Sunteți pe pagina 1din 37

Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2

1
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5

Reumatologie – cursul 2
Tratamentul in acuze reumatice

Tratamentele pot fi:

 Chirurgicale sau ortopedice


 Cu agenti fizici/ fizioterapie
 Farmacologice.

Tratamentul farmacologic

I. TRATAMENTUL DURERII : antialgice si antiinflamatoare


II. TRATAMENTELE CARE MO DIFICA BOALA (induc remisiunea) – DMARDS – disease-
modifying anti-rheumatic drugs) – acestea includ urmatoarele categorii:
a. Conventionale (in general sintetice) – metotrexat, sulfasalazina
b. Biologice
c. Tintite (au capacitatea remisiva a celor biologice, dar sunt sintetice): EX.
BARICITINIB, TOFACITINIB

III. MEDICAMENTE UTILIZATE IN ALTE BOLI REUMA TICE :


 hipouricemiante (cele folosite in guta)
 anemie (ex. Anemia din bolile inflamatorii cronice precum cele reumatice)
 antiosteoporoza
 antiischemice ex. Iloprost
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2
2
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5

 vasculita: ex.Imunoglobuline
TRATAMENTUL DURERII

 Paracetamol, Antiinflamatoare, Opioide, Analgezice


 Metode non-farmacologice: aplicatii calde/reci, tratamente cu hidroterapie
(TENS-stimulare nervoasa electrica transcutanata), acupunctura, hipnoza,
terapia cognitiva si comportamentala, laser, masaj, aromaterapie, reflexologie,
etc.

Cand spunem analgezice, ne referim la toate medicamentele care pot taia durerea.
Printre acestea se enumara si AINS, mai putin steroidiene, opioizii, analgezicele simple
(algocalmin). Pentru a avea eficacitatea dorita trebuie folosita doza si durata
corespunzatoare.

Majoritatea dintre analgezice au durata de viata scurta si pot fi administrate in


asociere cu antiinflamatoare.

Paracetamol (acetaminophen)

 antiinflamator slab, destul de selectiv COX-2


 nu necesita prescriptie medicala
 la doza de 4 g/zi este eficace in tratamentul leziunilor de parti moi, a durerilor
articulare, cefaleei
 cel mai frecvent oral, dar este disponibil si ca supozitor sau i.v.
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2
3
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5

 pentru tratamentul artrozelor este prima linie de tratament indicat, desi in


multe cazuri initierea tratamentului se face tardiv fata de momentul cand ar
putea avea o eficacitate adevarata
 efecte adverse frecvente: toxicitate hepatica
(atentie la pacientii cu hepatite cronice
virale sau la consumatorii de etanol),
toxicitate renala mai ales pentru produsele
efervescente, discrazii sanguine (trombocitopenii) – rar
 avantaj: nu are efecte negative in timpul sarcini sau la copiii de varste foarte
tinere sau la varste inaintate
 poate sa creasca efectul anticoagulantelor
 administrat simultan cu Metoclopramid creste absorbtia Paracetamolului
 utilizarea simultana cu Carbamazepina accelereaza metabolismul
Paracetamolului
 exista si forme farmaceutice in care Paracetamolul se afla in combinatie cu alte
medicamente:
 Paracetamol+ Tramadol (Zaldiar, Doreta)
 Paracetamol+Codeina
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2
4
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5

Algocalmin

 este scos din lista medicamentelor OTC (care se pot da fara prescriptie) datorita
efectelor secundare hematologice care nu sunt foarte frecvente, dar sunt severe.

Agentii opioizi

 Codeina
 Tramadol

EFECTE SECUNDARE

 hipotensiune ortostatica sau arteriala (atentie la cei care iau antihipertensive


pentru ca efectul se cumuleaza),
 sedare/ inhibarea respiratiei - nu vor fi administrate la cei care au probleme de
insuficienta respiratorie sau BPOC in stadiu avansat,
 toxicitate hepatica, renala, hematologica;
 de evitat in sarcina si alaptare; la persoanele cu porfirie – nu le pot
metaboliza, la persoanele care folosesc medicamente cu
influenta asupra SNC, la persoanele foarte in varsta sau
persoanele foarte tinere.

 Codeina (opioid slab) poate produce constipatie


 Sunt folosite rar, doar in tratamentul durerii, ne intereseaza sa predomine
tratamentul cauzal, ca pacientul sa nu mai simta nevoie de mai multe
medicamente.
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2
5
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5

 Sunt de evitat; se folosesc doar in cazuri extreme, in treapta a2-a sau a 3-a de
terapie atunci cand nu s-a reusit cu cele de dinainte
 Tramadol (analgezic de treapta a 3-a): efecte adverse -scaderea tensiunii
arteriale (pacientul poate sa resimta ameteala). Nu se depaseste doza de 400
mg/zi. Este folosit si la pacientii cu neoplazii. De regula sunt utilizate doze mult
mai mici si extrem de rar sunt folosite dozele mari.
 Se mai folosesc: dihidrocodeina si preparatele morfinice (foarte rar) mai ales
sub forma de plasturi.

