideala g/dl – Hb reala g/dl) x G (kg) x 3

Anemiile
Anemia feriprivă
• TRATAMENT
• Exemple de preparate cu fier administrate intravenos:
a)Fier sucroza = numai administrare iv
• VENOFER = o fiola 5ml contine 100 mg de fier, sub forma de hidroxid de fier (III)-sucroza
2700 mg. La o administrare pot fi date injectabil maxim 200mg fier (10 ml)
b)Carboximaltoza ferica = numai administrare iv
• Concentratia este de 50mg fier elemental/ml
• FERINJECT = flacoane de 2ml si de 10 solutie
• Doza maxima administrata este de 1000 mg (20 ml) o data pe saptamana
• INJECTAFER = flacoane de 15 ml (750 mg fier), 1 flacon pe saptmana adminstratie

Anemiile
Anemia feriprivă
• TRATAMENT
• Exemple de preparate cu fier administrate intravenos:
c) Fe3+ hidroxid dextran = administrare i.v. sau i.m. profun in muschii gluteali
• COSMOFER = doza este de 2-4 ori (100-200 mg de fier elemental, de 2-3 ori/saptmana, in
functie de nivelul Hb
ATENTIE! Administrarea iv duce la risc de reactii anafilactice, deci sunt necesare faciltatile de
prim ajutor sa fie disponibile in serviciile in care se utilizeaza tratamentul intravenos

Anemiile
Anemia feriprivă
• Indicații pentru administrarea de primă intenție a preparatelor injectabile în locul

administrării per os:
➢Gastrectomizați
➢Boli asociate cu malabsorbția (boala celiacă, boala Whipple)
➢Pacienți cu neoplazii (acțiunea sinergică a eritropoietinei + Fe când Fe este iv
comparativ cu per os)
➢Boala inflamatorie intestinală
➢Boala renală cronică și insuficientă cardiacă cu deficit de Fe- administrare iv este
standardul la pacienții în dializă cât și nedializați
➢Principalele motive sunt incapacitatea absorbției și utilizarea Fe administrat per os,
pierderea cronică de sânge asociată dializei și necesitatea unor rezerve de Fe la
pacienții care primesc eritropoietina

Anemiile
Anemia feriprivă
• Monitorizarea pacienților
• Odată atins normalul:
❑Valorile Hb și indicilor eritrocitari trebuie reevaluate la fiecare trei luni timp de 1 an,
după un an iar ulterior numai în prezeța simptomelor de anemie
❑Recomandabil ajustarea fecvenței reevaluărilor în funcție de severitatea anemiei
❑Lipsa de răspuns la tratamentul marțial necesită investigarea următoarelor situații:
➢Hemoragii oculte persistente
➢Lipsă complianță la tratament
➢Malabsorbția fierului
➢Stagnarea eritropoiezei prin deficit concomitent de acid folic
➢Diagnostic inițial incorect

Anemiile
Anemia feriprivă
• Transfuziile de masă eritrocitară
• Recomandată doar la pacienții cu instabilitate hemodinamică sau celor cu manifestațiide
ischemie organ secundară severității anemiei
• Fiecare unitate de masă eritrocitară (ME) de 300 ml conține:
• 200 ml hematii, 200 mg Fe sub formă de hem
• O transfuzie de ME va crește cu 3% hematocritul și cu 1g/dl valoarea Hb pentru că
fiecare unitate ME are 1 mg de fier/ml. Fe adus din ME va fi reciclat de hematii
imbătrânite și degradate
• Scopul ME este de a aduce Hb la un nivel sigur, dar nu neaparat la valori normale
• Tratamentul cu preparate de fier va urma obligatoriu cel transfuziei pentru corectarea
anemiei și refacerea rezervelor

Anemiile
Anemia feriprivă

Anemiile
Anemia megaloblastică
• se caracterizează prin prezenţa hematiilor mari, fragile şi uşor de distrus/ valoare scăzută a HGB și VEM
crescut (peste 100 fl)
• se datorează carenţei de vitamină B12 sau/şi de acid folic
• sunt anemii prin tulburarea sintezei de ADN
• Etiologie:
1. Deficiență de folați: dietă inadecvată (alimentație precară, vârstnici, alcoolici cronici);
Necesități crescute (în sarcină, prematuri, anemii hemolitice cronice); malabsorptie (sprue tropical, boală
celiacă, rezecții jejunale); pierderi crescute (dializă renală); medicamente (inhibă metabolismul:
Metotrexat, 5-Fluorouracil, Hydroxyurea, Pyrimethamina, Phenitoin; inhibă absorbția: Metformin,
Cholestiramina)
2. Deficiența de vitamina B12: aport inadecvat (vegetarieni), necesități crescute (sarcina, lactație),
absorbție inadecvată (secreție inadecvată de factor intrinsec – anemie pernicioasă Biermer, infecție cu
Helicobacter pylori, gastrectomie, deficiență congenitală de factor intrinsec; malabsorbția – boala Crohn,
sprue, rezecții ileale; tulburări de transport și absorbție – sindrom Imerslund-Grasbeck; consum crescut-
competiție pentru vitamina B12 – infestarea cu Diphyllobothrium latum, sindromul de ansă oarbă.

Anemiile
3. Alte cauze de hematopoieză megaloblastică:
- Sindroame mielodisplazice
- Eritroleucemia acută
- Anemii diseritropoietice congenitale
- Medicamente-inhibitori revers-transcriptază

Anemiile
Folaţii:
• intervin în sinteza nucleotidelor purinice şi pirimidinice, metabolismul aminoacizilor
• acidul folic este necesar pentru formarea şi maturarea GR
• folatul este transportat activ în plasmă legat de proteinele plasmatice – albumina →
circuit enterohepatic
• absorbţia se face la nivelul primei anse jejunale
• necesarul în folaţi: 50-100 µg/zi
• resursele alimentare sunt: legume verzi proaspete, fructe (banane, lămâi, pepene),
viscere (ficat, rinichi), carne, produse lactate, ouă, cereale, drojdia de bere
• se distrug prin fierbere
• aportul alimentar mediu: 600-900 μg/zi
• rezervele organismului: 10-20 mg, suficiente pentru 3-4 luni

Anemiile
Vitamina B12:
• necesarul este de 1-2 µg/zi
• sursa: proteine animale (ficat, lapte, unt, ouă, peşte)
• aportul alimentar: în medie de 5-100 µg/zi
• rezervele organismului sunt de 2-5 g, suficiente pentru 3-5 ani (datorită depozitelor
importante din organism sunt necesari mai mulţi ani pentru ca deficitul să devină
manifest clinic)
• absorbţia se face la nivelul ileonului terminal numai pentru vitamina cuplată cu Factorul
Intrinsec secretat de celulele parietale fundice
• transportul se realizează de transcobalamina II
• Vitamin B12 (cobalamina) este o vitamină hidrosolubilă esenţială
• Factorul Intrinsec (FI) este necesar pentru absorbţia cobalaminei

Anemiile
Anemia
megaloblastică
Structura vitaminei B12 şi a acidului folic

Anemiile
Patogenie:
• Vitamina B12 şi acidul folic sunt implicate direct în procesul sintetizării ADN-ului
• În interiorul celulei, vitamina B12 este prezentă sub două forme
▪ deoxiadenozil B12, ajută conversia 1-metilmalonil-CoA în succinil-CoA; acceptă o
grupare metil din metiltetrahidrofolat pentru a se sintetiza de metionină
▪ metiltetrahidrofolat => tetrahidrofolat
– sinteza a numeroase coenzime necesare pentru sinteza de purine şi
glicine
– conversia deoxiuridilatului în timidilat (sinteza de ADN)

Anemiile

Anemiile

Anemiile
Anemia
megaloblastică
Vitamina B12 şi a acidul folic

Anemiile
Clasificarea fiziopatologică a deficitului de vitamina B12
• Deficit cantitativ:
▪ absolut – cantitate insuficientă
▪ relativ – supraconsum sau eliminare crescută
• Deficit de utilizare:
▪ deficit de transport
▪ deficit de depozit
▪ blocarea reacţiilor enzimatice

