CAPITOLUL 3

TRATAMENTUL BOLII PARKINSON

3.1 Generalitati
Desi nu exista un tratament curativ pentru boala Parkinson, simptomele
sale pot fi atenuate cu ajutorul medicamentelor care le controleaza avand,
adesea un raspuns extrem de favorabil, dar si prin modificarea stilului de
viata. In general, simptomele pot fi controlate cu succes daca tratamentul este
adaptat evolutiei bolii. In ciuda depresiei si a anxietatii cauzate de boala
Parkinson, se recomanda mentinerea unui stil de viata activ.
Obiectivul tratamentului consta in controlarea semnelor si simptomelor
pe o perioada de timp cat mai lunga, cat si reducerea efectelor adverse.
Medicamentele ofera un bun control simptomatic timp de 4 – 6 ani. Dupa
acest interval, invaliditatea progreseaza in ciuda tratamentelor, iar numerosi
pacienti dezvolta complicatii motorii pe termen lung. Alte cauze ale
invaliditatii in stadiile tardive ale bolii Parkinson sunt instabilitatea posturala
(tulburarile de echilibru) si dementa.
La inceput, pacientii cu boala Parkinson pot sa nu aiba nevoie de
tratament, daca simptomele sunt usoare. Medicul va putea amana momentul
prescrierii tratamentului pana cand simptomele bolii devin suparatoare si
interfera in activitatea zilnica. Metodele de tratament aditionale cum ar fi
exercitiile fizice, fizioterapia si terapia ocupationala pot fi de ajutor in toate
stadiile bolii Parkinson, mai ales in mentinerea tonusului, mobilitatii si
independentei.
Tratamentul chirurgical poate fi, de asemenea, folositor in tratarea
simptomelor, dar in cazul unui numar mic de persoane.
 Tratamentul este diferit pentru fiecare persoana in parte si se poate
schimba pe masura ce boala evolueaza. Varsta, ocupatia, familia si conditiile
de viata pot influenta deciziile privind inceperea tratamentului, tipul acestuia
si cand sa se modifice medicatia. Daca starea de sanatate se modifica
tratamentul trebuie si el ajustat pentru a obtine un echilibru intre calitatea
vietii, efectele secundare ale bolii si costurile tratamentului.
Opţiunile terapeutice existente în prezent pot fi clasificate dupa cum
urmeaza:
1. Tratamentul simptomatic prin utlizarea de
a) Agonisti dopaminergici – forme de terapie care cresc transmiterea
dopaminergica prin:
- cresterea concentraţiei dopaminei sinaptice (levodopa);
- utilizarea de agonisti dopaminergici (ergolinici sau nonergolinici,
având selectivitate diferita pentru subtipurile de receptori de
dopamina);
- cresterea eliberarii de dopamina în fanta sinaptica;
- blocarea recaptarii de dopamina;
- inhibiţia degradarii dopaminei (inhibitorii de monoaminoxidaza,
MAO și inhibitorii de catecol-O-metil-transferaza);
b) Agenti anticolinergici si medicamente care modifica
activitatea sinaptica a altor neurotransmiţatori (serotonina, glutamat,
noradrenalina, GABA).
2. Tratament neuroprotector – unele dintre medicamentele de mai sus, pot
avea, cel puţin teoretic, si efecte neuroprotectoare.
3. Tratament chirurgical:
a. ablative (cu tendinţa de a fi din ce în ce mai puţin utilizate).
b. stimulare cerebrala profunda (din ce în ce mai mult folosita,
cu rezultate promiţatoare).
 c. de transplant celular (doar în studii de cercetare experimentala
si clinica).