Antiinflamatoare nesteroidiene

Actioneaza pe COX (ciclooxigenaza)-o enzima implicata in sinteza de prostaglandine,


blocheaza COX, asadar vor opri sinteza acestora. Ciclooxigenaza prezinta 2 izoforme:
COX1 si COX2. COX1 este o enzima constitutiva care se gaseste in conditii fiziologice si
care este inductibila prin stimuli inflamatori (creste concentratia de citokine,
endotoxine, oncogene); o sintetizeaza mai ales leucocitele, celulele sinoviale
(sinoviocitele), celulele endoteliale vasculare. COX 1 la nivelul trombocitelor sintetizeaza
tromboxanul A2 care face vasoconstrictie si agregare plachetara (blocheaza vasele), la
nivelul mucoasei gastrice sintetizeaza prostaglandinele E2 si I2, care determina
vasodilatatie si citoprotectie , la nivel renal aceste 2 PG determina eliminarea Na si K ,
mentinand perfuzia renala.
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2
6
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5

COX2 se poate induce prin stimuli inflamatori in celule si prin blocarea


acesteia vom reusi sa oprim efectele negative ale inflamtiei; ea
poate fi implicata si in neoplasme si in boala Alzheimer.

Rofecoxib (Vioxx) – a fost retras din circulatie pentru ca s-au


facut studii largi in profilaxia cancerului de colon. Exista
eficacitate in aceasta protectie, insa medicamentul la acele doze (mult mai mari decat
cele folosite in reumatologie) a avut si efecte obstructive prin vasoconstrictie si
agregarea plachetara, ceea ce a determinat aparitia efectelor nedorite.

Inhibarea COX 1 este cu atat mai mica, cu cat dimensiunea moleculara a


antiinflmatorului este mai mare, deci exista o corelare inversa intre volumul moleculei
si inhibarea de COX 1.
CLASIFICAREA AINS

1. Selective doar pe COX 2 (COXIBI) – inalta selectivitate

Exemple: Celecoxib, Etoricoxib, (Rofecoxib)

2. Neselective

1) COX 1 SELECTIVE : Aspirina in doze mici (80mg)

2) COX 2 NESELECTIVE : Indometatacin, Ibuprofen, Naproxen

3) COX 2 PREFERENTIALE( SELECTIVE) : Diclofenac, Meloxicam, Nimesulid


Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2
7
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5

Cele care au efecte adverse cardiovasculare se apropie mai mult de COX2 selectiv, in
timp ce aproape de Aspirina sunt cele care au efecte benefice antiagregante plachetare.
CLASIFICARE CHIMICA

-DERIVATI DE ACIZI CA RBOXILICI : derivati de acid acetilsalicilic (ASPIRINA), derivati


indolacetici (INDOMETACIN), derivati fenilacetici (DICLOFENAC), clasa etodolac-
ului, derivatii de acid propionic (IBUPROFEN, NAPROXEN), derivati fenamati (ACID
MEFENAMIC, ACID FLUFENAMIC)

-DERIVATI ENOLICI : oxicami (PIROXICAM, TENOXICAM, MELOXICAM), pirazolonici


(FENIL-BUTAZONA)

-DERIVATI NEACIZI : NIMESULID

-COXIBI

Farmacocinetica

Absorbtia e diferita in functie de forma de


administrare (oral, injectabil, supozitoare, plasturi, unguente).

Sunt transportate pe proteinele plasmatice, mai ales pe albumina si se distribuie in tot


organismul pentru ca trec prin membranele sinoviale dar si prin bariera placentara si
au tropism inalt pentru zonele de inflamatie, de aceea acolo se concentreaza.

Timpul de injumatatire difera; metabolizarea se face prin ficat si eliminarea pe 2 cai


principale: biliar si renal.
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2
8
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5

Efectele adverse digestive ale antiinflamatoarelor

-se datoreaza actiunii COX1 care scade PG E2(acesta scadea secretia gastrica acida si
crestea apararea mucoasei) asadar va creste secretia acida gastrica si in paralel va
scadea apararea mucoasei prin mucus si bicarbonat

Antiinflamatoarele pot sa produca ulceratii, leziuni superficiale ale mucoasei,


perforatii, hemoragii.

Nu exista niciun factor predictiv al severitatii efectelor adverse digestive.


FACTORI DE RISC PT EFECTE ADVERSE DIGESTIVE

Varsta>65 ani, antecedente de ulcer, infectia cu H. Pylori, dozele mari de


antiinflamatoare, antiinflamatoarele asociate intre ele, cu
cortizon, consumatorii de alcool/cafea/tutun,
utilizarea simultana cu anticoagulantele.

Efectele adverse si leziunile mucoasei nu au loc doar


pana la nivelul unghiului Treitz (stomac, duoden); ele vor fi prezente la orice nivel al
TD: ex. Ulcer rectal la utilizarea antiinflamatoarelor pe cale orala.
CONTRACARAREA EFECTELOR ADVERSE DIGESTIVE

-utilizarea dozelor mici de antiinflamator

-niciodata 2 antiinflamatoare indiferent pe ce cale

-evitarea antiinflamatoarelor la clasele de risc


Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2
9
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5

-utilizarea antiinflamatoarelor fie cu IPP (inhibibitor de pompa de protoni) fie cu PG


exogene, cum e Misoprostol .

