Sunteți pe pagina 1din 9

PREZENTARE DE CAZ

MOTIVELE INTERNARII
Am avut de examinat pacienta M.C., sex feminin, în vârstă de 25 de ani, din mediul urban, nu are
expunere la substante toxice cunoscute la serviciu sau acasa, nu fumeaza, neaga consumul de alcool
sau droguri. Cu 3 saptamani inaintea internarii acuza astenie, inapetenta, subfebrilitati, poliartralgii,
fotosensibilitate.

DATE PERSONALE

NUME: M.C.

VÂRSTĂ: 25

DOMICILIU: Sibiu

ANTECEDENTE

HEREDO-COLATERALE
1 Din AHC retinem urmatoarele: BAITOIU STEFANIA MIRUNA, MG V, GRUPA 1, SEMIGRUPA 2

Mama – Poliartrita reumatoida

Tata – Diabet zaharat tip 2

PERSONALE PATOLOGICE
Fara antecedente patologice.

PERSONALE FIZIOLOGICE
Menarha la 13 ani, cicluri regulate, flux normal, nu a avut sarcini.

CONDITII DE VIATA
Pacienta provine din mediu urban, conditiile sunt corespunzatoare. Nu are expunere la substante
toxice cunoscute la serviciu sau acasa, nu fumeaza, neaga consumul de alcool sau droguri.

ISTORICUL BOLII
Cu 3 saptamani inaintea internarii, acuza astenie, inapetenta, subfebrilitati, poliartralgii (dureri
articulare distale, predominant dimineata cu redoare articulara), fotosensibilitate.
EXAMEN OBIECTIV
La internare este afebrila, normoponderala (IMC = 21 kg/m2), tegumente si mucoase palide, zone de
alopecie, discrete edeme palpebrale, moderate edeme gambiere, bilaterale, TA = 130/70 mmHg, in
rest relatii normale.

EXAMINARI PARACLINICE

1. ANALIZE DE LABORATOR
 Hb = 7,4 g/dl,
 Ht = 24%,
 Leucocite = 3400/mm3,
 Limfocite = 850/mm3,
 Trombocite = 155.000/mm3,
 Test Coombs direct - pozitiv
 Glicemie a jeun = 86 mg/dl,
 Colesterol total = 256 mg/dl,
 Trigliceride = 89 mg/dl,
 HDLcol = 45 mg/dl,
 Uree s = 89 mg/dl,
 Creatinina s = 2,15 mg/dl,
 Proteine totale = 5,5 g%,
2  albumina serica = 2,8 mg/dl, BAITOIU STEFANIA MIRUNA, MG V, GRUPA 1, SEMIGRUPA 2
 Proteinurie/24 h = 5,2 g/24 h
 VSH = 102 mm/h,
 PCR = 3 mg/l (VN = 0-5 mg/L)

2. EXAMEN DE URINA
 volum urinar = 1600 ml, Densitate = 1008, proteine = 5,2 g/24h,
 sediment urinar: Hematii (N<5/mm3) = 160/mm3 (izo si dismorfe), Leucocite(N<10/mm3)
= 7/mm3, Cilindri (N=0/mm3) = 1, hialin
 Explorari imunologice: C3 (N=0,5-1,2 g/l) = 0,7 g/l, C4 (N=0,2-0,6 g/l) = 0,07 g/l, Ac anti-
ADNdc (0-24 UI/ml) = 50 UI/ml, Ac anti-cardiolipina IgG (N<12 GPL/ml) = 15, Ac anti-
cardiolipina IgM (N<12 MPL/ml) = 8

CE EXPLORARI MAI FACETI PENTRU STABILIREA DIAGNOSTICELOR?


CUM VA CONFIRMATI ACESTE IPOTEZE?
Pentru a putea evidentia diagnosticul pacientei, consider ca mai am nevoie de urmatoarele
investigatii:

