Sunteți pe pagina 1din 95

ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ

Conf. dr. Ciprian Rezuş


Clinica a III-a Medicală Spitalul „Sf. Spiridon“ Iaşi
UMF „Grigore T. Popa“ Iaşi

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Definiţie, cadru nosologic, epidemiologie

• Endocardita infecţioasă (EI) este o infectie microbiana intracardiaca localizata


pe suprafata endocardului sau pe materiale straine intracardiace (proteze
valvulare si dispozitive intracardiace cu formare de leziuni vegetante şi
ulcerativ-necrotice.
• Vegetaţiile:
– mase friabile, amorfe
– sunt formate din fibrină, microorgansime, trombocite, celule inflamatorii
• EI poate apărea atât pe cord sănătos cât şi pe cord anterior afectat sau pe
proteze valvulare.
• La nivelul şunturilor arterio-venoase = endarterită infecţioasă

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Definiţie, cadru nosologic, epidemiologie
• Profilul epidemiologic al EI s-a schimbat în mod substanţial în ultimii ani, în special în ţările
industrializate
• Incidenţa EI variază de la o ţară la alta, fiind de aproximativ 3-10 episoade/100 000 persoane
pe an
 variaţii determinate de incidenţa valvulopatiilor reumatismale, a cardiopatiilor congenitale, a
leziunilor valvulare degenerative (mai frecvent la Ao), de frecvenţa utilizării de catetere venoase
(inclusiv de şunturi a-v de dializă), diverse materiale implantabile (proteze, filtre, dozatoare,
pacemakere ş.a.), de frecvenţa infecţiilor nosocomiale şi de nr. utilizatorilor de droguri injectate i.v.
• Cea mai crescută incidenţă = utilizatorii de droguri i.v.
• Incidenţa în Europa 18-26 cazuri/1 milion locuitori
• EI – mai frecventă la bărbaţi (B/F=2/1)
• Vârsta medie de apariţie a EI = 47-64 ani
• Alţi factori predispozanţi: DZ, hemodializa, statusul imunosupresiv, igiena dentară deficitară

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
EI, diferenţe regionale

Cabell CH, Jollis JG, Peterson GE, Corey GR, Anderson DJ,
Sexton DJ, Woods CW, Reller LB, Ryan T, Fowler VG Jr.
Changing patient characteristics and the effect on mortality
in endocarditis. Arch Intern Med. 2002; 162: 90–94.
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Endocardita infecţioasă
Endocardită

Clasificarea EI
Clasificarea EI după localizarea infecţiei şi după prezenţa/absenţa
materialului străin intracardiac
• EI a cordului stâng pe valvă nativă (Streptococi grup viridans, enterococi, stafilococi)
• EI a cordului stâng pe proteză valvulară (EPV) mecanică/biologică
– EPV precoce: < 1 an de la implantul valvei (stafilococi aurii, epidermidis)
– EPV tardivă: > 1 an de la implantul valvei (streptococi grup viridans, enterococi)
• EI a cordului drept (consum de droguri i.v.; iatrogen- catetere intravenoase, hemodializa;
cardiopatii congenitale; frecvent S.aures, Pseudomonas, Candida spp.)
• EI asociată dispozitivelor intracardiace (pacemaker; defibrilator-cardioconvertor;
frecvent Stafilococi)
• EI nosocomiala (proceduri si manopere gastroentrologice, cardio-vasculare, interventii
chirurgicale diverse; etiologie frecventa: stafilococi, enterococi, fungi
• EI cu hemoculturi negative – 40% din bolnavi; etiologie: agenti zoonotici; grupul
HACEK, Legionella pneumophila, Tropheryma whipplei, fungi)
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Endocardita infecţioasă
Clasificarea EI
Clasificarea EI după modalitatea de dobândire a infecţiei
• EI asociată cu asistenţa medicală
• EI nosocomială – EI care se dezvoltă la pacienţii spitalizaţi mai mult de 48 de ore anterior
debutului semnelor/simptomelor de EI
• EI non-nosocomială – debutul semnelor/simpt. de EI la < 48 de ore de la internare la un
pacient cu contact cu serv. de sănătate:
1) asistenţă medicală la domiciliu sau terapie intravenoasă, hemodializă sau chimioterapie intravenoasă cu <
30 de zile înaintea debutului EI, sau
2) spitalizat într-un spital de urgenţă cu < 90 de zile înaintea debutului EI, sau
3) rezidenţii din sanatorii sau unităţi de îngrijire pe termen lung
• EI dobândită în comunitate – debutul semnelor/simptomelor de EI < 48 de ore după admisie la
un pacient care nu întruneşte criteriile pentru infecţia asociată cu serviciile de asistenţă
medicală
• EI asociată consumului de droguri i.v. – EI la utilizatorii activi de droguri iv fără o sursă
alternativă de infecţie

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Clasificarea EI
EI activă
• EI cu persistenţa febrei şi culturi pozitive, sau
• Morfologie inflamatorie activă intraoperator, sau
• Pacient aflat încă sub terapie antibiotică, sau
• EI activă evidenţiată la examenul histopatologic Leziuni valvulare

Recurenţa EI
• Recădere – repetarea episodului de EI cauzată de acelaşi microorganism la mai puţin
de 6 luni de la episodul iniţial
• Reinfecţie – infecţia cu un microorganism diferit
– repetarea episodului de EI cu acelaşi microorganism la mai mult de 6 luni
de la episodul iniţial

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
MICROORGANISMELE IMPLICATE IN
ETIOLOGIA EI
Streptococi S.viridans (orali); S. bovis, S. intermedius, S. grup A (S.
pyogenes); S. grup B (S. agalactiae)
Stafiloci S. aureus; S. epidermidis
Enterococi E. faecalis; E. faecium; E. casseliflavus
Grupul HACEK Haemophilus spp; Actinobacillus acinetocomitans;
Cardiobacterium spp; Eikenella corrodens; Kingella
kingae
Pseudomonas Ps. aeruginosa; Ps. fluorescens
Enterobacter E. cloacae; E. aerogenes
Neisseria N. gonorrhoeae; N.sicca; N. elongata
Fungi Candida spp., Aspergillus spp; Histoplasma capsulatum

Microorganisme rare Bartonella; Coxiella burnetti; Chlamydia spp.;


