Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5
Reumatologie – cursul 2
Tratamentul in acuze reumatice
Tratamentul farmacologic
vasculita: ex.Imunoglobuline
TRATAMENTUL DURERII
Cand spunem analgezice, ne referim la toate medicamentele care pot taia durerea.
Printre acestea se enumara si AINS, mai putin steroidiene, opioizii, analgezicele simple
(algocalmin). Pentru a avea eficacitatea dorita trebuie folosita doza si durata
corespunzatoare.
Paracetamol (acetaminophen)
Algocalmin
este scos din lista medicamentelor OTC (care se pot da fara prescriptie) datorita
efectelor secundare hematologice care nu sunt foarte frecvente, dar sunt severe.
Agentii opioizi
Codeina
Tramadol
EFECTE SECUNDARE
Sunt de evitat; se folosesc doar in cazuri extreme, in treapta a2-a sau a 3-a de
terapie atunci cand nu s-a reusit cu cele de dinainte
Tramadol (analgezic de treapta a 3-a): efecte adverse -scaderea tensiunii
arteriale (pacientul poate sa resimta ameteala). Nu se depaseste doza de 400
mg/zi. Este folosit si la pacientii cu neoplazii. De regula sunt utilizate doze mult
mai mici si extrem de rar sunt folosite dozele mari.
Se mai folosesc: dihidrocodeina si preparatele morfinice (foarte rar) mai ales
sub forma de plasturi.
Antiinflamatoare nesteroidiene
2. Neselective
Cele care au efecte adverse cardiovasculare se apropie mai mult de COX2 selectiv, in
timp ce aproape de Aspirina sunt cele care au efecte benefice antiagregante plachetare.
CLASIFICARE CHIMICA
-COXIBI
Farmacocinetica
-se datoreaza actiunii COX1 care scade PG E2(acesta scadea secretia gastrica acida si
crestea apararea mucoasei) asadar va creste secretia acida gastrica si in paralel va
scadea apararea mucoasei prin mucus si bicarbonat
-scad fluxul sanguine renal, filtrarea glomerurala si lezeaza tubul renal (in consecinta
Na si K se reabsorb in proportie mai mare si va actiona mai facil ADH)
-inhibarea TXA2 scade riscul mortii subite, infarctului miocardic si AVC in timp ce
riscul cel mai mare este cel al agregarii plachetare la utilizarea de coxibi (exista studii
majore care au aratat acest lucru cu Rofecoxib si Celecoxib); ca si comparatie intre
evenimentele trombotice la coxibi si la antiinflamatoarele clasice diferenta nu este
foarte mare totusi dar mai exista si alte riscuri asociate,
atunci coxibii trebuiesc utilizati cu maxima prudenta la
varstnici si la persoanele care au avut evenimente cardio-
vasculare precum persoanele cu stent, antecedente de infarct,
boala arteriopatica a membrelor inferioare.
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2
11
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5
-daca Aspirina la doza de 80mg este antiagregant plachetar, la doza de 500 mg nu are
acelasi efect
-Naproxenul este de preferat in cazul persoanelor de varsta mai avansata sau cu risc
emboligen mai mare
Preparate
1. Aspirina
2. Indometacin
3. Diclofenac
4. Aceclofenac 2x100mg/zi
5. Ibuprofen
6.Naproxen
-actiune mai putin riscanta dpdv al agregarii plachetare DAR se apropie de actiunea
antiagreganta a Aspirinei
7. Ketoprofen
8. Piroxicam
-T1/2 >48h
-daca s-a adaugat la acesta si o molecula stabilizatoare din punct de vedere chimic s-a
reusit obtinerea preparatului Flamexin (pt care s-a primit premiul Nobel)
9. Meloxicam
10. Nimesulid
11. Celecoxib
-60 mg in artroza
Glucocorticoizi
-sunt folositi pe multe cai: orala, i.v., i.v. in doz mari in puls terapie (doze foarte mari
cumulate in 3-5 zile cu eficacitate de durata), topice (creme/unguente), intraarticular
-standardizare doze:
Doza mica 7.5 mg Prednison/zi (are avantajul unor efecte adverse reduse; se
leaga pana la 50% de receptor)
Doza medie pana la 30 mg Prednison/zi (efectele adverse sunt importante si
dependente de doza si de durata; ocupa sub 100% receptorul)
Doza mare 30-100 mg Prednison/zi (determina saturarea completa a
receptorului)
Doza foarte mare >100 mg Prednison/zi (folosite pt tratarea exacerbarilor
amenintatoare de viata si doar pe perioada foarte scurta)
Puls terapia 250-1000 mg Prednison/zi (dozele admin. Intr-o zi se realizeaza in
60-90 min)
PRUDENTA/COMPLICATII LA UTILIZAREA GLUCOCORTICOIZILOR
-atrofie medulosuprarenala
-se evita oprirea brusca a corticoterapiei mai ales la dozele mari dar si in cazul celor