Efectele adverse renale ale antiinflamatoarelor:

-scad fluxul sanguine renal, filtrarea glomerurala si lezeaza tubul renal (in consecinta
Na si K se reabsorb in proportie mai mare si va actiona mai facil ADH)

-insuficienta renala acuta functionala -mai ales la


varstnici (pt ca sub actiunea antiinflamatoarelor
nesteroidiene scade sinteza de PG); astfel va fi
favorizata aparitia de edeme si HTA

-nefropatie analgezica in cazul utilizarii


indelungate (luni, ani) a antiinflamatoarelor; are loc mai frecvent la Aspirina,
Paracetamol, Fenilbutazona; se manifesta prin necroza papilara ce determina
hematurie macroscopica, dureri lombare violente, retentie azotata sau nefrita
alergica/toxica tubulointerstitiala de la aceleasi medicamente. Tot persoanele varstnice
sunt mai vulnerabile la aceste efecte adverse

Efectele adverse hepatice ale antiinflamatoarelor:

-au loc in general prin citoliza si mai rar prin colestaza

-sunt reversibile; se normalizeaza la oprirea admin. Antiinflamatoarelor

-depind mult de doza si tipul antiinflamatoarelor


Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2
10
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5

-apar de regula in primele 6 luni de utilizare

Daca se admin. simultan cu ciroza pot determina sindrom hepato-renal.

Efectele adverse hematologice ale antiinflamatoarelor:

-Antiinflamatoarele potenteaza efectul anticoagulantelor; antiinflamatoarele pot


produce tulburari de hemostaza (probleme la oprirea sangerarii intr-o plaga).

-Aplazie medulara cu anemie sau agranulocitoza

Efectele adverse cardio-vasculare ale antiinflamatoarelor

-sunt determinate de dezechilibrul dintre PG I2 si TXA2 (tromboxan A2) pt ca unele


sunt vasoconstrictoare iar celelalte vasodilatatoare iar acest dezechilibru va determina
aparitia fenomenelor majore cardio-vasculare.

-inhibarea TXA2 scade riscul mortii subite, infarctului miocardic si AVC in timp ce
riscul cel mai mare este cel al agregarii plachetare la utilizarea de coxibi (exista studii
majore care au aratat acest lucru cu Rofecoxib si Celecoxib); ca si comparatie intre
evenimentele trombotice la coxibi si la antiinflamatoarele clasice diferenta nu este
foarte mare totusi dar mai exista si alte riscuri asociate,
atunci coxibii trebuiesc utilizati cu maxima prudenta la
varstnici si la persoanele care au avut evenimente cardio-
vasculare precum persoanele cu stent, antecedente de infarct,
boala arteriopatica a membrelor inferioare.
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2
11
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5

-daca Aspirina la doza de 80mg este antiagregant plachetar, la doza de 500 mg nu are
acelasi efect

-se presupune ca Ibuprofenul are risc cardio-vascular mai mic

-Naproxenul este de preferat in cazul persoanelor de varsta mai avansata sau cu risc
emboligen mai mare

Alte efecte adverse ale inflamatoarelor

-tinitus sau chiar surditate la dozele mari de salicilati

-Ibuprofenul are risc in LES unde poate sa dea meningita


septica

-depresie sau disfunctie cognitiva

-bronhospasm (in cazul persoanelor cu astm


indus de Aspirina)

-reactii cutanate (rar)


CU CINE NU TREBUIE ASOCIATE ANTIINFLAMATOARELE:

-IECA pt ca scade fluxul renal

-Antiacidele pe baza de aluminiu pt ca nu se vor mai absorbi corect antiinflamatoarele

-atentie la anticoagulantele orale pt ca antiinflamatoarele le vor prelungi efectul

-potenteaza actiunea ADO (antidiabetice orale)


Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2
12
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5

-reduc excretia Metrotexatului (deci ii cresc toxicitatea )

-sunt de evitat in ulcer, afectiuni hepatice cronice, renale cronice

-de evitat asocierea a 2 antiinflamatoare

Preparate

1. Aspirina

-cel mai utilizat AI; eficienta mare; toxicitate mica

-doza optima 2-4 g/zi pt durere si 3-8 g/zi pt antiinflamator

-efecte adverse renale si digestive

-in general folosita ca antiinflamatoar in RAA si la pacientii care au risc cardio-


vascular

2. Indometacin

-este un reper al gradului de eficacitate antiinflamatoare si


bun antiinflamator, antipiretic si analgezic DAR are reactii
adverse pe langa cele comune, daca este utilizat prelungit
poate induce o distructie a cartilajului articular

-poate determina efecte neuro-psihiatrice astfel incat nu se admin. la varstnici cu boala


Parkinson sau psihoze
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2
13
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5

-nu se asociaza cu Aspirina

3. Diclofenac

-are reactii adverse inferioare Indometacinului

-difuzeaza repede in lichidul sinovial

-se admin. 100-150 mg/zi

- DICLOTARD 100 mg doza unica/zi

DICLOREUM 150 mg cu eliberare treptata in 24h

4. Aceclofenac 2x100mg/zi
5. Ibuprofen

-bun analgezic cu actiune antiinflamatoare asemanatoare cu Aspirina

-trece usor in lichidul sinovial

-doza utila :600-1200 mg/zi

6.Naproxen

-actiune mai putin riscanta dpdv al agregarii plachetare DAR se apropie de actiunea
antiagreganta a Aspirinei

