Sunteți pe pagina 1din 136

Valvulopatiile aortice

Conf. dr. Ciprian Rezuş


Clinica a III-a Medicală Spitalul „Sf. Spiridon“ Iaşi
UMF Grigore T. Popa Iaşi

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Anatomia valvei aortice
• Valvă cu trei cuspe şi trei comisuri
• Inserţie pe un inel fibros (inelul aortic)
• Suprafaţa VAo normale: N=2,6-3,6 cm2
• Sinusuri Valsalva: spaţiul între porţiunea aortică a
cuspelor şi perete aortic:
 Sinus coronar stâng
 Sinus coronar drept
 Sinus non-coronar
• Relaţie de vecinătate cu:
 foiţa Mi anterioară şi inel mitral
 fasciculul His

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Anatomia valvei aortice

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Anatomia valvei aortice

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Anatomia valvei aortice

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Relaţia VAo cu Aa. coronare
VD
IVA
Pu
CD
TC
Ao
CD Tri

IVA Cx
Mi

Cx TC Ao

AAS
AS

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Leziunile valvei aortice realizează 3 tipuri
de afecţiuni:

1. Stenoza aortică – în sistolă obstacol în calea


fluxului VS → Ao

2. Insuficienţa aortică – în diastolă regurgitare


sanguină din Ao în VS

3. Boala aortică – coexistă stenoza + insuficienţa

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Stenoza = ingustarea orificiului valvular, care creeaza un obstacol la trecerea sangelui.
Consecinte: gradient de presiune intre camera situata inaintea si cea situata dupa
obstacol

Insuficienta = coaptarea incompleta a foitelor valvulare, permitand regurgitarea


sangelui in sens contrar celui fiziologic

Stenoza Insuficienta

Mitrala Gradient diastolic transmitral, Regurgitare


între AS si VS in sistola
intre VS si AS

Aortica Gradient sistolic Regurgitare


transaortic, in diastola
între VS si Aortă între Ao-VS

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Stenoza aortică

Definiţie: existenţa unui obstacol în calea ejecţiei


sângelui din VS în Aortă, în timpul sistolei.
•După sediul obstacolului, poate fi:
valvulară (sigmoidiană)
subvalvulară
Supravalvulară
Epidemiologie: a 3-a boală cardiovasculară ca frecvență
din Europa și America de Nord
• 0,2 % la adulții sub 65 ani – 4-5 % la populația peste
65 ani (prima valvulopatie cu indicație de protezare)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Etiologie
SAo valvulară:
A. Valvă Ao normală
Congenitală: B. S Ao congenitală
Unicuspidia C. S Ao reumatismală
Bicuspidia D. S Ao calcificată
E. S Ao degenerativă
Tricuspidia
Dobândită:
RAA: incidenţă în ↓
Calcificată idiopatică
Aterosclerotică (degenerativă)
-< 30 ani = SAo congenitală
-30 – 65 ani = RAA, bicuspidie
-> 65 ani = SAo degenerativă

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Valvulopatiile aortice
Unicuspidia
aortică

Cuspă unică
orificiu central sau excentric

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Bicuspidie aortică
cea mai frecventă cardiopatie congenitală

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Tot bicuspidie …

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
SAo degenerativă
SAo RAA

Scleroza valvulară Ao: îngroşarea


cuspelor fără gradient
• 25% din cei > 65 ani;
• mai ales la: sex F, HTA, DZ, fumători,
dislipidemici
• risc crescut cu 50% de IMA şi de deces
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Valvulopatiile aortice
Stenoza aortică valvulară
Stenoză aortică
valvulară

Valva
aortică

• Cauza cea mai frecventă de stenoză aortică

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Patogeneză
Stenoza aortică calcifică
• Iniţial considerată consecinţa stresului mecanic normal exercitat de-a lungul anilor de
fluxul sanguin asupra valvei → valve îngroşate, rigide, calcificate, cu deschidere
limitată, fără fuziune comisurală
• Studii recente au demonstrat însă că evoluţia spre calcificare valvulară se face trecând
printr-un stadiu precoce dominat de modificări inflamatorii şi proliferative similare celor
implicate în ateroscleroză → scleroză valvulară aortică (îngroşare neregulată a cuspelor
aortice fără obstrucţie semnificativă)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Patogeneză
Stenoza aortică reumatismală
• adeziuni şi fuziuni comisurale şi ale cuspelor
• vascularizaţia cuspelor
• retracţia şi îngroşarea marginii libere a cuspelor
• noduli calcificaţi atât la nivelul marginii libere cât şi al pânzei valvulare

Stenoza Ao congenitală
• Bicuspidia aortică – cauza cea mai frecventă de stenoză
Ao congenitală la adult
• Valva aortică unicuspidă – se întâlneşte ca formă de
stenoză aortică la copiii sub 1 an
• Se poate asocia cu alte leziuni cardiace: coarctaţie de aortă (Sdr. Turner),
persistenţa de canal arterial, transpoziţie de vase mari, ventricul stâng hipoplazic

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Fiziopatologie
Determinanţii gradientului de presiune:
• Severitatea stenozei
• Fluxul transvalvular
• Forţa de contracţie a ventriculului stâng
• Rezistenţa valvulară
• Rezistenţa periferică

• Ca rezultat al obstrucţiei, la golire ventriculul stâng se va contracta mai


puternic pentru a dezvolta o presiune mai mare pe o durată mai lungă →
220 – 330 mmHg
• Se realizează astfel un gradient de presiune între ventriculul stâng cu
presiune mare şi aortă cu presiune mai mică
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Valvulopatiile aortice
Fiziopatologie
1) Gradientul transvalvular:
• Depinde de deschiderea valvei şi de funcţia VS
 Disfuncţia sistolică a VS scade gradientul VS – Ao
• Suprafaţa valvei Ao:
 > 1,5 cm2 = SAo largă = gradient mediu < 25 mm Hg
 1,0 – 1,5 cm2 = SAo medie = gradient mediu 25 – 40 mm Hg
 < 1 cm2 (0,5 cm2 / m2) = SAo strânsă = gradient mediu > 40 mmHg sau gradient
maxim > 70 mmHg
2) Funcţia sistolică a VS
• DC se menţine prin ↑ forţei contractile a VS
• ↑ pres. intracavitară = ↑ pres. intraparietale = HVS concentrică
 LEGEA LAPLACE: P intraparietală = P intracavitară x R / grosimea peretelui
• Sarcomere în paralel; ↑ φ miocitelor
• DC normal în repaus; creşte la efort numai prin tahicardie
ACC / AHA Guidelines for Management of Valvular HD.
Circulation 2006; 114:e84 – e231. Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Valvulopatiile aortice
Fiziopatologie
3) Funcţia diastolică: prima afectată
↓ complianţa VS (HVS + fibroză interstiţială)
↓ relaxarea VS (ischemie)
Umplerea se face cu presiuni ↑ = ↑ presiunii în AS şi capilarul pulmonar
4) Ischemia miocardică
• Flux coronarian în repaus ↑ (N faţă de masa VS)
• Mecanisme:
 HVS şi ↓ densităţii capilare
 ↑ presiunii intracavitare şi intraparietale
 ↑ timpului de ejecţie
 Compresia coronarelor intramurale
 Predominant subendocardică = angină, aritmii, MSC
5) Anomalii de coagulare: disfuncţie plachetară şi ↓ F. von Willebrand
Apar în SAo severă
Echimoze, epistaxis
Dispar după înlocuire valvulară

ACC / AHA Guidelines for Management of Valvular HD.


