GLANDELE

PARATIROIDE
METABOLISMUL FOSFO-CALCIC

• Calciu (Ca)
Minerale • Fosfor (P3+)
• Magneziu

• Sistem osos
Sisteme, • Rinichi
organe • Tract gastro-intestinal
• Piele , etc

• PTH
• Calcitonină
Hormoni • Vitamina D (1,25(OH)2vitamina D
• Hormoni sexuali, hormoni
tiroidieni, GH, etc.
METABOLISMUL FOSFO-CALCIC

 Scheletul= cel mai mare rezervor de calciu (Ca) din

organism.

 Nivelul Ca din sistemul osos este reglat prin diverse

mecanisme/ factori de la nivelul tractului digestiv și
rinichilor.

 Ca ajunge în sistemul osos după absorbția din

intestinul subțire.
 Ca neabsorbit este eliminat prin tractul digestiv.

 98% din cantitatea de Ca filtrată la nivel renal este

reabsorbită.
Calciul

Cel mai abundent mineral

din organism:
Matrice osoasă Funcționarea sistemului
nervos periferic
-99% în sistemul osos
(schelet, dinți)
-1% în sânge, lichid
extracelular, citoplasma
celulelor

Rolul Ca: Metabolismul

Coagularea
celular
sângelui

Contracția
musculară
HOMEOSTAZIA CALCIULUI ÎN ORGANISM

Dietă: 1000 mg Ca

Absorbție:
350 mg Schelet:
Ca extracelular, aprox.1000 g
implicat în
schimburi
Secreție: rapide: 5 g
150 mg

10 g/zi 98%
Ca filtrat reabsorbit

Ca eliminat prin materii

fecale: 800 mg
Excreție
renală: 200 mg
 Calciul în circulație
10%:Complexe
formate cu fosfat,
bicarbonat, citrat

50%:
Ca liber,
ionizat (Ca2+)
40%:
Legat de
Forma cea
proteine
mai activă !

Valori normale:

Ca total sânge= 8,5-10,5 mg/dl

 ANATOMIE

Tiroidă

Glande
paratiroide

Localizare: pe fața posterioară a tiroidei.

Rol: secretă parathormon (PTH).

 I. PTH

- 84 Aa
- Pentru efectele
biologice sunt
necesari primii 34
Aa.
Acțiunile PTH- organe țintă:

Os

Rinichi
1. EFECTELE PTH LA NIVEL RENAL

PO4+ H+ HCO3- Ca 1. Nefron distal: (+) reabsorbția Ca

2. Tub proximal:

↓ reabsorbția PO4+ (efect fosfaturic)

↓ secreția H+ → reabsorbția HCO3+

Ca → acidoză metabolică → Ca
mobilizat din oase și proteine
circulante.

3. ↑ activitatea α hydroxilazei →
(+) formarea 1,25(OH)2 D.
2. EFECTELE PTH LA NIVEL OSOS

PTH stimulează
activitatea osteoclastelor,
care vor induce rezorbția
osoasă și eliberarea Ca
din os în circulație.

Rezorbție osoasă
EFECTELE PTH LA NIVEL OSOS

Administrarea PTH-ului ↑ atât resorbţia cât şi formarea

osoasă. În funcție de cu doza şi modul de administrare
domină unul dintre cele două efecte.

Administrarea intermitentă a unor doze mici de PTH în

osteoporoză →
↑ netă a masei osoase trabeculare, cu modificarea doar
tranzitorie a calcemiei.

Hiperparatiroidism (secreție continuă): ↓ masa osoasă

corticală.
 Hipo-Ca detectată de paratiroide

3. LA NIVEL
INTESTINAL:

PTH (+) absorbţia Rinichi:PTH (+)

-reabs. Ca,
Os
de Ca, acţiune excreţia P3+
-activarea vit.D
mediată prin Vit.D activată
Int.subţire
vitamina D.
PTH (+) activitatea
osteo- clastelor →
rezorbţie osoasă, cu
eliberarea Ca în
circulaţie ↑Absorbţia Ca

Normalizarea calcemiei
II. CALCITONINA

Foliculi
tiroidieni

Celule C parafoliculare
Calcitonina:

1. Marker tumoral în cancerul medular tiroidian.

2. Inhibă în doze farmacologice resorbția mediată de

osteoclaste → administrată în osteoporoză.