-se admin. 500-1000 mg/zi

-efecte adverse mai putine si mai rare


Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2
14
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5

7. Ketoprofen

-bun antiinflamator, antialgic, cu buna concentrare in lichidul sinovial

-necesita de regula 200 mg/zi pt intretinere

-creste toxicitatea Metrotexatului si toxicitatea renala

8. Piroxicam

-foarte puternic antiinflamator

-T1/2 >48h

-doza unica 20 mg/zi

-daca s-a adaugat la acesta si o molecula stabilizatoare din punct de vedere chimic s-a
reusit obtinerea preparatului Flamexin (pt care s-a primit premiul Nobel)

9. Meloxicam

-folosit in bolile inflamatorii dar si in artroza

-nu determina reactii adverse la nivelul cartilajului

-doza 7.5-15 mg/zi


Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2
15
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5

-se pastreaza mai mult timp in corp, in general aproape 24 h

-neavand multe interactiuni medicamentoase si nefiind necesar sa se asocieze cu


Aspirina sau altceva are eficacitate buna in majoritatea bolilor reumatologice

10. Nimesulid

-a fost primul antiinflamtor selectiv

-bine tolerat mai ales de varstnici

-doza pana la 200 mg/zi

-efectele secundare hepatice i-au redus din utilizare

11. Celecoxib

-doza 100-200 mg maxim 400 mg /zi

-buna toleranta digestiva la orice doza

-eficacitate si in scaderea cancerului colo-rectal

-efect pro-trombotic slab

12. Etoricoxib (Arcoxia)

-doza 30-60-90-120 mg/zi

-120 mg pt atacul acut de guta maxim 7 zile


Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2
16
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5

-90 mg in bolile inflamatorii cronice

-60 mg in artroza

-30 mg la pacientii varstnici ce necesita reducerea dozelor datorita comorbiditatilor


cardio-vasculare si a celor renale

Poate fi corelata utilizarea de coxibi cu Aspirina antiagreganta; cine are prescris de


cardiolog Aspenter merge inainte si va lua peste el, cu scop antiinflamator unul dintre
coxibi.

Utilizarea acestor medicamente (coxibi) ar fi si in profilaxia cancerelor si in boala


Alzheimer.

Glucocorticoizi

-medicamente folosite intr-o foarte


mare masura in reumatologie

-sunt folositi pe multe cai: orala, i.v., i.v. in doz mari in puls terapie (doze foarte mari
cumulate in 3-5 zile cu eficacitate de durata), topice (creme/unguente), intraarticular

-mod de actiune: antiinflamatoare cu durata diferita de actiune: pot sa fie cu durata


scurta ex. Hidrocortizonul sau cu durata foarte lunga ex. Betametazona

-efecte: antiinflamator, imunosupresor

-efecte adverse: metabolice


Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2
17
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5

 Durata de actiune scurta (8-12h): Cortizon, Hidrocortizon


 Durata de actiune medie (12-36h): Prednison, Prednisolon, Metilprednisolon,
Triamcinolon
 Durata lunga de actiune (36-72h): Dexametazona, Betametazona

-standardizare doze:

 Doza mica 7.5 mg Prednison/zi (are avantajul unor efecte adverse reduse; se
leaga pana la 50% de receptor)
 Doza medie pana la 30 mg Prednison/zi (efectele adverse sunt importante si
dependente de doza si de durata; ocupa sub 100% receptorul)
 Doza mare 30-100 mg Prednison/zi (determina saturarea completa a
receptorului)
 Doza foarte mare >100 mg Prednison/zi (folosite pt tratarea exacerbarilor
amenintatoare de viata si doar pe perioada foarte scurta)
 Puls terapia 250-1000 mg Prednison/zi (dozele admin. Intr-o zi se realizeaza in
60-90 min)
PRUDENTA/COMPLICATII LA UTILIZAREA GLUCOCORTICOIZILOR

-atrofie medulosuprarenala

-se evita oprirea brusca a corticoterapiei mai ales la dozele mari dar si in cazul celor
moderate; pot determina efectul rebound (exacerbare a acuzelor la oprirea brusca a
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2
18
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5

terapiei astfel incat acuzele sunt mai severe la oprire decat erau inainte de
introducerea acestuia)

-daca pacientul sufera o interventie chirurgicala


sau boala asociata doza de corticosteroizi va
trebui sa fie crescuta

-corticosteroizii vor creste riscul de diabet zaharat (sunt hormoni hiperglicemianti)

-pot determina hipopotasemie (cu consecinte cardiace)

-prin efectul imunosupresor pot determina infectii; pot sa expuna la TBC latent,
varicela, pojar, riscul dezvoltarii unor boli severe cand pacientii sub corticoterapie sunt
vaccinati cu vaccinuri vii, cresc riscul de orice infectii bacteriene (exista probabilitatea
ca acesti pacienti sa aiba frecvente ITU si infectii in sfera respiratorie)

-manie, confuzie, delir, idei de suicid (dureaza cateva zile pana la initierea unui astfel
de efect advers dar riscul scade la cateva saptamanii de la oprirea terapiei cu Cortizon-
dementa cortizonica)

-cresterea ponderala fie prin cresterea apetitului, fie prin


retentie de apa (edem)