Circulation 2006; 114:e84 – e231. Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Valvulopatiile aortice
Fiziopatologie

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Fiziopatologie
Stenoza aortică moderată Stenoza aortică severă

Gmax Gmax

Localizarea gradientului maxim (Gmax) în timpul sistolei. În stenoza aortică


moderată, Gmax este localizat în protosistolă. În stenoza aortică severă, Gmax
este localizat în mezosistolă.

Carroll JD, Carroll EP, Feldman T, Ward DM, McGaughey D, Karp RB.
Sex-associated differences in left ventricular function in aortic stenosis of
the elderly. Circulation 1992;86:1099-107
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Valvulopatiile aortice
Fiziopatologie

Relaţia inversă dintre fracţia


de ejecţie a VS şi stresul
parietal la bolnavii cu
stenoză aortică
Fracţia de ejecţie

Stresul parietal ventricular

Carroll JD, Carroll EP, Feldman T, Ward DM, McGaughey D, Karp RB.
Sex-associated differences in left ventricular function in aortic stenosis of
the elderly. Circulation 1992;86:1099-107 Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Valvulopatiile aortice
Fiziopatologie

Planimetria Aria aortică Ecuaţia de


Aria aortică continuitate la
valvei anatomică efectivă
Doppler

Diferenţa dintre aria anatomică a valvei aortice şi aria efectivă a


valvei aortice. Aria anatomică reprezintă aria de deschidere
maximă a valvei aortice care se măsoară prin planimetrie. Aria
efectivă reprezintă zona de acceleraţie maximă a fluxului la
nivelul valvei aortice numită vena contractă.

Damien Garcia, Lyes Kadem. What Do You Mean by Aortic Valve Area:
Geometric Orifice Area, Effective Orifice Area, or Gorlin Area? J Heart
Valve Dis Vol. 15. No. 5 September 2006 Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Valvulopatiile aortice
Tablou clinic
•Lungă perioadă asimptomatică (simptomele apar la reducerea
orificiului <1 cm2)
•Triada clasică:
Angină pectorală
Sincopă
Dispneea de efort
•Asimptomatici până la gradient > 50 mmHg
•Angina pectorală de efort – dezechilibru între cererea şi
oferta de oxigen ± leziuni coronariene
•Dispnee iniţial de efort, ulterior dispnee paroxistică nocturnă
şi ortopnee – creşterea presiunii terminal diastolice în
ventriculul stâng şi retrograd în venele pulmonare
Sincopa la efort – tulburări de ritm tranzitorii, IVS tranzitorie
– vasodilataţie periferică excesivă, hTA

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Tablou clinic
• Sincopa şi angina pot apărea independent de prezenţa dispneei şi pot fi
primele manifestări ale stenozei aortice
• Moartea subită poate apărea la 5% dintre pacienţii cu stenoză aortică
strânsă în legătură cu efortul
Examenul fizic – inspecţie si palpare
• Puls cu debut rapid si amplitudine scăzută (“pulsus parvus et tardus”)
• TAS mic și TAD mare (aspect de tensiune convergentă)
• Șoc apexian intens și susținut
• Freamăt sistolic în spațiul II intercostal drept sau suprasternal

A Incizura dicrotă
S

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Tablou clinic
Semne clinice stetacustice
• Suflul sistolic de ejecție: de tip crescendo-descrescendo (apare la scurt timp
după zg. I, intensitate maximă la mijlocul sistolei, se termină inainte de zg. II)
• Efectul Galavardin: în stenoza aortică cu valve calcificate, suflul poate iradia la
apex, necesită diferențierea de suflul sistolic de regurgitare mitrală
• Suflul diastolic de regurgitare aortică (uneori): de tip descrescendo, cu tonalitate
inaltă, se ascultă în asocierea unei regurgitări aortice
• Zg. II diminuat sau absent (în stenoza aortică congenitală, zg. II este accentuat
sau normal
• Zg IV: se ascultă în apex, reflectă creșterea presiunii terminal diastolice la
nivelul VS (semn indirect al unui gradient transvalvular de > 60 mmHg – indică
necesitatea protezării valvulare
Intensitatea suflului nu se corelează
cu severitatea stenozei.
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Valvulopatiile aortice
Tablou clinic
Alte semne clinice:
• Semne de insuficiență cardiacă: hepatomegalie de stază, turgescența
jugularelor, edeme
• Manifestări hemoragipare: la nivelul teg. și mucoaselor, consecința
anomaliilor funcției plachetare sau de structură a factorului Von Willebrand.
Sindromul Heyde – hemoragii gastrointestinale secundare angiodisplaziei de la
nivelul colonului
• Manifestări neurologice: AVC constituite sau tranzitorii secundare emboliilor
cerebrale

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Tablou clinic – rolul prognostic al simptomelor
100
Debutul
simptomelor
Stadiul asimptomatic
75

50 Chirurgie

Tt. conservativ
Dispnee
25 Sincopa
Angina

0 5 10 15 20 25 30 35
Timpul în ani
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Valvulopatiile aortice
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Valvulopatiile aortice
Evaluare paraclinică – ECG

• HVS de tip baraj „strain pattern“ – 85% din


pacienţii cu stenoză aortică strânsă
• Dilatarea AS
• Bloc de ramură stângă
• Bloc atrioventricular II/III
• Fibrilaţie atrială – 10-15% din pacienţi
• ExV şi TV nesusţinută la Holter
 RS, 70/min, axa QRS la + 50°, bloc minor de • Absenţa HVS pe ECG nu exclude diagnosticul,
ramură stângă, SVS cu modificări secundare ale severitatea HVS pe ECG (criterii de voltaj) nu se
repolarizării ventriculare (Indice Sokolow – Lyon corelează cu severitatea stenozei la adult (se corelează
de 57 mm) însă la copii cu SAo congenitală)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Evaluare paraclinică – radiografia toracică