Anemiile
Există mai multe cauze care pot determina deficit de vitamina B12,
fiecare cu manifestări caracteristice și expresie clinică similară.
Pacienții cu deficit de acid folic sunt mai malnutriți decât cei cu
deficit de cobalamină
• Manifestările hematologice:
▪ Se datorează anemiei
• Manifestările gastrointestinale:
▪ Se datorează afectării epiteliului gastrointestinal rapid proliferativ
• Manifestările neurologice:
▪ Modificările patologice cele mai frecvente sunt: neuropatia periferică,
degenerescența subacută combinată a cordoanelor medulare posterioare și
laterale, demielinizarea focală a substanței albe din creier
Anemiile
Anemia megaloblastică – aspecte citologice
• Hematii mari, ovale (macroovalocite),
neutrofile hipersegmentate
• Aspectul tipic de măduvă „albastră“

în anemia megaloblastică

Anemiile
Simptomatologie:
• instalare insidioasă, scădere ponderală progresivă
• anorexie, astenie
• disfagie, plenitudine gastrică, dispepsie
• greţuri, vărsături, epigastralgii, diaree (prin atrofia netă a mucoasei gastrice şi
intestinale) sau constipaţie, steatoree
• palpitaţii
• sindrom neurologic (tulburări de memorie, parestezii membrele inferioare,
tulburări de mers)
• tulburări psihice: agitaţie, stări depresive, tulburări afective, amnezie,
somnolenţă, halucinaţii
• tulburări pigmentare
• tulburări sfincteriene

Anemiile
Examen obiectiv:
• paloare cu nuanţă icterică, tegumente infiltrate
• limbă roşie, depapilată, lucioasă, dureroasă (glosită Hunter)
• adenopatii Purpură
• teleangiectazii
• purpură
• tulburări trofice ale tegumentelor şi fanerelor
• hepato-splenomegalie
• abolirea reflexelor osteo-tendinoase
• tulburări de sensibilitate superficială
• alterarea stării de conştienţă (confuzie)
• rigiditate

Anemiile
• Limbă depapilată într-un caz de anemie
megaloblastică prin deficit de vitamina B12
Purpură
Reflexele osteo-tendinoase

Anemiile
Anemia Biermer (pernicioasă) – deficit de cobalamină; absrobție
deficitară de vitamina B12 datorită secreției inadecvate de factor
intrinsec
▪ Factorul intrinsec transportă vitamina B12 la nivelul celulelor epiteliale din
jumătatea distală a intestinului subțire
▪ Distrugerea celulelor parietale gastrice determină reducerea secreției de factor
intrinsec la nivelul stomacului
▪ Leziune gastrică: gastrită atrofică, atrofie gastrică
▪ Anemia Biermer se asociază cu aclorhidrie rezistentă la histamină și
pentagastrină

Anemiile
Anemia pernicioasă: incidența este substanțial crescută la pacienții
cu alte afecțiuni considerate a fi de origine imunologică (Boala
Graves, mixedemul, tiroidita, insuficiența suprarenaliană idiopatică,
vitiligo și hipoparatiroidismul.
▪ Pacienții cu anemie pernicioasă au anticorpi circulanți anormali (90% din
pacienți au anticorpi anticelule parietale, 60% au anticorpi anti-factor intrinsec)
▪ DEBUT insidios, multă vreme pacienții sunt asimptomatici, anemia fiind
descoperită fortuit.
▪ CLINIC: astenie fizică, fatigabilitate, parestezii, tulburări gastrointestinale,
glosită Hunter, scădere ponderală, dificultăți ale mersului, tegumente palide,
subicterice
▪ INCIDENȚĂ CRESCUTĂ a cancerului gastric la bărbații cu anemie Biermer

Anemiile
Explorări paraclinice
• Deficieța de vitamina B12:
➢Un nivel seric scăzut de vitamina B12 rămâne testul de primă intenție
▪ Hemoleucograma:
➢ GR:
– GR ↓, Hb ↓
– VEM > 100 3 (anemie megalocitară)
– CHEM > 32 6% (anemie hipercromă)
➢ GA (globule albe):
– leucopenie cu neutrofile cu nuclei hipersegmentaţi (caracteristic)
➢ Trombocite:
– trombocitopenie (rar < 50 000/mm³)

Anemiile
▪ Frotiu de măduvă osoasă:
➢ Hipercelularitate, în cazurile severe celulele grăsoase medulare sunt înlocuite de celule
hematopoietice
➢ Hematopoieza de tip megaloblastic (metamielocite gigante)
➢ Megariocitele sunt scăzute și au morfologie anormală
➢ Precursori eritrocitari mari, cu asincronism nucleo-citoplasmatic
➢ Cromatina nucleară dispersată, colorată mai slab
▪ Analize serologice:
➢ dozarea valorilor serice ale vitaminei B12 (V.N. = 200-900 pg/ml)
➢ Dozarea homocisteinei și acidului metilmalonic (MMA) (cresc în defici de cobalamină)
➢ bilirubina ↑, LDH ↑, urobilinogen ↑, Fe seric ↑

Anemiile
▪ Analize serologice:
➢ Testul Schilling:
o Mai rar folosit (procedeu laborios)
o Aprecierea indirectă a nivelului de factor intrinsec
o Măsoară capacitatea individuală de absorbție a vitaminei B12 administrată oral
➢ Dozarea anticorpilor anti-factor intrinsec și anti-celulă parietală
o 60-70% dintre pacienți prezintă anticorp anti-factor intrinsec (specificitate de
aproape 100%)
o Ac anti-celulă parietală – mai frecvenți asociați cu leziunile de gastrită atrofică

Anemiile
• Tranzit baritat gastro-intestinal
• Endoscopia digestivă superioară: atrofia pronunţată a mucoasei gastrice, eventual
cu prezenţa unor polipi (riscul crescut al apariţiei neoplasmului gastric)
• Investigaţii imunologice (pentru excluderea unei neoplazii/patologii autoimune)

Anemiile
Diagnosticul pozitiv şi diferenţial al anemiei prin deficit de vitamina
B12 sau acid folic
DEFICIT DEFICIT
VITAMINA B12 ACID FOLIC
Hemoleucograma ↓ Hb, Ht, ↑VEM ↓ Hb, Ht, ↑VEM
Frotiu sânge periferic Hipersegmentare neutrofile, Hipersegmentare neutrofile,
macrocitoză, anizocitoză macrocitoză, anizocitoză
Măduva osoasă Megaloblaşti Megaloblaşti
Reticulocite ↓ ↓
Bilirubina indirectă ↑ ↑
LDH ↑ ↑
Vitamina B12 serică ↓ N
Folat seric N sau ↑ ↓
Folat eritrocitar N sau ↓ ↓
Test Schilling Anormal Normal
Anticorpi anti-factor intrinsec şi anticelulă parietal Prezenţi în anemia Biermer Absenţi
Homocisteina serică ↑ ↑
Acid metilmalonic seric ↑ N

Anemiile
Tratament
▪ Tratamentul etiologic:
• tratamentul carenţei de vitamină B12
• tratamentul carenţei de acid folic
▪ Etapele tratamentului:
• tratament de atac
• tratament de întreţinere

Anemiile
Tratament
▪ Tratamentul carenţei de vitamină B12
• Schema terapeutica rapida consta in adm. 1000 microg (1 fiola)/zi i.m. sau s.c.,
zilnic, 1 saptamana, apoi 1 fiola de 2 ori/saptamana in saptamana a 2-a, apoi 1
fiola/saptamana, pana la 4 saptamani
• Terapia standard pentru pacientii fara afectare neurologica – vitamina B12 1000
microg de 3x/saptamana, 2 saptamani, i.m.
• Implicare neurologica – 1000 microg alternativ (1 zi da/ 1 zi nu)
• Tratament pe termen lung – 100 microg/luna toata viata
• Se impune administrarea de preparate de fier
• Se asociaza acid folic in doza de 400 microg-1 mg/zi, pana la corectia anemiei

Anemiile
Tratament
▪ Tratamentul carenţei de vitamină B12
• în cazul anemiilor severe cu stare cardiovasculară precară poate fi necesară
transfuzia de urgenţă
• Leucopenia si trombocitopenia se corecteaza in 2 saptamani
• Complicatiile neurologice recente (sub 3 luni) dispar in cateva saptamani
• Spasticitatea poate fi ireversibila
• Pacientii cu deficit de factor intrinsec (anemie Biermer) necesita tratament de
intretinere toata viata
• Este necesara coretarea cauzelor secundare de anemie cu deficit de vitamina B12:
tratament antibiotic in sindromul de ansa oarba, tratament antiparazitar in cazul
infestarii cu Diphyllobothrium latum, ameliorarea dietei in cazul pacientilor cu risc