-piele este modificata la utilizarea prelungita (piele


subtire, sensibila, calda, transpirata, rosie)
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2
19
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5

-risc mare de echimoze la cele mai mici traumatisme

-risc crescut de cataracta si glaucoma

-risc crescut de insuficienta cardiaca si HTA

-risc de ulceratie peptica (mai mic decat AINS)

-risc crescut de osteoporoza, intarziere a cresterii

-risc crescut de miopatie (Miopatie cortizonica)

-poate sa determine necroza aseptica de cap femoral

-poate fi folosit in timpul sarcinii, preferabil sub 10 mg/zi si sub 7.5 mg poate fi folosit
si in timpul alaptarii (desi este de evitat)
INDICATII ALE UTILIZARII

-perioade scurte sau ca “bridging therapy” (terapia de punte) la initierea terapiei


remisive in artrita reumatoida

-tratament pe termen lung in colagenoze ex. Lupus

-post terapie in multe boli inclusiv in amenintari de viata din boala


lupica din colagenozele majore ex. Polimiozita

-tratamentul de baza al vasculitelor sistemice


Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2
20
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5

INAINTE DE INITIEREA TERAPIEI TREBUIE EVALUAT:

o VSH

o Proteina C Reactiva

o Formula leucocitara

o Probe hepatice

o Tensiune arteriala

o Prezenta infectiilor sistemice

o Evaluarea leziunilor cutanate neexplicate

o Eventual consult oftalmologic


DUPA PRIMELE 6-8 SAPTAMANI:

Probele hepato-renale
LA 2-3 LUNI:

 VSH
 PCR
 Examen sumar de urina
 Parametrii de la inierea terapiei: excluderea infectiilor, masurarea tensiunii
arteriale, eventual alte metode complexe de evaluare a activitatii bolii
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2
21
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5

Ulterior urmarirea se face la 3-6 luni.

MEDICAMENTELE REMISIVE : Metotrexat, Salfasalazina, Azatioprina-Imuran,

Ciclofosfamida

STANDARDUL DE AUR IN REUMATOLOGIE (mai


ales in artrita reumatoida)

1. METROTEXAT (MTX)

-folosit in principal in artrita reumatoida dar este utilizat si in colagenoze, rar in


spondilartritele seronegative, destul de frecvent in vasculite (unde se doreste scaderea
necesarului de corticosteroizi).

-este analog structural al acidului folic care blocheaza


enzima cheie (dihidrofolatreductaza), MTX =antifolat
(inhibitor al acidului folic)

-antidotul lui este acidul folic si intotdeauna ele se


administreaza impreuna

-in general MTX se foloseste cu 2 indicatii majore: la dozele foarte mari este indicat in
oncologie (efect pe sinteza si replicarea ADN si determina moartea celulelor in
diviziune rapida-rol in inhibarea proliferarii celulelor tumorale), in reumatologie
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2
22
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5

-efecte adverse:

 toxicitate hepatica (nu doar pe citoliza ci si pe colestaza),


 asupra maduvei hematoformatoare: macrocitoza, anemie,
trombocitopenie, leucopenie (mielosupresie)
 fibroza pulmonara
 fibroza hepatica

-MTX este eliminat pe cale renala; riscul de a se


cumula este mai mare atunci cand apare o reducere a functiei rinichiului (cresterea
Creatininei)

-analize folosite in urmarirea MTX

o HLG

o Probe hepatice: TGO, TGP, Bilirubina, FAS, Gama GT

o Examen de urina (si MTX favorizeaza infectiile)

o Spirograma cu TLCO -uneori (disfunctia ventilatorie si disfunctia schimbului


de gaze la nivel pulmonar)

-Doze :7.5 mg-30 mg/saptamana MTX

Utilizarea lui se face doar o data pe saptamana (priza unica)


Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2
23
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5

De regula se admin. oral dar eficacitatea este mai buna la utilizarea pe cale parenterala
(i.v. sau s.c.)

Este insotit de efecte adverse mai putin severe -dispeptice

MTX poate sa fie utilizat pe o perioada foarte lunga cu conditia sa fie bine tolerat adica
sa fie urmarit corect initial la 2 saptamani, apoi la 4 sapt., la 8, apoi la 3 luni, niciodata
mai mult de 6 luni interval pt dozele mici.

-Daca transaminazele cresc de x2-x3 se pot reduce dozele sau se poate asocia
hepatoprotectie

-Daca exista o crestere constanta sau mai mare de x3-x5 se face biopsie; daca este x5 se
opreste terapia

-MTX trebuie asociat cu Acid folic (in oricare zi a saptamanii; 24 h ele nu trebuie sa se
intalneasca). Este suficient 5 mg/saptamana (o singura tableta); la artrita psoriazica
este bine sa se asocieze 3-5 tablete/saptamana niciodata in aceeasi zi cu MTX

-Daca nr. de leucocite sau de trombocite scade este un motiv de a intrerupe


tratamentul cu MTX

2. LEFLUNOMID

-medicament remisiv care initial s-a utilizat post-transplant; astazi este pe locul 2 dupa
MTX in utilizarea ca si medicament remisiv conventional; blocheaza proliferarea
limfocitelor activate
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2
24
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5