PENTRU A AFLA CAUZA ANEMIEI SI TIPUL DE ANEMIE:

a. Reticulocite - este utilă pentru aprecierea funcţiei măduvei osoase şi evaluarea


activităţii eritropoietice; ajuta in clasificarea anemiei
b. Sideremie – pentru excluderea anemiei feriprive
c. Feritina serica – diagnosticul diferenţial al anemiilor
d. Transferina – diagnosticul diferenţial al anemiilor
e. Indici eritrocitari: volumul eritrocitar mediu (VEM), hemoglobina eritrocitară medie
(HEM), concentraţia medie de hemoglobină (CHEM) şi lărgimea distribuţiei
eritrocitare (RDW) – utili pentru clasificarea anemiilor şi pot sugera mecanismul
fiziopatologic al afectării eritrocitare
f. Dozarea vitaminei B12 – excluderea anemiei megaloblastice
g. Acidul folic – diagnosticul diferenţial al anemiei megaloblastice
h. Lactat-dehidrogenaza serica – marker nespecific pentru prezenta afectarii tesutului,
deoarece este eliberata de celulele deteriorate sau distruse; detectarea si
monitorizarea conditiilor progresive, cum ar fi anemia, inclusiv anemia hemolitica,
megaloblastica sau infectii severe
i. Bilirubina serica neconjugata (indirecta) – pentru a evidentia distrugerea crescuta a
eritrocitelor circulante in anemia hemolitica
j. Fosfataza alcalina – pentru a elimina o anemie de cauza hepatica sau osoasa
k. Transaminaze – posibila anemie de cauza hepatica

PROFIL IMUNOLOGIC

a. Dozarea anticorpilor antinucleari (ANA) – pentru a detecta tulburari autoimune; este


specific LES si altor boli de tesut conjunctiv
b. Anticorpi anti-Sm (Smith) - marker de înaltă specificitate pentru LES
3 BAITOIU STEFANIA
c. Anticorpi anti-Ro (SS-A) - diagnosticul MIRUNA,
sindromului MGsiV,LES
Sjogren GRUPA 1, SEMIGRUPA 2
d. Anticorpi anti-La (SS-B) - diagnosticul sindromului Sjogren si LES
e. Anticorpi anti-peptide citrulinate (anti-CCP) – diagnostic PR
f. Anticorpi antifosfolipidici – pentru a exclude sindromul antifosfolipic sau un posibil
overlap cu LES
g. Anticorpi anti-histone IgG – pentru a exclude posibilitatea unui LES iatrogen, indus
medicamentos
h. Anticorpi anti-U1RPN – excludere boala mixta de tesut conjunctiv

EXCLUDEREA POLIARTITEI REUMATOIDE

a. Factor reumatoid - crescut în peste 70% din cazurile de poliartrita reumatoidă


b. Examen radiologic – putem observa:
i. ingustarea spatiilor articulare, ca urmare a distrugerii cartilajului articular
ii. tumefactia partilor moi periarticulare, ca urmare a edemului partilor moi,
modificarilor inflamatorii la nivel sinovial;
iii. osteoporoza juxtaarticulara, datorita imobilizarii prelungite, menopauzei,
dupa tratament;
iv. eroziunile marginale, geodele (zone de distructie osoasa la nivelul tesutului
subcondral) in stadiile mai avansate de poliartrita reumatoida;
v. anchilozele cu disparitia completa a spatiului articular si aparitia puntilor
osoase. Intereseaza mai ales carpul, articulatiile metacarpofalangiene,
interfalangiene proximale, tarsul
c. RMN:
vi. eroziuni osoase minime
vii. chiste osoase subcondrale
viii. geode
ix. alterarea cartilajului articular
x. structurile periarticulare (tendoane, ligamente)

DEOARECE PACIENTA ARE AFECTIUNE RENALA:

a. RFG – clasificarea insuficientei renale


b. Proteina Bence Jones – pentru a elimina Mielomul multiplu (VSH crescut, anemie,
inapetenta)
c. Ionograma serica – perturbarea echilibrului
d. Albuminurie – deoarece are creatinina crescuta si albumina scazuta, ne indica o
afectare renala; pentru evaluarea stadiului bolii renale cronice
e. Biopsie renala – singura care poate clasifica nefrita lupica si pune un dg de
certitudine pentru afectarea renala. In functie de aceasta stabilim tratamentul si
prognosticul.

ALTE INVESTIGATII:

a. TTGO – antecedente heredo-colaterale de diabet zaharat


b. ASLO – pentru excludere artrita reactiva si RAA
c. Ecocardiografie – pentru a evalua eventuale complicatii cardiace date de un posibil
4 BAITOIU STEFANIA MIRUNA, MG V, GRUPA 1, SEMIGRUPA 2
LES (endocardita/pericardita) – tensiune arteriala sistolica usor crescuta, HDL sub 50,
cu semnificatia de risc cardio-vascular crescut
d. Radiografie pulmonara – complicatii LES (pleurezie, revarsate pleurale) – la jumatate
din pacientii cu LES
e. Ecografie abdominala – LES afecteaza viscere multiple;
f. Ecografie renala - pentru evaluarea bolii renale

CARE SUNT IPOTEZELE DIAGNOSTICE?