Anemiile
Tratament
▪ Tratamentul carenţei de acid folic:
• 5 mg acid folic/zi timp de 4 luni (în sarcină se va continua până la termen)
• dacă deficitul de folat se datorează sdr. de malabsorbţie se recomandă o doză de
15 mg/zi per os
• durata tratamentului depinde de etiologie
• în cazul anemiei hemolitice, malabsorbţiei cronice sau dializei – tratament cu
acid folic oral permanent
• doza profilactică este de la 5 mg/zi la 5 mg/săptamână funcţie de patologie
• în sarcină doza profilactică este de 200-500 μg/zi

Anemiile

Anemiile
Evoluţie
• în absenţa tratamentului, apariţia caşexiei
Monitorizare
• endoscopie digestivă superioară o dată la 2 ani în vederea decelării unei posibile
neoplazii gastrice
Imagine endoscopică
Neoplasm
gastric

Anemiile
Anemia posthemoragică acută
• Definiţie: anemie care survine după o hemoragie unică, abundentă şi într-un interval
scurt
• Gravitatea anemiei depinde de mărimea, sediul şi viteza hemoragiei
• Etiologie:
– anevrismele rupte
– traumatisme
– intervenţiile chirurgicale ample
– tumori hemoragice
• Tabloul clinic este dominat de instalarea volemiei:
• pierdere în cantitate mică – compensată prin mecanisme vasoconstrictorii → astenie,
transpiraţii reci, hTA, tahicardie, sete, lipotimie
• pierderi mari: hipovolemia domină tabloul clinic (instabilitate vasculară – perfuzia scăzută
la nivelul organelor produce şoc hipovolemic, polipnee)

Anemiile
• Explorări paraclinice:
▪ hematologic:
– trombocitoză importantă ce apare imediat după declanşarea hemoragiei
– leucocitoză reactivă (prin mobilizarea rezervelor, ca şi trombocitoza)
– anemie normocromă, normocitară, ce apare după primele zile de la declanşarea
hemoragiei
– reticulocitoză

Anemiile
• Tratament:
▪ oprirea hemoragiei: hemostază + trat. etiologic
▪ tratament hemostatic:
– Etamsilat fiole i.v.
– Vitamina K f i.v.
– Adrenostazin f i.v.
▪ refacerea volemiei:
– soluţii macromoleculare (Dextran)
– sânge integral când pierderile > 20%
– plasmă

Anemiile
Anemiile hemolitice
• Definiţie: anemiile hemolitice sunt anemii periferice produse prin distrugerea globulelor
roșii, în urma scăderii duratei lor de viață și urmată de regenerare (hiperreticulocitoză).
• Etiologie:
– defecte structurale genetice care fragilizează hematia
– alterări ale membranei eritrocitare consecutiv acţiunii toxicelor, anticorpilor sau complexelor
imune circulante (CIC)
– traume hemodinamice provocate de lovirea hematiei de structuri dure (proteze valvulare
mecanice) sau prin trecerea prin reţele de fibrină (coagularea intravasculară diseminată)
• Consecinţele hemolizei:
• hiperdistrucţia hematiilor
• hipertrofia reţelei macrofagice = splenomegalie
• hiperregenerare medulară (reticulocitoză)

Anemiile
Anemiile hemolitice
• Consecinţele hemolizei:
• hiperdistrucţia hematiilor
▪ anemie (hemoliza depăşeşte regenerarea)
▪ icter
▪  Hb liberă în sânge  hemoglobinurie
▪  Fe seric,  bilirubina,  LDH
▪  proteinele de transport
▪ ulcere gambiere (prin microocluzii vasculare)
Icter sclero-tegumentar la o pacientă cu

hemoliză masivă

Anemiile
Splina, spațiul Distrugere eritrocitară
intravascular
Țesut Hemoglobina legată de Globina Proteoliza

haptoglobină
(splină, ficat,
testicul, sistem HEM Fier Măduva osoasă
nervos central și
alte celule monocite,
macrofage, celule Sinteza de
Biliverdina
ale sistemului hemoglobină
reticuloendotelial)
Eritropoieza
Bilirubina neconjucată=bilirubina
indirectă, legate de albumină
Ficat Bilirubina glucuronat Degradarea hemoglobinei

conjugată=bilirubină directă
Intestin, Rinichi Urobilinogen Eliminare
intestinal renală
Excreție Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Anemiile
Factorii de risc
• În AHAI idiopatică factorii de risc nu sunt identificaţi.
• În AHAI secundare:
– Leucemia limfocitară cronică
– Limfoamele non-Hodgkin
– Limfomul Hodgkin
– Mielofibroza idiopatică
– Lupusul eritematos sistemic
– Dermatomiozita
– Artrita reumatoidă
– Sclerodermia
– Hepatita cronică
– Ciroza hepatică
– Tumori maligne nehodgkiniene etc.
Anemiile
Clasificarea AHAI
În funcţie de nivelul de acţiune a anticorpilor
▪ Cu anticorpi împotriva antigenelor eritrocitelor din sângele periferic
▪ Cu anticorpi împotriva antigenelor eritrocariocitelor măduvei oaselor (eritroblastopenia)
În funcţie de cunoaşterea procesului, pe al cărui fundal a apărut anemia autoimună
▪ Idiopatice, când nu se depistează procesul, pe al cărui fundal a apărut anemia autoimună
▪ Simptomatice sau secundare, care se dezvoltă pe fondul altor maladii (leucemia limfocitară
cronică, limfoamele non-Hodgkin, limfomul Hodgkin, lupusul eritematos sistemic, artrita
reumatoidă, hepatita cronică, ciroza hepatică, tumorile maligne nehodgkiniene etc.)
În funcţie de caracteristica serologică a anticorpilor
▪ Anemia hemolitică autoimună cu ac la cald (această formă predomină)
▪ Anemia hemolitică autoimună cu anticorpi la rece

Anemiile
Anemiile hemolitice
Clasificarea etiopatogenetică a anemiilor hemolitice cuprinde:
• ANEMII HEMOLITICE INTRACORPUSCULARE (DEFECTE
INTRAERITROCITARE)
▪ AH prin defecte de membrane
➢ Sferocitoza ereditară (boala Minkowski-Chauffard): boală cu transmitere autozomal
dominantă, constă într-un defect congenital al spectrinei membranare care favorizează
pătrunderea apei în eritrocitele afectate ce devin mici şi sferice
➢ Eliptocitoza (ovalocitoza) ereditară este similară sferocitozei dar predomină hematiile de
formă ovală
➢ Stomatocitoză
➢ Acantocitoză
▪ AH prin defecte enzimatice
➢ Deficitul de glucoză-6-fosfat-dehidrogenază – deficit al sistemului antioxidant principal
(glutationul redus) + nivel ↓ al adenin-nucleotid-difosfat (NADPH)
➢ Deficitul de piruvat-kinaza (PK) are caracter familial, ereditar, cu transmitere autozomal
recesivă şi se manifestă clinic doar la homozigot

Anemiile
Anemiile hemolitice
• ANEMII HEMOLITICE INTRACORPUSCULARE (DEFECTE
INTRAERITROCITARE)
▪ AH prin defecte hemoglobinice
➢ Hemoglobinopatiile calitative:
– Hemoglobinopatia S (drepanocitoza, anemia falcipară, siclemia)
– Beta-thalassemia (anemia Coley, anemia mediteraneană)
▪ Hemoglobinuria paroxistică nocturnă (boala Marchiafava-Micheli) este o
boală clonală, încadrată în mielodisplazii; leziunea afectează celula stem
mieloidă => eritocite, leucocite şi trombocite anormale