-efecte adverse:

 de tip dispeptic (greata, dureri abdominale);


 cresterea ocazionala a FAS si enzimelor hepatice
(TGO, TGP);
 puternic efect teratogen (intalnit si la MTX);
 hepatotoxicitate putin redusa fata de cea a MTX

-eliminarea lui este foarte lenta astfel incat necesita circa 18 saptamani pt eliminarea
lui completa din organism daca nu sunt folositi chelatori ex. Colestiramina

-inainte de initierea terapiei este utila evaluarea functiei hepato-renale a pacientului


pentru a evita cumularea efectelor adverse nedorite

-doza de Leflunomid: 20 mg/zi (exista si tablete de 10 mg/zi); aceasta este si doza utila
pt artrita reumatoida, spondilartrita sero-negativa, artropatie psoriazica, rar in
vasculite, colagenoze

3. SULFASALAZINA

-initial s-a sintetizat pt bolile reumatismale dar astazi este folosita si pt boli
inflamatorii intestinale

-este foarte utila, impreuna cu Mesalazina in tratamentul bolii Chron si RCUH

-are eficacitate si in profilaxia uveitelor asociate cu spondilartritele sero-negative


Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2
25
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5

-are buna toleranta hepatica

-a fost mult timp folosit ca tratament de fond in artrita reumatoida dar si in celelalte
forme de reumatisme inflamatorii

-are risc de a dezvolta reactii adverse fotosensibile; este util de a se


evita expunerea la soare si de a fi utilizat in bolile
fotosensibilizante cum este LES

-pt barbati poate sa determine tranzitor oligozoospermie (nu este


influentata potenta ci fertilitatea prin diminuarea mobilitatii si
vivacitatii spermatozoizilor)

-este bine sa fie evitata in timpul sarcinii (la fel si MTX, Leflunomid)

4. HIDROXICLOROCHINA (Plaquenil)

-medicament antimalarie

-conditionat in tablete de 200mg, doza utila in reumatologie este 200-400 mg/zi

-are eficacitate desi nu se cunoaste exact mecanismul de actiune; intervine in


rapsunsul imun specific si nespecific

-se foloseste doar pe cale orala

-eficacitatea sa este moderata; efect mai slab de imunosupresie


Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2
26
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5

-are foarte bune efecte de protectie metabolica in ceea ce priveste riscul cardio-vascular
de lipide, de afectare hepatica, fiind foarte bine tolerat

-toxicitatea lui este mai ales la nivelul ochilor (retina) determinand retinopatie care
trebuie urmarita cel putin 1 data pe an

-efecte secundare: digestive, cutanate (hiperpigmentare


cutanata, prurit, eruptii), rar crize de hemoliza

-poate fi folosit in timpul sarcinii si al alaptarii

5. IMURAN (Azatioprina)

-are efect imunosupresor direct; inhiba sinteza purinelor care vor fi incorporate in
ADN si influenteaza in mod direct celulele producatoare de anticorpi, limfocitele.

-poate fi folosit in timpul sarcinii

-doza incepe de la 50-100-150 mg/zi

-toxicitatea este de tip idiosincrazic (cumulata-exista persoane care in primele 2 sapt.


inca de la primele doze vor dezvolta o reactie de rejet-intoleranta la acest medicament;
acesti pacienti vor avea inca de la inceputul terapiei valori crescute ale
transaminazelor; celelalte categorii de pacienti care au supradozaj-efect de toxicitate
vor avea toxicitate la nivel hematologic -la nivelul maduvei osoase, toxicitate sanguina-
scaderea nr de leucocite, trombocite, hematii sintetizate de catre maduva dar si
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2
27
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5

dispepsii severe, alte ori eruptii cutanate , foarte des infectii acute virale inclusiv zona
zoster si infectie cu Citomegalovirus )

6. MICOFENOLAT DE MOFETIL

-medicament nou utilizat in tratamentul lupusului tot pt sinteza purinelor; inhiba


limfocitele si functia lor

-este folosit in profilaxia rejetului de organ ca imunosupresor dar si in boala Lupica pt


ca are eficitate mare asupra nefritei lupice

-are indicatie si in vasculitele ANCA pozitive

-are profil de toleranta digestiva de regula bun

7. CICLOFOSFAMIDA

-folosita rar in situatia afectarilor amenintatoare de viata din LES, colagenoze si


vasculite

-alchileaza moleculele de ADN si scade nr de linfocite T si B

-se poate administra Oral sau injectabil (puls terapie)

-tratamentul cu Ciclofosfamida este dedicate in primul rand vasculitelor sistemice,


afectarii lupice cu nefropatie, sistem nervos afectat sau cardiac

-monitorizarea lui trebuie sa fie foarte stransa pt ca efectele adverse pot sa fie letale
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2
28
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5

-oral la doza de 0.7-3 mg/kg corp/zi trebuie efectuat examen de urina (cel putin 1/an)
iar HLG la 2 sapt.; de regula se da in pulsuri

-efectele adverse cele mai severe sunt: hemoragia vezicala (este mult redusa utilizarea
in puls fata de utilizarea per os si poate fi prevenita prin utilizarea de MESNA),
dezvoltare de neoplazii, blocarea ciclului menstrual daca nu este insotit de
medicamente care sa opreasca acest efect asupra gonadelor

Efecte adverse:

• de ordin general: slabiciune, iritabilitate, scadere ponderala

• digestive

• cutanate: afectarea unghiilor

• leucopenie: se monitorizeaza la 2 sapt

• secretia inadecvata de hormon


antidiuretic

8. CICLOSPORINA

-peptid produs de o ciuperca

-nu este citostatic dar este imunosupresor; este blocata interactiunea limfocitului T cu
macrofagele; prin inhibarea acestora sunt suprimate indirect functiile celulelor
implicate in raspunsul inflamator cronic precum macrofagul
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2
29
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5

-efecte adverse: nefrotoxicitatea, hipertrofia gingivala, modificarea gradului de HTA

-efecte favorabile: in Poliartrita reumatoida, colagenoze inclusiv cele cu risc de afectare


vitala

-admin.: de regula in perfuzie dar exista si preparate orale

9. SARURI DE AUR

-printre primele preparate care au avut efect antiremisiv in tratamentul artritei


reumatoide

-admin. i.m. sau i.v.

-ind.: Poliartrita reumatoida, Artrita juvenila

-exista risc asupra aparatului digestiv,


sangerare, eczeme

-retinere de la aceasta terapie in cazul insuficientei renale sau hepatice cronice cu


afectare biologica semnificativa

ALTE MEDICAMENTE CARE AU EFECT DE


REMISIUNE A BOLILOR REUMATOLOGICE (cu toate
ca nu sunt medicamente biologice, nici antiinflamatoare sau alte clase):

1. Tacrolimus

2. Sirolimus
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2
30
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5

3. D Penicilamina

TERAPIILE BIOLOGICE
Clase de medicamente:

1. Agenti anti TNF alfa (tumor necrosis factor) = Cașectina

INFLIXIMAB (Remicade)

ETANERCEPT

ADALIMUMAB (Humira)

CERTOLIZUMAB PEGOL (are o structura diferita si este unic prin faptul ca are
o molecula mica asociata cu o molecula de pegilat-polietilenglicol)

Pegilarea este unul dintre procesele chimice prin care adugam o molecula mare la o
alta molecula pt a-i creste remanenta; atunci omul nu trebuie sa faca injectie in fiecare
zi pt ca molecula mica de Certolizumab fiind pegilata nu se mai pierde asa repede si
are posibilitatea de a face aceasta injectie saptamanal.

GOLIMUMAB

Au indicatie in: Artrita reumatoida, Spondilita anchilozanta si spondilartrite sero-


negative, Artropatia psoriazica cand nu au raspuns la remisivele conventionale (MTX);
au indicatie pt formele moderate sau severe din aceste boli.

(sufixul “–MAB” = Monoclonal AntiBodies)


Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2
31
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5

(sufixul “-RCEPT” =Receptor -medicament indreptat impotriva unor Receptori)

Din clasa anti TNF doar Etanercept este cel care circula si nu ataca receptorii de pe o
celula tinta, ci in circulatie ataca receptorii pentru TNF.
EFECTE ADVERSE:

 deschiderea granuloamelor-dezvoltarea TBC secundar (anti TNF risca


deschiderea unui TBC latent)
 infectii (in special respirator si urinar)
 favorizarea fibrozei pulmonare (mai ales la cei care o au prin boala cronica de
lunga durata in spondilartritele sero negative)
 neurologic asupra cailor de conducere (demielinizant)
 afectare la nivel hepatic in cazul prezentei hepatitei cronice
 imunogenicitate (in primul rand determina riscul dezvoltarii de anticorpi
impotriva medicamentului dar si riscul de dezvoltare de anticorpi diferiti; poate
aparea Lupus anti TNF sau alte manifestari autoimune induse de acestia)
 asupra maduvei hematoformatoare: leucopenie, anemie, trombocitopenie
 asupra cordului prin accentuarea
insuficientei cardiace (sunt contraindicate in
insuf cardiaca de stadiile 3 si 4)
 alergii pana la soc anafilactic (daca sunt
introduse i.v., deci in doza mare)
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2
32
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5

 cresterea riscului de neoplazii- discutabil (de evitat utilizarea Infliximab-risc de


dezvoltare la cei predispusi a limfoamelor-, la adolescenti si copii pana la 18 ani)

Infliximab este un produs himeric; contine molecule de origine murina (soarec) si


umana, in timp ce Adaliumab este tot o molecula de sinteza dar complet umanizata.
Aceste molecule au efect immunogen pt ca sunt protein intens diferite de ceea ce
procesam noi.
ADMINISTRARE

Infliximab: perfuzie la 8 saptamani dupa o doza de incarcare la 0-2-6 saptamani

Doza utila 3-5 mg/kg corp pt Poliartrita reumatoida

5-7mg/kg corp pt Spondilita

Avantaje: poate sa fie ajustat atat dpdv al administrarii cat si din punctul de vedere al
dozei pe perfuzie

Etanercept: 50mg/sapt. s.c.; la copii 25 mg/sapt. (Sau mai putine mg)

Adalimumab: 40 mg/2 sapt. s.c.

Certolizumab: 200 mg/2sapt. s.c.

Golimumab: 50 mg/luna s.c. exceptand persoanele cu greutate>100 kg pt care se


admin. 100 mg/luna
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2
33
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5

2. Agenti anti IL 1

-indreptati impotriva receptorului de inrerleukina 1

ANAKINRA 100 mg/zi s.c.