Examinand anamneza, examenul obiectiv, investigatiile de laborator si imagistice, ma indrept catre


un diagnostic de LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC. La baza diagnosticului stau urmatoarele remarci:

 Anamneza: sex feminin, varsta fertila, mama cu afectiune reumatologica, astenie,


inapetenta, subfebrilitati, poliartralgii la nivelul articulatiilor mici (dimineata + redoare),
fotosensibilitate specifica LES, tegumente si mucoase palide (anemie), zone de alopecie
 Paraclinic: leucopenie, limfopenie, anemie, VSH crescut cu PCR normal, uree si creatinina
crescute, semnificand boala renala avansata, albumina serica scazuta indicator al nefritei
lupice, anticorpi anti – ADN dc crescuti dublu peste valoarea normala – foarte specific pentru
LES, combinatia VSH crescut, anticorpi anti ADN dc si complement scazut semnifica puseu de
activitate a bolii, anticorpi anti-cardiolipina IgG crescuti, test Coomb pozitiv, modificari
renale cu proteinurie de 5,2 g/24 h si prezenta hematuriei si cilindrilor.
Pacienta prezinta 5 din cele 11 simptome specifice LES:

 Fotosensibilitate
 Artrita, redoare matinala
 Afectare renala (proteinurie>5g/dl)
 Boala autoimuna
 Cresterea anticorpilor antinucleari

SINDROM ANEMIC:

 Astenie
 Paloare
 Hb scazuta
 Ht scazut

SINDROM UREMIC – discutat mai jos

SINDROM NEFROTIC – discutat mai jos

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:

Poliartrita reumatoida

O luam in considerare deoarece:


5 BAITOIU STEFANIA MIRUNA, MG V, GRUPA 1, SEMIGRUPA 2
 Afecteaza sexul feminin mai frecvent
 Mama pacientei are PRrisc de dezvoltare a bolii
 Poliartralgii – dimineata cu redoare matinala
 Anemie, leucopenie, VSH crescut, hipoproteinemie cu hipoalbuminemie
 Complement scazut

O excludem in baza:

 In PR articulatiile sunt calde, umflate, in LES au de obicei aspect normal


 La pacienta noastra nu exista deformari articulare
 PR afecteaza in principal articulatiile, dar poate afecta gura, ochii, plamanii, spre deosebire
de LES care afecteaza pielea (rash, fotosensibilitate), rinichii (BRC) si alte organe
 Afecteaza articulatii simetrice
 Din analizele suplimentare pe care le-am cerut:
o Factor reumatoid – crescut sugereaza PR
o Rx, RMN – modificari specifice PR
o Anticorpi anti-peptide citrulinate (anti-CCP)

Sindrom Sjogren
O luam in considerare deoarece:

 Boala autoimuna
 Poate afecta multiple organe
 Poate exista in asociere cu LES sau PR
 Prezenta anticorpilor antinucleari
 Artralgii
 Subfebrilitati
 Astenie
 Afectare renala
 VSH crescut, anemie, albumina scazuta

O excludem deoarece:

 Pacienta nu prezinta simptome specifice: gura uscata, ochi uscati


 Din analizele pe care le-am cerut:
o Ac. antiRo si anti-La se intalnesc la 70% din pacientii cu Sjogren
o Factor reumatoid crescut

Fibromialgia

O luam in considerare deoarce:

 Astenie
6 BAITOIU STEFANIA MIRUNA, MG V, GRUPA 1, SEMIGRUPA 2
 Durere musculo-scheletala
 Poate avea pusee de activitate

O excludem deoarece:

 Pacienta nu prezinta un trigger (injurie traumatica, stres)


 Nu produce inflamatie
 Ac crescuti sugereaza boala autoimuna
 Provoaca anxietate si tulburari de somn
 Afecteaza muschii

Boala Lyme

O luam in considerare deoarece:

 Prezinta rash
 Se caracterizeaza prin durere
 Afectare cardio-vasculara
 Artrita
 Febra poate fi prezenta atat in Lyme cat si in pusee Lupus
 Astenie

