PARATIROIDA

Dr. Corina Lichiardopol

1

PARATIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

PARATIROIDELE
Paratiroidele 4 glande mici, localizate n spatele tiroidei (mai rar n tiroid sau mediastin); culoare galben-mutar Embriologie din mezenchimul crestei neurale i endodermul p. faringiene III, IV (sptmna 5-6) - paratiroidele superioare deriv din partea dorsal a celei de-a treia pungi - paratiroidele inferioare deriv din partea dorsal a celei de-a patra pungi faringiene - paratiroidele supranumerare 13% din indivizii autopsiai - absena unei paratiroide 13% - paratiroide ectopice 15-20% (mediastin, retroesofagian, paravertebral) Control genetic: TBX1, GATA3, GCMB

PARATIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

PARATIROIDELE
Vascularizaie aa ramuri din aa tiroidiene superioare i inferioare vv dreneaz n vv tiroidiene superioare, medii, inferioare Inervaie din ggl cervicali mediu i inferior Histologie - celule principale secret PTH - celule clare - celule oxifile - esut conjunctiv
3

PARATIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

PARATHORMONUL
84 aa (pre-pro-PTH 115aa) Calcium sensing receptor (CaSR) pe suprafaa celulelor paratirodiene (G coupled

receptor)
Ca++ Ca++ PTH, inhib proliferarea PTH, crete proliferarea

1,25(OH)2D3 inhib transcripia genei PTH, inhib proliferarea P scade Ca++ PTH

PTH metabolizat n ficat (70%) i rinichi (20%); t = 2min

PARATIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Calcimimeticele (Cinacalcet) - acioneaz pe CaSR, proliferarea celular - folosite n tratamentul hiperparatiroidismului PTH i

PARATIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Mecanismul de aciune al PTH Acioneaz pe receptorul PTH/PTHrP (receptor cuplat cu proteina G) - rinichi

- osteoblaste
- muchi neted - esuturi fetale

Mesageri secunzi AMPc, fosfolipaz C proteinkinaza C IP3

PTH scade expresia receptorului PTH/PTHrP - ARNm (ca i 1,25 (OH)2D3) - stimuleaz internalizarea i degradarea receptorului

PARATIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

PTH related peptide (PTHrP) Peptid cu structur PTH like - hormon calcitrop n viaa fetal i lactaie

- regleaz proliferarea i diferenierea condrocitelor i a esuturilor adulte

(piele, pr, glande mamare) - efect relaxant pe musculatura neted

Responsabil de hipercalcemia indus de tumorile maligne

PARATIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Efectele fiziologice ale PTH Efecte renale Reabsorbia Ca din filtratul glomerular Inhib reabsorbia fosfailor Stimuleaz 1 hidroxilaza 1,25(OH)2D3

Inhib reabsorbia Na, apei, bicarbonatului Scade filtratul glomerular Stimuleaz gluconeogeneza

PARATIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Efectele fiziologice ale PTH Efecte osoase Administrarea continu resorbie osoas, Ca Doze mici, administrate s.c. o dat pe zi creterea masei osoase

Receptori PTH preosteoblaste, osteoblaste, osteocite

- stimuleaz formarea osoas la nivelul osului trabecular Osteoclastele nu au receptori PTH - M-CSF i RANKL de pe suprafaa osteoblastelor stimuleaz osteoclastele - osteoprotegerina (OPG) blocheaz legarea RANKL de RANK de pe suprafaa osteoclastelor PTH secreia OPG la nivelul osteoblastelor RANK la nivelul osteocitelor i osteoclastelor RESORBIE
9

PARATIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

CALCITONINA 32aa, secretat de celulele C Stimulat de Ca (CaSR), GC, glucagon, gastrin, adrenergice Inhibat de SS (de asemenea secretat de celula C) Efecte - scade reabsorbia renal a Ca Scade calcemia - inhib osteoclastele

10

PARATIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Rolul PTH i CT n reglarea calcemiei