-T1/2 mic

-folosit mai ales in Artrita juvenila; poate fi folosit si la


tratamentul formelor severe de inflamatii non reumatologice ex.guta

3. Antagonisti IL 6

TOCILIZUMAB perfuzie lunara 8 mg/kg corp doar pt Artrita reumatoida

-se discuta utilizarea lui si in scleroza sistemica

-poate fi admin. s.c. o injectie saptamanala 162 mg

-datorita mecanismului lui de actiune, eficacitatea lui este mult mai extinsa in bolile
reumatologice astfel incat va influenta nu doar inflamatia din sinoviala articulara ci si
inflamatia din alte nivele (va reduce inflamatia de la nivel cerebral, va reduce
manifestarile de anemie, va putea da eficacitate foarte buna in formele foarte severe
care nu au raspuns la MTX sau nu au raspuns la terapia biologica pt ca actioneaza
direct asupra unui mediator chimic al inflamatiei deosebit de puternic)

-efecte adverse: cresterea nivelului de colesterol si a riscului cardio-vascular, cresterea


riscului de infectii
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2
34
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5

4. Inhibitorii de limfocit B

RITUXIMAB -reduc sinteza de anticorpi la nivelul limfocitului B si au indicatia


atat in artrita reumatoida (care este rezistenta la anti TNF alfa) -insotita de TBC sau cu
risc mare de TBC- sau cu risc mare de neoplazii

-Are indicatie si tratamentul vasculitelor ANCA pozitive.

-Poate fi folosit si in tratamentul limfoamelor -a proliferarilor hematologice (inhiba


limfocitul CD20, respectiv sinteza de anticorpi)

-Admin. In perfuzie 1000 mg la 2 sapt cu verificare de 2 ori pe an.

-Induce foarte bine remisiunea, multi dintre pacientii care au folosit Rituximab in
Artrita reumatoida au intrat dupa 2-3 cicluri in remisiune completa fara a mai avea
recaderi.

5. Inhibitorii interactiunii dintre limfocitul B si T

ABATACEPT (Orencia)- tablete

Ind.: Poliartrita reumatoida, Artrita juvenila (mai ales pt afectarea oculara)

Este cel care determina cele mai putine infectii.

S-a luat in discutie riscul dezvoltarii de neoplazii in cazul utilizarii TNF si a terapiilor
biologice dar raspunsul a fost NU. Insa artrita reumatoida prin faptul ca are o
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2
35
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5

inflamatie sistemica de durata, ea insasi mai ales daca nu este controlata expune la
riscul de limfom de 20 de ori mai mare decat in populatia generala

6. Inhibitorii de IL 17

Indicatie: spondilita anchilozanta, sero negativa, artrita psoriazica

-au mare eficacitate asupra manifestarilor entezitice si osoase, inhiband producerea de


sindezmofiti dar asupra manifestarilor cutanate

SECUKIMUMAB (Cosentyx)

IXEKIZUMAB (Taltz)

7. Jak-inhibitori

-clasa intermediara pt ca are taria terapiilor biologice dar sunt produse de sinteza (nu
sunt produse prin inginerie genetica, nu sunt nici anticorpi monoclonali)

-sunt remisive tintite “targeted”

-inhiba janus kinasele

-mecanism de actiune: (similar actiunii Controlocului)

Limfocitul B producator de anticorpi poate sa fie blocat sau stimulat de diferiti


receptori de pe membrana; indiferent ce receptor este blocat limfocitul B este stimulat
de diferite tipuri de citokine ex. TNF alfa, IL 6, etc. Cand au aparut inhibitorii de janus
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2
36
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5

kinasa tinta s-a mutat de la exteriorul celulei la interiorul celulei producatoare de


anticorpi (celula care determina mecanismul autoimun al bolii) pt ca acestea sunt
molecule care stau pe membrana si au o fata catre exteriorul celulei si o fata catre
interiorul celulei; astfel janus kinasele transmit mesajul de la exteriorul celulei la
interiorul celulei, spre nucleu prin anumite cuplaje morfologice (isi schimba
conformatia); in acest fel nucleu va sintetiza/sau nu acele proteine
(anticorpii) ce determina boala autoimuna.

-janus kinasele sunt 4 familii cu diverse combinatii si actiuni (unele au efecte doar
hematologice)

-au avantajul ca nefiind produse biologice nu sunt imunogene; mai au marele avantaj
ca au mecanism de actiune in interiorul celulei; alt avantaj este acela ca sunt
conditionate ca tablete cu posologie orala

-au potentiale efecte adverse care necesita monitorizare ca la cele biologice: cresc riscul
de infectii, de TBC, inhibitie hematologica

TOFACITINIB

BARICITINIB

-au sufixul “-TINIB” pt ca sunt molecule tintite

Ind.: Poliartrita reumatoida, Tofacitinib are ind. Si pt Artrita psoriazica si urmeaza sa


primeasca pt Spondilartrita
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2
37
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5

8. Alte medicatii

-fizioterapia are un rol important, de utilizare a agentilor fizici pt calmarea


simptomatologiei; reprezinta un tratament adjuvant important mai ales la varste
extreme-copii, adolescent, varstnici.

-tratament chirurgical ex. Sinovectomie