Celule C parafoliculare
Celule
folicular CALCITONINĂ
e

(-) activitatea
osteoclastică

↓ Calcemia
Secreția este controlată de [Ca2+] sânge
Calcitonina este un antagonist fiziologic al PTH.

Glande paratiroide Celule C

III. VITAMINA D

Vit. D2 Vit. D3
= ergocalciferol = colecalciferol
Sursa: vegetale. Se formează din
colesterol, sub acțiunea
razelor UV.
 SINTEZA VITAMINEI D

Tegument

Ficat

+ PTH
Rinichi - ↑Ca,P3+

Mobilizează
↑ Absorbția Ca din
Ca depozite

Menține Ca și P seric normale

Rolurile vitaminei D
La nivelul intestinului stimulează absorbţia activă a calciului,
prin stimularea sintezei proteinelor de transport: „calcium binding
protein” sau calbindină, calmodulina şi Ca2+ - ATP-ază.

În absența vitaminei D activate În prezența vitaminei D activate

Mediu
extracelular

Mediu
intracelular
Rolurile vitaminei D

La nivel osos: principalul rol este de a asigura condiţiile

de mineralizare adecvată, prin realizarea unor concentraţii
corespunzătoare de calciu şi fosfor în sânge .
Rolurile vitaminei D

La nivelul paratiroidelor:
Vitamina D inhibă, împreună cu un nivel crescut de calciu,
secreţia de PTH.

Efecte “non-clasice” sau “non-calcemice”:

Intervine în diferenţierea celulară, inhibarea proliferării celulare

anormale;
Creşte forţa musculară;
Rol protectiv asupra aparatului cardio-vascular
Rol benefic în imunitatea organismului (rol imunomodulator);
Reglarea tensiunii arteriale.
HIPERPARATIROIDISMUL
 CLASIFICARE

1.Hiperparatiroidismul primar = secreție autonomă de

PTH de la nivelul unui adenom paratiroidian.

2. Hiperparatiroidismul secundar = hipersecreție de

PTH (prin hiperplazia glandelor paratiroide),
secundară hipocalcemiei

3. Hiperparatiroidismul terțiar = autonomizarea unui H-

PTH secundar.
HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR
(H-PTH I)
ETIOLOGIE
1. Adenom paratiroidian
 cea mai frecventă cauză (80-85% din cazuri)

 tumoră benignă dezvoltată într-o singură glandă

paratiroidă, hipersecretantă de PTH

 cauza: mutații cromozomiale (cu activarea unor

oncogene)

PTH
ETIOLOGIE
2. Hiperplazia paratiroidiană primară (15% din cazuri)
afectează toate cele 4 glande paratiroide
poate fi sporadică, familială sau în cadrul neoplaziei
endocrine multiple: MEN 1 (adenom hipofizar, H-PTH I, tumori
enteropancreatice endocrine), MEN 2A (H-PTH I, carcinom medular
tiroidian, feocromocitom), MEN 4 (H-PTH I, adenom hipofizar, tumoră
SR/renală/gonadală) .
ETIOLOGIE

3. Carcinomul paratiroidian
este foarte rar (1-2%)
prognostic nefavorabil
asociază hipercalcemie severă și tumori voluminoase,
uneori cu semne de invazie tumorală locală
H-PTH I: FIZIOPATOLOGIE

Secreţia ↑ a PTH determină:

1.La nivel intestinal: ↑ absorbţiei Ca

2. La nivel osos: ↑ activităţii osteoclastelor şi

osteoblastelor → rezorbţie osoasă, apariţia de geode,
osteoporoză

3. La nivel renal:
hiperfosfaturie
hipercalcemia determină leziuni ale tubului renal distal
şi colector, cu poliurie
litiază renală
nefrocalcinoză
în stadii avansate: insuficiență renală cronică
H-PTH I: FIZIOPATOLOGIE