Corynebacterium spp.; Listeria spp.; Tropheryma whipplei

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Etiologie
• Germeni incriminaţi în EI pe valve native:
• Streptococcus viridans (>75% din cazuri)
• Stafilococcus aureus (~ 20% din cazuri)
• Enterococcus faecalis (~ 10%)
• Stafilococcus epidermidis (1-2%) Streptococcus viridans
• Streptococcus pneumoniae (1-3%)
• Bacili Gram-negativi cu creştere HACEK (Haemophilus spp., Actinobacillus
comitans, Cardiobacterium hominis,,Eikenella spp., Kingella kingae) (5-10%)
• fungi (Aspergillus, Candida, Histoplasma)
• Germeni incriminaţi în EI pe valve protetice:
• mult mai rar: Streptococcus viridans (10-30%)
• mult mai frecvent: stafilococi coagulazo-negativi (20-30%) şi fungi (5-10%)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Etiologie

• Streptococii viridans
• denumiţi şi streptococi orali
• EI pe valve native
• ubicuitar (orofaringe), patogenitate ↓, sensibilitate la Penicilină
• pătrunde în fluxul sangvin ← intervenţii stomatologice, amigdaliene
• speciile incluse în acest grup: S. sanguis, S. mitis, S. salivarius, S. mutans, Gemella
morbillorum
• alte tipuri de streptococi (variantele nutriţionale), recent clasificate în alte specii
(Abiotrophia defectiva, Granulicatella spp, Gemella morbillorum) – necesită
antibioterapie mai îndelungată (prezintă „toleranţă la Penicilină“)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Etiologie
• Streptococii de grup D
• Streptococcus bovis / Streptococcus equinus
• EI cu aceste specii apar în general la vârstnici
• Microorganismi comensali ai tractului digestiv (se asociazăvcu BII sau cancer de colo n sau
alte neoplazii digestive)
• Devin patogeni in caz de rezitenta scazuta a gazdei
• se recomandă screening prin colonoscopie în cazul EI cu Str. bovis / Str. equinus
• Streptococcus pneumoniae
• foarte rar implicat (în acest caz EI poate
fi o parte a „triadei austriece“: pneumonie
pneumococică, endocardită, meningită)
• tipic, EI cu pneumococ apare la alcoolici
(mortalitate crescută: 30-50%)
S. pneumoniae
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Endocardita infecţioasă
Etiologie S. aureus

• Stafilococul:
• Cea mai obisnuita cauza de EI in tarile dezvoltate
• S. coagulazo-pozitivi (S. aureus): forma acuta de EI; se grefeaza pe proteze valvulare sau
apare in legatura cu utilizarea de droguri i.v. sau catetere intravenoase; rata mare de
mortaliatete
• S.coagulazo-negativi (S. epidermidis): face parte din flora saprofita tegumentara; forma
subacuta de EI; este depistat in infectiile de corp strain (catetere iv, pacemakere, proteze
valvulare)
• S. aureus şi S. epidermidis au receptori de suprafaţă cu care se fixează de proteinele gazdei
(fibronectina, fibrinogen)
• EI la utilizatorii de droguri i.v.
• tip particular de EI cu stafilococ
• 10% din cazurile de EI pe valve native
• vegetaţiile apar cel mai frecvent la nivelul cordului drept

S. epidermidis
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Endocardita infecţioasă
Etiologie
• Enterococii
• cauza frecventa de EI subacuta
• 14% din cazurile de EI pe valve native
• 15% din cazurile de EI pe proteze valvulare
• cele mai frecvente specii implicate în apariţia EI:
E. faecalis, E. faecium
• sursa infecţiei: infectii localizate la nivelul tractului digestiv si genito-
urinar
• frecvent pe proteze valvulare si in infectii nosocomiale
• prezintă rezistenţă înaltă la Penicilină

E. faeciumConf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Etiologie
• Bacterii gram negative
• Enterobacteriacee (Salmonella, E. Coli, Enterobacter, Serattia marcescens,
Shigella, Proteus, Citrobacter, Yersinia): frecvent interesează cordul stâng, apărând
pe valve normale → vegetaţii de mari dimensiuni → potenţial emboligen ↑ +
perforaţii valvulare
• Pseudomonas aeruginosa (utilizatorii de droguri i.v.)
• Grupul HACEK- fac parte din flora orofaringelui, la persoanele cu infectii
gingivale- 3% din toate EI; tulpini cu crestere lenta: necesita 2-3 saptamani pentru
pozitivarea hemoculturilor
• Neisseria spp

Pseudomonas aeruginosa
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Endocardita infecţioasă
Etiologie
• Fungi
• Candida albicans, Candida non-albicans
• EI nosocomiala si la consumatorii de droguri i.v.

Candida albicans

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Etiologie
Agenti microbieni rari
• Bartonella, Coxiella burnetti, Chlamydia, Corynebacterium, Listeria
• Responsabili de formele de EI cu hemoculturi negative
• Sursa de infectie: animale, produse de animale contaminate
• Necesita medii speciale de crestere
• Diagnostic: metode moleculare, serologice, izolare in culturi din valva excizata
sau din emboli

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Microorganisme implicate în apariţia endocarditelor cu hemoculturi
negative – metode suplimentare de diagnostic
Microorganismul Testele de laborator
Coxiella burnetii Teste serologice (titrul Ac de fază I tip IgG > 1:800)
PCR; coloraţie Giemsa; tehnici imunohistochimice
Grupul HAECEK Incubaţie prelungită > 7 zile; uneori subculturi
Specii de Chlamydia Au fost descrise hemoculturi pozitive
(în special Chl. Teste serologice
psittaci) Colorare directă tisulară cu anticorpi monoclonali marcaţi cu
fluoresceină
Specii de Legionella Subculturi din hemoculturi; serologie; detectare directă din ţesut
valvular cu anticorpi marcaţi cu fluoresceină sau prin PCR
Teste serologice
Specii de Brucella Incubaţie prelungită a hemoculturilor standard sau după liză –
centrifugare
Culturi, imunohistologie sau PCR din ţesut valvular
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Endocardita infecţioasă
Microorganisme implicate în apariţia endocarditelor cu hemoculturi
negative – metode suplimentare de diagnostic
Microorganismul Testele de laborator
Tropheryma Examinare histologică (coloraţie PAS sau argentică) a valvelor; PCR sau culturi din
whipplei vegetaţie
Specii de Hemoculturi cu mediu îmbogăţit în tioglicolat; colonii satelite în jurul coloniilor de S.
Abiotrophia auriu pe mediu agar – sânge sau mediu îmbogăţit cu piridoxal hidroclorit sau l-
cisteină
Teste serologice
Specii de Sisteme de liză – centrifugare a hemoculturilor
Bartonella PCR din ţesut valvular sau vegetaţie embolizată; tehnici speciale de cultură –
pozitivare uneori peste 1 lună
Hemoculturile se pozitivează în general pentru Candida
Sistemele de liză – centrifugare cu medii speciale
Fungi Identificarea antigenului Histoplasma capsulatum din urină
Identificarea Ag. capsular polizaharidic Cryptococcus neoformans din ser
Leziunile accesibile (de ex. emboli) trebuie cultivate şi examinate histologic pentru
fungi Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Endocardita infecţioasă
Anatomie patologică
• Macroscopic: vegetaţii şi ulceraţii localizate mai ales pe valve (pe feţele cu presiune
mai mică), cordaje, muşchi papilari, miocardul parietal şi inelele valvulare. Vegetaţiile
sunt friabile şi au 1-2 cm diametru (rar mai mari, în caz de infecţii fungice sau cu
stafilococ auriu). Valvele pot avea rupturi sau perforaţii care determină regurgitări
valvulare acute