• ICT normal sau uşor crescut, arc inferior stâng alungit şi rotunjit
• ICT crescut – funcţia VS sever afectată, regurgitare Ao/Mi asociată
• Dilatarea poststenotică a aortei ascendente
• Circulaţie pulmonară încărcată de tip venos

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Evaluare paraclinică – radiografia toracică

• lărgirea pediculului vascular, hipertrofia şi


dilatarea ventriculului stâng
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Valvulopatiile aortice
Evaluare paraclinică – ecocardiografia
Examinarea cea mai utilă pentru evaluarea şi urmărirea pacienţilor cu
stenoză aortică.
1. Confirmă prezenţa stenozei aortice
2. Precizează localizarea (valvulară, subvalvulară sau supravalvulară) şi oferă
informaţii etiologice
3. Oferă date privind severitatea leziunii
4. Permite evaluarea funcţiei ventriculare stângi
5. Decelează eventuale valvulopatii asociate
6. Permite evaluarea rădăcinii aortei şi a aortei ascendente
7. În cazul pacienţilor cu bicuspidie aortică permite identificarea unor posibile
leziuni asociate (coarctaţie de aortă, persistenţa de canal arterial etc)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Ecocardiografie M-mod

Normal SAo
• Excursie limitată a valvulelor aortice
• Îngroşarea valvulară
• HVS
• Creşterea diametrului aortic poststenotic

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Evaluare paraclinică – ecocardiografia

Eco normală
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Valvulopatiile aortice
Evaluare paraclinică – ecocardiografia

• Morfologia şi mobilitatea valvei


• Rădăcina aortei, aorta ascendentă
• HVS concentrică, diametrul LVOT
• Funcţia sistolică a VS (dimensiunea cavităţii,
fracţia de scurtare)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Ecocardiografia
• morfologia valvei Ao

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
P2

Gradient
Gradient de mediu –
P1 vârf (maxim) prin
trasarea
curbei
P1-P2 = 4 x v2 Doppler
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Valvulopatiile aortice
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Valvulopatiile aortice
Bicuspidie Ao
Ecocardiografie
• morfologia valvei aortice
•anomalii congenitale

Unicuspidie Ao

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Ecocardiografia transtoracică bidimensională furnizează informații despre:
a) Morfologia cuspelor (nr. lor, prezența calcificărilor, mobilitatea lor, deschiderea valvei aortice)
b) Dimensiunile ventricului stâng
c) Funcția ventricului stâng
d) Dimensiunea aortei ascendente

Ecocardiografia Doppler este necesară pentru evaluarea severității stenozei și dă informații despre
următorii parametri:
a) Gradientul mediu transvalvular
b) Aria valvei aortice
c) Velocitatea maximă a fluxului transvalvular

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
P2

Gradient
Gradient de mediu –
P1 vârf (maxim) prin
trasarea
curbei
Doppler
P1-P2 = 4 x v2
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Valvulopatiile aortice
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Valvulopatiile aortice
Ecocardiografie Color

• Jet turbulent prin valva


aortică în sistolă

• Evaluarea gradului de
insuficienţă aortică asociată

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Ecografie transtoracică secțiune apicală 5 Ecografie transtoracică secțiune
camere ce evidențiază valva aortică intens parasternală ax lung care evidențiază
calcificată, calcificarea inelului mitral calcificarea importantă a cuspelor
posterior a valvei mitrale, hipertrofie de sept aortice, deschiderea lor limitată, cu
interventricular, dilatarea celor două atrii masurătorile aortei la inel, a diametrului
sinusului Valsalva și a joncțiunii sino-
tubulare

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Ecografie transtoracică secțiune apicală 5
Ecografie transtoracică secțiune
camere, examen Doppler color care
parasternală 4 camere, examenul
evidențiază flux turbulent la ejecția în
Doppler continuu care permite
aorta ascendentă, valva aortică calcificată,
calculul, prin ecuația de continuitate,
imagine sugestivă pentru stenoza aortică
a ariei valvei aortice
degenerativă

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Ecografie transtoracică, secțiune apicală 5 camere, examen
Doppler continuu, ce permite aprecierea severității stenozei
aortice prin determinarea gradientului VS-Ao maxim, mediu și
velocitatea maximă a fluxului ejectat în aortă

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Ecocardiografia
Stenoză aortică degenerativă –
ecografie 2D Severitatea SAo:
ex. Doppler
• Calcularea DC

• Funcţia diastolică a VS

• CALCULAREA GRADIENTULUI

transvalvular aortic
• calcificările valvei aortice
• deschidere limitată a cuspelor
• HVS concentrică

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Evaluare paraclinică – ecocardiografia

•Ecografia cardiacă de stress cu doze mici de dobutamină:


 Necesară pacienților cu stenoză aortică severă (aria valvulară<1cm2,
FEVS<40% și gradient transvalvular<40 mmHg)
 Criterii identice în stenoza aortică severă și stenoza pseudoseveră (stenoza
aortică moderată + disfuncție sistolică severă de VS generată de o
cardiomiopatie sau boală coronariană ischemică
 Această investigație permite evaluarea rezervei contractile a VS (definită de
creșterea volumului bătaie cu >20%): creșterea ariei valvulare > 1cm2
→stenoza aortică nu este strânsă; creșterea velocității maxime >4 m/s și a
gradientului transvalvular >40 mmHg, fără creșterea ariei valvulare > 1cm2 →
stenoza aortică strânsă

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Stenoza aortică cu gradient mic datorită unui debit cardiac scăzut

Dobutrex
stress test

Creşterea Creşterea
gradientului AVAo

În paralel cu
creşterea FE

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Criterii ecocardiografice pentru aprecierea severității
stenozei aortice

Velocitatea Gradientul mediu Criteriul de Aria valvei aortice


maximă a fluxului (mmHg) severitate (cm2)
transvalvular
(m/s)
2,6-2,9 <20 Stenoza aortică >1,5
medie
3-4 20-40 Stenoza aortică 1-1,5
medie
≥4 >40 Stenoza aortică <1
severa

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Evaluare paraclinică – Cateterismul cardiac

Gradientul „peak to peak“ nu este


fiziologic şi subestimează gradientul
maxim instantaneu.

• Se recomandă atunci când datele neinvazive sunt neconcludente sau


discordante faţă de datele clinice.