moderate; pot determina efectul rebound (exacerbare a acuzelor la oprirea brusca a
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2
18
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5
terapiei astfel incat acuzele sunt mai severe la oprire decat erau inainte de
introducerea acestuia)
-prin efectul imunosupresor pot determina infectii; pot sa expuna la TBC latent,
varicela, pojar, riscul dezvoltarii unor boli severe cand pacientii sub corticoterapie sunt
vaccinati cu vaccinuri vii, cresc riscul de orice infectii bacteriene (exista probabilitatea
ca acesti pacienti sa aiba frecvente ITU si infectii in sfera respiratorie)
-manie, confuzie, delir, idei de suicid (dureaza cateva zile pana la initierea unui astfel
de efect advers dar riscul scade la cateva saptamanii de la oprirea terapiei cu Cortizon-
dementa cortizonica)
-poate fi folosit in timpul sarcinii, preferabil sub 10 mg/zi si sub 7.5 mg poate fi folosit
si in timpul alaptarii (desi este de evitat)
INDICATII ALE UTILIZARII
o VSH
o Proteina C Reactiva
o Formula leucocitara
o Probe hepatice
o Tensiune arteriala
Probele hepato-renale
LA 2-3 LUNI:
VSH
PCR
Examen sumar de urina
Parametrii de la inierea terapiei: excluderea infectiilor, masurarea tensiunii
arteriale, eventual alte metode complexe de evaluare a activitatii bolii
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2
21
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5
Ciclofosfamida
1. METROTEXAT (MTX)
-in general MTX se foloseste cu 2 indicatii majore: la dozele foarte mari este indicat in
oncologie (efect pe sinteza si replicarea ADN si determina moartea celulelor in
diviziune rapida-rol in inhibarea proliferarii celulelor tumorale), in reumatologie
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2
22
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5
-efecte adverse:
o HLG
De regula se admin. oral dar eficacitatea este mai buna la utilizarea pe cale parenterala
(i.v. sau s.c.)
MTX poate sa fie utilizat pe o perioada foarte lunga cu conditia sa fie bine tolerat adica
sa fie urmarit corect initial la 2 saptamani, apoi la 4 sapt., la 8, apoi la 3 luni, niciodata
mai mult de 6 luni interval pt dozele mici.
-Daca transaminazele cresc de x2-x3 se pot reduce dozele sau se poate asocia
hepatoprotectie
-Daca exista o crestere constanta sau mai mare de x3-x5 se face biopsie; daca este x5 se
opreste terapia
-MTX trebuie asociat cu Acid folic (in oricare zi a saptamanii; 24 h ele nu trebuie sa se
intalneasca). Este suficient 5 mg/saptamana (o singura tableta); la artrita psoriazica
este bine sa se asocieze 3-5 tablete/saptamana niciodata in aceeasi zi cu MTX
2. LEFLUNOMID
-medicament remisiv care initial s-a utilizat post-transplant; astazi este pe locul 2 dupa
MTX in utilizarea ca si medicament remisiv conventional; blocheaza proliferarea
limfocitelor activate
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2
24
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5
-efecte adverse:
-eliminarea lui este foarte lenta astfel incat necesita circa 18 saptamani pt eliminarea
lui completa din organism daca nu sunt folositi chelatori ex. Colestiramina
-doza de Leflunomid: 20 mg/zi (exista si tablete de 10 mg/zi); aceasta este si doza utila
pt artrita reumatoida, spondilartrita sero-negativa, artropatie psoriazica, rar in
vasculite, colagenoze
3. SULFASALAZINA
-initial s-a sintetizat pt bolile reumatismale dar astazi este folosita si pt boli
inflamatorii intestinale
-a fost mult timp folosit ca tratament de fond in artrita reumatoida dar si in celelalte
forme de reumatisme inflamatorii
-este bine sa fie evitata in timpul sarcinii (la fel si MTX, Leflunomid)
4. HIDROXICLOROCHINA (Plaquenil)
-medicament antimalarie
-are foarte bune efecte de protectie metabolica in ceea ce priveste riscul cardio-vascular
de lipide, de afectare hepatica, fiind foarte bine tolerat
-toxicitatea lui este mai ales la nivelul ochilor (retina) determinand retinopatie care
trebuie urmarita cel putin 1 data pe an
5. IMURAN (Azatioprina)
-are efect imunosupresor direct; inhiba sinteza purinelor care vor fi incorporate in
ADN si influenteaza in mod direct celulele producatoare de anticorpi, limfocitele.