Rezorbție
osoasă: se
eliberează
Ca și P3+ în Activarea
sânge vit.D

↑ Reabsorbția ↑ Absorbția
↑ Excreția
intestinală de Ca
de Ca de fosfor

HIPERCALCEMIE
HIPOFOSFATEMIE
HIPERFOSFATURIE
 FORME CLINICE

1. H-PTH asimptomatic

 85% din cazuri

 pacienţii nu prezintă semne sau simptome specifice

induse de hipercalcemie, fiind depistaţi întâmplător, prin
determinarea calcemiei (↑)

 datorită screening-ului biochimic pentru calcemie, a ↑

incidența H-PTH asimptomatic și a ↓ cea a H-PTH clasic.
2. H-PTH simptomatic

Debut: insidios.

Manifestări :
 osoase
 renale
 digestive
psihice
cardio-vasculare
Manifestări osoase
Afectarea osoasă clasică = osteita fibrochistică (boala
Recklinghausen) este rară în prezent:

 dureri osoase (oase lungi, vertebre, bazin)

 tumefacţii osoase, localizate, cu dimensiuni variate,

determinate de chiste osoase sau de tumori brune
Tumorile brune
(osteoclastoame)
= leziuni litice, bine delimitate, Osteoclastom

care reprezintă resorbție

osteoclastică.

Apar de obicei la nivel Rezorbție

corticală
mandibular, costal, pelvis,
clavicular, femural.
Tumorile brune (osteoclastoame)
Tumori brune (osteoclastoame)
 Manifestări osoase
 resorbție subperiostală

 ↓ densităţii osoase→ osteoporoză

 fracturi la nivelul tumefacţiilor, apărute la traumatisme
minime (fracturi pe os patologic)
Manifestări osoase în H-PTH I

 Fractură de femur distal pe

os patologic (tumoră brună)

 Demineralizare osoasă
 Manifestări osoase în H-PTH I
 Osteoporoză (osul cortical este cel mai afectat)

 Tasări vertebrale
Manifestări osoase în H-PTH I

Leziuni osteolitice mici

care realizează aspectul
de “sare şi piper”
 Litiază
renală

Manifestări Insuficiență
Nefrocalcinoză renale în renală
HPTH I

Poliurie
 Manifestări renale în H-PTH I

Litiaza renală

Calculi recidivanți uni/bilaterali, formaţi din oxalat şi

fosfat de calciu

Hipercalciurie
 Manifestări renale în H-PTH I
Nefrocalcinoză: depozite de săruri de calciu în parenchimul renal
Nefrocalcinoză medulară Nefrocalcinoză corticală
Calcificări
Piramide în cortex
renale
Bazinet calcificate

Radiografie abdominală
Calice

Ecografie renală
Manifestări renale

Stadii avansate: ↓ funcţia renală, cu IRC (prin: litiază,

nefrocalcinoză,
nefrită interstiţială).

Poliurie:
- prin afectarea capacităţii de concentrare a urinii de
către hiper-Ca
- diureză ≈ 5 L/24h
- însoțită de polidipsie
- densitate urinară: 1000-1005
- este rezistentă la administrarea ADH
Manifestări gastro-intestinale

 anorexie, scădere ponderală

 greață, vărsături
 constipație
 ulcer peptic
 pancreatită (acută sau cronică) (rar)
Manifestări cardio-vasculare
bradicardie
aritmii
scurtarea i QT
HTA
calcificări valvulare sau vasculare
hipertrofie VS
Manifestări neuro-musculare (induse de hiper-Ca)
astenie
depresie
somnolență
tulburări de concentrare
astenie musculară, în general proximală
Calcificări de țesuturi moi

 articulații
cornee
 tegumente (prurit) Keratopatie în bandă
(depozite gri de Ca)

 plămâni, vase, etc

 Screening (Ca),
suspic. clinică

Confirmare de lab.
(Ca, PTH,vit.D)
Diagnostic
pozitiv în H-PTH I Dg.de
localizare

Leziune unică/
multiplă

Evaluarea
complicațiilor

Stabilirea formei:
sporadică/ familială
I. DIAGNOSTIC DE LABORATOR
1. Date biochimice în H-PTH I

Parametru de laborator Nivel

Ca seric (total, ionic): ↑
(mai multe determinări)
Fosfor seric ↓
Ca urinar ↑ (>400 mg/24 h)
Fosfor urinar ↑
PTH ↑ (VN 15-65 pg/ml)
FAL ↑
pH Acidoză metabolică
25(OH)vit.D N/ ↓
 Date biochimice în hiperparatiroidismul primar

Parametru de laborator Obs.