Guidelines on the management of valvular heart disease of the


European Society of Cardiology. Eur Heart J, 2007;28: 230-268
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Valvulopatiile aortice
Evaluare paraclinică – Cateterismul cardiac
• Indicatii: bolnav simptomatic,
inainte de interventia
chirurgicala.
• Nu se indică de rutină pentru
evaluarea severităţii stenozei
aortice (risc crescut
demonstrat de AVC)

• Masurarea presiunii:
- masurarea presiunii pulmonare
- gradientul de presiune sistolic
dintre VS si Ao

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Evaluare paraclinică – Cateterismul cardiac

Măsurarea gradientului

Ventriculografie = FE

Aprecierea severităţii

valvulopatiilor asociate

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Evaluare paraclinică – Coronarografia

Recomandată (pentru aprecierea riscului) anterior intervenţiei chirurgicale de


înlocuire valvulară, pacienţilor cu:
• Istoric de boală cardiacă ischemică
• Suspiciune de ischemie miocardică (angină, teste neinvazive sugestive pentru ischemie)
• Disfuncţie sistolică de VS
• Bărbaţi peste 40 de ani şi femei post menopauză
• ≥ 1 factor de risc cardiovascular

Guidelines on the management of valvular heart disease of the


European Society of Cardiology. Eur Heart J, 2007;28: 230-268
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Valvulopatiile aortice
Evaluare paraclinică
• Tomografia computerizată multisclice – cuantificarea calcificărilor
valvulare, măsurarea cu acurateţe a aortei ascendente, evaluarea
coronarelor la pacienţii cu risc mic de BCI care urmează să fie supuşi
chirurgiei valvulare

• Rezonanţa magnetică – nu se recomandă de rutină; permite evaluarea


severitatii stenozei aortice, a aortei ascendente si ventricului stang si poate
oferi informatii hemodinamice

• BNP – se corelează cu statusul simptomatic şi prognosticul pre- şi


postoperator – necesită studii ample.

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Predictori de progresie a SAo la
pacienţii asimptomatici
Clinici: Ecocardiografici: Test de efort:
• Vârsta avansată • Calcificările valvulare • Simptome
• Factori de risc • Vmax jet aortic >4 m/s • hTA
cardiovascular • FE VS
• Creşterea gradientului la
effort >18 mmHg
Valvă intens calcificată + creşterea velocităţii maxime a jetului
aortic cu > 0,3m/s/an → 80% risc de deces sau înlocuire
valvulară la 2 ani
Guidelines on the management of valvular heart disease of the
European Society of Cardiology. Eur Heart J, 2007;28: 230-268
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Valvulopatiile aortice
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Stenoza valvulară
modificări la nivelul valvelor

Stenoza subvalvulară
membrana subaortică

Cardiomiopatia hipertrofică
-HVS asimetrică
-SAM mitral
-Accentuarea fluxului în a doua parte a sistolei

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Dg. pozitiv şi diferenţial

• SAo = suflu de ejecţie în focarul aortic


SVS (ECG, eco)
gradient transvalvular la eco
+/– confirmarea gradientului la cateterism
Suflu sistolic
• Dg. diferenţial:
− CMHO Stenoză aortică
− Insuficienţa mitrală Insuficienţă mitrală
− DSV Prolaps de valvă mitrală
− Insuficiența tricuspidiană Insuficienţă tricuspidiană

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Criterii de severitate ale SAo
1. Apariţia simptomelor
2. Pulsus parvus et tardus; TA sistolică < 130 mmHg
3. Dedublarea paradoxală a Zg. II
4. Galop stâng
5. HVS
6. PE > 0,42 sec
7. T. de semiascensiune sistolică > 0,06 sec
8. Criterii eco:
• PPVS > 15 mm, HVS concentrică
• Deschiderea protosistolică a valvei Ao < 8 mm
• Gradient transvalvular maxim > 70 mmHg
• Suprafaţa Ao < 0,75 cm2 sau 0,5 cm2/m2
9. ABSOLUT: gradient transvalvular maxim la cateterism > 70 mmHg

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Gradul de severitate al Stenozei Aortice

AREA (CM²) GRADIENT TABLOU CLINIC


MEDIU
(mmHg)

Minim > 1,5 < 30 Pacient asimptomatic mai multi ani

Moderat 1,0 – 1,5 30 – 50 Apar simptomele

Sever < 1,0 > 50 Rezistenta la efort scazuta, oboseală,


congestie pulmonară,
tendință la hipotensiune arterială, amețeli.

Critic < 0,5 > 80 Angina pectorala


Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Valvulopatiile aortice
Evoluţie, prognostic
• Stenoza aortică devine simptomatică după o lunga perioadă de evoluție
• Variabilitate mare a ratei de progresie a bolii și a duratei stadiului
asimptomatic
• Factori de risc CV: vârsta inaintată, fumat, dislipidemie, obezitate, HTA,
sindrom metabolic, BCR, calcificări de inel mitral
• Debutul simptomatologiei → prognostic nefavorabil ( supraviețuire medie
între 1-5 ani).

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Tratament
A. Tratament igieno-dietetic
• regim alimentar hiposodat
• evitarea efortului fizic
• evitarea expunerii prelungite la frig şi umezeală, căldură excesivă
B. Tratament medicamentos
• pacienţi asimptomatici (vizarea corectarii factorilor de risc CV)
• Tratamentul HTA (se incearcă evitarea hTA și prudență la utilizarea
vasodilatatoarelor în StAo strânsă simptomatică); dislipidemiei,
diabetului zaharat, tulburărilor de ritm supraventricular
C. Valvuloplastia percutană cu balonaş
D. Implantarea percutană transcateter a valvei aortice (TAVI)
E. Tratament chirurgical
• comisurotomie aortică
• protezarea valvulară aortică
• autotransplant pulmonar
E. Profilaxia EI

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Managementul stenozei aortice severe

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Tratament
interventional

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Valvulopatiile aortice
Indicaţii de intervenție chirurgicală –
pe baza parametrilor eco

• Vmax > 4 m/sec


• Vmax > 3 m/sec şi AVAo <1 cm2
• Vmax > 3 m/sec, AVAo <1,6 cm2 şi insuficienţă Ao gr. II
asociată

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Predictori de prognostic nefavorabil după
înlocuirea valvulară pentru stenoză aortică
• Vârsta avansată (> 70 ani)
• Sexul feminin
• Chirurgia de urgenţă
• Boala coronariană ischemică
• Antecedentele de by-pass aorto-coronarian
• Hipertensiunea arterială
• Disfuncţia ventriculară stângă (FE < 50%)
• Insuficienţa cardiacă
• Fibrilaţia atrială
• Repararea sau înlocuirea concomitentă a valvei mitrale
• Insuficienţa renală
• Hipertensiunea pulmonară