3.3 Tratamentul simptomatic in boala Parkinson

Momentul adecvat pentru initierea medicatiei depinde de mai multi

factori (varsta, stilul de viata, gravitatea simptomelor etc.) Medicamentele
prescrise au rolul de a reduce simptomele bolii, dar nu opresc evolutia sa.
Daca este nevoie de tratament medicamentos, exista cateva optiuni.
Desi Levodopa este inca considerata cel mai bun medicament pentru
Parkinson, efectele ei secundare (ce includ miscari involuntare si alte
complicatii motorii) pot cauza probleme in stadiile tardive ale bolii.
Antiparkinsonienele sunt medicamente care actioneaza fiziopatogenic,
in sensul ameliorarii dezechilibrului dintre sistemele dopaminergic deficitar
si colinergic in exces, in nigrostriatum, ameliorand astfel simptomatologia
sindromului parkinsonian. Studiile recente sugereaza ca tratamentul initial cu
agonisti dopaminergici cum ar fi pramipexol si ropinirol pot intarzia
necesitatea inceperii tratamentului cu levodopa si pot astfel intarzia aparitia
efectelor secundare ale acesteia. Alte medicamente nondopaminergice ce pot
fi folosite in primele faze evolutive ale bolii sunt amantadina, inhibitori de
monoaminoxidaza (cum ar fi Selegin) si anticolinergice (cum ar fi
Trihexifenidil).
Medicul curant impreuna cu intreaga echipa ce supravegheaza
pacientul bolnav de Parkinson il pot indruma pe acesta in ceea ce priveste
suportul emotional si educatia medicala, specifice acestei afectiuni. Acestea
sunt importante pe intregul parcurs evolutiv al bolii. Nu exista nici un
tratament care sa opreasca distrugerea celulelor nervoase ce duce la aparitia
acestei afectiuni. Totusi, unele medicamente pot ameliora simptomele bolii.
 Se recomanda semnalarea oricarui nou simptom ce apare in timpul
tratamentului, pentru a face modificarile necesare. Asocierea dintre levedopa
si un inhibitor de dopa-decarboxilaza (carbidopa sau benzerazida) este
tratamentul simptomatic standard pentru boala Parkinson, cu cele mai putine
efecte adverse pe termen scurt.
Levodopa sau L-dopa este un precursor al dopaminei. Levodopa este
deseori asociata cu carbidopa sau benzerazida pentru a obtine efecte optime
sau pentru a diminua efectele secundare (greturi, varsaturi, ameteala). Intrucat
eficacitatea sa scade in timp – medicamentul devine ineficient in 5-6 ani –
medicii asteapta in general ca simptomele bolii Parkinson sa fie marcate
inainte de a prescrie levodopa.
Agonistii de dopamina – bromocriptina, pergolida, pramipexol si
ropinirol – pot fi prescrisi imediat dupa stabilirea diagnosticului, sau in
asociatie cu levodopa intr-un stadiu avansat al bolii. Agonistii de dopamina
au efecte comparabile cu levodopa + carbidopa/benzerazida in stadiile
incipiente ale bolii, dar nu sunt suficient de eficiente in controlarea semnelor
si simptomelor in stadiile avansate.
Levodopa si agonistii de dopamina pot provoca somnolenta si scaderea
vigilentei, astfel incat capacitatea de conducere a vehiculelor poate fi
diminuata.
Medicamentele anticolinergice – benzotropina, trihexifenidil –
contribuie la reducerea tremorului la unele persoane, restabilind echilibrul
intre dopamina si acetilcolina la nivelul creierului.
Amantadina – are efecte benefice pentru pacientii cu Parkinson.
Intrucat amantadina nu permite decat o usoara reducere a simptomelor, ea
este utilizata la pacientii intr-un stadiu incipient al bolii. Mecanismul sau de
actiune la nivelul creierului nu este inca bine cunoscut.
 Antidepresivele sunt prescrise la unii pacienti cu boala Parkinson. Mai
multi factori pot antrena stari depresive la bolnavii ce sufera de o boala
cronica degenerativa: sarcinile zilnice care devin progresiv mai dificile,
modificarile fiziologice ce se produc la nivelul creierului in cursul bolii si
efectele secundare ale unor medicamente.
Tratamentul cu levodopa este foarte eficient, mai ales daca este
administrat de la bun inceput. Initial, controlul simptomelor este constant si
sustinut pe toata durata zilei. Dupa mai multi ani, la unii pacienti apar
fluctuatii ale modului in care medicatia proprie controleaza simptomele – de
obicei, sunt fluctuatii motorii, dar se observa si grimase involuntare, miscari
anormale asemanatoare cu cele de dans (diskinezie) sau contractii musculare
involuntare sustinute, ce determina pozitii sau posturi anormale ale diferitelor
parti ale corpului (distonie).
Simpotomele uzuale ale scaderii efectului medicatiei (fenomenul de
“wearing-off”) sunt motorii (tremor, muschii sunt tepeni, miscarile devin
greoaie si dureroase, lente si imprecise) si non-motorii (anxietate, depresie,
lentoare in gandire sau probleme de memorie, furnicaturi, neliniste, oboseala,
transpiratii, salivatie excesiva, constipatie, variatii ale temperaturii corporale).