Anemiile
Anemiile hemolitice
• ANEMII HEMOLITICE EXTRACORPUSCULARE (DEFECTE
EXTRAERITROCITARE)
▪ AH imunologice:
➢ AH autoimune:
– Forma cu anticorpi la cald: apar în leucemia limfatică cronică, limfoame
maligne, mielom multiplu, lupus eritematos sistemic
– Forma cu anticorpi la rece: fenomene Raynaud, parestezii, acrocianoză
(tegumente reci de culoarea albastru-violaceu datorată aglutinării hematiilor în
vasele din piele); hemoliza este obişnuit extravasculară cronică dar poate fi şi
intravasculară brutal declanşată de expunerile la frig
– Hemoglobinuria paroxistică la rece: prin expunere la temperaturi joase apar
autoanticorpi IgG cu specificitate pentru Ag P membranar capabil de a lega
complementul (Ac Donath-Landsteiner) = AH cu aglutinină bifazică

Anemiile
Anemiile hemolitice
EXTRAERITROCITARE)
▪ AH imunologice:
➢ AH izoimune: sunt consecinţa formării de izo-Ac posttranfuzional sau în cadrul bolii
hemolitice a nou-născutului
➢ AH imunoalergice: sunt provocate de expunerea la medicamente
▪ AH toxice
➢ AH toxice cu acţiune pe mebrană: induse de expunerea la medicamente sau alte substanţe
toxice (cloramfenicol, tetraclorura de carbon, benzen, toluen, venin de cobră)
➢ AH toxice prin acţiunea pe enzimele eritrocitului
▪ AH infecţioase (avorturi septice, virusuri, paraziţi, bacterii)
▪ AH prin agenţi fizici (prin hemoliză mecanică): arsuri, proteze mecanice valvulare sau
vasculare, anevrisme aortice calcificate, radiaţii ionizante
▪ AH din CID şi bolile microangioatice
Anemiile
Anemiile hemolitice
EXTRAERITROCITARE)
▪ AH microangiopatică:
➢ Purpura trombotic-trombocitopenică
➢ Sindromul hemolitic-uremic
▪ Tulburări metabolice
➢ Sindromul Zieve: anemie hemolitică + boală hepatică indusă de alcool + hiperlipidemie
▪ Hemoliza din cauza afectării eritrocitelor
➢ Hemoliza traumatică: (după înlocuirea unei valve cardiace, hemoglobinuria de
mers)
➢ Hemoliza indusă chimic: (otravă de șarpe)
➢ Hemoliza termică: (arsuri)
➢ Hemoliza asociată infecției: (malarie)
➢ Hemoliza indusă de medicamente

Anemiile
Hemoliza extravasculară
(intratisulară)

Anemiile
Hemoliza intravasculară

Anemiile
Anemiile hemolitice
• Simptome legate de anemie:

– Piele/mucoase palide, icter (hemoliză/eliberare bilirubină)
– Slăbiciune, oboseală, performanță redusă
– Dificultăți de concentrare, cefalee
– Dispnee la efort, tahicardie, palpitații (în special cu hemoliză acută)
• Anamneza și examinarea clinică
– Antecedente medicale: infecții, medicamente, hemoragie, istoric familial
– Examenul fizic: piele, mucoase, sistem limfatic, splină/ficat, inimă (tahicardie, în unele
cazuri sufluri sistolice), tușeu rectal și test pentru hemoragii oculte (excluderea anemiei
hemoragice)

Anemiile
Anemiile hemolitice
• Hemoliza acută:
– astenie brusc instalată  alterarea stării generale
– dureri lombare
– febră, frisoane
– oligo-anurie
– urini roşii, scaune hipercrome
– icter
• Hemoliza cronică:
– paloare + icter
– splenomegalie
– scaune hipercrome
– urini hipercrome

Anemiile
Anemiile hemolitice
• Haptoglobina:
– are un T1/2 = 5 zile
– fiecare moleculă poate lega 2 molecule de Hb => complexul haptoglobină-Hb [T1/2 = 10-30
min] care ajunge la ficat, unde hemul din Hb este transformat în Fe și BV, iar BV este
catabolizată în BR
– haptoglobina liberă din plasmă ↓ când se formează în exces complexe haptoglobină-Hb
(AHAI; situații în care Er anormale sunt distruse în splină de către macrofage)
• Hemopexina:
– fiecare moleculă poate lega o moleculă de hem => complex hemopexină-hem [T1/2 = 7-8
ore] care ajunge la ficat, unde hemul este transformat în BR
– când întreaga cantitate de hemopexină este saturată cu hem, excesul de hem se leagă de
albumină => methemalbumină

Anemiile
Examinări paraclinice
• Investigaţii obligatorii: ◼ Investigaţii recomandabile:
– Determinarea aminotransferazelor – Examen sumar urină
– Determinarea Ag HBs, Ac anti HCV, anti HD – Analiza generală a urinei
– Examinarea la HIV/SIDA – Dozare uree, creatinină, glicemie
– Coagulograma (timpul de coagulare, timpul
– Determinarea anticorpilor, anti-ADN, latex,
Waaler Rose, anticorpi antimitocondriali de tromboplastină parţial activat, protrombina,
fibrinogenul, markerii activării intravasculare
– Examinarea radiologică sau endoscopică a tract. a coagulării şi a fibrinolizei)
gastrointestinal
– Grupul sangvin şi Rh-ul în cazurile cu
– Biopsia ganglionilor limfatici sau altor indicaţii pentru hemotransfuzie
formaţiuni tumorale în prezenţa lor
– Determinarea ionogramei, calcemiei
– Ultrasonografia organelor cavităţii abdominale
– La femei, consult ginecologic

Anemiile
• Hemograma completă pentru determinarea Hb și a indicilor eritrocitari.

Hemoglobina și Ht stabilesc intensitatea hemolizei, în comparație cu capacitatea de
compensare a MO. Volumul eritrocitar mediu al eritrocitelor poate fi crescut datorită
prezenței unui număr crescut de reticulocite.
• Lactat dehidrogenaza serică crescută, eliberată din hematiile distruse
• Hemoglobina liberă în ser crește în unele cazuri de hemoliză intravasculară, apare
devreme în cursul hemolizei, se leagă de haptoglobină pentru a fi înlaturată din
fluxul sangvin
• Puncţia medulară

Anemiile
• Testul Coombs direct:
– esențial pentru diagnosticul AHAI
– detectează prezența Ac anti-Er sau prezența
complementului legați de Er in vivo
– Er sunt spălate cu ser și apoi se toarnă peste ele ser care
conține Ac anti-IgG. Dacă Er sunt acoperite cu IgG sau C3
se produce aglutinarea lor și testul este considerat pozitiv
– pozitivarea testului se poate asocia cu: reacții
transfuzionale, AHAI, medicamente, hiper-γ-globulinemie
– pozitivarea testului nu semnifică întotdeauna scăderea
duratei de viață a Er, deoarece rezultate pozitive au apărut și
la persoane fără indicație clinică de hemoliză

Anemiile
• Testul Coombs indirect:
– Detectează prezența anticorpilor direcționați împotriva eritrocitelor din serul
pacienților cu hemoliza mediată imun.
• Bilirubina serică neconjugată:
– Crește ca urmare a eliberării sale din hematiile distruse. Este eliminată prin conjugare
cu acidul glucuronic
• Analiza frotiului de sânge periferic
• Haptoglobina plasmatică:
– Eliminată din circulație, după ce leagă Hb liberă din sânge. Scade odată cu hemoliza
intravasculară
• Hemosiderina urinară:
– Rezultă din Fe eliberat din hematiile distruse, care se depozitează în celulele epiteliale
renale (tubul proximal) înainte de a fi excretată în urină. Se găsește la cel puțin 2-3 zile
după un episod de hemoliză

Anemiile
Examinări paraclinice speciale
• Testul de fragilitate osmotică a eritrocitelor:
– sferocitoza ereditară este o anemie hemolitică ereditară prin defect de membrană,
caracterizată prin hemoliză extravasculară
– în soluții hipertone, Er (la fel ca celelalte celule) se deshidratează; în soluții
hipotone, Er se hiperhidratează, devin sferice și în final hemolizează
– soluția 0,9% NaCl are aceeași osmolariate ca și plasma (soluție izotonă)
– când Er prezintă o fragilitate osmotică normală, ele încep să hemolizeze la o
concentrație de 0,5% NaCl. Între 0,40–0,42% NaCl lizează 50% dintre Er, iar la
0,35% NaCl sunt lizate complet
– în sferocitoza ereditară (icter hemolitic congenital), Er sferice vor fi hemolizate mai
rapid decât celulele normale în soluții hipotone

