ANEXA 15

GHID PENTRU DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL

HIPERTIROIDISMULUI CLINIC MANIFEST
Hipertiroidismul este un sindrom clinic i biochimic determinat de excesul de hormoni
tiroidieni liberi la nivelul receptorilor tisulari responsivi; reprezint una din cele mai frecvente
patoloii endocrine!
"auzele hipertiroidismului pot fi#
$ua toxic difuz %boala &asedo'($raves)
$ua multinodular hipertiroidizat
Adenomul toxic tiroidian
*iroidita subacut viral
*iroidita silen+ioas, inclusiv tiroidita limfocitar i post partum
*ireotoxicoza *-H dependent i tireotoxicoza paraneoplazic
.nestia de hormoni tiroidieni

Diagnostic clinic
-imptomele i semnele hipertiroidismului %tireotoxicoz) sunt prezentate /n toate cr+ile
de specialitate! 0n pacient poate prezenta toate sau doar unele dintre acestea /n func+ie de
severitatea i durata bolii! 1a pacien+ii v2rstnici tabloul clinic este de obicei diferit de cel
clasic, predomin2nd scderea /n reutate i depresia( hipertiroidism 3apatic4! 1a v2rstnici,
patoloia cardiovascular este frecvent, acetia put2ndu(se prezenta cu fibrila+ie atrial i
aravarea afectrii cardiace preexistente!
Diagnostic paraclinic
Este esen+ial ca orice suspiciune clinic de tireotoxicoz s fie confirmat sau infirmat
de teste biochimice, /nainte de instituirea tratamentului!
"el mai important test biochimic este dozarea *-H(ului!
5rimul pas /n dianosticul hipertiroidismului este dozarea *-H folosind un test cu
sensibilitate 67!78 m091 (recomandare B)
:n cazul pacien+ilor cu suspiciune de hipertiroidism, decelarea unei valori
subnormale a *-H impune dozarea ;*< (recomandare B)
:n cazul pacien+ilor cu valoare subnormal a *-H i valoare normal a ;*< este
necesar dozarea *= pentru a identifica situa+iile de tireotoxicoza (*=
(recomandare B)
"oexisten+a hipertiroidismului cu o afec+iune extratiroidian poate avea ca rezultat
un ;*= 3aparent normal4 (recomandare B)
Este important identificarea cazurilor de tiroidit deoarece tratamentul standard cu
antitiroidiene9 radioiod este ineficient i contraindicat /n aceast form de
hipertiroidism (recomandare B)
>ozarea anticorpilor anti receptor de *-H i a anticorpilor anti tiroidperoxidaz nu
este necesar de rutin pentru a determina cauza hipertiroidismului dac aceasta
este indicat de anumite semne clinice dar poate fi util /n anumite cazuri
(recomandare B), /n special dac determinarea cauzei influen+eaz atitudinea
terapeutic (recomandare B)
1
5acien+ii cu hipertiroidism confirmat trebuie evalua+i /n unit+i de specialitate pentru
stabilirea dianosticului i planului terapeutic optim (recomandare B)
? aten+ie deosebit trebuie acordat dianosticului de hipertiroidism /n cazul
pacien+ilor afla+i /n tratament cu amiodarona, fiind necesar dozarea *-H, ;*< i
;*= (recomandare B)
Tratamnt
5acien+ii care au un dianostic confirmat biochimic de hipertiroidism % *-H6 7,1 m0.91,
;*<@ standardul de referin+) trebuie, /n eneral, s /nceap tratamentul cu antitiroidiene
%carbimazol, metimazol); acesta nu este esen+ial pentru pacien+ii cu afectare uoar dac
pot primi rapid terapie cu radioiod !ni"l # "i#n$% II&' *hionamidele pot fi folosite pe
termen scurt %sptm2ni(luni) /n pretirea pentru tratamentul radical cu radioiod sau
chirurical sau pe termen mediu %luni( 8 ani) /n speran+a de a induce remisia pentru
cazurile de boal $raves! ?cazional, thionamidele sunt prescrise pe termen lun %mai mult
de 8 ani), de ex! la pacien+ii v2rstnici tara+i, cu speran+ de via+ limitat, c2nd terapia
radical este relativ contraindicat!
Administrarea beta(blocantelor poate fi indicat pentru ameliorarea rapid a
simptomelor! &locantele beta(adrenerice sunt de obicei sinura form de terapie
indicat9necesar /n cazurile de tiroidit, dei simptomele9semnele persistente severe din
tiroidita 3subacut4 pot necesita terapie adi+ional cu antiinflamatorii nesteroidiene sau
lucocorticoizi!