11

PARATIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

VITAMINA D D2 (vegetal); D3 (animal) 7 dehidrocolesterol (piele) sub aciunea UV provitamina D

- provitamina D termoizomerizare
- ficat 25 OHD

vit D

- rinichi 1,25(OH)2D (stimulat de PTH, P i inhibat de Ca i 1,25(OH)2D)

- 1 hidroxilaza trofoblast, macrofage

A doua surs dieta Acioneaz pe VDR receptor nuclear ce dimerizeaz cu RXR Nivel normal 30ng/ml (75 nmoli/l) al 25OHD

12

PARATIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Efectele vit D Intestin - stimuleaz absorbia calciului Paratiroid - scade transcripia PTH i proliferarea celular - deficitul vit D crete PTH Os - stimuleaz sinteza osteocalcinei, mineralizarea osoas - diferenierea osteoclastelor - lipsa vit D sau defectul VDR osteomalacie Inhib proliferarea i stimuleaz diferenierea celular muchilor scheletici i cardiac

Influeneaz activitatea Scade secreia reninei Rol imunologic - crete aprarea antimicrobian

13

PARATIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Fibroblast growth factor 23 (FGF23) Esenial n metabolismul fosfailor (scade reabsorbia renal) i al vit D (1 hidroxilarea renal)

Secreia tumoral crescut hipofosfatemie, osteomalacie

(TIO tumor induced osteomalacia) Mutaiile FGF23 rahitism hipofosfatemic AD(rezistenta la inactivare aFGF23)

Excesul FGF23 - hipofosfatemie

- inhib 1hidroxilarea vit D Deficitul FGF23 - hiperfosfatemie - crete 1,25(OH)2D creterea calcemiei

Crete n IRC, diet bogat n fosfai, hipercalcemie, nivel crescut al vit D

14

PARATIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Reglarea calcemiei Scderea aportului de calciu: - crete PTH crete 1hidroxilaza crete 1,25(OH)2D crete reabsorbia tubular a Ca, resorbia osoas - vit D crete absorbia intestinal a Ca crete Ca crete P - creterea P scade Ca++ prin - inhibarea resorbiei osoase - inhibarea 1hidroxilazei Creterea aportului de calciu modificri inverse

15

PARATIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Hiperparatirodismul Primar hiperplazie (20%) sau adenom paratiroidian (75-80%), rar cancer (12%),rar autoimun (anticorpi anti CaSR) Incidena 0,1- 0,3: 1000, n decada a VI-a, mai frecvent la femei Secundar - hipocalcemia determin HPTH - n IRC scade 1hidroxilaza, scade vit D, crete P scade Ca Teriar stimularea prelungit a celulelor paratiroidiene de ctre hipocalcemie determin hiperplazie adenom

16

PARATIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Hiperparatirodismul Dobndit Ereditar - hipercalcemia hipocalciuric familial (mutaii CaSR) AD (crete Ca, crete PTH, calciurie < 100mg/zi) - condrodisplazia metafizar Jansen - activare constitutiv a PTH/PTHrP - defect al formrii osoase endocondrale - crete Ca, scade PTH, crete1,25(OH)2D, fosfataza alcalin

- MEN1 (asociat cu t. HF, pancreatice) menina cr. 11

- MEN2a (asociat cu cancerul medular, feocromocitom) RET cr. 10 - Hiperparatiroidism + tumor fibroas mandibular mutaii HPRT2 (c.paratiroida)
17

PARATIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Etiopatogenia HPTH primar Adenoamele paratiroidiene produse de mutaii ce confer avantaj proliferativ - deleii ale genelor supresoare tumorale 1p,6q, 15q, 11q (menin) - protooncogene PRAD1, (cyclin D1) cromozom 11 Iradiere a gtului Polimorfism VDR Creterea PTH - crete reabsorbia renal a Ca, fosfaturie - crete sinteza 1,25(OH)2D crete absorbia intestinal a Ca - crete resorbia osoas crete calcemia, calciuria scade P , fosfaturie