Anemiile
• Hemoglobina liberă în ser
• Teste speciale:
➢Testul aglutininelor la rece (detectează anticorpi la rece, în serul pacientului. Aglutinarea
apare când este prezent un anticorp aglutinant.
➢Anticorpii antinucleari (relevă boli autoimune care stau la baza hemolizei)
➢Puncția aspiratorie medulară și biopsia (rar necesare, relevă hiperplazie eritroidă,
evaluează răspunsul MO la hemoliză, evaluează procesele de infiltrare a MO)
➢Sideremia, CTLF, feritina
➢Teste pentru anticorpi Donath-Landsteiner

Anemiile
Anemiile hemolitice congenitale
• Defecte intrinseci ale GR → scăderi cantitative sau anomalii calitative ale GR
• 3 mari categorii: Defecte membranare, defecte enzimatice și hemoglobinopatii
• ANAMNEZĂ LABORIOASĂ, hemoliza duce la icter și sediment biliar + splenomegalie
• Explorările de laborator arată:
➢Nr. reticulocitelor crescut
➢Creșterea bilirubinei neconjugate + scăderea haptoglobinei și creșterea LDH (în
hemoliza intravasculară)
➢Morfologie eritrocitară diversă

Anemiile
Anemiile hemolitice congenitale
Morfologie Descriere Cauza Stare

Sferocite Celule sferice cu Pierdere de membrană Sferocitoza ereditară,
hemoglobina densă și anemia hemolitică
absența palorii centrale autoimună
Celule în țintă Celule țintă cu centru Suprafața eritrocitară Talasemie, boală hepatică,
negru crescută raportată la deficit de fier
volum
Schizocite Fragmente celulare Întrerupere traumatică de Anemia hemolitică
deformate membrană microangiopatică
Celule în seceră Celule în formă de seceră Hemoglobina S este Anemia falciformă
conice la ambele capete polimerizată
Eliptocite Celule eliptice Proteine citoscheletale Eliptocitoza ereditară
anormale

Anemiile
AH prin defecte ale membranei
• SFEROCITOZA EREDITARĂ
➢Defectele de bază sunt la suprafața membraelor GR, modificări ale structurii unor
proteine. Sferocitoza ereditară este asociată cu deficit de spectrină
➢FIZIOPATOLOGIE
▪ Deficiență structurală a proteinelor → eliberarea spectrinului din membrană →
formare de sferocite
▪ Rigiditatea sferocitelor → captarea eritrocitelor în splină → GR devin microsferocite
▪ Modificările genetice ale componentelor membranei eritrocitare sunt ankyrin
(cromozom 8 p), beta-spectrin (cromozom 14 q), mai rar alfa-spectrin sau proteină
4.2.
➢CLINIC: absența semnelor sau simptomelor/ icter, formare de calculi biliari pigmentari,
splenomegalie ușoara/moderată, ulcerul piciorului (în sferocitoză ereditară severă)
➢PARACLINIC: testul de fragilitate osmotică, frotiu de sânge periferic (sferocite, anemie
normocromă microcitară, parametrii de meholiză, reticulocite crescute, Coombs negativ

Anemiile
• SFEROCITOZA EREDITARĂ
➢TRATAMENT
▪ Splenectomia vindecă sau ameliorează anemia (recomandată doar în anemia
simptomatică
▪ După splenectomie, sunt sferocite prezente pe frotiul de sânge periferic, dar
supraviețuirea GR este semnificativ îmbunătățită
▪ După splenectomie, vaccinarea este obligatorie pentru S. pneumoniae, N. meningitidis
și H. influenza

Anemiile
• ELIPTOCITOZA EREDITARĂ
➢Nu este asociată cu anemia în majoritatea cazurilor. Rezultă din defecte structurale ale
proteinelor care determină modificări în citoscheletul GR (defectul molecular în gena alfa
sau beta a spectrinei, ce interferă cu polimerizarea normală a moleculelor de spectrină)
➢CLINIC:
▪ Caracteristici clinice similare cu cele din sferocitoza ereditară
▪ Majoritatea pacienților sunt asimptomatici
➢PARACLINIC: frotiu de sânge periferic (>25% eliptocite, forma eliptică rezultă din
deformarea GR ce traversează microcirculația)
➢TRATAMENT: nu este necesară terapie/ splenectomie/ transfuzii sânge

Anemiile
AH prin defecte ereditare enzimatice
• 3 defecte enzimatice semnificative întâlnite în populație

➢Deficitul de glucoză-6-fosfat dehidrogenaza
➢Deficitul de piruvat kinază
➢Deficitul de pirimidin 5-nucleotidaza

Anemiile
• DEFICIENȚĂ G6PD
➢Enzimopatie frecventă (10% din populația la nivel global)
➢Distribuția geografică=distribuția geografică a malariei
➢Afecțiune recesiv x-cromozomal dobândită
➢Afectează mai mult sexul masculin
➢FIZIOPATOLOGIE:
▪ G6-PD → enzimă pivot în calea hexoz-monofosfat → generarea de NADPH →
reduce glutationul
▪ Deficitul de glutation →hemoliză acută (daca eritrocitul este expus la stres
oxidativ)
▪ Corpii Heinz (precipitanșii oxidazici, hemoglobina anormală) → modificări
membranare. Aceștia pot fi vizualizați prin colorare, ca pete “violet de cristal”.
Eritrocitele care conțin corpi Heinz sunt recunoscute și preferențial distruse în
splină

Anemiile
➢FIZIOPATOLOGIE
▪ Clasic, stresul oxidativ este indus de expunerea la variabile chimice sau medicamente.
Infecțiile virale sau bacteriene, acidoza și bolile hepatice pot de asemenea precipita
hemoliza acută. Activitatea G6-PD în acel eritrocit care supraviețuiește unui atac
hemolitic acut va fi normal, astfel încât măsurarea activității enzimei imediat după un
atac poate da rezultate fals-negative. Similar, screening-ul pentru deficitul de G6-PD
la femeile heterozigote poate fi normal. Teste pe bază de ADN pentru mutații
specifice ale genei G6-PD pot pune un diagnostic de certitudine. Peste 400 variante de
G6-PD au fost descrise, deși cele mai multe sunt rar întâlnite.
➢FACTORI DECLANȘATORI:
▪ Infecții
▪ Medicamente: sulfonamide, acid acetilsalicilic, isosorbid dinitrat, antracicline, etc.
▪ Chimicale: nitrați, fenilhidrazină

Anemiile
➢SIMPTOME :
▪ Criză hemolitică cu febră, frisoane, icter, hemoglobinurie, cefalee, dureri de spate,
dureri abdominale.
➢DIAGNOSTIC:
▪ Istoric familial pozitiv, activitate eritrocitară a G6-PD scăzută, parametri de hemoliză
(bilirubina crescută, LDH crescut, haptoglobina scăzută), frotiu de sânge periferic
(corpi Heinz)
➢TRATAMENT :
▪ Se va evita expunerea la factori declanșatori

Anemiile
• DEFICITUL DE PK
➢Frecvența heterozigotă în populația albă → 1%
➢Afecțiune autozomal dobândită
➢Indivizii heterozigoți sunt de obicei asimptomatici
➢Homozigotismul (rar) duce la anemie hemolitică. Este cel mai frecvent defect glicolitic
(calea Embden-Meyerhof). Deficitul de piruvat-kinază duce la o creștere variabilă a
nivelului de 2,3-difosfoglicerat și la deplasarea curbei de disociere a oxihemoglobinei,
rezultând scăderea afinității Hb pentru oxigen care facilitează furnizarea de oxigen la
nivelul țesutului și conduce la o toleranță mai mare la anemie
➢Deficiența de PK conduce la glicoliză anormală:
▪ Deficit ATP → activitate în membrana eritrocitară a Na/K – ATP-ază anormală
▪ Instabilitate membranară, hemoliză
➢Uzual asimptomatică. La indivizii homozigoți, criza hemolitică poate să apară

Anemiile
• DEFICITUL DE PK
➢DIAGNOSTIC:
▪ Frotiu de sânge periferic cu acantocite, anizocite, poikilocite, parametrii
hemolitici prezenți, cu reducerea activității eritrocitare a piruvat-kinazei
➢TRATAMENT :
▪ La pacienții simptomatici, splenectomie, iar în cazurile cu supraîncărcare cu
fier, flebectomie cu administrarea de Desferal