O excludem deoarece:
 Lyme afecteaza articulatii mari, LES mici
 Eritem in ochi de bou vs rash malar, fotosensibilitate
 Ac crescuti sugereaza boala autoimuna
 Nu are istoric de muscatura de capusa

Lupus iatrogen

O excludem deoarece:

 Nu are istoric de consum al urmatoarelor medicamente: hidralazina, izoniazida,


procaindamida, penicilamina
 E o forma mai usoara a LES si nu afecteaza in mod obisnuit renal
 Putem exclude dupa titrarea ac. Anti-histone

Boala mixta de tesut conjunctiv

O consideram deoarece:

 Ataca mainile
 Poate avea complicatii renale, pulmonare
 Artralgii
 Astenie
 Rash
 Anemie
7 BAITOIU STEFANIA MIRUNA, MG V, GRUPA 1, SEMIGRUPA 2
 Afectare cv
 Ac ANA

O excludem:

 Ac. Anti U1-RPN


 Puffy hands
 Simptome gastroesofagiene
 Fenomen Raynnaud
 Teleangiectazii
 Sclerodactilie

DEFINITI SI SUSTINETI SINDROMUL NEFROLOGIC AL ACESTEI PACIENTE

Investigatiile releva proteinurie insotita de hematurie si cilindrurie si pierderea functiei renale


(exprimata prin cresterea creatininei, a ureei) ceea ce ne contureaza o nefrita lupica. Urmatorul pas
este clasificarea nefritei lupice in baza Clasificarii ISN/RPS 2003 pentru corelatia cu nivelul de
activitate si cronicitate a bolii, iar pentru aceasta vom avea nevoie de biopsie renala cu examen
histopatologic. De asemenea aceasta clasificare ne poate ajuta in alegerea unui tratament potrivit.

De asemnea, pacienta are sindrom nefrotic confirmat prin alaturarea simptomelor:

a. Proteinurie>3.5g/24h
b. Hipoalbuminemie<3.5g/dl
c. Hipertensiune
d. Edeme
e. Cilindrurie

Sindrom uremic, sustinut prin:

 Ureea crescuta
 Creatinina crescuta

CONDUITA TERAPEUTICA

TRATAMENTUL ANEMIEI

VENOFER 100 mg fer/5 ml SOL. INJ./PERF.

VITAMINA B12 50 µg/ml soluţie injectabilă

ACID FOLIC 1 mg/ml soluţie orală

TRATAMENTUL NEFRITEI LUPICE SI LUPUSULUI ERITEMATOS SISTEMIC

Obiectivul acestui tratament este de a reduce inflamatia pentru a limita distrugerea nefronilor si
scaderea productiei de anticorpi. Vom avea de urmat doua etape: inducerea remisiunii si mentinerea
remisiunii.
 IECA: RAMIPRIL 2,5 mg compr. 1 compr./zi  cu scopul de a scadea proteinuria si
8 hipertensiunea BAITOIU STEFANIA MIRUNA, MG V, GRUPA 1, SEMIGRUPA 2
 Tratament imunomodulator: PLAQUENIL (hidroxiclorochina) 200 mg compr. Filmate – 400
mg pe zi – scaderea inflamatiei
 Datorita faptului ca avem proteinurie nefrotica cu sindrom nefrotic, optez pentru tratament
de imunosupresie:
o PREDNISON 0,5 mg/kg/zi 4 saptamaniurmat de reducerea dozelor
o MICOFENOLAT DE MOFETIL – 500mg cpr film
 AINS: IBUFEN 200 mg comprimate filmate – pentru artralgii si subfebrilitati
 Statine - SORTIS 20mg compr.film – scaderea colesterolului.

COMPLICATII POSIBILE

1. COMPLICATII RENALE : Insuficienta renala, tromboza venei renale


2. COMPLICATII LEGATE DE SARCINA : avorturi spontane repetate, agravare nefrita lupica,
recidiva post-partum, lupus neonatal, preeclampsie
3. COMPLICATII PULMONARE : pleurezie, revarsate pleurale – la 50% dintre pacienti
4. COMPLICATII CARDIOVASCULARE : pericardita, endocardita
5. OCHI : Sindrom Sjogren, sclerita, vasculita retiniana
6. SISTEM MUSCULO-SCHELETAL : osteoporoza, artrita septica
7. TEGUMENT : vasculita, purpura
8. CUSHING IATROGEN – medicamente
9 BAITOIU STEFANIA MIRUNA, MG V, GRUPA 1, SEMIGRUPA 2