18

PARATIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Tabloul clinic al HPTH primar Renal-sdr. poliuropolidipsic, litiaza, nefrocalcinoza Manifestri osoase dureri, deformri, fracturi, demineralizare(osteit fibrochistic) Manifestri digestive anorexie, grea, vrsturi, constipaie, dureri abdominale, ulcer peptic (10%), pancreatit (1,5%) Manifestri neuromusculare atrofie muscular, proximal, simetric, baz larg de susinere, fasciculaii ale limbii, ROT vii

Manifestri neuropsihice astenie,

fatigabilitate, tulburri mnezice, depresie Calcificri conjunctivale cardiace, HTA,
19

HVS, ateroscleroz

PARATIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Explorarea HPTH primar Explorarea morfologic a paratiroidei Ecografie - evideniaz - hiperplazia - adenoamele (cu excepia celor localizate n mediastin); pot fi multiple - FNAB + dozare PTH n aspirat (ectopice) - intraoperator + dozare PTH (rezecie complet dac scade cu 50% la 10 min)
Adenom paratiroidian - US

20

PARATIROIDA

dr. Corina ichiardopol

Explorarea morfologic a paratiroidei Scintigram cu 99Tc sestamibi cu extracia tiroidei (123I) + CT SPECT + 99Tc sestamibi MRI Angiografie cu dozare PTH n sngele venos
SPECT + 99Tc sestamibi

Scintigram cu 99Tc sestamibi

21

PARATIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Evidenierea manifestrilor osoase

Demineralizarea generalizat resorbie subperiostal cu prezervarea osului trabecular; DXA, histomorfometrie computerizat cantitativ Rx - dispariia falangelor terminale - 1/3 extreme a claviculei - poriunii distale a ulnei - marginii inferioare a capului femural i pubisului
Rx chiste osoase

22

PARATIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Evidenierea manifestrilor osoase Radiologic Chiste osoase multiple Osteoclastoame (tumori brune) trabeculare (mandibul, coaste, oase lungi) Dispariia laminei dura Deformarea oaselor lungi Rx fractur femur Fracturi

Rx dispariia laminei dura; chist

23

PARATIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Evidenierea manifestrilor osoase Radiologic Cifoz, vertebre de pete Craniu mncat de molii (diagnostic

diferenial cu mielomul multiplu)

Rx vertebre de pete

24

PARATIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Evidenierea manifestrilor renale Ecografie litiaz renal, nefrocalcinoz Urografie iv Uree, creatinin Clearance creatinin (Cockcroft-Gault) (140 - vrsta) x Gr(kg) x 0,85(femei) / 72 x creatinina(mg%) Evidenierea manifestrilor digestive Tranzit baritat, endoscopic Ecografie, CT pancreas Neuromuscular EMG
25

PARATIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Algoritm de diagnostic n hiperparatiroidismul primar

26

PARATIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Diagnosticul diferenial al hiperparatiroidismului primar

27

PARATIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Tratamentul hiperparatiroidismului primar Tratamentul chirurgical - indicaii Ca > 10mg% (0,25nmoli/l) Calciurie> 400mg/zi Clearance creatinin < 60ml/min DXA; scor T< -2,5 (scor Z sub 50 ani) sau fractur de fragilitate Vrsta sub 50 ani

Adenom paratiroidian

Paratiroid normal

Adenom paratiroidian

28

PARATIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Tratamentul hiperparatiroidismului primar Tratamentul medical Vitamina D SERM (modulatori selectivi de receptori estrogenici) - Raloxifen 60 mg/zi

Bisfosfonai Alendronat 70mg/sptmn

Calcimimetice - Cinacalcet 30-50mg/zi Tratamentul de urgen al hipercalcemiei severe

29

PARATIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Hipoparatiroidismul
Deficitul de PTH - hipocalcemie, crete P, scade 1,25(OH)2D (PTH crescut n rezistena la PTH) Congenital sau dobndit