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Indicatiile interventiei de protezare valvulara in stenoza
aortica (dupa ghidul ESC/EACTS 2017)
1. Pacienții simptomatici cu stenoză aortică strânsă
2. Pacienții cu stenoză aortică strânsă sau medie care sunt supuși unei intervenții de by-pass
aorto-coronarian sau unei intervenții pe aorta ascendentă sau unei intervenții de înlocuire
valvulară
3. Pacienții asimptomatici cu stenoza aortică strânsă care au testul de efort pozitiv
4. Pacienții asimptomatici cu stenoza aortică strânsă la care apare scăderea tensiunii arteriale la
testul de efort față de repaus
5. Pacienții asimptomatici cu stenoza aortică strânsă la care apar aritmii ventriculare complexe
la testul de efort
6. Pacienții asimptomatici cu stenoza aortică strânsă care au hipertrofie ventriculară stângă
importantă (>15 mm) care nu poate fi explicat de existența hipertensiunii arteriale
7. Pacienții cu stenoza aortică cu gradient scăzut (<40 mmHg) și disfuncție de ventricul stâng,
fără rezervă contractilă

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Recomandarea protezarii valvulare la pacientii
asimptomatici
• Pacienți cu valve aortice calcificate la care se constată o creștere a
velocității maxime transaortice de peste 0,3 m/s/an
• Pacienți cu disfuncție sistolică de ventricul stâng (scăderea fracției
de ejecție < 50%) secundară stenozei aortice severe
• Pacienți cu test de efort pozitiv
• Pacienți care au nevoie de by-pass aortocoronarian
• Pacienți care au nevoie de intervenție chirurgicală pe aorta
ascendentă
• Pacienți care au nevoie de valvuloplastia altei valve

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
INSUFICIENŢA AORTICĂ

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Definiţie

• Valvulopatie caracterizată prin refluarea sângelui din aortă în VS în diastolă


datorită incompetenţei aparatului valvular aortic.
• Poate fi:
acută
cronică
•Apare predominant la bărbaţi, prevalența crește odată cu vârsta (incidența cea
mai crescută la vârsta de 40-60 ani
•La femei se întâlneşte asocierea cu valvulopatiile mitrale
• Răspândirea ecografiei Doppler, metodă sensibilă în detectarea regurgitărilor
valvulare, a crescut descoperirea leziunilor aortice la persoane asimptomatice.

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Etiologie
• Regurgitarea aortică poate fi determinată de:
1. Ateroscleroza aortei
2. Boala anulo-ectaziantă a aortei – dilatația inelului valvular aortic și a rădăcinii aortei
(sdr. Marfan)
3. RAA
4. Lues (secundar, terțiar)
5. Congenitală: izolat (bicuspidiile aortice); malformații complexe (sdr. Marfan,
CoAo+Iao, DSV+Iao (sdr. Pezzi-Laubry)
6. Posttraumatică – rar- mai frecvent pe sdr. Marfan
7. Colagenoze – modificarea pereților aortei: lupus eritematos sistemic; spondilita
ankilozantă
8. Anevrism disecant de Ao → insuficiență aortică acută
9. Endocardita infecțioasă (acută sau subacută)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Etiologia insuficienţei aortice cronice
Afecţiuni primare ale valvelor aortice
1. Reumatismul articular

• produce îngroşarea, fibrozarea şi retractarea cuspelor cu sau fără fuzionarea


comisurilor;
• dacă se produce şi fuzionarea comisurilor, insuficienţei aortice i se asociază stenoza
aortică (asociere frecventă)
• marginea liberă a valvei este retractată şi neregulată, producându-se apoziţia
inadecvată a cuspelor în diastolă şi un jet de regurgitare, de obicei central în VS
• insuficienţa aortică reumatismală este rar izolată, putându-se asocia cu leziuni
reumatismale mitrale.

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Afecţiuni primare ale valvelor aortice
2. Bicuspidia aortică
• cea mai frecventă malformaţie congenitală a valvelor aortice
• mai frecvent se asociază cu stenoza aortică, dar poate fi prezentă şi asocierea
stenoză + insuficienţă aortică
• 13% din bicuspidiile aortice sunt complicate cu regurgitări aortice pure:
– în urma unei E.I.
– prin prolapsul valvelor

3. Calcificarea valvelor aortice determină mai frecvent stenoză aortică


• în 75% din cazuri poate asocia şi grade diferite (de obicei uşoare) de
regurgitare aortică

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Afecţiuni primare ale valvelor aortice

4. Endocardita infecţioasă
• cea mai frecventă cauză de IA acută
• dacă IA acută este tolerată şi nu necesită tratament chirurgical
de urgenţă, aceasta evoluează spre regurgitare cronică
• produce regurgitare aortică prin:
– distrugerea şi ruptura cuspelor
– formarea vegetaţiilor

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Afecţiuni ale aortei ascendente
1. Sindromul Marfan:
• dilatarea rădăcinii aortei → ↑ diametrului aortei la nivelul joncţiunii sinotubulare
(cu rol în tracţiunea cuspelor), determinând separarea cuspelor şi absenţa coaptării
centrale

• prin necroza cistică medială a peretelui


aortei ce favorizează formarea anevrismelor
2. HTA asociată cu ectazia anulo-aortică,
se corelează mai bine cu vârsta decât cu
creşterea valorilor TA.

Sdr.
Marfan
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Valvulopatiile aortice
Afecţiuni ale aortei ascendente
3.Disecţia aortei şi disecţia anevrismelor aortice determinate de leziunile
de ateroscleroză şi de necroza cistică medială. Disecţia aortei în porţiunea
proximală dacă afectează puntea comisurală slăbeşte suportul valvelor.
4.Aortita sifilitică afectează:
– porţiunea proximală a segmentului tubular
5.Spondilita ankilozantă afectează:
– partea sinusală
– partea proximală a segmentului tubular
– valvele aortice
– porţiunea bazală a SIV
– valva mitrală anterioară

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Spondilita
ankilopoietică

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
RAA/
Aortita
sifilitică

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Anevrisme aortice

Spondilita
ankilozantă

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Anatomie patologică
• Consecinţele anatomopatologice ale regurgitării aortice cronice sunt
dilatarea şi hipertrofia VS, ulterior a AS şi a aortei
• Dilatarea VS atinge cele mai mari dimensiuni, întâlnite numai în
cardiomiopatiile dilatative
• Fibrele musculare sunt alungite şi hipertrofiate, masa ventriculară ajungând
la valori ce le depăşesc uneori pe cele din stenoza aortică

„Cord bovin“

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Fiziopatologie
IAo cronică
• Volumul regurgitat depinde de:
 Suprafaţa orificiului de regurgitare
 Diferenţa diastolică de presiune Ao – VS
– ↓ presiunii diastolice în aortă
– ↑ presiunii telediastolice VS
 Durata diastolei
• Modificările compensatorii ale VS
 Supraîncărcarea cr. de volum = ↑ vol. telediastolic = DILATAŢIE VS
↑ presiunii telediastolice
 HVS: sarcomere aranjate în serie
 Tahicardie sinusală; VS hiperkinetic; DC = N în repaus
• „MITRALIZAREA“ IAo

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Fiziopatologie

• Ischemia miocardică
 Tahicardie – tahiaritmie
 ↑ tensiunii intraparietale
 HVS
 ↓ presiunii de perfuzie coronară

Aceste mecanisme compensatorii conduc la faptul că majoritatea


pacienţilor cu I.Ao. cronică rămân asimptomatici zeci de ani.