Rata filtrării glomerulare
PTHrP Pt.excluderea unei hipercalcemii
(PTH related protein) paraneoplazice
TSH, FT4 Pt.excluderea unei hipercalcemii
în cadrul hipertiroidiei
ELFO B2 µglobulină ↑ în mielom
multiplu
DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL AL HIPERCALCEMIEI

PTH-dependent Hiper PTH primar

Hipercalcemia hipocalciurică familială
Hiper PTH terțiar în IRC
Neoplazii H-Ca indusă de PTHrP: tumori solide, leucemie
H-Ca indusă de 1,25(OH)2vit.D: limfom
H-Ca produsă prin leziuni osteolitice locale
(mielom multiplu, leucemie, limfom)
Afecțiuni endocrine Hipertiroidie
Insuf. CSR (b.Addison)
Feocromocitom
Indusă de medicamente Intoxicație cu vit. A, vit.D
Diuretice tiazidice
Estrogeni, androgeni, tamoxifen (în cc.mamar)
Imobilizare
Sarcoidoză,
afecț.granulomatoase
PTHrP= PTH related peptide

Celule tumorale
(+) Rezorbția
osoasă

↑ Reabsorbția Osteoblaste
renală de Ca
Osteoclaste
Hipercalcemie

 Structură asemănătoare cu PTH

 Secretată de numeroase țesuturi (unde acționează local) și

de unele tumori → receptori pt PTH:
- la nivel renal: ↑ reabsorbția de Ca
- la nivel osos: ↑ rezorbția osoasă Hipercalcemie
 Mecanismele producerii H-Ca în neoplazii

CC.mamar,
80% pulmonar, renal, Eliberarea Ca
limfom non- PTHrP din oase
Hodgkin

CC.mamar, Osteoliză
20% Eliberarea Ca
pulmonar, mielom (metastaze) din oase
multiplu

1,25(OH)2 Absorbție
<1% Limfom intestinală de
vit.D Ca
Mecanismele fiziopatologice ale hipercalcemiei din diverse
afecțiuni/ tratamente
Afecțiune/ medicament
Hipercalcemia hipocalciurică
familială
Hipertiroidie
Boală Addison
Feocromocitom
Intoxicație cu vit.A
Intoxicație cu vit.D
Diuretice tiazidice (indapamid)
Imobilizare
Sarcoidoză, afecțiuni
granulomatoase
Sd.lapte-alcaline
Mecanism, obs.
Mutații ale rec.pt Ca de la nivelul celulelor
paratiroidiene+ renale:
- cel. paratiroidei devin mai puțin sensibile la valorile Ca
seric → secreție ↑ PTH în prezența H-Ca
- cel.renale afectate: ↓ excreția Ca
Rezorbție osoasă ↑ → eliberare de Ca
H-Ca evidentă în I.CSR acută (hemoconcentrație),
reversibilă la administrarea de glucocorticoizi
Prin PTHrP secretată de tumoră
Rezorbție osoasă ↑ (mecanism ?)
↑ Abs.intestinală de Ca
H-Ca ușoară, tranzitorie sau persistentă
↑ Rezorbția osoasă (în special pacienți cu turn-over ↑)
Cel.limfoide și macrofagele pulmonare afectate conțin
1α-hidroxilază→ sinteză ↑ de 1,25(OH)2vit.D→
abs.intestinală ↑ de Ca
Preparate de Ca +antiacide →alcaloză→H-Ca (mec.?)
 Algoritm de evaluare în hipercalcemie
Calcemie= ↑
(confirmare prin mai multe determinări)

PTH ↓/N
↓

↓ PTHrP Calciurie, ClCa/Clcreat

↓
↓/N
↓
Neoplazii 25(OH)vit.D
H-Ca
↓ N/↓ hipocalciurică
H-PTH I
familială

Intoxicație 1,25(OH)2vit.D
cu vit.D ↓
↓

Imobilizare Afecț. granulomatoase

Neoplazii
II. Investigații imagistice pentru localizarea
adenomului paratiroidian

Diagnosticul de localizare este deseori dificil.

1. Ecografie cervicală

Adenom paratiroidian:
-localizare: extratiroidiană (rar intratiroidiană), imediat posterior de
capsula tiroidiană
-formă ovală sau reniformă
-aspect marcat hipoecogen, omogen
-Doppler: vascularizație cu aspect tipic (se evidențiază artera din
polul vascular al adenomului/ distribuție periferică, în formă de
arc)
-Elastografie: nodul moale
 Lob tiroidian stâng
Lob tiroidian drept

Adenom paratiroidian
stâng

Adenom paratiroidian
Vascularizație
"în arc"
 2. Scintigrafie paratiroidiană cu Tc99m Sestamibi

Sensibilitate: 75-90%

Specificitate înaltă: 85-99% (mai mică în cazul adenoamelor mici,

multiple/ hiperplazie)

"Dual-phase":

-Prima fază: captarea de către țesutul tiroidian (primele imagini: 10-

20 min)

-A doua fază: captarea prelungită în adenomul de paratiroidă (imagini

obținute la 90-120 min), probabil datorită nr.mare de miotocondrii
prezente în celulele oxifile din adenom.
Adenom de paratiroidă
stângă inferioară
Adenom de paratiroidă ectopică, situată în mediastinul anterior
Sestamibi-SPECT (single photon emission
computed tomography)

↑ sensibilitatea diagnosticului de localizare

 3. CT, RMN
Utile în dg.de localizare (în special în cazul adenoamelor
ectopice)

CT: adenom paratiroidian

ectopic, în mediastionul RMN cervical
superior, retro-esofagian
 III. Investigații radiologice
Compacta osului se subţiază, canalul medular se măreşte, apar geode
în sistemul trabecular.
Vertebrele se demineralizează şi pot să apară tasări vertebrale.

Femur: Coloană vertebrală: Falange:

Resorbție endosteală tasare resorbție subperiostală
Investigații radiologice

Aspect normal

Lamina dura= strat radio-opac

subțire, din țesut osos dens,
care înconjoară dintele
Investigații radiologice

Modificări dentare în H-PTH I

Dinți radio-opaci, în contrast cu maxilarele

radiotransparente
Dispariția laminei dura, aspect
granular al maxilarului
(rezorbție osoasă)
 Osteodensitometrie DXA

Pentru diagnosticul osteopeniei/ osteoporozei.

TRATAMENT

1. Tratamentul chirurgical
= terapia curativă

Indicat în toate cazurile de H-PTH I simptomatic.

În H-PTH I asimptomatic, indicațiile chirurgicale (Ghid 2014)

sunt:
 Calcemie cu mai mult de1 mg/dl peste limita sup.a
normalului
 DXA: scor T<-2,5 DS, indiferent de site (coloană
vertebrală, șold, radius)
 Tasare vertebrală
 RFG < 60 ml/min/ litiază renală/ nefrocalcinoză/
calciurie >400 mg/24h cu risc de nefrolitiază
 Vârsta < 50 ani
Tratamentul chirurgical

Intervenţia depinde de substrat:

 adenom unic → excizia glandei afectate

(paratiroidectomie).

 dacă intraoperator toate cele 4 paratiroide apar mărite

in volum (hiperplazie), se înlătură 3+1/2 din glande,
lăsându-se o ½ dintr-o paratiroidă (pentru evitarea
hipocalcemiei) sau se extirpă toate paratiroidele şi se
implantează o jumătate dintr-o glandă la nivelul
antebraţului.
 Evaluarea intraoperatorie a PTH

 Pt.evaluarea succesului rezecției adenomului.