AaBoritatea pacien+ilor cu hipertiroidism necesit tratament radical cu .
1=1
! Aceasta
reflect rata mic a remisiei doar cu tratament antitiroidian /n boala $raves %657C, /n
special /n cazurile cu valori mult modificate ale testelor biochimice, u mare i, posibil, la
pacien+ii de sex masculin) i lipsa efectului curativ al acestor medicamente /n ua toxic
multinodular!
*ratamentul radical cu .
1=1
poate fi indicat /n cazurile cu hipertiroidie uoar, dup
terapie cu thionamide de scurt durat; /n cazurile cu simptomatoloie sever i modificare
marcat a testelor biochimice thionamidele trebuie administrate %tipic timp de 8(= luni) p2n
la normalizarea ;*<! 5ropilthiouracilul %indisponibil /n Dom2nia), dar nu i carbimazolul,
poate induce radiorezisten+ relativ, necesit2nd doze mai mari sau repetate de radioiod!
*o+i pacien+ii care vor fi trata+i chirurical trebuie sa fie eutiroidiza+i %;*< si ;*= normal)
cu thionamide, chiar dac *-H se men+ine supresat' 5retirea doar cu blocante beta(
adrenerice sau cu iod /n solu+ie luol nu este recomandat, cu excep+ia situa+iilor /n care
thionamidele sunt contraindicate!
$radul creterii nivelurilor serice ale ;*< si ;*= furnizeaza indicii despre severitatea
hipertiroidismului i trebuie interpretate /n corela+ie cu semnele i simptomele clinice pentru
stabilirea terapiei de prim inten+ie (recomandare B)
0rmrirea rspunsului la tratament
a) *erapia cu thionamide! >ozarea reulat a ;*< si *-H este esen+ial pentru
aBustarea dozelor astfel /nc2t s se ob+in controlul bolii i evitarea hipotiroidismului
iatroen! Nu este suficient doar dozarea *-H deoarece *-H(ul poate rm2ne supresat
timp de sptm2ni(luni astfel /nc2t doza de antitiroidiene trebuie titrat /n func+ie de ;*<
%sau ;*= /n cazurile de *=(toxicoza)!
*estele de laborator trebuie repetate la interval de <(E sptm2ni /n primele luni de
la ini+ierea tratamentului apoi mai rar, la circa = luni! -cderea nivelului ;*< aproape de
limita inferioar a normalului sau sub aceasta necesit reducerea rapid a dozelor de
thionamida! ? cretere a nivelului seric al *-H(ului indic de asemenea dezvoltarea
2
hipotiroidismului primar iatroen i necesit reducerea dozelor! 5ersisten+a valorilor
supresate ale *-H(ului seric nu trebuie obliatoriu s determine creterea dozelor de
thionamid!
:n cazul pacien+ilor care vor fi trata+i cu terapie 3blocF and replace4, acetia primesc
ini+ial doar thionamide /n primele <(E sptm2ni %ex! carbimazol <7 m9zi)! *iroxina %ex!
177 u9zi) este adauat c2nd nivelul ;*< s(a normalizat, /n timp ce se continu
tratamentul cu aceeai doz de antitiroidiene! >upa <(E sptm2ni este necesar
dozarea *-H i ;*< i aBustarea dozei de tiroxina! ;*< i *-H vor fi dozate dup alte <(
E sptm2ni; dac ;*< este /n intervalul de referin+ i *-H nu este crescut, se men+in
aceleai doze iar testarea ulterioar se va face dup = luni! Nivelul *-H(ului seric poate
rm2ne supresat c2teva luni dup ini+ierea terapiei cu antitiroidiene i decizia privind
aBustarea dozelor trebuie luat /n func+ie de valoarea ;*<! >up normalizarea *-H i
;*<, dozele de antitiroidiene, respectiv tiroxina vor rm2ne relativ stabile i testele
func+ionale tiroidiene pot fi efectuate mai rar %ex! la E luni)!
5ersisten+a valorilor crescute ale ;*< seric, /n pofida prescrierii corecte a
tratamentului antitiroidian, indic de obicei o complian+ sczut (recomandare B).
Nivelul *-H(ului seric i al ;*< trebuie msurat /n cazul tuturor pacien+ilor ce
primesc tratament cu antitiroidiene! :n maBoritatea cazurilor marFerul ideal pentru
hidarea tratamentului este ;*< (recomandare B).
*estele func+ionale tiroidiene trebuie repetate la fiecare <(E sptm2ni dup
ini+ierea terapiei! ;recven+a testrii trebuie redus la fiecare = luni dup stabilirea
dozei de /ntre+inere (recomandare B).
b) *erapia cu radioiod!