dispepsii severe, alte ori eruptii cutanate , foarte des infectii acute virale inclusiv zona
zoster si infectie cu Citomegalovirus )
6. MICOFENOLAT DE MOFETIL
7. CICLOFOSFAMIDA
-monitorizarea lui trebuie sa fie foarte stransa pt ca efectele adverse pot sa fie letale
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2
28
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5
-oral la doza de 0.7-3 mg/kg corp/zi trebuie efectuat examen de urina (cel putin 1/an)
iar HLG la 2 sapt.; de regula se da in pulsuri
-efectele adverse cele mai severe sunt: hemoragia vezicala (este mult redusa utilizarea
in puls fata de utilizarea per os si poate fi prevenita prin utilizarea de MESNA),
dezvoltare de neoplazii, blocarea ciclului menstrual daca nu este insotit de
medicamente care sa opreasca acest efect asupra gonadelor
Efecte adverse:
• digestive
8. CICLOSPORINA
-nu este citostatic dar este imunosupresor; este blocata interactiunea limfocitului T cu
macrofagele; prin inhibarea acestora sunt suprimate indirect functiile celulelor
implicate in raspunsul inflamator cronic precum macrofagul
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2
29
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5
9. SARURI DE AUR
1. Tacrolimus
2. Sirolimus
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2
30
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5
3. D Penicilamina
TERAPIILE BIOLOGICE
Clase de medicamente:
INFLIXIMAB (Remicade)
ETANERCEPT
ADALIMUMAB (Humira)
CERTOLIZUMAB PEGOL (are o structura diferita si este unic prin faptul ca are
o molecula mica asociata cu o molecula de pegilat-polietilenglicol)
Pegilarea este unul dintre procesele chimice prin care adugam o molecula mare la o
alta molecula pt a-i creste remanenta; atunci omul nu trebuie sa faca injectie in fiecare
zi pt ca molecula mica de Certolizumab fiind pegilata nu se mai pierde asa repede si
are posibilitatea de a face aceasta injectie saptamanal.
GOLIMUMAB
Din clasa anti TNF doar Etanercept este cel care circula si nu ataca receptorii de pe o
celula tinta, ci in circulatie ataca receptorii pentru TNF.
EFECTE ADVERSE:
Avantaje: poate sa fie ajustat atat dpdv al administrarii cat si din punctul de vedere al
dozei pe perfuzie
2. Agenti anti IL 1
-T1/2 mic
3. Antagonisti IL 6
-datorita mecanismului lui de actiune, eficacitatea lui este mult mai extinsa in bolile
reumatologice astfel incat va influenta nu doar inflamatia din sinoviala articulara ci si
inflamatia din alte nivele (va reduce inflamatia de la nivel cerebral, va reduce
manifestarile de anemie, va putea da eficacitate foarte buna in formele foarte severe
care nu au raspuns la MTX sau nu au raspuns la terapia biologica pt ca actioneaza
direct asupra unui mediator chimic al inflamatiei deosebit de puternic)
4. Inhibitorii de limfocit B
-Induce foarte bine remisiunea, multi dintre pacientii care au folosit Rituximab in
Artrita reumatoida au intrat dupa 2-3 cicluri in remisiune completa fara a mai avea
recaderi.
S-a luat in discutie riscul dezvoltarii de neoplazii in cazul utilizarii TNF si a terapiilor
biologice dar raspunsul a fost NU. Insa artrita reumatoida prin faptul ca are o
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2
35
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5
inflamatie sistemica de durata, ea insasi mai ales daca nu este controlata expune la
riscul de limfom de 20 de ori mai mare decat in populatia generala
6. Inhibitorii de IL 17
SECUKIMUMAB (Cosentyx)
IXEKIZUMAB (Taltz)
7. Jak-inhibitori
-clasa intermediara pt ca are taria terapiilor biologice dar sunt produse de sinteza (nu
sunt produse prin inginerie genetica, nu sunt nici anticorpi monoclonali)
-janus kinasele sunt 4 familii cu diverse combinatii si actiuni (unele au efecte doar
hematologice)
-au avantajul ca nefiind produse biologice nu sunt imunogene; mai au marele avantaj
ca au mecanism de actiune in interiorul celulei; alt avantaj este acela ca sunt
conditionate ca tablete cu posologie orala
-au potentiale efecte adverse care necesita monitorizare ca la cele biologice: cresc riscul
de infectii, de TBC, inhibitie hematologica
TOFACITINIB
BARICITINIB
8. Alte medicatii