• Microscopic: trombi fibrino-plachetari cu colonii de bacterii, localizate adânc la baza


vegetaţiilor, infiltraţi cu celule mononucleare în vegetaţiile recente şi cu
polimorfonucleare în cele mai vechi; în vegetaţiile din formele cronicizate pot apărea
zone de fibroză şi calcificări menţinându-se riscul embolic

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Anatomie patologică – macroscopic

Valva mitrală
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Endocardita infecţioasă
Anatomie patologică – macroscopic

EI cu S. aureus cu vegetaţii şi EI cu S. aureus cu abces la


perforații ale valvei aortice. nivel valvular mitral, cu
extensie la nivel miocardic.

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Anatomie patologică – macroscopic

A. Coronară dr.

A. Coronară stg. Valva


mitrală

Bioproteză înlăturată din poziţie


aortică în EI cu enterococ
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Endocardita infecţioasă
Anatomie patologică – macroscopic

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Anatomie patologică – macroscopic

Valva mitrală
cu vegetaţii

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Anatomie patologică – macroscopic

Atriul stâng

Endocardită
infecţioasă

Valva mitrală

Ventricul stâng

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Anatomie patologică – macroscopic

Ruptura
cordajelor

Vegetaţie

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Infecţie vs valve normale

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Anatomie patologică – microscopic
Prezenţa depozitelor fibrinoase şi
calcificări la nivelul valvei mitrale într-o
endocardită reumatismală, HE, 10x

Fibroză valvulară difuză într-o


endocardită reumatismală, HE,
4x

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Anatomie patologică
Exsudat fibrino-leucocitar abundent
valvular într-o endocardită
bacteriană, HE, 4x

Detali cu leucocite (PMN) şi


fibrină în endocardita bacteriană,
HE, 10x

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Patogenie
• Porţi de intrare:
• Focar infectios: : orice locazirae cutanata, musculo-scheletica, bucala, sfera ORL, bronho-
pulmonara, digestiva, urogenitala
• Manopera interventionala : urogenitale (cateterism utreal, cistoscopia, avortul); cateter venos
central, IOT, cateterism cardiac, chirurgia cardiaca, dispozitive cardiace, derivaţii ventriculo-
jugulare pentru hidrocefalie, incizie şi drenaj la nivelul unui ţesut infectat, hemodializa

• Bacteriemie: tranzitorie dar repetitivă (manevre sau intervenţii diverse) ori


persistentă (infecţii de şunt a-v, stafilococie cutanată, septicemie, osteomielită etc.)

• Leziuni cardiace: absente (germeni deosebit de agresivi sau teren extrem de tarat)
sau favorizante (anumite tipuri de leziuni)
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Endocardita infecţioasă
Patogenie
• Leziuni cardiace favorizante:
• valvulopatiile reumatismale (regurgitările valvulare sunt frecvent implicate)
• cardiopatiile congenitale: bicuspidia Ao (cea mai frecventă leziune), persistenţa de canal
arterial, DSV, coarctaţia de Ao, tetralogia Fallot (excepţie DSA, deoarece DSA nu se
asociază cu risc crescut de EI)
• prolapsul de valvă mitrală cu regurgitare > gr. I
• cardiomiopatia hipertrofică obstructivă
• stenoza pulmonară infundibulară
• protezele valvulare, calcificările valvulare (rar)
• tumorile intracardiace (mai ales mixomul atrial)
• infarctul miocardic std. cronic cu anevrism sau cu tromb intraventricular (extrem de rar)
• leziuni valvulare produse iatrogen (valvuloplastii Mi, lezări tricuspid. la inserţia de
sonde de pacemaker sau de catetere i.v.)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Patogenie
• Efectul de jet: afecţiunile cardiace preexistente sunt caracterizate prin mici leziuni
endocardice parietale sau valvulare produse de jeturile regurgitante (sau de alt tip)
determinate de curgerea turbulentă ori cu vârtejuri prin orificii cu variaţii mari de
presiune

• Formarea de tromb steril fibrino-plachetar: pe leziunea de jet din cauza alterării


locale a „luciului“ endocardic

• Infectarea trombului local: apariţia unei bacteriemii tranzitorii sau persistente


infectează trombul fibrino-plachetar şi-l transformă în vegetaţie îndeosebi dacă titrul
de anticorpi aglutinanţi faţă de germen este mare (infecţii repetate) sau dacă echilibrul
dintre apărarea antiinfecţioasă şi agresivitatea germenului este alterat; localizarea
vegetaţiilor: faţa atrială valve AV şi faţa ventriculară valve sigmoide
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Endocardita infecţioasă
Fiziopatologie
Lezare endocard - Maladii congenitale cardiace - turbulenţe
- efect Venturi
- Cateterism / Intervenţii chirurgicale

Expunere colagen - Atracţie electrostatică


Aderare trombocite - Factor von Wilebrand
- Fixat pe colagen şi receptori tromobocitari – GP Ib
– GP IIb / IIIa

Eliberare trombocite
Germeni
-Fosfolipaza A2, C
- Adezivitate
Ataşare fibrinogen pe Tr.
- Intensit. bacteriemiei
- Mecanisme
- endotoxine
Formare tromboxan A2 Vegetaţii - hemolizine
Formare fibrină nebacteriene - CIC – imun