-elec+ia pacien+ilor care primesc radioiod se face dup urmtoarele criterii#
$ua multinodular cu zone autonome mici, nodul autonom tiroidian, boala $raves cu ua
mic 9 medie, complian+ scazut la antitiroidiene de sintez, contraindica+ii chiruricale
maBore %patoloie cardiac sever, v2rstnici) sau preferin+a pacientului pentru aceast
metod!

>ozarea seric a ;*< si *-H trebuie efectuat tuturor pacien+ilor care au primit
radioiod! :n maBoritatea cazurilor valoarea ;*< este marFerul de ales pentru hidarea
terapiei (recomandare B).
*estele func+ionale tiroidiene trebuie repetate la fiecare <(E sptm2ni pentru cel pu+in E
luni dup administrarea radioiodului %recomandare &)! ;recven+a testrii poate fi redus
c2nd ;*< rm2ne /n limitele intervalului de referin+, dar efectuarea testelor tiroidiene
anual rm2ne necesar (recomandare B).
? scdere a ;*< sub nivelul de referin+ sau o cretere a *-H peste nivelul de referin+
necesit reducerea prompt sau oprirea tratamentului antitiroidian la pacien+ii care
primesc aceast terapie dup administrarea radioiodului i testarea ulterioar, /n
absen+a tratamentului antitiroidian!
? valoare a *-H(ului seric @87 m091 dup administrarea terapiei cu radioiod la un
pacient care nu a primit tratament antitiroidian /n ultimele <(E sptm2ni, indic
necesitatea terapiei cu thGroxin (recomandare B).
0rmrirea pe termen lun
*o+i pacien+ii care au primit radioiodoterapie pentru hipertiroidism sau tratament
chirurical %tiroidectomie subtotal) necesit urmrire pentru tot restul vie+ii, pentru a
identifica apari+ia hipotiroidismului! Aceasta se realizeaz cel mai eficient test2nd func+ia
tiroidian %*-H si ;*<) la fiecare 18 luni! >ozarea *-H(ului seric este metoda cea mai
sensibil i specific pentru a indica hipotiroidismul! 0rmrirea poate de asemenea indica
3
recuren+a hipertiroidismului; aceasta este rar /n cazul pacien+ilor care au primit radioiod,
dar relativ frecvent /n cazul pacien+ilor cu tiroidectomie subtotal! *estarea reulat a
func+iei tiroidiene trebuie s se realizeze de asemenea reulat %la E(18 luni) pentru pacien+ii
care primesc tratament antitiroidian pe termen lun!
*estarea func+iei tiroidiene pe toat durata vie+ii este necesar pentru to+i pacien+ii
care au primit radioiod sau tratament chirurical pentru hipertiroidism
(recomandare B).
*estarea reulat a func+iei tiroidiene este necesar pentru to+i pacien+ii care
primesc tratament antitiroidian pe termen lun!
Hipertiroidismul subclinic
Hipertiroidismul subclinic este definit ca o valoare sczut a *-H(ului seric /n
prezen+a unor concentra+ii normale ale ;*< i ;*= (recomandare B)!
5acien+ii cu hipertiroidism subclinic ce nu poate fi explicat prin afec+iuni
extratiroidiene sau interac+iuni medicamentoase necesit repetarea testelor
tiroidiene cu o frecven+ dictat de datele clinice (recomandare B)!
Hipertiroidismul subclinic persistent necesit prezentarea /ntr(un serviciu de
specialitate (recomandare B)!
Hipertiroidismul subclinic netratat trebuie urmrit pe termen lun prin testarea
func+iei tiroidiene la fiecare E(18 luni (recomandare B).
Managmnt(l O)talmopatii Gra"s
?ftalmopatia $raves %?$) este principala manifestare extratiroidian a bolii $raves i
reprezint o problem maBor din punct de vedere clinic i terapeutic!
>ei este asociat /n eneral hipertiroidiei, ?$ poate apare i la pacien+i fr istoric sau
semne actuale de hipertiroidie, sau chiar la pacien+i hipotiroidieni cu boala Hashimoto! ?$ este
adesea uoar i autolimitant, dar poate aBune s amenin+e vederea /n =(5C din cazuri!
Aanaementul suboptimal al ?$ pare s fie lar rsp2ndit, /n timp ce un manaement optim
ar trebui s fie bazat pe o abordare coordonat a bolii tiroidiene i a celei orbitale! Acest lucru
necesit o colaborare str2ns /ntre endocrinoloi i oftalmoloi!