 Kit pt.determinarea rapidă a PTH intraoperator: recoltare la 5, 10 minute

după excizia adenomului (PTH are t1/2 de aprox.2 min).

 Scăderea PTH cu peste 50% față de valorile preop.= succes chirurgical.

PTH

Rezecția
adenomului

Preop 5 min 10 min

postop. postop.
Complicații postoperatorii (post-paratiroidectomie)

Comlicație Obs.
H-PTH persistent Adenoame multiple/ hiperplazie/ adenom ectopic
Hipoparatiroidism Hipersecreția de PTH din adenom, pune în
tranzitor funcțional repaus funcțional celelalte 3 glande paratiroide.
Postop, (zile→săpt) poate apărea h-Ca
tranzitorie, până la reluarea secreției de PTH din
glandele sănătoase.
Hipocalcemie tranzitorie Scăderea bruscă a PTH postop (mai ales la
funcțională= „hungry pacienții cu H-PTH sever, H-Ca severă și deficit
bone syndrome" sever de vit.D, asociată cu turn-over osos
accelerat), poate induce hipo-Ca severă postop.
Mecanism: intrarea Ca din circulație în os
(pt.formare osoasă accelerată)
Hipocalcemie permanentă Lezarea tuturor glandelor paratiroide/
vascularizației lor
Afectarea nervului Determină disfonie
recurent
 2. Tratamentul medicamentos al H-Ca

Agent Mod de acțiune

Hidratare (p.o. sau i.v.) ↑ Filtrarea și excreția Ca
Furosemid (-) Reabsorbția Ca din tubul renal distal
(monitorizarea ionogramei: Na, K, Mg,Ca !)
Bisfosfonați (-) Activitatea osteoclastelor și ↓ resorbția osoasă
Administrare i.v. sau orală
Calcitonina (-) Resorbția osoasă, administrare s.c. pt.câteva zile
Glucocorticoizi (-) Conversia 25 vitaminei D la calcitriol
Utili în H-Ca asociată cu mielom multiplu, limfom
Agenţii calcimimetici Se leagă de receptorii pentru Ca de la nivelul celulei
(Cinacalcet) paratiroidiene, crescându-i sensibilitatea la Ca
circulant → ↓ secreţia de PTH
HIPERPARATIROIDISMUL
SECUNDAR (H-PTH II)

= răspuns adaptativ al glandelor paratiroide la

hipocalcemie cronică
→ secreție ↑ de PTH
H-PTH II
Etiologie:

Insuficienţa renală cronică

Carenţa prelungită și severă de Ca şi/sau vit. D

(rahitism,osteomalacie)

Sindroame de malabsorbţie (ex. Boală celiacă)

Rezecţie extinsă intestinală, by-pass intestinal

 PATOGENIA H-PTH II DIN IRC

↓ masa nefronilor

↓ sinteza 1 α hidroxilazei ↓ excreția P3+ per nefron

-

↓ 1,25 (OH)2D ↑ P3+ seric

↓ absorbția intestinală a Ca P3+ în exces leagă Ca

(fosfat de Ca)

Hipo -Ca

H-PTH II
[hiperplazie și (+) secreției de PTH]
DIAGNOSTIC DE LABORATOR ÎN H-PTH II

Ca seric (total, Ca2+) = ↓

P3+ seric = ↑

PTH = ↑
HIPERPARATIROIDISMUL TERȚIAR

= Stadiul final al unui H-PTH II (IRC)

= transformarea unei hiperplazii în tumoră paratiroidiană.

Secreţia de PTH dobândeşte caracter autonom, care nu mai

răspunde la mecanismele de reglare.

Dg.diferențial între tipurile de hiperparatiroidism

Tip de H-PTH PTH Ca seric Fosfor seric RFG

Primar N/↑ ↑ ↓/N N/ ↓

Secundar ↑ ↓ ↑ ↓ (de obicei <

15 ml/min)

Terțiar ↑↑ ↑ ↑ ↓ (<15 ml/min)