Anemiile
• DEFICITUL DE P5N
➢100 de cazuri descrise în literatură
➢Pirimidin 5-nucleotidaza este localizată în citomplasma eritrocitului și participă la
catabolismul nucleotidelor pirimidinice ce rezultă din degradarea ARN în timpul maturării
eritrocitare. Dacă nucleotidele pirimidinice se acumulează, ele pot fi toxice pentru celule.
Astfel, deficitul de pirimidin 5-nucleotidaza duce la acumularea de pirimidine toxice în
celulele roșii și cauzează hemoliza acestora
➢Singura AH congenitală constituită cu anormalități morfologice specifice-bazofile
punctate
➢Deficieța P5N este moștenită într-o manieră autosomală recesivă
➢Plumbul este un inhibitor puternic al P5N și determinarea nivelurilor de plumb ar trebui să
fie inclusă ori de câte ori există o suspiciune de anemie hemolitică

Anemiile
Hemoglobinopatii
➢Unele mutații genetice ale globinei pot fi asociate cu

hemoliză. Aceste anomalii pot fi subdivizate în defecte
cantitative ale sintezei Hb (de exemplu, talasemia) sau
defecte calitative ale Hb (de exemplu, siclemia/anemia
drepanocitară/ anemia falciformă)

Anemiile
Hemoglobinopatii
• ANEMIA FALCIFORMĂ
➢Modificări calitative în hemoglobină (hemoglobina S)/ apariția eritrocitelor sub formă de
seceră
➢Cea mai frecventă hemoglobinopatie
➢FIZIOPATOLOGIE:
▪ Hemoglobinopatiile calitative au la bază alterări structurale ale genelor codificatoare
cu consecințe în sinteza globinei: producerea de lanțuri polipeptidice anormal
structurate, înlocuirea unui aminoacid cu altul, acidul glutamic din poziția 6 a
lanțului beta este înlocuit cu o moleculă de valină rezultând HbS (boală numită
siclemie, drepanocitoza, anemie falciformă, anemie cu hematii în seceră)
▪ HbS precipită când este dezoxigenată
▪ Determină eritrocite sub formă de secerp cu elasticitate redusă

Anemiile
Hemoglobinopatii
➢SIMPTOME :
▪ Indivizii heterozigoți sunt de obicei asimptomatici
▪ În cazurile homozigote: anemie hemolitică, crize ocluzive vasculare, dureri
abdominale, osoase, tulburări cererale, febră, tahicardie, hepatosplenomegalie,
infarct splenic recurent, asplenie funcțională
➢DIAGNOSTIC:
▪ Istoric familial, examen clinic, electroforeza hemoglobinei, testul Sickle, eritrocite în
formp de seceră după administrarea de sulfat de sodiu, screening genetic molecular
➢DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL: alte hemoglobinopatii – mai mult de 450 de
hemoglobinopatii au fost descrise (Hb C,E și D sunt cele mai întâlnite)
➢COMPLICAȚII: osteoporoză, defecte de creștere datorită infarctului osos, aplazia pură
de celule roșii/ criza aplastică la infecțiile cu parvovirus B19, retinopatie proliferativă,
litiaza biliară

Anemiile
Hemoglobinopatii
➢TRATAMENT SUPORTIV :
▪ Echilibrare hidroelectrolitică cel puțin 2000 ml/zi
▪ Oxigenoterapie (canulă nazală 3-4 L/min)
▪ Tratamentul infecției
▪ Analgezie
▪ Transfuzie de masă eritrocitară în caz de complicații severe
▪ În caz de infarct splenic/hemoragie/ruptură – splenectomie, vaccinare pneumococică
profilactică, hidroxiuree

Anemiile
Hemoglobinopatii
• TALASEMIILE
➢Tulburare cantitativă a sintezei de hemoglobină secundară unui defect genetic în formarea
lanțurilor de globină
➢Subtipuri – β – Talasemie (sinteza anormală de lanțuri β) – α – Talasemie (sinteza
anormală de lanțuri α (rar)
➢Mutațiile inactivează parțial sau complet producția unui tip de lanț → α sau β talasemii
➢α talasemia → deleția 1 sau 2 gene α nu este simptomatică/ 3 sau 4 gene → Boala H
hemoglobinică, Hidrops fetal
➢Boala H – acumulare de lanțuri libere β
▪ Lanțul beta-globinic formeaza homo-tetrameri (Hb H β4) și lanțuri libere γ (Hb
Barts γ4)
▪ Instabilă, Hb H precipită celulele roșii bătrâne → incluziuni ce duc la apoptoză
celulară și hemoliză cronică → eritropoieză extracelulară în ficat și în splină duce
la hepatosplenomegalie

Anemiile
Hemoglobinopatii
• TALASEMIILE
➢Hidrops fetal – absența lanțului de α-globină in utero → acumulare de lanțuri γ și de Hb
Barts. Hipoxia tisulară rezultată duce la edem masiv (hidrops fetal) și moarte in utero.
➢Incidență – α talasemia în Asia de Sud Est și în Africa, β talasemia în regiunile
mediteranene
➢Pacienții heterozigoți – talasemie minoră
➢Pacienții homozigoți – talasemie majoră
➢Sinteza anormală de lanț β a hemoglobinei determină lipsa formării la adult de HbA1
normală (αα/ββ) –
1. Formarea compensatorie de γ- sau lanțuri –δ (HBF= αα/γγ și HbA2= αα/δδ)
2. Eritropoieza ineficientă (α-globina liberă este toxică pentru eritroblast), cu hemolizp
intramedulară
3. Anemie hipocromă microcitară, semne de hemoliză

Anemiile
Hemoglobinopatii
• TALASEMIILE
➢DIAGNOSTIC
✓Anemie hipocromă microcitară, fier seric scăzut, feritina scăzută, CTLF scăzută
✓Frotiu de sânge periferic – anemie hipocromă microcitară, celule în țintă,
policromazie, normoblaști izolați, hiperplazie cronică eritropoietică în măduva osoasă,
cu expansiune medulară, detecție în măduva osoasă sau pe radiografia craniană (hair-
on-end sign), electroforeza hemoglobinei – creșterea a HbF (αα/γγ) și HbA2 (αα/δδ),
detectarea moleculară genetică a genei globină.
➢DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL – cu anemia feriprivă
➢TRATAMENT – transfuzie masa eritrocitară, tratamentul hemosiderozei (desferoxamină 2
000 UI/zi s.c., splenectomie, profilaxia infecțiilor. CURATIV – în cazurile
homozigote/hemoliză severă – transplant alogenic de celule stem în timpul copilăriei.

Anemiile
Anemii hemolitice dobîndite
➢Distrugerea eritrocitelor se produce prin mecanisme extraeritrocitare (GR nu au defecte

structurale) și pot fi vindecabile.
➢Hemoliza se datorează atît anomaliilor moștenite ale GR, cît și cauzelor dobîndite induse
după naștere
➢Mecanisme dobîndite de hemoliză includ anomalii imune, deteriorare fizică, agenți
infecțioși care pot afecta celulele și medicamente/droguri.
➢ORIGINEA HEMOLIZEI:
▪ Congenitală (moștenită)
▪ Dobîndită (a) poate fi subclasificată bazîndu-se pe caracteristicile patofiziologice
(b) toate (exceptînd HPN) sunt rezultatul caracteristicilor intrinseci care afectează
supraviețuirea eritrocitelor

