Sunteți pe pagina 1din 33

EXPLORAREA GLANDELOR

SUPRARENALE
GLANDELE SUPRARENALE

• Situate retroperitoneal, în contact cu polii


renali superiori, având formă de virgulă
• Macroscopic glanda prezintă o capsulă
proprie
• Pe secțiune se disting două zone:
- zona corticală:
CORTICOSUPRARENALA
- zona medulară:
MEDULOSUPRARENALA
ANATOMIE

• Dimensiuni:
- diametrul vertical: 3-5 cm
- diametrul transversal: 2,5-3 cm
- diametrul antero-posterior: 4-6 cm
• Suprarenala dreaptă are formă piramidală
• Suprarenala stângă plasată excentric spre hilul renal
HISTOLOGIE
HORMONII SUPRARENALIENI

MINERALOCORTICOIZI
Aldosteron, DOC

SEXSTEROIZI
DHEA, DHEA-S, T, E2, Progesteron
EXPLORAREA MORFOLOGICĂ A SR

• Radiografie lombară
• Angiografie SR
• Ecografie
• CT/RMN
• Scintigrafie SR
RADIOGRAFIA LOMBARĂ – CALCIFICĂRI
BILATERAL
ANGIOGRAFIE SUPRARENALIANĂ
ANGIOGRAFIE – TU. SUPRARENALIANĂ (ALDOSTERONOM)
ECOGRAFIA SUPRARENALELOR

• Examen de primă intenție în explorarea SR, însă cu sensibilitate redusă (investigație de


depistare)
• Necesită pregătire prealabilă
• Nu aduce date foarte elocvente din cauza dimensiunilor reduse și localizării profunde
• Există variante anatomice ale lojelor suprarenale care fac dificilă interpretarea
• În cazul ecografiei normale, dar cu suspiciune clinică și biologică de patologie SR, se
impun alte investigații imagistice
ECOGRAFIE SR – HIPERPLAZIE CORTICOSUPRARENALIANĂ
CT/RMN

• Ocupă primul loc printre metodele de explorare imagistică


• Se vizualizează SR normale
• SR dreaptă are formă de virgulă, dificil vizibilă
• SR stângă cu formă triunghiulară este mai ușor de pus în evidență
• Caracteristici patologice:
- hiperplazie: creștere omogenă în volum, cu morfologie normală
- tumoră: deformare rotunjită cu modificarea conturului
- la CT adenomul CSR fiind bogat în grăsime are densitate scăzută (sub 10 UH)
CT SUPRARENALE
RMN
SCINTIGRAFIA SR

• Permite vizualizarea:
- SR normale sau ectopice
- hiperplazie SR
- tumori SR
- metastaze
• Inconveniente
- durată mare de realizare
- iradiere importantă
SCINTIGRAFIA CSR CU I 131-6 BETA-IODOMETIL-19-
COLESTEROL

• β-iodometil-19-colesterol este un analog al colesterolului, substratul corticosteroizilor.


• Util pentru adenoamele corticosuprarenaliene subclinice.
• În cazul adenoamului corticosuprarenalian unilateral, suprarenala contralaterală nu
captează izotopul; fixarea bilaterală este în favoarea hiperplaziei bilaterale.
• Când se suspectează un aldosteronom, este necesară supresia secreției de cortizol cu
dexametazonă (inhibarea zonei reticulo-fasciculate).
ADENOM CORTICOSUPRARENALIAN UNILATERAL,
CSR CONTRALATERALĂ NU CAPTEAZĂ IZOTOPUL
SCINTIGRAFIA MSR CU MIBG – I 131

• Indicații - diagnosticul feocromocitomului


- diagnosticul feocromocitoamelor extrasuprarenaliene
• Realizare - cu meta-iodibenzil-guanidina marcată cu iod 131, care va fi captată de celulele cromafine
• Pregătirea pacientului:
- Se opresc cu cel puţin 48 de ore înainte medicamentele care pot interfera cu
fixarea radiotrasorului (alfa şi betabolcanţi adrenergici, inhibitori ai canalelor de Ca,
antidepresive triciclice, simpatomimetice).
- Se administrează soluție Lugol (10 picături de 3 ori pe zi) cu 2 zile înainte de MIBG iv, și se
continuă încă 5 zile după injecție, pentru a satura glanda tiroidă.
- clișeul se face le 7 zile după injecția cu MIBG.
HIPERFIXARE LA NIVELUL FEOCROMOCITOMULUI
EXPLORAREA
FUNCȚIONALĂ A CSR
AXUL HIPOTAMALO – HIPOFIZO – CSR
SECREȚIE NICTEMERALĂ CRH-ACTH-CORTIZOL

• Secreția CRH-ACTH are un ritm


nictemeral, nivel maxim al secreției la 3-4
dimineața, cu un nivel maxim al secreției
de cortizol la 6-8 dimineața
• Ritmul poate fi modificat în stress
• Depresia endogenă anulează ritmul
inducând un nivel permanent de CRH-
ACTH
DEFINIȚII

• Hipercorticism: tablou clinic şi de laborator indus de expunerea cronică la doze excesive


în sânge de glucocorticoizi, de sexsteroizi corticosuprarenalieni şi/sau de mineralocorticoizi.
• Sindrom Cushing: simptome şi semne clinice datorate expunerii îndelungate la concentraţii
plasmatice excesive ale fracţiunii libere a corticosteroizilor.
• Boala Cushing: sindrom Cushing în care excesul de corticosteroizi provine din glandele csr,
fiind consecinţa hiperstimulării acestora prin exces de ACTH provenit dintr-o tumoare
hipofizară corticotropă.
• Administrarea exogenă prelungită de glucocorticoizi în doze mari realizează sindromul
Cushing iatrogen.
FIZIOPATOLOGIE
DETERMINĂRI PARACLINICE