Depăşirea mecanismelor compensatorii →↑ postsarcina → ↓ FE VS.

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Fiziopatologie

IAo acută
 Refluarea sângelui în VS de volum normal (fără dilataţie
cavitară, HVS)
 Singurul mecanism compensator = TAHICARDIA
 ↑ bruscă a presiunii telediastolice, ↓ DC eficace

↑ presiunii în capilarul pulmonar, IVS acută


severă = EPA, şoc

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Fiziopatologie

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Curba presiune-volum TDVS

A. Normală
B. I.Ao. cronică uşoară-medie
C. I.Ao. cronică severă compensată
D. I.Ao. cronică severă decompensată
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Valvulopatiile aortice
Manifestările clinice şi examenul obiectiv
ANAMNEZA
• Asimptomatică o lungă perioadă de timp
• Primele semne pot fi atipice:
transpiraţie excesivă
palpitaţii
cefalee pulsatilă, tinitus
disconfort toracic (bătăi puternice ale cordului)
• Stadiul simptomatic:
dilatarea progresivă a VS cu apariţia disfuncţiei miocardice:
–dispnee progresivă: de efort, de repaus cu ortopnee, dispnee paroxistică nocturnă, EPA
–angină pectorala de efort sau nocturnă: scade FC, creşte diastola, creşte volumul regurgitant, scade
presiunea de perfuzie coronariană
–Dureri abdominale, care sunt consecința ischemiei splahnice
–palpitaţii (ESV): creşte volumul-bătaie postextrasistolic, impact puternic al cordului de peretele
toracic
–sincopa: rară

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Manifestările clinice şi examenul obiectiv
Semnele clinice în regurgitarea aortică depind de tipul regurgitării (acută sau cronică)
precum și de severitatea regurgitării
• Semnele palpatorii: șocul apexian hiperdinamic (se palpează pe o suprafață mare,
este deplasat în jos și inafară “șoc în dom”); pulsul arterial la artera brahială și
femurală este abrupt, rapid, cu colaps rapid numit puls Corrigan sau poate să apară o
dublă pulsație în sistolă, ceea ce se numește puls bisferiens
• Semnele stetacustice
a) Suflul diastolic de regurgitare aortică
b) Zgomotul I diminuat
c) Zgomotul II normal sau diminuat
d) Zgomotul III
e) Alte posibile sufluri: suflul mezo-telediastolic apexian (uruitura Austin-Flint); suflul
sistolic din focarul aortic; suflu holosistolic apexian de insuficiență mitrală
funcțională

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Manifestările clinice şi examenul obiectiv
• Semnele periferice:
 TA de tip divergent: cu creșterea TA sistolică, scăderea TA diastolice și creșterea TA
diferențiale
 Semnul Musset: pulsația capului cu fiecare bătaie cardiacă
 Semnul Muller: pulsația sistolică a luetei
 Semnul Quincke: pulsația capilarelor
 Semnul Duroziez: perceperea unui dublu suflu: sistolic la ascultația arterei femurale în
timpul comprimării și a unui suflu diastolic indus de inversarea fluxului
 Semnul Minervini: pulsațiile limbii
 Semnul Landolfi: hippus pupilar
 Semnul Rosenbach: puls hepatic
 Semnul Gerhart: puls splenic
 Semnul Sabrarez: pacientul în poziție “picior peste picior” prezintă mișcări pulsatile ale
gambei

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Insuficienţa aortică acută şi cronică

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Insuficienţa aortică acută şi cronică
Regurgitarea aortică

Cronică Acută

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Explorări paraclinice: ECG

• Normală (IAo uşoară, moderată)


• HVS prin supraîncărcare de volum a ventricului stâng. Prezente: unde Q ample
în DI, aVL, V3-V6, unde T inalte pozitive în derivațiile precordiale stângi (în
evoluție devin negative)
• Fibrilație atrială: apare la pacienții care asociază o valvulopatie mitrală
• Aritmii ventriculare
• Tulburări de conducere intraventriculară (BRS,BRD)
• Tulburările de conducere atrioventriculară: mai frecvent la pacienții cu
spondilită ankilozantă

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Explorări paraclinice: ECG

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Explorări paraclinice: Rx
• VS mărit – în funcţie de durată şi severitatea IAo şi statusul funcţiei VS
• Anomalie AS (în absenţa IC sugerează asocierea cu boala mitrală)
• Dilatarea Ao ascendente
• Dilatarea crosei – buton Ao ascensionat, mărit (adâncirea golfului cardiac) –
sugerează boli ale inelului aortic
• Dilatarea Ao descendente – dilatarea anevrismală severă a Ao: sdr. Marfan,
ectazie anulo-aortică
• Calcificări:
− VAo: asocierea cu stenoza aortică
− Peretele Ao ascendente: aortita sifilitică (semn nespecific – pot apărea şi în
boli degenerative)
• I Ao acută – semnele radiologice ale IVS (EPA)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Explorări paraclinice: Rx

A B
Cord aortic: hipertrofie VS (A) şi ectazie aortică (B) în
insuficienţa aortică
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Valvulopatiile aortice
Explorări paraclinice: Rx
Buton aortic
proeminent, proiectat
deasupra claviculei

Ao
ascendentă
Ao ascendentă Golful pulmonarei ectaziată
ectaziată adâncit

VS
VS

PA OAS
Cord aortic: insuficienţa aortică
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Valvulopatiile aortice
Explorări paraclinice: Rx

Cord „în sabot“ Cord „bovin“

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Explorări paraclinice: Rx

• lărgirea pediculului vascular prin dilatarea Ao


ascendente şi accentuarea importantă a
butonului aortic
• mărirea arcului inferior stâng prin hipertrofia
şi dilatarea VS

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Explorări paraclinice: Ecocardiografia
Ecocardiografia: rol esenţial în managementul pacientului cu IAo
Ecocardiografia transtoracica bidimensionala apreciaza:
 Aspectul valvei aortice
 Dimensiunile aortei la inel, la nivelul sinusului Valsalva și a
joncțiunii sinotubulare
 Dimensiunile aortei ascendente
 Dimensiunile ventricului stâng (diametrul telesistolic și
telediastolic al VS)
 Fracția de scurtare, fracția de ejecție
Ecocardiografia doppler color este metoda care estimează cu bună
precizie severitatea regurgitării analizand jetul de regurgitare, aria
lui sau dimensiunile orificului de regurgitare
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Valvulopatiile aortice
Ecocardiografia