Anemiile
Etiologia hemolizei
HEMOLIZA IMUN-MEDIATĂ HEMOLIZA DROG-INDUSĂ
- Anemia hemolitică autoimună cu anticorpi la - Mecanism Hapten
cald - Mecanism imun-complex
- Mecanism – anticorpi
- Anemia hemolitică autoimună cu anticorpi la
- Mecanism imunogenic complex drog-eritrocitar
rece – boala aglutininelor la rece
- Anemie cu anticorpi Donath-Landsteiner.
Hemoglobinuria paroxistică la rece
HEMOLIZA NON-IMUNĂ HEMOLIZA ASOCIATĂ TRANSFUZIEI ERITROCITARE
- Hemoliza fragmentată (alias hemoliza microangiopatică) - Reacții hemolitice acute
- Hipersplenism - Reacții hemolitice întîrziate
- Infecții HEMOGLOBINURIA PAROXISTICĂ NOCTURNĂ
- Boli hepatice
- Hiperfosfatemie
- Arsuri severe
- Boala Wilson (Boala depozitelor de cupru)
- Leziuni oxidative drog-induse
- Deficit de vitamina E
Anemiile
• LOCALIZAREA HEMOLIZEI
❑Extravascular
- Macrofagele tisulare din splină (cel mai frecvent) sau ficat
- Testele de laborator includ hiperbilirubinemia neconjugată (bilirubina indirectă) și
haptoglobina normală către puțin scăzută (o α-globină produsă în ficat ce leagă
hemoglobina liberă și este scăzută în hemoliză și în boli severe ale ficatului)
❑Intravascular
- În circulația sanguină (vase de sînge)
- Testele de laborator adesea includ hemoglobinemia (plasma roz datorită hemoglobinei
libere din sînge), hemoglobinuria (hemoglobina liberă observată în urină),
hemosiderinuria (hemosiderină solubilă în urină) și haptoglobina serică scăzută

Anemiile
TESTE DE DIAGNOSTIC UTILIZATE ÎN EVALUAREA HEMOLIZEI
- Numărarea celulelor roșii (hemoglobina/hematocrit) - Frotiu sînge periferic
- Numărarea reticulocitelor - Flux citometria
- LDH - Aspirat și biopsie de măduvă osoasă
- Bilirubina serică totală și indirectă
- Testul Coombs – antiglobulina directă
- Testul Coombs – antiglobulina indirectă
- Haptoglobina serică
- Hemoglobina liberă serică
- Urina (hemoglobina, urobilinogen)
- Hemosiderina urinară
- Anticorpi Donath-Landsteiner
- Anticorpi antinucleari

Anemiile
AH imun-mediate
➢Anemia hemolitică autoimună cu anticorpi la cald
➢Anemia hemolitică autoimună cu anticorpi la rece – boala aglutininelor la rece
➢Anemia cu anticorpi Donath-Landsteiner. Hemoglobinuria paroxistică la rece

Anemiile
AH imun-mediate
• Anemia hemolitică autoimună cu anticorpi la cald
➢70% din toate anemiile hemolitice autoimune
➢Cauzată de anticorpii calzi IgG incompleți (anticorpi incompleți= legare antigen-anticorp,
dar fără liză sau aglutinare)
➢Formarea anticorpilor calzi IgG= boli limfoproliferative, Lupus Eritematos Sistemic,
infecții virale sau bacteriene, deficiențte ale sistemului imunitar, hemoliza drog-indusă,
idiopatic
➢Hemoliza autoimună= legarea anticorpilor incompleți de eritrocite/ distrucția
eritrocitelor acoperite cu anticorpi în splină și ficat (liza extravasculară non-completă –
mediată de celule ale sistemului reticuloendotelial
➢SIMPTOME: hemoliza și criza hemolitică, cu icter, hemoglobinurie, febră, etc.,
simptome de anemie (fatigabilitate, slăbiciune, paloare, cefalee, etc.)

Anemiile
AH imun-mediate
➢DIAGNOSTIC: istoric familial, inclusiv medicație anterioară, examen obiectiv clinic,
teste de laborator- anemie, semne de hemolizp, grup de sînge, excludere patologii de bază.
Se bazează pe semne/simptome și explorări paraclinice ale unei anemii hemolitice, de
obicei extravasculare cu testul Coombs pozitiv.
➢Testul Coombs direct – detectare anticorpi incompleți legați de eritrocite
➢Testul Coombs indirect – detectare anticorpi incompleți în ser
➢Cu hemoliza autoimună anticorpi calzi – test direct Coombs pozitiv, test indirect Coombs
pozitiv sau negativ

Anemiile
AH imun-mediate
➢TRATAMENT: cauzal – tratamentul patologiei de bază sau cauze medicamentoase
Simptomatic – CS (prednisolon 100-500 mg/zi i.v.), cu scădere treptată a dozelor după
normalizarea parametrilor de hemoliză
- În caz de hemoliză cronică sau răspuns scăzut la CS – utilizarea de agenți supresori
(tratament imunosupresiv cu ciclofosfamidă 100-200 mg/zi și azatioprină 100-200 mg/zi
- Splenectomie în ca de tratament refractar la hemoliza cronică sau refractară în crizele
acute hemolitice
- Transufzie de masă eritrocitară
- Acid folic
- Alcalozii de Vinca Roseea (vincristina, vinblastina)
- Plasmafereza
- Mabthera

Anemiile
AH imun-mediate
• Anemia hemolitică autoimună cu anticorpi la rece – Boala aglutininelor la rece
➢15% din totalul AH autoimune
➢Grup de tulburări în care un anticorp IgM care este direcționat împotriva celulei roșii și
preferențial se leagă de acestea la temperaturi scăzute (4-18 grd C)
➢Ac reci de tip IgM compleți țintesc de obicei antigenul – I de pe membrana eritrocitară
(anticorpi compleți – capabili de aglutinare și de inducția lizei după legarea Ag-Ac
➢Ac IgM → cascada complement la membrana celulară cu eventual fagocitoză. Severitatea
bolii este direct proporțională cu titrul de ac și cu abilitatea acestuia de a activa
complementul. Localizarea primară a hemolizei se află în macrofagele hepatice
(extravascular). Testul antiglobulinic direct este pozitiv pentru C3, dar negativ pentru IgG
➢2 forme – Tulburare cronică (decada 5-8 de viață, asociata cu neoplasm B-limfocitar) și
tulburare acută (persoane tinere, asociată cu infecții – Mycoplasma pneumoniae,
mononucleoza infecțioasă)

Anemiile
AH imun-mediate
➢Formarea secundară de AC policlonali la rece (Sindrom de aglutinare la rece)
- În limfomul malign non Hodgkin sau în boala Hodgkin
- După infecții virale (mononucleoză/Ebstein Barr, Mycoplasma pneumoniae) → titru de
aglutinare la rece pînă la 1:1000
➢Formarea primară de AC monoclonali la rece (Boala de aglutinare la rece)
- Boala rară congenitală, titru de aglutinare la rece pînă la 1:256000
➢MANIFESTĂRI CLINICE
• Acrocianoză (colorație violacee a degetelor de la picioare, a nasului, lobului urechilor și
ulcerații cînd expunerea la frig este severă și prelungită_
• Icter
• Splenomegalie friabilă
• Simptome/semne asociate bolii subiacente

Anemiile
AH imun-mediate
➢DIAGNOSTIC: - istoric medical , examen fizic, indicii: aglutinarea eritrocitelor când
sângele este recoltat și în timpul analizei de laborator (proba de sânge trebuie ținută la cald
după colectare). Anemie, semne de hemoliză, reticulocitoză, detectarea anticorpilor la
rece, testul Coombs pozitiv pentru complement C3, frotiul de sânge periferic relevă
aglutinarea eritrocitelor, policromatofilie, sferocite, excluderea unei alte patologii de bază,
grupul de sânge. Testul antiglobulinic direct – pozitiv pentru C3, negativ pentru IgG
➢TRATAMENT – cauzal a patologiei de bază
- Simptomatic:
▪ Protecție împotriva frigului
▪ Plasmafereza (în hemoliza acută severă)
▪ Acid folic
▪ Droguri imunosupresive (azatioprină, ciclofosfamidă, clorambucil)
▪ Corticoterapia și splenectomia sunt de obicei ineficiente

Anemiile
AH imun-mediate
• Hemoglobinuria paroxistică la rece
- 1% din anemiile hemolitice
- Apare mai frecvent la copii după o infecție virală recentă și după sifilis congenital sau
terțiar
- Rezultatul unui AC IgG care se leagă de eritrocite la temperaturi scăzute și care fixează
complementul C1 și C2, și care apoi încălzit la 37 grd C, activează cascada
complementului care produce hemoliză
➢MANIFESTĂRI CLINICE
• Simptomele apar după expunerea la frig – febră, dureri lombare, dureri ale membrelor
inferioare, crampe abdominale, rigiditate, hemoglobinurie, insuficiență renală
➢EXPLORĂRI PARACLINICE – testul Coombs negativ, pentru că celulele acoperite cu
Ac au fost lizate, Ac Donath-Landsteiner pozitivi
➢TRATAMENT – evitarea temperaturilor scăzute. Tratament suportiv.