Sindrom DiGeorge

Hipoparatiroidismul congenital-etiologie 1. Defecte n morfogeneza paratiroidelor

- mutaii GCMB (6p23) glial cell missing - hipoparatiroidism X linkat recesiv (Xq26-27) - sindrom DiGeorge TBX1 (22q11), deleii 10p - defect n dezvoltarea pungilor branhiale III, IV, V - CATCH 22 (defecte cardiace, anomalii faciale, hipoplazie timic, palatoschizis hipocalcemie) - mutaii GATA3 hipoparatiroidism, surditate anomalii renale (sindrom HDR) - izolate sau asociate cu miopatii mitocondriale, limfedem, anomalii cardiace i renale

Sindrom HDR

30

PARATIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Hipoparatiroidismul congenital-etiologie 2. Poliendocrinopatia autoimun tip1 (mutaii AIRE cr. 21, AR) - hipoparatiroidism, boala Addison, DZ1, insuficien gonadic, hipotiroidism - candidoz cutaneomucoas - distrofie ectodermal - hipoplazia smalului - distrofia fanerelor 3. Mutaii ale genei ce codific PTH (rare) 4. Rezistena la PTH (pseudohipoparatiroidism) - Tip1a Albright hereditary osteodystrophia; scade Gs (mutaii GNAS1), hipostaturalitate, facies rotund, brahimetacarpie
Albright hereditary osteodystrophia

5. Mutaii activatoare ale CaSR - scade PTH, hipocalcemie, hipocalciurie

31

PARATIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Etiologia hipoparatiroidismului dobndit Distrugerea paratiroidelor - chirurgical (intervenii pe tiroid, paratiroide)

- radioiod
- afeciuni infiltrative: hemocromatoza, boala Wilson - metastaze

Scderea secreiei PTH

- hipomagneziemie (induce i rezisten la aciunea PTH) - alcaloz respiratorie - scade Ca ionic - crete P - scade reabsorbia renal a Ca
32

PARATIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Manifestri ale hipocalcemiei Hiperexcitabilitate neuromuscular

Semn Chvostek, Trousseau Parestezii, crampe, fasciculaii musculare Spasm laringian (disfagie), bronhospasm (dispnee), colici biliare, abdominale

Semne neurologice
Sindrom extrapiramidal (calcificri n ggl. bazali) Calcificri la nivelul cortexului i cerebelului Hipertensiune intracranian Parkinsonism, coreoatetoz Crize convulsive Modificri EEG

Semne psihice Modificri de personalitate, astenie, anxietate Scderea funciilor cognitive

33

PARATIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Modificri ectodermale Tegumente uscate, ngroate, reci, eczeme, dermatite Alopecie difuz Unghii ngroate, friabile Erupie dentar ntrziat, hipoplazie a smalului, carii dentare Manifestri oftalmologice Cataract Edem papilar

Manifestri cardiace
Palpitaii, tulburri de ritm, ECG prelungire QT, modificri QRS, ST Insuficien cardiac, cardiomiopatie
34

PARATIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Diagnosticul diferenial al hipoparatiroidismului

35

PARATIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Tratamentul hipocalcemiei Tratamentul tetaniei acute Tratament de urgen cu calciu iv

- 100mg iv lent (10-20min) Ca gluconic 10% f de 10ml

- dac nu e suficient perfuzie cteva ore 100mg Ca/or n glucoz 5% - cnd simptomatologia se remite

- 1-3g Calciu po/zi

- preparate de magneziu blocante Anxiolitice

36

PARATIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Tratamentul tetaniei cronice 1g calciu x 1-3 ori/zi (carbonat, lactat, citrat) Preparate de magneziu (MagneB6, Magnerot) Preparate de calciu i magneziu Calciu magneziu zinc Vitamina D - calcitriol 0,25-1g/zi (Alpha D3) po

- dihidrotahisterol 0,2-1mg/zi (AT10) po

- Vigantoletten 500-1000UI/zi po - vitamina D 50000UI x 2-3/sptmn im n caz de rezisten la vitamina D

- monitorizare: calcemie, calciurie /24 ore, dozare PTH, fosfataz alcalin

37

PARATIROIDA

dr. Corina Lichiardopol

Thank you
38