Sânge Urina Teste dinamice


• Cortizol • 17-OH-CS • Testul de stimulare cu
• Aldosteron • 17 KS ACTH
• DHEA, DHEA-S • Cortizol liber urinar • Testul de inhibiție cu
• 17-OH-Progesteron • Aldosteron DXM
• Testosteron • Pregnandiol • Testul cu metopiron
• Testul la CRH
• Hipoglicemie
provocată
SECREȚIA DE CORTIZOL

• Cortizol liber urinar/24h este în mod normal ˂ 100


micrograme/l
• 17-OH-CS urinari/24h au în mod normal o valoare
cuprinsă între 3-7 mg/zi/g de creatinină urinară
• Cortizolul plasmatic - dimineața are valoare ˂ 34
micrograme/100 ml
- după-masa valoarea lui nu depășește 22
micrograme/100 ml
TESTUL DE SUPRESIE CU DXM OVERNIGHT
(DEMONSTRAREA PIERDERII FRENĂRII ACTH)

Ziua 1 ora 23 Ziua 2 ora 8


DXM 1 mg per os Dozarea cortizolului din sânge

• Administrarea a 1 mg de dexametazonă la omul sănătos seara la ora 23,


face ca a doua zi, dimineaţa la ora 8 nivelul cortizolului plasmatic să fie
sub 5 micrograme/100ml (test pozitiv).

• Testul scurt cu doză mică (1 mg) DXM nu produce supresia secreţiei de


cortizol în sindromul Cushing; cortizol dimineaţa > 5 micrograme/100
ml (0,14 micromol/l) în sindromul Cushing.
TESTUL DE SUPRESIE STANDARD CU DXM 2
MG, 2 ZILE
Ziua 1 Ziua 2 Ziua 3 Ziua 4
Dozare cortizol plasmatic DXM 0,5 mg per os din 6 DXM 0,5 mg per os din 6 Dozare cortizol plasmatic
ora 8 în 6 ore în 6 ore ora 8

CLU

• La sănătos, testul este pozitiv: cortizolul plasmatic la ora 8 (în ziua a 3-a) este < 8
micrograme/100 ml.
• Cortizolul urinar pe 24 de ore este < 25 micrograme/l (69 nmol/l).
• Testul este negativ (anormal) dacă valorile cortizolului nu scad < 50% faţă de
valorile iniţiale.
• CLU < 50% în boala Cushing
• CLU nu scade în: carcinomul suprarenalian și în tumorile ectopice secretante de
ACTH (sindromul paraneoplazic).
DOZAREA ACTH PLASMATIC

• ACTH ˃ 20 pg/ml: sindrom Cushing ACTH dependent


• ACTH < 5 pg/ml: sindrom Cushing ACTH-independent.
• ACTH este scăzut în sindromul Cushing prin adenom sau adenocarcinom suprarenal (sub
10 pg/ml).
• ACTH este normal sau uşor crescut în boala Cushing (în jur de 20 pg/ml).
• ACTH este foarte crescut în sindromul Cushing paraneoplazic.
TESTUL CU METYRAPON

• Metyrapone (Metopirone) blochează


acțiunea enzimei 11 β-hidroxilaza în
cortexul suprarenalian, inhibând astfel
sinteza de cortizol.
• Prin feed-back apare hipersecreție de
ACTH.
• Rezultă exces de 11-deoxicortison,
care poate fi măsurat în urină.
TESTUL CU METYRAPON
Ziua 1 Ziua 2 Ziua 3 Ziua 4
CLU/24h CLU/24h CLU/24h CLU/24h
Costicosteron Corticosteron Corticosteron Corticosteron
Metyrapon Metyrapon
Realizare:
• Recoltarea urinii, 2 zile (zilele 1 și 2), înainte de administrarea Metyraponului pentru dozarea bazală a CLU
• Metyrapone 750 mg, per os, 2 zile (zilele 3 și 4).
• Recoltarea urinii pe 24 de ore, zilele 3 și 4 și dozarea CLU.

Interpretare
• La omul sanatos: CLU/24 de ore scade în zilele 3 și 4.
• La omul sanatos: corticosteronul urinar crește cu cel puțin 10 mg /24 ore în zilele 3 și 4.
• Este pozitiv în boala Cushing şi negativ în sindromul Cushing prin adenom şi adenocarcinom suprarenal,
precum şi în sindromul Cushing paraneoplazic.
• Testul este util pentru diagnosticul insuficienței adrenale secundare.
TESTUL CU CRH
TESTUL CU SYNACTHEN

Realizare: Interpretare:
• Ziua 1ora 24 dozarea cortizolului (pentru • Normal: cortizolul crește
ritmul nictemeral)
• Boala Addison: cortizolul bazal este scăzut,
• Ziua 2 ora 9 dozarea cortizolului bazal apoi după stimulare cu Synacthen crește sau nu
adm. 250 µg Tetracosactrin în 0.5 ml apă în funcție de rezerva glandulară
• Ziua 2 ora 10 si 11 dozare din sânge a • Sindrom Cushing (hiperplazie): răspuns
cortizolului exagerat
• Tu. CSR: răspuns nemodificat