3.2 Tratamentul neuroprotector (posibil)

Terapiile neuroprotectoare sunt cele care incetinesc pierderea

neuronilor dopaminergici. In prezent, nu exista nicio terapie cu rol
neuroprotector demonstrat pentru boala Parkinson.
Selegilina este medicamentul considerat drept un posibil agent
neuroprotector, desi efectele sale benefice nu au fost in intregime
demonstrate. Selegilina poate fi prescrisa inca de la debutul bolii. Ea
diminueaza degradarea dopaminei naturale si a dopaminei formate cu ajutorul
levodopei. In plus, se pare ca Selegilina impiedica formarea de radicali liberi
si de toxine, protejand astfel celulele sanatoase.

3.4 Tratament chirurgical

Pentru pacientii ce se gasesc intr-un stadiu avansat al bolii, in care

simptomele nu mai raspund la medicatia obisnuita, se poate recurge la o
interventie chirurgicala, in functie de starea generala a persoanei si de
calitatea vietii. Tratamentul chirurgical poate fi luat in considerare atunci
cand medicamentele nu mai pot controla simptomele bolii sau cand efectele
adverse sunt destul de severe si afecteaza activitatile de zi cu zi ale
pacientului.
Optiuni chrurgicale:
- stimularea cerebrala profunda (DBS)
- paliotomia (se face rar);
- talamotomia (se face rar);
- Neurotransplantul - transplantul de celule nervoase (in faza
experimentala).

Stimularea cerebrala profunda (DBS) este un tratament nou in terapia

Parkinsonului. Aceasta terapie foloseste impulsuri electrice pentru stimularea
unei anumite zone a creierului. Impulsurile electrice sunt generate de o serie
de electrozi plasati printr-o interventie chirurgicala in creier.
Dispozitivul implantat stimuleaza regiunile precise de la nivelul
creierului si poate fi adaptat in functie de evolutia bolii, pentru a controla
simptomele si a elimina efectele adverse. Pacientul poate controla
stimulatorul cu ajutorul unui dispozitiv extern. Aceasta tehnica poate fi
folosita si in combinatie cu tratamentul medicamentos, cu levodopa sau alte
medicamente, cand acesta nu mai controleaza simptomatologia intr-un mod
adecvat. Aceasta tehnica chirurgicala este pe cale sa devina metoda
chirurgicala preferata de terapie, mai ales a cazurilor aflate intr-o faza
avansata a bolii.
Stimularea profunda a talamusului este facuta pentru a trata tremorul
dat de boala. Procedurile prin care se stimuleaza nucleul subtalamic si globus
pallidus controleaza o gama larga de simptome pe langa tremor si sunt
folosite mult mai frecvent decat stimularea talamusului. Nu distruge substanta
nervoasa de la nivelul creierului si are riscuri mult mai mici decat metodele
vechi, mai distructive, cum ar fi palidotomia si talamotomia.
Palidotomia si talamotomia sunt rar facute in ziua de azi. Ele implica
distrugerea precisa a unei mici suprafete din portiunea profunda a creierului,
care cauzeaza simptomele bolii. Cativa neurochirurgi pot face aceste
interventii chirurgicale, dar nici una dintre ele nu mai este facuta in mod
uzual.
Palidotomia consta in lezarea chirurgicala a unei parti din formatiunea
numita globus pallidus si are drept rezultat o ameliorare importanta a celor
trei semne radicale ale bolii Parkinson (tremor, rigiditate, bradikinezie),
precum si o reducere a diskineziei. Palidotomia bilaterala nu este
recomandata, deoarece prezinta complicatii frecvente, printre care dificultati
in vorbire, disfagie si tulburari cognitive.
Talamotomia – consta in distrugerea unei parti a talamusului, pentru a
reduce tremorul parkinsonian. Talamotomia nu actioneaza asupra
bradikineziei, rigiditatii, fluctuatiilor motorii sau diskineziei. Peste 90% din
pacientii ce efectueaza aceasta interventie prezinta o ameliorare in tremorul
membrului din partea opusa leziunii. Complicatiile unei talamotomii
bilaterale sunt comune; peste 25% din pacienti prezinta tulburari de vorbire,
motiv pentru care talamotomiile bilaterale sunt evitate.
 Neurotransplantul este un procedeu experimental, care este in studiu,
pentru terapia Parkinsonului. Consta in implantul de celule care sa produca
dopamina la nivelul creierului. Aceste celule pot proveni de la un creier fetal,
desi folosirea tesuturilor fetale este controversata. In viitor, neurotransplantul
poate include si transplantarea nervilor din zonele sanatoase in zonele afectate
sau folosirea celulelor modificate genetic.
Neurotransplantul a fost facut unui numar mic de persoane si poate fi
facut doar in cateva centre medicale din lume. Informatiile despre eficienta
acestui procedeu sunt limitate si pana in acest moment, nu este o optiune reala
pentru cea mai mare majoritate a oamenilor.
Tratamentul chirurgical devine o optiune pentru cei afectati de boala
Parkinson atunci cand boala este avansata si medicatia nu mai poate controla
boala intr-un mod adecvat. In cazul unei afectiuni ce poate evolua, al unor
simptome ce se inrautatesc, unele persoane pot avea o serie de manifestari ce
nu mai pot fi controlate. Totusi, cand o persoana are un tremor sever pe o
parte a corpului, trebuie luata in seama electrostimularea cerebrala profunda
deoarece are rezultate mult mai bune decat medicatia. Cei cu o boala
Parkinson avansata sau care au alte afectiuni (cum ar fi bolile de inima sau
plamani, cancerul sau afectiuni renale) nu sunt buni candidati la una dintre
variantele de interventii chirurgicale. De asemenea, chirurgia nu este o
optiune pentru cei cu dementa sau probleme psihiatrice.
Interventia chirurgicala nu reprezinta o rezolvare pentru cei cu boala
Parkinson. De obicei, dupa aceasta, medicatia este inca necesara, dar
interventia chirurgicala poate reduce numarul si dozele de medicamente
necesare controlarii simptomelor bolii. Toate acestea duc la reducerea
efectelor adverse cauzate de medicamente si in acelasi timp se obtine si un
control al bolii.
3.5 Infuzia duodenala de gel Carbidopa/Levodopa (Duodopa)
O alta optiune o reprezinta administrarea de gel Duodopa. (vezi Anexa 13)
Gelul intestinal se administreaza pe termen lung cu ajutorul unei pompe
portabile, direct in duoden, printr-un tub permanent montat prin gastrostomie
endoscopica percutana, cu un tub extern transabdominal si un tub intestinal
intern. Doza zilnica include trei doze ajustate individual: doza bolus de
dimineata (pentru atingerea rapida a nivelului terapeutic, in 10-30 min. Doza
totala uzuala: 5-10 ml, max. 15 ml); doza continua de intretinere (uzual, 2-6
ml/ora); dozele bolus suplimentare (daca pacientul devine hipokinetic pe
parcursul zilei. Uzual: 0,5-2 ml).
Metoda consta in introducerea continua in cantitati mici, a medicatiei
respectiv gel carbiodopa/levodopa (Duodopa®), cu ajutorul unei pompe,
printr-un tub direct in duoden.

Principalele avantaje:
 diminuarea diskineziilor si a altor manifestari secundare
 interventie chirurgicala relativ simpla;
Ca dezavantaje:
  dependenta de o "aprovizionare" ritmica si de durata cu gel;
 pompa este in afara corpului.

3.6 Tratamentul tulburarilor psihiatrice

Comorbiditatile psihiatrice sunt frecvente in boala Parkinson si necesita

tratament de specialitate:
 dementa – nu exista un tratament standard, unele studii sugereaza
eficienta agentilor farmaceutici rivastigmina si donepezil;
anticolinergicele pot exacerba simptomele de dementa;
 depresie – cel mai comun este tratata cu inhibitori selectivi ai
recaptarii de serotonina; studiile au aratat efecte pozitive si la
utilizarea nortriptilinei (antidepresiv triciclic);
 simptome psihotice – frecvent cauzate de medicatia anti-parkinsoniana;
anti-psihoticele tipice pot exacerba simptomele motorii. Se recomanda
intreruperea medicatiei anti-parkinsoniene (cu exceptia levodopa) si
folosirea quetiapinei ca neuroleptic.
Tratamentul psihiatric se practica de elecţie la pacienţii in varsta. Se
pot folosi antidepresive tri- si tetraciclice de tipul imipraminei (Tofranil) si
amitriptilinei (Laroxyl). Antidepresivele triciclice au avantajul ca sunt:
anticolinergice, sedative, inhibitori minori de MAO, cresc eliberarea de DA in
fanta sinaptica si sunt antiserotoninergice.
3.7 Tratament de intretinere

Exista o serie de masuri ce pot fi luate si la domiciliul persoanei

afectate de boala Parkinson pentru a face ca aceasta sa faca fata mult mai usor
simptomelor. Trebuie sfatuit pacientul sa-si foloseasca energia pentru
activitatile strict necesare si sa-si amenajeze locuinta astfel incat sa-i fie foarte
usor sa se deplaseze si lucrurile necesare sa-i fie la indemana. Toate acestea il
vor ajuta sa fie o persoana independenta.
Exercitiile fizice regulate, o dieta echilibrata sunt foarte importante in
cadrul tratamentului bolii Parkinson. Exercitiile pot ajuta la mentinerea
tonusului, a coordonarii si a rezistentei, dar si in mentinerea greutatii si in
reducerea posibilitatii de aparitie a constipatiei. In ceea ce priveste alimentatia
persoanelor cu boala Parkinson este foarte important ca acestea sa ceara toate
informatiile privind alimentatia medicului curant, deoarece consumul de
proteine poate interfera cu absortia medicamentelor si poate modifica
eficacitatea lor.
Este indicat ca pacientii sa-si pastreze o stare cat mai buna de sanatate.
O dieta echilibrata, odihna, precum si suportul emotional si practic din partea
familiei, pot fi de mare ajutor. Recunoasterea si tratarea depresiei reprezinta
o parte importanta a terapiei la domiciliu. Depresia este frecventa la cei cu
Parkinson si poate aparea inainte ca boala sa fie diagnosticata.
In boala Parkinson, alimentatia corecta este esentiala pentru o sanatate
si un nivel de activitate optima, ca si asigurarea unui grad de energie. O
planificare a meselor va poate fi de folos in respectarea unei diete echilibrate,
pe baza de legume si fructe, de alimente cu un continut ridicat de proteine,
lactate si cereale.
 De asemenea, hidratarea este esentiala. Bolnavul trebuie sa bea
suficiente lichide, mai ales apa si sa evitate excesul de bauturi cu adaos de
cafeina sau alcool. Vitaminele si mineralele sunt o componenta esentiala a
unei alimentatii sanatoase. Sursele optime de vitamine si minerale sunt
reprezentate de fructe si legume, sucuri din fruncte, nuci, oua si anumite
produse din cereale. In plus, unii pacienti pot necesita suplimente
nutritionale continand multivitamine si minerale. Consultul de specialitate
efectuat de dietecian poate fi util in unele cazuri.
O persoana aflata intr-o faza avansata a bolii este limitata in ceea ce
priveste libertatea de miscare si efectuarea activitatilor zilnice. Simptomele se
pot modifica de la o zi la alta si efectele adverse ale medicamentelor folosite
in cadrul tratamentului pot limita eficienta acestuia. Medicul curant va trebui
sa modifice tratamentul in functie de modificarile ce apar in simptomatologia
bolii.
Kinetoterapia este un adjuvant terapeutic important si consta in
exercitii fizice zilnice si gimnastica, reeducare functionala, refacerea
echilibrului postural etc. Ortofonia permite tratarea disartriei (tulburari de
vorbire), datorate unei articulatii dificile.

Un logoped poate recomanda exercitii de respiratie si de vorbire ce pot sa

ajute pacientii, care au vorbirea monotona, imprecisa, soptita, specifica celor
afectati de Parkinson, mai ales in stadiile finale.
Fizioterapia poate imbunatati flexibilitatea si echilibrul, crescand
independenta pacientului si implementand tehnici de prevenire a accidentarii.
Trebuie sa existe o modificare si in ceea ce priveste alimentatia, referitor la ce
si cum mananca. Blocarea musculara poate fi rezolvata prin efectuarea unor
miscari intentionate. Deplasarea catre un punct fix pe pamant, facand un prim
pas precis, lung, in stil de mars poate ajuta la depasirea episoadelor de
rigiditate musculara.
Sfaturi pentru acasa
Pacientii care sufera de aceasta maladie sunt sfatuiti sa:
- Aiba o alimentatie sanatoasa bogata ȋn fibre si lichide.
- Consulte un terapeut ocupational deoarece realizarea activitatilor
zilnice devine mult mai dificila
- Evite cazaturile si miscarile prea rapide.
Suportul pentru pacientii care sufera de boala Parkinson este foarte
importata. Pacientul trebuie sa se bucure de sprijinul familiei pentru a putea
trai cu acesta maladie extrem de grava. Pacientul, dar si familia acestuia pot
apela la un psiholog deoarece este foarte posibil sa apara stari precum
depresie, anxietate sau panica.
De asemenea, exista grupuri de suport specializate ȋn care oamenii cu
aceeasi suferinta fac schimb de informatii si ȋsi ofera sprijin reciproc.