VEGETAŢII BACTERIENE Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Morfopatologie
Leziunea initiala in EI- cel mai frecvent la nivelul endocardului, in special pe
endocardul valvular
Vegetatia:
• fibrina + plachete + colonii de bacterii +/- celule inflamatorii
• Dimensiuni, forme variabile; mobile si friabile, atasate in mod obisnuit pe fata
ventriculara a valvei Ao sau pe fata atriala a valvei mitrale
• Cresc prin suprapunere de straturi fibrino-plachetare consecutive
• EI cu evolutie lunga: tesut granulomatos in centrul vegetatiei, care se poate
fibroza/calcifica
• Vindecare aproape imposibila fara tratament antibiotic adecvat
• Alte localizari: valva T sau P, SIV (in DSV cu localizarea lor pe fata dreapta a
SIV); cordaje tendinoase, endocard mural, suprafetele dispozitivelor intracardiace
• EI pe proteza : vegetatie la nivelul inelului protezei -> regurgitare
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Endocardita infecţioasă
Tablou clinic
• Debut:
1. brutal (rar): febră (39-40°C), frisoane, transpiraţii
2. insidios: subfebrilitate, fatigabilitate, astenie, inapetenţă, artralgii, mialgii, eventual
coriză, scădere ponderală, agravarea IC
3. complicaţii sistemice: embolii cerebrale (hemiplegie, afazie), retiniene (amauroză
fugace), splenice, renale (dureri abdominale, colică renală)
• Febra = cel mai frecvent simptom
– poate lipsi la cei cu reactivitate scazuta a organismului (vârstnici, imunodeprimaţi,
tratament antibiotic anterior, boală renală cronică, DZ)
– dispare după 2-3 zile de antibioterapie, iar la sf. S2 de tratament 90% din pacienţi
sunt afebrili
– Se poate asocia cu transpiratii profunze, frisoane, scadreponderala, inapetenta
• elemente cheie de diagnostic: febra şi suflul cardiac nou apărut

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Endocardita acuta

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Tablou clinic
• Suflul cardiac nou apărut sau recent modificat
– poate lipsi în EI a cordului drept şi infecţiile parietale
– poate avea caracter funcţional la un pacient febril, anemic
– se asociază frecvent cu semne de IC stângă, dreaptă sau globală
– suflul diastolic la un bolnav fără valvulopatie = patognomonic pt. EI
• Rar, apar leziuni patognomonice: peteşii tegumentare şi pe conjunctiva oculară sau
mucoasa bucală, noduli Osler pe pulpa degetelor sau la nivel plantar (2-5 mm diametru,
roşii şi dureroşi, pasageri), leziuni Janeway (macule eritematoase, mici şi neregulate pe
eminenţele tenare, hipotenare), hemoragii subunghiale şi pete Roth (mici exsudate –
hemoragii retiniene la examenul fundului de ochi)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Hemoragii subunghiale

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Peteşii conjunctivale şi tegumentare

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Peteşii B

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Nodulii Osler

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Nodulii Osler

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Hemoragii retiniene

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Leziuni Janeway

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Alte manifestări
• Splenomegalia
• Limfadenopatia
• Anemia – tegumente „café au lait“
• Degete hipocratice în EI cu evoluţie prelungită Degete hipocratice
• Embolii sistemice (EI a cordului stang, infectii cu S.aureus, S.bovis,
infectii fungice): creier, splina, rinichi, ficat, artere mezenterice, artere
periferice, artere coronare
• Anevrisme micotice: 2-10% la nivel cerebral cu simptomatologie
minimă
• Glomerulonefrită rapid progresivă prin CIC (proteinurie, hematurie),
abces renal, infarct renal
• Manifestări clinice de insuficienţă cardiacă şi insuficienţă renală
(azotemie)
• Manifestari neurologice: AVC, AIT secundare emboliilor cerebrale
frecvent pe a. cerebrala media; abcese cerebrale meningita purulenta
• Manifestari articulare si musculo-scheletice:artralgii, mialgii, rare:
artrita septica, osteomielita, abces muscular

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
• Anevrismele micotice
invazia directă a peretelui arterial
embolii ale vasa vasorum
depunerea de complexe imune
‒ predominant la nivelul vaselor cerebrale
‒ se constituie în cursul evoluţiei sau după luni / ani de la tratament
‒ Asimptomatice sau simptomatice prin cefalee intensa, localizata
‒ Se pot complica cu ruptura si hemoragie intracraniana

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Explorări paraclinice
• Examene de laborator nespecifice, dar sugestive
• Sindrom inflamator cu VSH accelerat, hiperfibrinogenemie, proteină C reactivă ↑,
leucocitoză (deseori cu neutrofilie şi monocitoză şi uneori cu plasmocitoză reactivă),
uneori trombocitopenie prin mecanisme imunologice, anemie uşoară normocromă
normocitară, proteinurie şi hematurie macroscopică
• Teste imunologice pozitive atestând prezenţa unei reacţii de tip III cu complexe imune
circulante, scădere de complement seric, hipergamaglobulinemie, factor reumatoid
prezent, ↑ Ig serice, reacţii fals pozitive pentru lues
• Determinarea procalcitoninei serice (indicator de infecţie bacteriană sistemică) =
marker diagnostic suplimentar
• Hemoculturile pozitive sunt cele mai utile examene de laborator (două din trei
recoltări)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Hemoculturile
• Inainte de antibioterapie,
• Bacteriemie permanenta: recoltate in orice moment, nu doar in puseu febril
• Cel putin 3 seturi de hemoculturi in 24-48 de ore, fiecare set din alt loc de
punctie venoasa, intervalul de recoltari >1 h
• Recoltare pe medii de cultura aerobi si anaerobi, cate 10 ml de sange venos
periferic
• Diagnostic: cel ptin 2 din 3 hemoculturi sa fie pozitive pentru acelasi germene
(sau 3 din 5)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Metode serologice
Imunofluorescenta indirecta
• Permite identificarea microorganismelor (Bartonella spp, Coxiella
burnetti, Chamydia spp, Brucella spp, Legionella) prin dozarea
titrurilor anticorpilor

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Metode moleculare
• Tehnici de amplificare a
genomului microbian;
• Pot inlocui diagnosticul
microbiologic conventional
(hemoculturile)
• PCR (polimerase chain reaction)
si metoda 16S-rRNA
• Util in EI cu hemoculturi
negative

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Ecocardiografia
• Eco transtoracică este examenul standard ce duce la diagnosticul de EI, indicat în
toate cazurile cu mare suspiciune clinică, anterior obţinerii rezultatelor de la
hemoculturi; prin eco transtoracică se pot obiectiva vegetaţii mai mari > 2 mm

• Eco transesofagiană este indicată de la început în cazul protezelor valvulare şi


numai după Eco transtoracică în cazul unei mari suspiciuni fără date suficiente (unele
vegetaţii nu se pot vedea decât la Eco TE); vegetaţiile mari sugerează infecţia cu fungi
→ evoluţie severă

• Elementele diagnostice sunt masele ecodense mobile, oscilante, pe valve (pe faţa cu
presiune mai mică sau în calea unui jet regurgitant) sau pe alte structuri, pe sept sau pe
endocardul parietal, cu regurgitări nou apărute şi variabile în dinamică

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Ecocardiografia

Ax Lung
• Vegetaţie plasată pe VAo,
prolabând diastolic în VS

VD

VS
AS

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
VS VD VS
VD
VMi VMi

Imagine eco de AS
vegetaţie mitrală
AD
AD AS

VS VS
VMi VMi
AS

AS

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
VS
Imagine eco de
vegetaţie mitrală VD

AD
AS

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Imagine eco de vegetaţie mitrală
Vegetaţie plasată pe VMA,
D S prolabând în sistolă în AS
4 Camere

VS

VD
VMi
2 Camere

VTr
VS

AD
AS
VMi
VCS
Sinus
coronar

AD

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Imagine eco de vegetaţie mitrală

Vegetaţie plasată pe VMA,


prolabând în sistolă în AS
VD

VS

AS

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Diastola
Septul
interventricular Valva aortică
cu vegetaţii
Imagine eco de Ventricul stâng

vegetaţie aortică
Valva mitrală

Perete posterior
Atriul stâng

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Imagine eco de vegetaţie aortică

• Secţiune parasternal ax lung:


vegetaţie ataşată de valvele aortice

VS

AS

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Vegetaţii duble, aortice şi mitrale

Tract de
ejecţie VD

VS

VMi
AS

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Imagine eco de vegetaţie tricuspidă

AS
AD

VS

VD

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Aspecte ecocardiografice

Ventricul drept

Ventricul
stâng
Vegetaţie
Valva aortică
Boală aortică degenerativă importantă
cu predominenţa stenozei
Atriul stâng

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Vegetaţie pe proteză

AS

VS

Ecografia transesofagiană

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Clasele de indicaţie
• CLASA I: evidenţe şi/sau acord general că procedura/indicaţia terapeutică este
benefică, utilă şi eficientă;

• CLASA II: dovezi discordante şi/sau divergenţă de opinii cu privire la eficacitatea


procedurii/indicaţiei terapeutice:
– IIa: majoritatea dovezilor/ opiniilor sunt în favoarea utilităţii/ eficienţei;
– IIb: utilitatea/ eficienţa sunt mai puţin bine stabilite de dovezi/ opinii;

• Clasa III: dovezi sau acord general că procedura/indicaţia terapeutică nu este utilă/
eficientă şi în unele cazuri poate fi dăunătoare.

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Nivelurile de evidenţă

• NIVELUL A: date derivate din cel puţin două trialuri clinice


randomizate;

• NIVELUL B: date derivate dintr-un singur trial clinic randomizat


şi/sau metaanaliză sau din studii nerandomizate;

• NIVELUL C: consens de opinie al experţilor

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Endocardita infecţioasă – ce ne oferă
ecocardiografia?
• Dg. leziunii predispozante ruptură / perforaţie / flail valva
abces
anevrism
• Detectarea complicaţiilor fistulă
embolizare
pericardită
• Consecinţele hemodinamice
dehiscenţa protezei

• Evaluare seriată regurgitări acute


obstrucţii valvulare
shunt intracardiac
• Evaluarea prognosticului regurgitare perivalvulară
tamponadă
insuficienţa cardiacă Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Endocardita infecţioasă
Rolul ecocardiografiei în EI

Recomandări: ecocardiografie Clasa Nivelul


A. Diagnostic:
1. ETT este modalitatea imagistică de primă linie în suspiciunea de EI. I B
2. ETE este recomandată când există o suspiciune clinică înaltă de EI, I B
dar ETT este normală.
3. Repetarea ETT/ETE în 7-10 zile este recomandată când examinarea I B
iniţială a fost negativă, dar suspiciunea clinică rămâne înaltă.
4. ETE trebuie făcută la majoritatea pacienţilor adulţi cu suspiciune de II a C
EI, chiar dacă ETT a fost pozitivă, pentru că este mai sensibilă şi mai
specifică mai ales pentru diagnosticarea abceselor şi pentru
măsurarea dimensiunilor vegetaţiilor.
5. ETE nu este recomandată pacienţilor cu o ETT negativă de bună III C
calitate şi cu o suspiciune clinică redusă de EI.

ETT-ecografia transtoracică; ETE-ecografia transesofagiană


Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Endocardita infecţioasă
Rolul ecocardiografiei în EI
Recomandări: ecocardiografie Clasa Nivelul
B. Urmărirea sub terapie medicamentoasă:
1. Repetarea ETT şi ETE este recomandată cât mai repede dacă este suspectată o I B
complicaţie a EI (un suflu nou, embolism, persistenţa febrei, insuficienţa cardiacă,
abces, bloc atrio-ventricular).
2. ETT şi ETE trebuie repetate în evoluţia EI necomplicate pentru detectarea II a B
complicaţiilor silenţioase şi pentru monitorizarea dimensiunilor vegetaţiilor.
Momentul şi felul investigaţiei (ETT/ETE) depinde de informaţiile obţinute iniţial,
de tipul de microorganism şi de răspunsul iniţial la terapie.
C. Ecocardiografia intraoperatorie:
Ecocardiografia intraoperatorie este recomandată în toate cazurile care necesită I C
intervenţie chirurgicală.
D. După terminarea antibioterapiei
ETT este recomandată după terminarea antibioterapiei pentru evaluarea morfologiei I C
şi funcţiei valvulare şi cardiace.

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Criteriile modificate ale lui Duke pentru
diagnosticul endocarditei infecţioase
1. Hemoculturi pozitive pentru endocardita infecţioasă:
a. microorganisme tipice pentru EI în două hemoculturi pozitive:
– Streptococi viridans
Criterii MAJORE

– Streptococcul Bovis
– grupul HACEK
– Stafilococul auriu
– entecococci comunitari în absenţa unui focar primar de infecţie
b. microorganisme tipice pentru EI izolate din hemoculturi persistent pozitive:
– cel puţin 2 hemoculturi pozitive recoltate la distanţă de peste 12 h, sau
– 3 hemoculturi pozitive din 3 sau majoritatea din ≥ 4 hemoculturi separate (prima şi ultima recoltate la o
distanţă de cel puţin o oră) sau
– o singură hemocultură pozitivă pentru Coxiella Burnetti sau un titru al anticorpilor IgG de fază 1 >1:800
2. Dovada implicării endocardului
a. Semne ecocardiografice: vegetaţii, abcese, dehiscenţă parţială de valvă protetică nou descoperită
b. Regurgitări valvulare nou-apărute

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Criteriile modificate ale lui Duke pentru
diagnosticul endocarditei infecţioase

1. Factor predispozant (leziune cardiacă sau utilizare de droguri i.v.)


2. Febră > 38°C
Criterii minore

3. Fenomene vasculare: embolii arteriale majore, infarcte pulmonare


septice, anevrisme micotice, hemoragie intracraniană, hemoragii
conjunctivale, leziuni Janeway
4. Fenomene imunologice: noduli Osler, glomerulonefrită, factorul
reumatoid, pete Roth
5. Dovada microbiologică: hemoculturi pozitive care nu întrunesc un
criteriu major sau dovada serologică a infecţiei active cu
microorganisme compatibile cu EI

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Diagnostic

Diagnosticul de EI este Diagnosticul de EI este


sigur: unul posibil când:
2 criterii majore sau 1 criteriu major şi unul minor sau
1 criteriu major şi 3 minore sau 3 criterii minore
5 criterii minore

Orice valvular sau cardiopat congenital care prezintă


febră de cauză necunoscută cu durată mai mare de 7
zile trebuie suspectat de EI!

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Algoritmul Societăţii Europene de cardiologie pentru
diagnosticul endocarditei infecțioase

Suspiciune clinică de EI

Criteriile modificate ale lui Duke

EI definită EI posibilă/ improbabilă, dar EI improbabilă


suspiciune înaltă Suspiciune mică

Valvă nativă Proteză valvulară

European Heart Journal (2015) 36, 3075–3123 doi:10.1093/eurheartj/ehv319


Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Endocardita infecţioasă
Algoritmul Societăţii Europene de cardiologie pentru
diagnosticul endocarditei infecțioase

Valvă nativă Proteză valvulară

1. Repetare ecocardiografie (transtoracică +


1. Repetare ecocardiografie (transtoracică + transesofagiană)/microbiologie
transesofagiană)/microbiologie 2. 18F-FDG PET/CT sau leucocite radiomarcate
2. Imagistică pentru evenimente embolice SPECT/CT
3. CT cardiac 3. CT cardiac
4. Imagistică pentru evenimente embolice

ESC 2015 criteriile de diagnostic modificate

EI definită EI posibilă EI improbabilă

European Heart Journal (2015) 36, 3075–3123 doi:10.1093/eurheartj/ehv319


Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Endocardita infecţioasă
Complicaţii
• complicaţii embolice (septice sau aseptice)
– apar la aproximativ 65% din cazurile de EI
– accidente vasculare cerebrale (infarct cerebral)
– infarcte renale, splenice, coronariene, musculare, hepatice (f. rar), mezenterice,
de vasa nervorum (cu neuropatie)
– gangrene periferice
• complicaţii cardiace
– abcese şi rupturi miocardice
– regurgitări valvulare, rupturi de SIV
– miocardite, pericardită, tulburări de conducere
– fistule (între cavităţile cardiace şi aortă)
– infarct miocardic
– insuficienţă cardiacă congestivă

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Echipa de management a endocarditei
Cardiologie infecţioase („Endocarditis Team“)

Boli Neurologie
ATI
Infecţioase

Endocardita
infecţioasă
Cardiologie
pediatrică

Cardiologie
intervenţională

Microbiologie
Chirugie
cardiacă

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Insuficienţă
cardiacă

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Factori de prognostic rezervat la
pacienţii cu endocardită infecţioasă
Caracteristici ale pacientului Microorganisme
• Vârsta înaintată • Fungi
• Endocardită infecţioasă pe valva protetică • Stafilococcus Aureus
• DZ insulino-tratat • Bacili gram negativi
• Comorbidităţi (boli cardiovasculare, renale, Evaluare ecocardiografică
pulmonare etc.) • Complicaţii perianulare
Prezenţa complicaţiilor endocarditei infecţioase • Regurgitare mitrală/aortică severă
• Insuficienţa renală • Fracţie de ejecţie scăzută
• Hipertensiune pulmonară
• Insuficienţa cardiacă
• Vegetaţii masive
• AVC
• Disfuncţie protetică severă
• Şoc septic • Închiderea prematură a valvei mitrale sau alte
semne de presiune diastolică crescută
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Endocardita infecţioasă
Diagnostic diferenţial
• RAA: poliartrită a articulaţiilor mari, frecventă < 20-25 ani, absenţa vegetaţiilor şi a
leziunilor valvulare
• Endocardita trombotică non-bacteriană: afebrilitate, absenţa sdr. inflamator,
hemoculturi negative
• Mixomul cardiac: localizare atrială în 90% din cazuri, sincopă/moarte subită, embolii,
semne de boală mitrală, hemoculturi negative, tumoră evidenţiată ecocardiografic
• LES: febră, pericardită/miocardită/endocardită, atc. antinucleari sau anti ADNdc, EKG
– modificări ischemice
• Stări septicemice: fără afectare endocardică
• Alte boli infecţioase: absenţa modificărilor ecocardiografice specifice, anchetă
epidemiologică pozitivă

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Tratament
• Obiective:
1. Abordare multidisciplinară (cardiolog, infecţionist, chirurg cardiovascular, anatomopatolog)
2. Asanarea focarelor infecţioase
3. Recoltarea de hemoculturi
4. Eradicarea infecţiei prin mijloace medicale/ chirurgicale
5. Tratamentul comorbidităţilor asociate
6. Tratamentul complicaţiilor
7. Prevenirea infecţiilor
• Tratamentul antimicrobian:
– precoce (după izolarea germenului → antibioterapie ţintită)
– activitate bactericidă! (nu bacteriostatică!)
– CMI (concentraţia minimă inhibitorie) şi CMB (concentraţia minimă bactericidă) in vitro
– sinergism antibiotic
– concentraţii mari (în vegetaţie antibioticul difuzează pasiv)
– antibioterapie prelungită (perioade suficient de lungi pt. sterilizarea vegetaţiilor): 4-6 săptămâni