Anemiile
AH imun-mediate
• Anemii hemolitice imune drog-induse
➢MECANISM HAPTEN
• Drogurile formează complexe AG cu proteinele din membrana eritrocitară, ce sunt
recunoscute de un AC. Legarea AC de acest complex duce la distrugerea eritrocitului.
Hemoliza apare doar atunci când drogul este prezent. Testele de laborator pozitivează
pentru IgG
➢MECANISM IMUN COMPLEX
• Drogul sau metabolitul său formează complexe antigenice cu proteinele plasmatice. Un
AC anti-drog se leagă de acest complex antigenic pentru a forma complexe imune ce
aderă la eritrocit și activează complementul cu inducerea hemolizei. Testele de laborator
pozitivează pentru C3
➢MECANISM AUTOANTICORP
• Un anticorp IgG este indus de drog. Acest anticorp este direcționat către un ag grup de
sânge Rh. Testele de laborator pozitivează pentru IgG
➢MECANISM IMUNOGENIC COMPLEX DROG-ERITROCIT
Anemiile
AH non-imune
➢HEMOLIZA FRAGMENTATĂ
• Anemia hemolitică microangiopatică (eritrocitele sunt expuse la traumă mecanică sau
forțe care distrug membrana celulelor roșii)
• Distrugere microvasculară (CID, purpura trombotică trombocitopenică, sindromul uremic
hemolitic, pre-eclampsia/eclampsia, sindrom HELLP, malignitate, vasculite, rejecție
renală allograft, HT malignă, malformații AV sau șunturi, valve cardiace calcificate
➢HIPERSPLENISM
• Stare funcțională cu hiperactivitatea splinei, inclusiv sechestrarea celulelor roșii și
scurtarea duratei de viață a acestora. Această afecțiune este adesea asociată cu o durată de
viață scurtă pentru celulele albe și plachete. Hipersplenismul poate fi asociat cu
splenomegalie. Distrugerea eritrocitară crescută în asociere cu schestrarea splenică
contritubie la dezvoltarea anemiei
• Cauze de hipersplenism – congestie vasculară (HTP, ciroza, ICD, tromboză de venă
portă, tromboză de venă hepatică, tromboză de venă splenică), infiltrat neoplazic, infecții
(bacteriene, TBC, fungi, virusuri, paraziți), boli inflamatorii, tulburări de stocare, procese
hemolitice, sarcoidoză, amiloidoză
Anemiile
AH non-imune
➢INFECȚII
• Parazitare directă – organismul ori infectează direct eritrocitul ori se atașează de
membrana acestuia ducând la distrugere
• Mecanism imun – Mycoplasma pneumonia, mononucleoză
• Inducere hipersplenism – Schistosoma, Malarie
• Alterare suprafață eritrocitară – Hemophilus influenzae
• Eliberarea de toxine, enzime, etc.- Clostridium, E. Coli
➢ALȚII FACTORI
• Boala ficatului
• Hipofosfatemie
• Diferite arsuri
• Boala Wilson
• Leziuni oxidative drog-induse
• Deficit de Vitamina E (la nou-născuți)
Anemiile
Hemoliza asociată transfuziei eritrocitare
➢REACȚII HEMOLITICE ACUTE
• Apar tipic în primele 24 de ore post-transfuzie și au caracteristici specifice hemolizei
intravasculare
• Apar atunci cându un ac se leagă de eritrocitul donor și activează complementul
• De obicei implică incompatibilitatea ABO
• Pot duce la insuficiență renală, CID și moarte
➢REACȚII HEMOLITICE ÎNTÂRZIATE
• Apar de la o zi până la câteva săptămâni post-transfuzie
• Tipic se prezintă ca o hemoliză extravasculară
• De obicei sunt rezultatul anticorpilor IgG împotriva celulei roșii
• Pot fi asimptomice

Anemiile
Algoritmul diagnostic în anemia hemolitică autoimună

Anemiile
Anemiile
Anemii hemolitice – aspecte citologice
• Microsferocitoza ereditară:
▪ absenţa zonei palide centrale,
hematii mai mici, (sferice)
▪ în anemii hemolitice autoimune

Anemiile
Profilaxia
• Profilaxia primară:
– Profilaxia primară în AHAI idiopatice nu există
– Profilaxia primară în AHAI secundare include tratamentul maladiei de bază şi
evitarea infecţiilor intercurente
• Profilaxia secundară în AHAI:

– Evitarea infecţiilor intercurente
– În AHAI cu anticorpi la rece – evitarea expunerii la temperaturi joase
– În AHAI idiopatice, profilaxia secundară nu se efectuează

Anemiile
Monitorizarea pacienţilor
• Pacienţii cu AHAI idiopatică se vor afla sub supravegherea hematologului şi a
medicului de familie
• Pacienţii cu AHAI secundare, pe fond de maladii hematologice, se vor afla sub
supravegherea hematologului şi a medicului de familie
• Pacienţii cu AHAI secundare, pe fond de maladii non-hematologice, se vor afla sub
supravegherea medicului de familie şi specialistului respectivei maladiei complicate cu
AHAI
• Hemoleucograma completă, + reticulocite, la pacienţii cu remisiuni complete, se vor
efectua în primii 2-3 ani, peste fiecare 3 luni, ulterior o dată la 6 luni
Stările de urgenţă în AHAI
• Crizele hemolitice severe
Complicaţiile AHAI
• Trombozele vasculare
• Sindromul CID Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Anemiile
Mesaje finale
• Anemia feriprivă este o afecţiune larg răspândită în populaţia generală, afectând ambele
sexe şi toate vârstele
• Cauza anemiei feriprive trebuie întotdeauna identificată şi tratată specific
• Anemiile macrocitare sunt anemii cu VEM crescut şi hemoglobină scăzută cu eritropoieză
megaloblastică sau eritropoieză normoblastică
• Anemiile megaloblastice sunt afecţiuni produse prin sinteza deficitară a ADN
• Deficitul de vitamina B12 induce, pe lângă semnele şi simptomele generale ale anemiei,
tulburări neurologice şi neuropsihiatrice care pot fi reversibile
• Anemia Biermer este o formă particulară de deficit de vitamina B12 datorată unei secreţii
inadecvate de factor intrinsec la nivelul stomacului de cauză autoimună

Anemiile
Mesaje finale
• Deficitul de folat se asociază mai puţin cu fenomene neurologice şi e datorat în
principal unei diete inadecvate
• Frotiul de sânge periferic relevă, tipic, macrocite şi neutrofile hipersegmentate
• Frotiul de măduvă osoasă relevă măduvă hipercelulară cu eritroblaşti cu asincronism
nucleo-citoplasmatic şi metamielocite gigante
• Diagnosticul este confirmat de dozarea vitaminei B12 serice şi a folatului seric şi
eritrocitar; anticorpii anti-factor intrinsec şi anti-celulă parietală pot fi importanţi în
diagnosticul anemiei Biermer
• Tratamentul implică administrarea vitaminei deficitare şi corectarea cauzei; în cazul
anemiei pernicioase tratamentul se administrează toată viaţa

Anemiile
Vă mulţumesc!

Anemiile

Anemiile 2019 2020 CR PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Anemiile 2019 2020 CR PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

ANEMIILE

Conf. dr. Ciprian Rezuş

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

• reticulocitele sunt celule mai mari decât hematiile mature

Număr crescut de reticulocite

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

• Clasificare: în funcţie de mecanismele etiopatogenice anemiile se pot

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

• Depozite de fier în măduva osoasă și în splină, cu diferențe de cantitate

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Distribuția fierului Conținutul de Fe (mg)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

• Pierderi fiziologice prin exfolierea celulelor din tegumente și mucoase: 1

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

CELULE ŢESUTURI ORGANE INDIVID POPULAŢIE

Fierul este important în mod special pentru celulele cu potenţial

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Aspectul normal al eritrocitelor.

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

• paloarea palmară este un indice mult mai

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

• Anemia feriprivă – explorări paraclinice:

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș

• Apariția anemiei feriprive poate fi evitată prin măsuri dietetice: