Sunteți pe pagina 1din 60

MIOCARDITA

Conf. dr. Ciprian Rezuş


Clinica a III-a Medicală Spitalul „Sf. Spiridon“ Iaşi
UMF „Grigore T. Popa“ Iaşi

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Miocardita
Definiţie
• Afecțiune cu caracter inflamator a mușchiului cardiac, interesând miocitele, dar și
țesutul interstițial, elementele vasculare și pericardul
• Histologic: prezența la nivel miocardic a unui infiltrat inflamator asociat cu
necroză non-ischemică și/sau leziuni degenerative ale celulelor micoardice
învecinate (în absenţa evenimentelor ischemice), consecinţă a expunerii la antigene
externe (virale, bacteriene, parazitare, fungice, medicamente) sau la triggeri interni
(activarea autoimună împotriva autoantigenelor).
• „Cardiomiopatia inflamatorie“ = miocardită + disfuncție cardiacă (WHO/ISFC)

Inflamaţia miocardului

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Miocardita
Epidemiologie
• Incidenţa şi prevalenţa sunt dificil de apreciat
• Formele fulminante sunt excepţionale: 5-10 cazuri la 1 milion locuitori pe an
• Prevalenţa globală este de aproximativ 22 cazuri la 100 000 locuitori pe an
• Miocardita este cea de-a treia cauză principală de moarte subită cardiogenă la sportivii de
performanţă
• Aproximativ 1%-5% dintre pacienţii cu teste pozitive pentru infecţiile virale acute pot
prezenta o formă de miocardită
• Incidenţă similară la bărbaţi şi femei
• Vârsta medie este de 42 ani

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Miocardita
Clasificarea histopatologică
• Miocardita limfocitară
– Virală, imună, polimiozita, sarcoidoza, boala Kawasaki
• Miocardita eozinofilică
– Idiopatică, parazitară, hipersensibilizare la droguri,
hipereozinofilie, CM restrictivă
• Miocardita cu celelule gigante sau granuloame
– Idiopatică, Sarcoidoza, Infecţioasă, Poliartrita reumatoidă
RAA, hipersensibilizare la droguri
• Miocardita neutrofilică sau mixtă
– Idiopatică, Infecţie, Ischemie, Toxicitatea drogurilor

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Miocardita
Clasificarea clinico-morfologică
• Miocardita acută
• Miocardita cronică – relativ rară
– aspect de CMD

Clasificarea etiologică

• Miocardite infecţioase
• Miocardite neinfecţioase

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Miocardita
Etiologie
NEINFECŢIOASE
INFECŢIOASE
• Virusuri
• Bacterii MEDIATE IMUN TOXICE
• Spirochete • Alergeni • Medicamente
• Medicamente (reacţii de hipersensibilizare) • Metale grele
• Fungi
• Alloantigene – rejetul de transplant cardiac • Agenţi fizici
• Protozoare • Autoantigene • Diverse: înţepături insecte,
• Paraziţi • Asociate cu boli autoimune sau imun- muşcătură şarpe,
• Rickettsii determinate feocromocitom, beri-beri,
intoxicaţie CO, inhalante,
fosfor, arsenic

Keren A, Caforio A. Acute myocarditis. Acute Cardiovasclar Care Association. Clinical


Decision-Marking TOOLKIT – European Society of Cardiology. 2013:101-106.
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Miocardita
Infecţiile virale
Agentul etiologic cel mai frecvent

• Virusuri ARN: enterovirusuri (Coxsackie A şi B), echovirusuri, polivirusuri, virusuri


gripale A şi B, virusul sinciţial respirator, urlian, rujeolic, rubeolic, VHC, denga,
febra galbenă, rabie, HIV

• Virusuri ADN: adenovirus, parvovirus B19, herpesvirusuri (virus herpetic uman 6,


Cytomegalovirus, Epstein-Barr, Varicella Zoster, Herpex simplex), VHB

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Miocardita
Bacterii, ricketsii, spirochete
Bacteriană: Staphylococcus, Streptococcus, Pneumococcus, Meningococcus,
Gonococcus, Salmonella, Corynebacterium diphteriae, Haemophilus influenzae,
Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma pneumoniae, Brucella, Chlamydia
pneumoniae, trachomatis, psittaci (psitacoza), Neisseria meningitides, Vibrio cholera

Spirochetozică: Borrelia burgdorferi (cardita din boala Lyme), Leptospira (boala


Weil), Treponema pallidum

Rickettsii: Coxiella burnetii (febra Q), R. Rickettsii, R. Tsutsugamuschi

Paraziţi: Trichinella spiralis, Echinococcus granulosus, Taenia solium

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Miocardita
Protozoare. Metazoare. Fungi
Fungi
Protozoare
• Trypanosoma cruzi • Aspergillus
(Boala Chagas) • Actinomyces
• Toxoplasma gondii • Blastomyces
• Entamoeba • Candida albicans
• Leishmania • Coccidoides
• Schistosoma • Histoplasma

Metazoare • Cryptococcus
• Trichinella Spiralis • Mucormycoses
• Echinococoza • Nocardia
• Sporothrix

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Miocardita
Medicamente cauzatoare
de miocardite de hipersensibilitate
Antibiotice Anticonvulsivante Diuretice
Amfotericina B Fenitoina Acetazolamida
Ampicilina Carbamazepina
Cloramfenicol Clorthalidona
Penicilina Tuberculostatice Hidroclorothiazida
Tetraciclina Izoniazida Spironolactona
Streptomicina Para-aminosalicilat
Furosemid
Cefalosporina Antiinflamatorii
Indometacin Altele
Oxyfenobutazona Amitriptilina
Sulfonamide
Sulfadiazina Fenilbutazona Metilldopa
Sulfisoxazol Colchicină
Antidepresive triciclice
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Miocardita
Miocardite mediate imun

Boli autoimune Alergeni (hipersensibilitate de tip III)


• LES • anatoxina tetanică
• Sclerodermia • vaccinuri
• Dermatomiozita • boala serului
• Polimiozita
• Granulomatoza Wegener
• Poliartrita reumatoidă Alloantigene
• Sdr. Churg-Strauss • Rejetul transplantului cardiac
• Boala Kawasaki
• Reumatismul articular acut Autoantigene (în absenţa infecţiei)
• Afecțiuni intestinale inflamatorii • reacţii limfocitare sau cu celule gigante
• Miastenia gravis
• Diabet zaharat insulino-dependent
• Tireotoxicoză
• Sarcoidoză

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Miocardita
Miocardite toxice
Toxine
• Cocaina
Metale grele
• Cu, Fe, Hg
• Agenţi chimioterapeutici
• Litiu
• Teofilina
Agenţi fizici
• iradiere, şoc electric
• Chinidina
• Hidroxiclorochina
• Amfetamine Diverse
• înţepături de insecte (păianjen, albine,
• Etanol
viespi), muşcătură de şarpe,
• Antraciclină
feocromocitom, beri-beri, intoxicaţie
• Ciclofosfamidă CO, inhalante, fosfor, arsenic
• Fluorouracil
• Catecolamine
• IL-2

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Miocardita
Fiziopatologie

Injuria miocardică apare prin următoarele mecanisme:


• Efect direct citotoxic al agentului cauzant

• Răspuns imun secundar

• Expresia citokinică în miocard

• Inducerea aberantă a apoptozei

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Miocardita
Miocardita acută Miocardita subacută Miocardita cronică

Infecţia virală Necroza miocitelor


(Replicare virală) Activarea macrofagelor

Expresia citokinelor: IL-1, IL-6,


factorul de necroză tumorală,
interferon-γ

Celule natural killer Limfocite T


citotoxice
Perforine (proteine
Limfocite B
citolitice)
Cardiomiopatie dilatativă
Oxid nitric Anticorpi Fibroză
neutralizanți Insuficiență cardiacă

Viremia 4 zile Diminuarea viremiei 14 zile Remisia virală 90 zile

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Miocardita
Necroza miocitelor prin
Injuria şi iniţierea răspunsului imun Miocite agresiunea virală
directă, celulele T sau
Virusuri Injuria miocitară apoptoză
şi toxine iniţială prin toxine Expunerea sistemului imun acţiunii
agenților patogeni şi sechestrarea
sau patogeni
intracelulară a antigenelor

Celula
prezentatoare
de antigen
Hipofuncţia celulelor T (APC)
reglatoare, activarea
celulelot T citolitice şi a
Fiziopatologie citokinelor Th1 şi Th2
Celule T
reglatoare

Răspunsul imun dobândit APC stimulează răspunsul


patogen-specific al
Ex T
celulelor

Anticorpii dezvoltaţi faţă de APC


agentul patogenic reacţionează Cel T
încrucişat cu epitopii endogeni
(ex. miozina cardiacă sau
receptorii β-adrenergici)
Cel B

Miocit Răspândirea epitopului


printre epitopii endogeni
miocardici

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Miocardita
APC stimulează răspunsul
Răspunsul imun dobândit patogen-specific al
celulelor T

Anticorpii dezvoltaţi faţă de APC


agentul patogenic reacţionează Cel T
încrucişat cu epitopii endogeni
(ex. miozina cardiacă sau
receptorii β-adrenergici)
Virus
Cel B
Fiziopatologie Miocit Răspândirea epitopului
printre epitopii endogeni
miocardici

Remodelarea cardiacă sau


cardiomiopatia persistentă

Permanentizarea injuriei cu persistenţa


Remisia virală şi diminuarea infecţiei virale şi a răspunsului imun
răspunsului imun

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Miocardita
Fiziopatologie
În miocardita virală
• virusul poate duce la distrugere celulară sau hipertrofie, intervenind
direct asupra căilor de sinteză a proteinelor şi de semnalizare
sau
• poate modifica citoscheletul miocitelor şi determină cardiomiopatie
dilatativă

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Miocardita
Patogeneza şi evoluţia miocarditei virale acute
Infecţie virală acută

Factori genetici →
Răspuns imun înnăscut

Răspuns imun adaptativ

Inflamaţie miocardică

Eliminarea virusului Eliminarea virusului Persistenţa virusului


Inflamaţie absentă + inflamaţie (autoimună) ± inflamaţie

Miocardită Cardiomiopatie Cardiomiopatie


vindecată dilatativă inflamatorie

Schauer A et al, Isr Med Assoc J. 2013;15:180-185


Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Miocardita
Anatomopatologie
MACROSCOPIC
• Inima moderat dilatată, flască friabilă
• Culoare gălbuie, pete echimotice sau hemoragii
punctiforme (subepicardic)
• Leziunile sunt pe ambii ventriculi, dar VS poate fi mai
dilatatat, cu pereții mai subțiați
• În cazurile cu evoluție prelungită → trombi intraventriculari
(aspect macroscopic de CMD)
• În formele virale sau septice, însoțite de pericardită seroasă
sau purulentă (miopericardită)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Miocardita
Morfopatologie
• Din punct de vedere histologic nicio modificare nu este specifică.

• Conform criteriilor Dallas: „infiltrat inflamator al miocardului cu


necroză/degenerare a miocitelor adiacente, şi care nu este tipic pentru
modificările ischemice asociate bolii coronariene.“

Criteriile Dallas permit caracterizarea a trei stadii histologice:


1. Miocardită activă (limfocite+, mioliză+)
2. Miocardită de graniță (limfocite+, mioliză-)
3. Biopsie negativă (limfocite-, mioliză-)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Miocardita
Clasificarea histologică (criteriile Dallas 1986)
• Biopsia iniţială • A 2-a biopsie
–miocardită:
necroză/degenerare/ambele în absenţa – miocardită sau fibroză
BCI+infiltrat inflamator adiacent sau persistente sau ambele
fibroză sau ambele

–miocardita „borderline“: – miocardită sau fibroză în


infiltrat inflamator rar sau afectare remisiune sau ambele
miocardică inaparentă

–fără miocardită: – miocardită sau fibroză


fără infiltrat inflamator sau afectare vindecate sau ambele
miocardică

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Miocardita
Criterii imunohistochimice
• Infiltrate inflamatorii anormale definite ca prezența a peste 14 leucocite/mm2,
incluzând până la 4 monocite/mm2 în prezența a peste 7 limfocite T CD3-
pozitive/mm2

• Criterile Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases:


1. Pentru miocardita virală: dovezi histologice pentru miocardită asociate cu
pozitivarea reacției de polimerizare în lanț (PCR)
2. Pentru miocardita autoimună: histologie miocardită cu PCR viral negativ, cu sau
fără autoanticorpi serici anti fibre musculare miocardice (aabs)
3. Pentru miocardita virală și imună: dovezi histologice pentru miocardită pozitivă
cu reacție PCR pozitivă și aabs pozitivi

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Miocardita
- zone congestive, hemoragice (degenerescenţa miocitelor)
- dilatare de VS

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Miocardita
Infiltrat inflamator interstiţial şi perivascular
modificări degenerative ale cardiomocitelor

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Miocardita
Clasificarea clinico-patologică și evolutivă
• Miocardita fulminantă (11%) • Miocardita acută ”clasică” (74%)
 Șoc cardiogen sau moarte subită prin  Debut insidios, insuficiență cardiacă
fibrilație ventriculară progresivă, evoluție spre cardiomiopatie
 Debut acut dilatativă
 Histologic: infiltrate inflamatorii  Histologic: ”micoardită activă” sau
multiple cu rezoluţie completă ”forma de frontiera”, infiltrate
inflamatorii active sau borderline cu
 Rezoluţie completă, spontană/deteriorare rezoluţie completă
rapidă şi deces prin IC
 Compromitere C-V moderată şi
recuperare incompletă, adesea IC, tablou
înalt sugestiv de infarct miocardic

• Miocardita ”cronică activă” (9%) • Miocardita ”cronică persistentă” (6%)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Miocardita
Tabloul clinic
• Polimorf, nespecific, modificări variabile – posibil în relaţie cu maturitatea
sistemului imun.

• Debutul este de regulă insidios, prin simptome și semne nespecifice care


urmează unui episod acut infecțios (fatigabilitate, astenie, dispnee, palitații,
sincope, dureri precordiale nespecifice).

• Majoritatea cazurilor sunt clinic silenţioase.

• Tipic: fenomene de IC instalate acut la un pacient fără o afecţiune cadiacă


subiacentă şi cu un risc cardiovascular scăzut.

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Miocardita
Tabloul clinic
• 60% din pacienţi au antecedente de intercurenţă respiratorie cu 1-2 săptămâni
înainte de debut.
• Modul principal de prezentare clinică: dureri toracice, aritmii, manifestări
de insuficiență cardiacă.
• Sindromul de durere toracică: de la durere toracică anterioară uşoară de
miopericardită acută (35%) şi până la durere intensă care mimează IMA (mai
frecvent la tineri).
• Severitatea poate varia de la asimptomatic sau sindroame ușoare autolimitate
până la scenarii severe amenințătoare vital, care necesită suport hemodinamic
intensiv.

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Miocardita
Tabloul clinic
• Aritmii:
- sincopă
- palpitaţii determinate de bloc atrioventricular (Adam Stokes)
- tahicardii ventriculare ECG normal

- moarte subită Bradicardie

↓ Nodul SA

Nodul AV

Sincopă
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Miocardita
Examenul fizic
• Suflu sistolic de insuficienţă mitrală recentă
• Zgomote cardiace atenuate cu galop ventricular (insuficiență
ventriculară)
• Frecătură pericardică
• Tahicardie sinusală sau bradiaritmie inexplicabilă
• Hipotensiune arterială
• Puls filiform
• Stază pulmonară cu ortopnee
• Turgescenţă jugulară şi hepatomegalie

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Miocardita
Tabloul clinic
Manifestări clinice specifice:
• Dureri anginoase
• Sincope repetitive prin BAV (miocardita produsă de virusul Epstein-Barr, rickettsii,
difterie)
• Aritmii ventriculare severe cu risc de moarte subită
• Simptome si semne de IC acută
• Șoc cardiogen

Manifestări clinice asociate: pleuropericardită, pleurodinie, manifestări digestive,


hepatită, meiningită, limfadenopatii etc.

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Miocardita
Tabloul clinic
Elemente specifice:
• Miocardita din sarcoidoză: limfadenopatie, aritmii, afectarea altor organe (70%)

• RAA: criteriile Jones

• Miocardita eozinofilică: rash maculopapular pruriginos şi istoric de utilizare a


unui agent incriminat în dezvoltarea miocarditelor

• Miocardita cu celule gigante: TV susţinută şi IC rapid progresivă

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Miocardita
Criterii diagnostice

Manifestări clinice:
• Durere toracică acută de tip periciarditic sau pseudoischemic (caracter de constricție,
simulând IMA, angiografie coronariană normală);
• Apariție de novo (câteva zile-peste 3 luni), subacută/cronică (peste 3 luni) sau
agravarea dispneei de repaus sau de efort și/sau fatigabilitate cu/fără semne de
insuficiență cardiacă stângă sau dreaptă;
• Insuficiență acută febrilă inexplicabilă la un adult tânăr (rar); existența în
antecedente a unui episod pseudo-gripal la 10-8-% din cazuri;
• Palpitații și/sau simptomele unei aritmii inexplicabile și/sau sincopă și/sau moarte
subită;
• Șoc cardiogen inexplicabil (forma fulminantă).

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Miocardita
Criterii diagnostice
1. Electrocardiograma (ECG)/monitorizarea Holter: bloc AV de gradul I până la III, bloc
de ram stâng (lărgirea complexelor QRS prin tulburări de conducere intraventriculare),
undă Q anormală, modificări ST-T (supradenivelare/subdenivelare ST, negativare undă
T) mimând un IMA, reducerea amplitudinii undei R, microvoltaj, extrasistole
ventriculare, tahicardie ventriculară, fibrilaţie ventriculară, fibrilație atrială, tahicardie
supraventriculară, orpire sinusală, asistolă. Testul de efort este contraindicat în
miocardita acută!
2. Markeri de citoliză miocardică: troponina T şi troponina I crescute
3. Anomalii funcţionale şi structurale nou apărute și inexplicabile evidențiate imagistic
(eco/angio/RMN): tulburări regionale sau globale de kinetică parietală sau a funcției
diastolice cu/fără dilatare ventriculară, cu/fără îngroșare parietală, cu/fără revărsat
pleural, cu/fără trombi endocavitari.
4. Caracterizarea tisulară a cordului prin rezonanță magnetică.

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Miocardita
Criterii diagnostice
Suspiciunea clinică de miocardită:
• 1 criteriu clinic+1 criteriu paraclinic
• Dacă pacientul este asimptomatic trebuie să îndeplinească > 2
criterii diagnostic

Modificări secundare: febră > 38 grade Celsius la prezentare sau în


ultimele 30 de zile, perioada peripartum, antecedente de diagnostic
definit/suspiciune de miocardită, antecedente personale și heredo-
colaterale de astm bronșic alergic, AHC de cardiomiopatie dilatativă
sau miocardită.

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Miocardita
Biologic
• VSH ↑ 60% din cazuri
• Leucocitoză 25% din cazuri
• CK-MB ↑ 12% din cazuri
• Troponina I, LDH, TGO, CK – creşteri pasagere
• O creştere de 4x a titrului IgG pe o perioadă de 4-6 săptămâni e necesară
pentru documentarea infecţiei virale
• Teste imunologice specifice: celule lupice, Ac antinucleari
• Ac antimiocardici (antisarcolemă, antimiozină, antilaminină, antireceptori
beta) nu sunt specifici pentru miocardită, pot apărea şi în CMD
• Serologia antimicrobiană pentru Borrelia sau Rickettsia în prezența
bradiaritmiilor și a BAV de grad înalt

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Miocardita
Electrocadiograma
• Tahicardie sinusală
• Modificări difuze de ST-T
• Pattern de IMA
• BRS în 20% din cazuri
• BAV complet cu sincope Stokes-Adams
• Aritmii ventriculare şi supraventriculare
• Modificări asociate cu necesitatea transplantului cardiac sau risc crescut
de deces: prezența undelor Q, apariția unui nou BRS (QRS>120 ms),
prelungirea QTc>440 ms, axa QRS anormală și prezența extrasistolelor
ventriculare

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Miocardita
• microvoltaj DI, DII, DIII, aVR, aVL
• T negativ V2-V6

• supradenivelare segment ST-T V2-V3, T negativ V1-V6


• P pulmonar DII, DIII

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Miocardita
Biopsia endomiocardică

Utilizarea de rutină nu este indicată.


• Este considerată „standardul de aur“ pentru stabilirea diagnosticului
• Se efectuează prin cateterizarea VD cu endobioptomul şi recoltarea
de fragmente din SIV
• Se foloseşte mai ales pentru stabilirea oportunităţii unui
tratament imunomodulator
• Indicații: IC rapid progresivă, colagenoză, sarcoidoză,
afectare imunoalergică sau absența oricărei etiologii aparente

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Miocardita
Biopsia endomiocardică
Atriul drept Atriul stâng

Cateterul de biopsie

Ventricul drept Ventricul stâng

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Miocardita
Biopsia endomiocardică
Recomandările recente ale ACC/AHA:
- IC cu debut < 2 săpt. asociate cu VS dilatat sau de dimensiuni normale şi cu
compromitere hemodinamică (I)
- IC cu debut recent între 2 săpt şi 3 luni asociate cu VS normal/dilatat şi cu
aritmii ventriculare noi, BAV gr. II/III sau fără răspuns la terapie în 1-2 săpt.
(I)
- IC de > 3 luni asociată cu VS dilatat şi cu aritmii ventriculare noi, BAV gr.
II/III sau fără răspuns la terapie în 1-2 săpt (IIa)
- IC asociată şi CMD indiferent de durata asociată cu suspiciune de reacţie
alergică şi/sau eozinofilie (IIa)
- IC cu debut recent între 2 săpt şi 3 luni, fără aritmii ventriculare sau BAV gr.
II/III cu răspuns la terapie în 1-2 săpt. (IIb)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Miocardita
Radiografia toracică
• Poate fi normală
• Aspect de pneumonie virală sau bacteriană
• Aspect de cardiomegalie şi stază pulmonară

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Miocardita
Ecocardiografia
• Utilă în managementul pacientului cu miocardită acută (obiectivarea dilatației
cardiace, aprecierea funcției sistolice și diastolice a VS, urmărirea evoluției).

• Totuşi semnele sunt nespecifice:

• Dilatație ventriculară

• Pereți subțiri

• Hipokinezie difuză

• Uneori tromboze intracavitare și revărsat pericardic

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Miocardita
Ecocardiografia
• În miocardita fulminantă:
• Dimensiuni normale ale VS
• Alterarea fracției de ejecție a VS (FEVS)
• Creşterea grosimii septului

• Miocardita acută:
• Dimensiuni crescute diastolice; pattern restrictive
• Alterarea semnificativă a FEVS
• - Grosimea septului normală
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Miocardita
Alte tehnici imagistice
• Scintigrafia cu Ac monoclonali antimiozină marcaţi cu Indium 111 → care se
fixează pe miocitele necrozate
• Scintigrafia cu Gallium 67 → fixarea sa în miocard reflectă gradul infiltrării
miocardice
• Ventriculografia radioizotopică obiectivează anomaliile de contracție și FEVS
• Rezonanţa magnetică nucleară – permite vizualizarea întregului miocard şi astfel
şi a leziunilor focale caracteristice miocarditei; tinde să devină standardul
diagnostic în suspiciunea de miocardită
(înalt sugestiv: afectare difuză sau heterogenă a per. lateral, a regiunilor subepicardice sau
epicardice medii sau în combinaţii; în faza acută apare imaginea caracteristică de edem T2-
ponderată)
• Coronarografia – adesea indicată pt. a exclude etiologia ischemică

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Miocardita
Alte tehnici imagistice

Diferite aspecte la rezonanţă magnetică cardiacă


Examen computer-tomografic la un
pacient cu miocardită virală (stază
pulmonară, cardiomegalie) Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Miocardita
Spectrul de prezentare al miocarditelor

• Fatigabilitate neexplicată • Cardiomegalie recentă (Rx, Eco)


(adesea după stare febrilă sau • Aritmii atriale sau ventriculare
infecțioasă) • Bloc AV (parțial sau complet)
• Dureri toracice • Insuficiență cardiacă acută,
• Tahicardie sinusală neexplicată recentă sau neexplicată
• Pericardită acută • Infarct miocardic „atipic“
• Galop ventricular • Șoc cardiogen
• ECG anormală • Moarte subită
• Ecocardiogramă anormală

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Miocardita
Eficacitatea metodelor de diagnostic
MODALITATE DIAGNOSTICĂ SENZITIVITATE SPECIFICITATE

Modificări ECG (bloc AV, mod.Q, ST) 47% ?

Troponina 34-53% 89-94%

CK-MB 6% ?

Ac antivirus sau miozină 25-32% 40%

Scintigrafia cu indium 85-91% 34-53%

ECO (disfuncția ventriculară) 69% ?

MRI 76-100% 91-100%

BEM 35-50% 78-89%

Biopsie miocardică (genom viral PCR) 38-65% 80-100%

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Miocardita
Diagnostic diferenţial

• CMD de altă etiolige (alcoolică, ischemică);


• Stările postinfecțioase cu modificări electrocardiografice
minime, nespecifice;
• Modificări ECG induse de diselectrolitemie, stările febrile,
hipoxice, iatrogene;

• Cardiomiopatii specifice (ischemică, metabolică, alcoolică);


• Între miocarditele infecţioase şi cele neinfecţioase.

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Miocardita
Tratament
• Tratament non-farmacologic:
• Obligatoriu în condiții de spitalizare, de preferat în salonul de terapie intensivă
(USTACC/USTICC) cu monitorizare ECG si ecocardiografică
• Repaus la pat minim 14 zile obligatoriu pe toată perioada febrilă și până la atenuarea
tahicardiei și dispariția ritmului de galop (efortul poate intensifica răspunsul inflamator,
necroza, remodelarea cardiacă)
• Evitarea efortului fizic câteva săptămâni de la debut (la sportivi-efortul fizic interzis 6
luni)
• Regim hiposodat

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Miocardita
Tratament
• Tratament farmacologic:
• Se preferă IECA sau blocanții receptorilor de angiotensină, diureticele de ansă,
antialdosteronicele (elprenona, spironolactona) și betablocantele (cel mai util carvedilol)
• Rezultate promițătoare: sacubitril/valsartan (Angiotensin Receptor Nelprilysin Inhibitor-ARNI)
• În formele cu IC acută sau debit cardiac scăzut: dopamină sau dobutamină
• Tulburările de ritm: beta-blocante, amiodarona; evitarea preparatelor inotrop negative
(anticalcice) și AINS (de evitat în faza acută, putând împiedica vindecarea miocardului şi chiar
exacerba procesul inflamator => ↑ mortalitatea)
• Este utilă stimularea temporară pentru BAV complet
• Medicația antivirală (acyclovir, gancyclovir, valacyclovir)– puțin eficace
• Antibioterapia specifică poate fi administrată: cefrtiaxona sau doxicilină în boala Lyme,
benzuidazole sau nifutrimox in boala Chagas
• Boli autoimune non-cardiace: imunosupresie
• Corticoterapia este controversată și are indicații de excepție

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Miocardita
Tratament
Pacient instabil hemodinamic Pacient stabil hemodinamic

• Internare USTACC/USTICC și • Internare USTACC/USTICC și monitorizare (risc de BAS


monitorizare sever/aritmie/ICA)
• Tratamentul ICA • Diuretice+/-IECA+/-BRA+/-BB+/-ARNI
• Suport mecanic circulator: • Anticoagulante (trombii apar la 25% cazuri)
• Antiaritmice/cardiostimulare/ICD (?) lifevest (wearable
contrapulsație aortică cu balon,
cardioverter defibrilator)/ablație cu cateter de radiofrecvență
dispozitiv de asistare a VS (DAVS) • Tratament imunosupresor (sterozi+/-azathioprina+/-
sau biventricular (Bi-VAD, ex. ciclosporina A în miocarditele virus-negative)
Thoratec), ECMO • Tratament imunomodulator: antiviral, vaccinuri,
• Transplant cardiac imunoglobuline intravenoase îm doze mari, imunoaspirația
proteinei A, interferon-beta sau interferon alfa 2

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Miocardita
Tratament
Tratamentul intervențional și chirurgical:
• Cardiostimularea electrică (BAV)
• Implantarea unui defibrilator intern (ICD) - șoc cardio-pulmonar resuscitat
• Resincronizarea cardiacă (CRT+D) în cazul restricționării funcției cardiace
• CRT este utilă în cazul sarcoidozei miocardice și a miocarditei cu celule mari
• Pacienți instabili hemodinamic – dispozitive de asistare ventriculară (DAVS)
sau biventriculară (Bi-VAD), precum și ECMO
• Transplantul cardiac – amanat în faza acută (poate apărea o recuperare); de luat
în calcul la pacienții instabili hemodinamic, inclusiv cei cu miocardită cu celule
gigantice

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Miocardita
Algoritm
diagnostic

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Miocardita
Algoritm terapeutic

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Miocardita
Monitorizare

• Urmărirea clinică îndeaproape, întrucât se poate dezvolta


cardiomiopatia dilatativă

• Iniţial intervale de 1-3 luni pentru stabilirea dozelor terapeutice şi a


gradului de activitate fizică

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Miocardita
Forme speciale de miocardită
• MIOCARDITA CU CELULE GIGANTE
• AFECTAREA MIOCARDICĂ LA PERSOANELE INFECTATE CU HIV
• MIOCARDITA DIN TRICHINOZĂ
• MIOCARDITA DIN BOALA CHAGAS (parazitoza cu protozoarul Trypanosoma Cruzi)
• MIOCARDITE PRIN HIPERSENSIBILIZARE (reacții anafilactice, boala serului, reacții
la vaccinuri, reacții la un număr de medicamente)
– ANTIBIOTICE (sulfonamide, Bblocante, tetracicline, aminoglicozide)
– MEDICAȚIE CARDIACĂ (metildopa, dobutamina, thiazide, furosemid, chinidină,
lidocaină, procainamida)
– ANTIEPILEPTICE (fenitoina, carbamazepina)
– PSIHOTROPE (antidepresive triciclice, fenotiazine, clozapine)
– ANTIMICOBACTERIENE (streptomicină, izoniazida)
– ALTELE (AINS, metilxantine, sulfoniluree)
• MIOCARDITE DE CAUZĂ TOXICĂ
– Amfetamine, antidepresive triciclice, antihipertensive, antracicline, catecolamine,
cocaina, ciclofosfamida, cobalt, 5-fluoruracil, paracetamol, xantine (cofeina, teofilina)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Miocardita
Evoluție. Prognostic
1. Evoluție spre vindecare (50%) în 2-4 săptămâni

2. Evoluție spre disfuncție cardiacă persistentă cu complicații:


insuficiență cardiacă congestivă, tulburări de ritm sau de
conducere (25%)

3. Evoluție spre deteriorare acută, moarte subită (prin TV sau FV


sau tulburare severă de conducere) sau progresie către CMD cu
necesar de transplant cardiac 12-25%.

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Miocardita
Evoluție. Prognostic
• Factori care influenţează nefavorabil:
• vârste extreme
• disfuncţie miocardică severă
• anomalii ECG (microvoltaj, fibrilaţie atrială)
• sincopa
• Factori favorabili:
• funcţie VS păstrată
• istoric recent
• prezentare fulminantă la debut

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Miocardita
De reținut
• Miocardita este ”unul dintre cele mai provocatoare diagnostice din
cardiologie”.

• Cea mai sigură metodă de diagnostic este biopsia endomiocarică (BEM) care
obiectivează leziunile specifice și permite excluderea etiologiei ischemice.

• Prognosticul este dificil de apreciat.

• Tratamentul principal este igieno-dietetic și adresat manifestărilor de


insuficiență cardiacă acută și aritmiilor.

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Miocardita
Direcții viitoare
• Mecanismele moleculare pentru reactivarea infecției virale latente, influența
activării imune care declanșează replicarea virală în miocardita cronică și
patogeneza virală în cazul miocardului neinflamat rămân lacune în înțelegerea
actuală a patogeniei miocarditei virale.
• Abordarea diagnostică și terapeutică trebuie adaptată severității prezentării
clinice și răspunsului pacientului la terapia administrată.
• Testele diagnostice invazive și terapiile specifice trebuie rezervate pacienților
cu sindroame clinice majore (IC severă, aritmii care pun viața în pericol)
refractare la terapiile convenționale.

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Miocardita