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Tratamentul antibiotic al EI produse de streptococi orali
şi streptoccoci de grup D
Antibioticul Doza şi calea de administrare Durata Nivelul de
(săptămâni) evidenţă
Tulpini cu sensibilitate la penicilină (CMI < 0,125 mg/l)
Tratamentul standard
Penicilină G sau 12-18 milioane U/zi i.v în 6 doze 4 IB
Amoxicilină sau 100-200 mg/kgc/zi i.v în 4-6 doze 4 IB
Ceftriaxonă 2 g/zi i.v sau i.m – doză unică 4 IB
Tratament cu durată de 2 săptamâni
Penicilină G sau 12-18 milioane U/zi i.v în 6 doze 2 IB
Amoxicilină sau 100-200 mg/kgc/zi i.v. în 4-6 doze 2 IB
Ceftriaxonă 2 g/zi i.v sau i.m. – doză unică 2 IB
asociate cu
Gentamicină sau 3 mg/kgc/zi i.v sau i.m. – doză unică 2 IB
Netilmicină 4-5 mg/kgc/zi i.v. doză unică 2 IB
Pacienţi alergici la beta-lactamine
Vancomicină 30 mg/kgc/zi i.v. în 2 doze 4 IC

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Tratamentul antibiotic al EI produse de streptococi orali
şi streptoccoci de grup D

Antibioticul Doza şi calea de administrare Durata Nivelul de


(săptămâni) evidenţă
Tulpini relativ rezistente la penicilină (CMI = 0,125-2 mg/l)
Tratamentul standard
Penicilină G sau 24 milioane U/zi i.v. în 6 doze 4 IB
Amoxicilină 200 mg/kgc/zi i.v. în 4-6 doze 4 IB
asociat cu
Gentamicină 3 mg/kgc/zi i.v sau i.m. – doză unică 2
Pacienţi alergici la
beta-lactamine
Vancomicină 30 mg/kgc/zi i.v. în 2 doze 4
plus IC
Gentamicină 3 mg/kgc/zi i.v. sau i.m – doză unică 2

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Tratamentul antibiotic al EI produse de
Enteroccocus spp. (tulpini cu sensibilitate la β-
lactamine şi Gentamicină)
Durata Nivelul de
Antibioticul Doza şi calea de administrare
(săptămâni) evidenţă
Amoxicilină 200 mg/kgc/zi i.v. în 4-6 doze 4-6
plus IB
Gentamicină 3 mg/kgc/zi .iv. sau i.m. în 2-3 doze 4-6
SAU
Ampicilină 200 mg/kgc/zi i.v. în 4-6 doze 4-6
plus IB
Gentamicină 3 mg/kgc/zi .iv. sau i.m. în 2-3 doze 4-6
SAU
Vancomicină 30 mg/kgc/zi i.v. în 2 doze 6
plus IC
Gentamicină 3 mg/kgc/zi .iv. sau i.m. în 2-3 doze 6

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Tratamentul antibiotic în EI produsă
de Stafilococcus spp.
Durata Nivelul de
Antibioticul Doza şi calea de administrare
(săptămâni) evidenţă
A) Valve native
Stafilococi meticilino-sensibili
(Flu)cloxacilină sau 12 g/zi i.v. în 4-6 doze 4-6 săptămâni
Oxacilină
plus IB
Gentamicină 3 mg/kgc/zi i.v. sau i.m. în 2-3 doze 3-5 zile
Stafilococi meticilino-rezistenţi sau pacienţi alergici la penicilină
Vancomicină 30 mg/kgc/zi i.v. în 2 doze 4-6 săptămâni
plus IB
Gentamicină 3 mg/kgc/zi i.v. sau i.m. în 2-3 doze 3-5 zile

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Tratamentul antibiotic în EI produsă de Stafilococcus spp.
Durata Nivelul de
Antibioticul Doza şi calea de administrare
(săptămâni) evidenţă
B) Valve protetice
Stafilococi meticilino-sensibili
(Flu)cloxacilină sau 12 g/zi i.v. în 4-6 doze ≥ 6 săptămâni
Oxacilină
plus IB
Rifampicină 1200 mg/zi i.v. sau oral în 2 doze ≥ 6 săptămâni
plus
Gentamicină 3 mg/kgc/zi i.v. sau i.m. în 2-3 doze 2 săptămâni
Stafilococi meticilino-rezistenţi sau pacienţi alergici la penicilină
Vancomicină 30 mg/kgc/zi i.v. în 2 doze ≥ 6 săptămâni
plus
Rifampicină 1200 mg/zi i.v. sau oral în 2 doze ≥ 6 săptămâni IB
plus
Gentamicină 3 mg/kg/zi i.v. sau i.m. în 2-3 doze 2 săptămâni
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Endocardita infecţioasă
Regimuri de tratament antibiotic propuse pentru
tratamentul empiric al EI
Durata Nivelul de
Antibioticul Doza şi calea de administrare Comentarii
(săptămâni) evidenţă
A) Valve native
Ampicilină-sulbactam 12 g/zi i.v. în 4 doze 4-6 Pacienţii cu hemoculturi
sau II b C negative trebuie trataţi în
Amoxicilină-clavulanat 12 g/zi i.v. în 4 doze 4-6 acord cu medicul
plus infecţionist
Gentamicină 3 mg/kgc/zi i.v. sau i.m. în 2-3 doze 4-6 II b C
Vancomicină 30 mg/kgc/zi i.v. în 2 doze 4-6 Pentru pacienţii cu
plus intoleranţă la β-lactamine,
Gentamicină 3 mg/kgc/zi i.v. sau i.m. în 2-3 doze 4-6 Ciprofoxacina nu e
plus II b C complet activă pe
Ciprofloxacină 1000 mg/zi p.o. în 2 doze sau 4-6 Bartonella spp, de aceea se
800 mg/zi i.v. în doză unică asociază doxiciclina

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Regimuri de tratament antibiotic propuse pentru
tratamentul empiric al EI

Doza şi calea de Durata Nivelul de


Antibioticul Comentarii
administrare (săptămâni) evidenţă
B) Valve protetice (EI precoce: < 12 luni postoperator)
Vancomicină 30 mg/kgc/zi i.v. în 2 doze Dacă nu există răspuns
plus 6 clinic trebuie luată în
Gentamicină 3 mg/kgc/zi i.v. sau i.m. în 2- II b C considerare intervenţia
plus 3 doze chirurgicală sau extensia
Rifampicină 1200mg/zi p.o. în 2 doze 2 spectrului antibiotic şi pe
gram-negativi

C) Valve protetice (EI tardivă: > 12 luni postoperator)


Aceleaşi regimuri terapeutice antibiotice ca şi pentru valvele native

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Tratamentul chirurgical
• Indicaţii:
– IC ireductibilă • Protezarea valvulara
– Pacienţi instabili hemodinamic (tratamentul chirugical
– Embolii multiple traditional)
– EI cu vegetaţii mari (> 10 mm, mobile)
– EI fungică • Valvuloplastia –
– Febra şi bacteriemia persistente > 7 zile de avantajele evitarii
antibioterapie
anticoagulantelor,
– Implicarea structurilor perivalvulare (ex. abcesul
de inel) scaderii riscului de
– Proteza valvulară suprainfectată infectie pe valva si
– Obstrucţia valvulară creste supravietuirea
postoperatorie

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Indicaţii de tratament chirurgical în cursul unei
EI pe valve native
Momentul intervenţiei Clasa de Nivelul de
Indicaţia de tratament chirurgical
chirurgicale indicaţie evidenţă
Insuficienţa cardiacă
EI aortică sau mitrală cu regurgitare acută severă sau Urgenţă
obstrucţie valvulară care determină EPA sau şoc cardiogen I B
(mai puţin de 24 de ore)
EI pe valva aortică sau mitrală cu regurgitare acută severă sau
Prioritară
obstrucţie valvulară şi IC persistentă sau semne I B
(în câteva zile)
ecocardiografice de instabilitate hemodinamică
EI pe valvă aortică sau mitrală cu fistulă intracardiacă sau Urgenţă
pericardică şi EPA refractar sau şoc cardiogen I B
(în < 24 de ore)
EI pe valva mitrală sau aortică cu regurgitare severă, dar fără Electivă
semne de insuficienţă cardiacă (după 1-2 săptămâni de II a B
tratament antibiotic)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Indicaţii de tratament chirurgical în cursul unei
EI pe valve native

Indicaţia de tratament chirurgical Momentul intervenţiei Clasa de Nivelul de


chirurgicale indicaţie evidenţă
Infecţia necontrolată
Infecţie locală necontrolată (abcese, pseudoanevrisme, fistule, Prioritară (în câteva zile) I B
vegetaţii masive)
Febra persistentă şi hemoculturi pozitive > 7-10 zile Prioritară (în câteva zile) I B

Infecţie produsă de fungi sau microorganisme multirezistente Prioritară/ Electivă I B

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Indicaţii de tratament chirurgical în cursul unei
EI pe valve native
Momentul Clasa de Nivelul de
Indicaţia de tratament chirurgical intervenţiei indicaţie evidenţă
chirurgicale
Prevenirea embolismului
EI pe valva mitrală sau aortică cu vegetaţii masive Prioritară
(>10 mm) după unul sau mai multe episoade embolice (în câteva zile) I B
în pofida terapiei antibiotice adecvate
EI pe valva mitrală sau aortică cu vegetaţii masive
Prioritară
(>10 mm) şi alte complicaţii: IC, infecţie persistentă, I C
(în câteva zile)
abcese
Vegetaţii foarte mari (> 15 mm) izolate Prioritară
II b C
(în câteva zile)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Indicaţiile de profilaxie antibiotică în EI

Recomandările profilaxiei Clasa Nivelul

Profilaxia antibiotică trebuie să fie considerată la pacienţii cu risc înalt de EI:


1. Pacienţi cu proteză valvulară sau material prostetic folosit pentru valvuloplastie
2. Pacienţi cu EI în antecedente
3. Pacienţi cu boli cardiace congenitale
a) boli cardiace congenitale cianogene, necorectate chirurgical sau cu defecte II a C
reziduale, şunturi paleative sau conducte.
b) boli congenitale cardiace cu corecţie totală prin implantarea percutană sau
chirurgicală de material prostetic, timp de până la 6 luni după procedură
c) când un defect rezidual persistă la locul de implantare percutană sau
chirurgicală a unui material prostetic sau dispozitiv intracardiac
Profilaxia antibiotică NU este recomandată în alte boli valvulare sau boli III C
cardiace congenitale

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Procedurile cu risc pentru care se recomandă profilaxia EI
Recomandări pentru profilaxie Clasa Nivelul

A. Proceduri dentare:
Profilaxia antibiotică trebuie considerată numai în cazul procedurilor dentare ce implică II a C
manipularea gingivală sau a regiunii periapicale sau perforaţii ale mucoasei orale.
Profilaxia antibiotică NU este recom. pentru injectarea de anestezic local în ţesut neinfectat,
îndepărtarea firelor de sutură, rgf. dentare, plasarea sau ajustarea protezelor dentare mobile sau a III C
dispozitivelor ortodontice
Profilaxia NU este recomandată pentru obturarea dinţilor sau după traumatisme la nivelul
buzelor şi mucoasei orale
B. Proceduri la nivelul tractului respirator:
Profilaxia antibiotică NU este recomandată în procedurile la nivelul tractului respirator, III C
incluzând bronhoscopia sau laringoscopia, intubaţia transnazală sau endotraheală
C. Proceduri gastrointestinale sau urogenitale:
Profilaxia antibiotică NU este recomandată pentru gastroscopie, colonoscopie, cistoscopie sau III C
ecocardiografia transesofagiană
D. Pielea şi ţesuturile moi (în absenţa infecţiei locale):
Profilaxia antibiotică NU este recomandată pentru nicio procedură III C
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Endocardita infecţioasă
Recomandări pentru profilaxia antibiotică în
procedurile dentare cu risc

Doză unică cu 30-60 de minute


înaintea procedurii
Situaţia Antibioticul Adulţi Copii
Fără alergie la penicilină sau Amoxicilina sau
2 g po/iv 50 mg/kg po/iv
ampicilină ampicilina *
Cu alergie la penicilină sau
Clindamicina 600 mg po/iv 20 mg/kg po/iv
ampicilină

*Alternativ cefalexina 2 g iv sau 50 mg/kg la copii,


cefazolina / ceftriaxona 1 g iv sau 50 mg/kg la copii
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Endocardita infecţioasă
„Un număr mic de maladii prezintă
dificultăţi mai serioase de diagnosticare
decât endocardita infecţioasă, dificultăţi
care în multe cazuri sunt de netrecut.“

„Gulstonian Lectures on Malignant


Endocarditis“
W. Osler 1885

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Endocardita infecţioasă
Vă mulţumesc!

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Endocardita infecţioasă