Cauza şi mecanismul
de regurgitare

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Ecocardiografia

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Ecocardiografia

ETT secțiune apicală 4 camere. Examenul ETT secțiune apicală 4 camere. Examenul
Doppler color evidențiază jet turbulent de Doppler continuu evidențiază anvelopa
regurgitare aortică gr. II (nu depășește valvă regurgitării aortice, cu măsuratoarea PHT
mitrală anterioară (pressure half time) pentru cuantificarea
severității

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Boală aortică
(SAo severă + RAo
moderat-severă)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Explorări paraclinice: eco

Ecografie transtoracică secțiune


apicală 5 camere, examen Doppler
color care evidențiază jetul
regurgitării aortice ce depășește
vârful valvei mitrale anterioare
corespunzator unei regurgitări
aortice gradul 3

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Mecanismul de regurgitare

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Explorări paraclinice: eco

Ecografie transtoracică examen


Doppler continuu. Pacient cu dublă
leziune aortică degenerativă ce
permite cuantificarea simultană a
severității regurgitării aortice prin
metoda PHT și a stenozei aortice
prin determinarea gradientului VS
Ao maxim.

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
IAo uşoară

Severitatea regurgitării
la Doppler continuu

IAo severă

Panta de reducere a vitezei de


regurgitare în diastolă

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Fluttering de foiţă mitrală
anterioară

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Insuficienţa aortică acută

• VS nu este dilatat
• Endocardită
• Insuficienţă
aortică severă

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Cuantificarea severităţii insuficienţei
aortice

IAo Uşoară IAo severă


Aria jetului regurgitant/LVOT <25% >65
Vena contracta <0,3 cm >0,6 cm
PHT >500 msec <200 msec
Volum regurgitant <30 ml >60 ml
Fractie de regurgitare <30 % >50 %
Orificiu regurgitant <0,1 >0,3

Indicatori de insuficienţă aortică severă ASE Guidelines


Flux revers holodiastolic în aorta descendentă
Diametrul VS > 75 mm
Model restrictiv de flux transmitral

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Investigatii paraclinice invazive:
• Indicatii:
• Estimarea gradului insuficientei cardiace
• Masurarea presiunii sistemice si functionale
• Descrierea functiei ventricolului stang
• Excluderea bolilor coronariene ischemice care necesita tratament
• Masurarea diametrelor aortei ascendente la pacientii cu
simptomatologie prezenta, in faza preoperatorie.
• Masurarea presiunii:
• masurarea presiunii pulmonare
• Gradientul de presiune sistolica intre ventricolul stang si aorta

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Explorări paraclinice invazive
Cateterismul cardiac: mai rar indicat; de regulă efectuat preoperator
Aortografia supravalvulară: metodă subiectivă care permite aprecierea severității
regurgitării prin estimarea vizuală a cantității de substanță de contrast care intră în
ventriculul stâng după injectarea în aortă
Coronarografia: utilă pentru aprecierea riscului și stabilirea indicației de
revascularizare miocardică, la pacienții cu regurgitare aortică care sunt bărbați peste 40
de ani sau femei în postmenopauză, au istoric de boală coronariană, au disfuncție
sistolică de ventricul stâng
Imagistică prin rezonanță magnetică nucleară și tomografie computerizată: utilizate
în explorarea pacienților cu boli ale rădăcinei aortei, cu bicuspidie aortică sau sindrom
Marfan.

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Explorări paraclinice: cateterismul stâng
Aortografie supravalvulară; Explorare hemodinamică; Ventriculografie

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Urmărirea în evoluţie a
pacientului cu IAo cronică
• Detectarea debutului simptomelor
• Evaluarea obiectivă a modificării dimensiunilor şi funcţiei VS
• Caracterul stabil sau rapid progresiv al leziunii regurgitante

 Pacienţii asimptomatici cu IAo uşoară/moderată, dilataţie VS minimă


sau absentă şi funcţie sistolică VS normală necesită reevaluare clinică
anuală şi reevaluare ecocardiografică la 2-3 ani (mai repede dacă apar
simptomele)
 Pacientii cu regurgitare aortica cronica severa au prognostic nefavorabil
daca asociaza comorbiditati, au disfunctie severa de VS si FE<50%,
asociaza FiA, au o dilatare semnificativa a aortei ascendente
 Pacientii cu regurgitare aortica acuta severa au un prognostic
nefavorabil in absenta interventiei chirurgicale si trebuie operati chiar in
prezenta instabilitatii hemodinamice

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Managementul regurgitării aortice

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Semnele de severitate ale IAo

• Suflu diastolic lung (nu în IAo acută)


• Galop presistolic
• Insuficienţă mitrală funcţională, uruitura Flint
• Diminuarea Zg. II
• Semne periferice de sdr. hiperkinetic
• TA diferenţială > 60 mmHg
• Apariţia IVS
• Jet de regurgitare gr. III / III
• Reflux diastolic > 50% din debitul sistolic (angio)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Diagnostic pozitiv
Examen obiectiv + Investigaţii paraclinice
Diagnostic diferenţial
Suflu diastolic

Insuficienţa aortică

Stenoza mitrală

• Stenoza mitrală largă


• Insuficienţa pulmonară (în contextul HTP prin SVD)
• Stenoza tricuspidiană
• Persistenţa de canal arterial
• Ruptura de sinus Valsalva
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Valvulopatiile aortice
Diagnosticul diferential
• Insuficienta pulmonara- suflul are caracteristici asemanatoare, dar
este situat in spatiul II intercostal stang
• Stenoza mitrala – suflul diastolic ca o uruitura are sediul maxim de
ascultatie la apex, incepe tardiv, dupa clacmentul de deschidere al
mitralei si nu imediat dupa zgomotul II
• Canalul arterial permeabil – suflul este continuu, are sediul maxim
de ascultatie subclavicular stang si este calare pe zgomotul II
• Ruptura de sinus Valsalva – suflul este continuu, cu sediul maxim
de ascultatie xifoidian, calare pe zgomotul II

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Evoluţie, complicaţii ale IAo
• IAo acută – severă, exit rapid fără intervenţie chirurgicală
• IAo cronice:
‒ Uşoare – asimptomatice
‒ Moderate sau severe – asimptomatice timp îndelungat, apoi IVS
• IAo RAA – asimptom. ptr. 2 decade, apoi IVS progresivă, exit în 10 ani
• IAo luetice – apar în 15 ani de la primoinfectie, exit în 10 ani
• COMPLICAŢII
‒ Endocardita infecţioasă: risc cel mai mare de EI dintre valvulopatii
‒ IC – mitralizarea IAo = supravieţuire 2 ani
‒ Tulburări de ritm sau conducere
• Fi A la numai 5% din IAo
• BRS la 10% din IAo severe
• BAV grad I

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Tratament

A. Tratament medicamentos
B. Tratament chirurgical
C. Profilaxia EI

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Tratamentul insuficienţei aortice acute

• Intervenţie chirurgicală in urgenta!

• Tratament medical suportiv până la momentul intervenţiei chirurgicale:


Vasodilatatoare cu actiune rapida (nitroprusiat de sodiu)
Agenti inotropi pozitivi (dopamina si dobutamina)
CONTRAINDICATE BETABLOCANTELE
Balonul de contrapulsaţie aortică este contraindicat!

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Tratamentul insuficienţei aortice cronice
REGIMUL DE EFORT:

Pacienţii asimptomatici cu funcţie sistolică de VS normală pot participa


la orice activitate zilnică, inclusiv la forme uşoare de exerciţiu fizic
De evitat exerciţiul izometric

MEDICAL:
 Agenţi vasodilatatori:
•↓ DTDVS ↓ vol. regurgitat
•↓ Postsarcina ↓ masa VS
•↓ Stresul parietal menţin FE VS

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Tratamentul insuficienţei aortice cronice
• Ce folosim?
 Blocante de calciu (Amlodipina, Felodipina)
‒ În IAo severă la pacienţii asimptomatici a permis întârzierea momentului
operator prin întârzierea apariţiei simptomelor şi a disfuncţiei de VS
‒ Postoperator creşte supravieţuirea şi ameliorează dimensiunile şi funcţia VS
(Nifedipina vs Digoxin – NEJM 1994)

 IECA (Perindopril, Quinapril)


– Regresia dilatării ventriculare şi scăderea masei VS fără efect semnificativ
asupra fracţiei de ejecţie

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Tratamentul insuficienţei aortice cronice

• Efectele terapiei vasodilatatoare nu sunt cunoscute la pacienţii fără HTA


şi/sau cu dim. VS normale (nu se recomandă)

• Nu a fost evaluat efectul terapiei vasodilatatoare pe termen lung la pacienţii


simptomatici cu funcţie sistolică păstrată vs. chirurgie (preferabil chirurgie)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
‒ Indicaţia de înlocuire valvulară în
insuficienţa aortică
• Momentul operator – greu de stabilit
• La pacienţii cu IAo cronică izolată, înlocuirea valvulară se impune numai
dacă IAo e severă
• Dacă pacienţii cu IAo uşoară prezintă simptome/disfuncţie de VS se vor
avea în vedere alte cauze posibile (cardiomiopatie ischemică, HTA)
• Protezarea poate să nu normalizeze funcţia VS
• Predictorul recuperării funcţiei VS = VOL. TELESISTOLIC
‒ < 30 ml = prognostic bun
‒ 30-90 ml = prognostic intermediar
‒ > 90 ml = prognostic rezervat
Diametru telesistolic > 55 mm = disfuncţie sistolică ireversibilă

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Indicaţia de înlocuire valvulară în IAo
cronică severă
 CLASA I
• Pacienţi cu simptome de IC clasele NYHA III-IV şi cu funcţie sistolică VS
normală (FE VS de repaus ≥ 50%)
• Pacienţi cu angină pectorală clasa funcţională II conform clasificării
canadiene ± leziuni coronariene
• Pacienţi cu simptome de IC clasa II NYHA cu creştere progresivă a
dimensiunilor VS sau declin progresiv al funcţiei sistolice VS
• Pacienţi simptomatici sau asimptomtici cu disfuncţie de VS
uşoară/moderată în repaus( FE VS = 25-49%)
• Pacienţi care vor fi supuşi unor intervenţii chirurgicale pe coronare, aortă
sau alte valve

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Indicaţia de înlocuire valvulară în IAo
cronică severă
 CLASA IIa
Pacienţi cu simpt. funcţionale clasa II NYHA şi cu FE VS ≥ 50% la repaus, dim. VS
respectiv FE VS stabile la determinări succesive şi toleranţă la efort stabilă
Pacienţi asimptomatici cu FE VS ≥ 50% dar cu VS sever dilatat (DTDVS > 75 mm sau
DTSVS > 55 mm)
 CLASA IIb
Pacienţi cu disfuncţie severă de VS (FE ≥ 25%)
Pacienţi asimpt. cu FE VS > 50% în repaus şi dilatare progresivă moderată/severă de VS
(DTDVS=70-75 mm sau DTSVS=50-55 mm)
 CLASA III
Pacienţi asimpt. cu FE VS > 50% în repaus, dar cu declinul FE în cursul testului de efort
cu radionuclizi/testului eco de stress

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Indicatiile tratamentului chirurgical (dupa ESC/EACTS
2017)
• Pacientii cu regurgitare aortica severa simptomatici (care au angina,
manifestari de insuficienta cardiaca)
• Pacientii cu regurgitare aortica severa asimptomatici care au fractia de
ejectie sub 50%
• Pacientii cu regurgitare aortica severa asimptomatici care au fractie de
ejectie peste 50% dar au dilatare severa a ventricului stang (diametrul
telediastolic VS peste 70 mm, diametrul telesistolic VS peste 50 mm)
• Pacientii cu regurgitare aortica severa care necesita interventie de by-pass
aorticocoronarian, sau interventie pe aorta ascendenta sau chirurgie
valvulara a altei valve
• Pacientii cu regurgitare aortica indiferent de severitatea regurgitarii care
au dilatare de radacina aortica peste 45 mm in sindromul Marfan, peste
50mm in bicuspidia aortica, peste 55 mm la alte categorii de pacienti

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Modalitatea de inserţie a VAo percutane

Expansionare

Eliberare
Traversarea
valvei native Inserţie

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Tratamentul chirurgical

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Tratamentul chirurgical

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Complicatiile implantarii valvelor artificiale
• Disfunctii structurale/nonstructurale
• Tromboza valvei
• Complicatii legate de valva • Embolii cerebrale sau periferice
• hemoragii
• Endocardita infectioasa

• Colectie lichidiana
• Complicatii postoperatorii • Tamponada
• Leak
• Constrictie pericardica

• Altele • Tulburari functionale a VS


• Progresia ectaziei aortice

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice
Prevenirea complicatiilor trombembolice

Tratament anticoagulant:
• Tratament anticoagulant oral
• INR-ul tinta depinde de pozitia valvei si de factorii de risc
trombembolici

Anamneza Auscultatie
Auscultatoric zgomotul
specific este diminuat– !!
Examen fizic ◦Suflu diastolic- !!
• Trebuie cautat!
• Freamat postpericardita Echocardiográfia
• Tahicardie Rtg,CT, MRI
• Fibrilatie atriala
• Congestie pulmonara, EKG
hepatomegalie
• Edem Laborator

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Valvulopatiile aortice