*n#r(mara pacin$ilor c( OG c%tr cntr spciali+at
*oti pacien+ii, cu excep+ia cazurilor celor mai uoare, ar trebui /ndruma+i ctre clinici
mixte de *iroidoloie(?ftalmoloie %sau ctre medici cu expertiz deosebit /n tratamentul ?$)
pentru stabilirea optim a dianosticului i tratamentului :ndrumarea ctre specialist are
caracter de uren+ dac exist semne9 simptome suestive pentru neuropatie optic
distiroidian %N?>) sau lezare corneean amenin+toare de vedere, cum ar fi deteriorarea
inexplicabil a acuit+ii vizuale, modificri de intensitate sau calitate a vederii color, subluxa+ie
a lobului ocular, opacitate cornean, laoftalmie cu vizualizarea corneei sau edem papilar!
M%s(ri trap(tic
;umatul# 5acien+ii trebuie informati c fumatul aduce un risc mare /n ?$, deoarece
contribuie la dezvoltarea i proresia acesteia, reduce eficien+a tratamentului, crete
probabilitatea de proresie a ?$ dup terapia cu radioiod pentru hipertiroidie! 5acien+ii trebuie
/ndemna+i s renun+e la fumat, pentru c aceast ac+iune poate fi asociat cu un pronostic
mai bun al ?$!
>isfunc+ie tiroidian# -tarea de eutiroidie trebuie reinstalat c2t mai cur2nd i men+inut
/n mod stabil la to+i pacien+ii, pentru c at2t hiper( c2t i hipotiroidia se asociaz cu forme mai
severe de ?$!
4
terapia cu radioiod poate duce la proresia afectrii oculare la aproximativ 15C din cazuri, mai
ales la fumtori!
5entru a preveni acest efect nedorit, hipotiroidia post(radioiod trebuie corectat prompt
la aceti pacien+i prin substitu+ie cu 1(tiroxina, i pacien+ii trebuie s primeasc o cur scurt
de corticoterapie orala, cu excep+ia cazurilor /n care ?$ este inactiv i lipsesc al+i factori de
risc pentru proresia ?$ %/n principal fumatul)!
Hiprtiroi#ism(l ,n sarcin%
>ac se detecteaz un *-H subnormal /n timpul sarcinii, dianosticul diferen+ial se face
cu fizioloia sarcinii i cu hiperemeza ravidic din cauza efectelor adverse ale
hipertiroidismului clinic manifest asupra mamei i ftului! >iferen+ierea bolii $raves de
tireotoxicoza de sarcin este spriBinit de eviden+ierea autoimunit+ii, a uei i prezen+a
*DAb (Recomandare A)!
5entru hipertiroidismul clinic manifest, prin boala $raves sau noduli autonomi, terapia
cu antitiroidiene este ini+iat %pentru cele nou dianosticate) sau continuat %pentru cele
aflate /n tratament) astfel ca s men+in nivelul matern de *< liber /n domeniul superior
al normalului la neravid (Recomandare A)!
5ropilthiouracilul trebuie folosit ca terapie de prim linie, /n special /n timpul primului
trimestru! Aetimazolul poate fi prescris dac nu exist disponibil 5ropilthiouracil sau
dac apar reac+ii adverse (Recomandare B).
*iroidectomia subtotal poate fi indicat /n sarcin ca terapie pentru boala $raves dac
exist reac+ii adverse severe la A*-, dac sunt necesare doze mari, timp /ndelunat,
sau dac o pacient nu este compliant la A*-! Aomentul optim pentru chirurie este
/n al doilea trimestru (Recomandare B)!
Nu exist dovezi c tratamentul hipertiroidismului subclinic /mbunt+ete pronosticul
obstetrical, dar tratamentul ar putea s afecteze neativ dezvoltarea ftului
(Recomandare B)!
Anticorpii anti receptor *-H %*DAb) traverseaz cu usurin+ placenta i pot stimula
tiroida fetal! Aceti anticorpi ar trebui msura+i /nainte de sarcin sau la sf2ritul celui
de(al doilea trimestru la ravidele cu boala $raves, cu istoric de $raves i tratament cu
.od1=1, sau tiroidectomie, sau cu istoric de $raves neonatal /n antecedente! ;emeile
care au titru *DAb neativ i nu necesit A*- au risc fetal sau neonatal de disfunc+ie
tiroidian foarte sczut (Recomandare B)!
.od 1=1 nu ar trebui administrat la nici o femeie posibil ravid! :n cazul /n care primete
iod, pacienta trebuie informat imediat asupra riscului de iradiere fetal care include
distruerea tiroidei dac administrarea a fost dup a 18(a sptm2n de sarcin
(Recomandare A). Nu exist date cu privire la recomandarea /ntreruperii terapeutice de
sarcin dup expunerea la iod 1=1 (Recomandare A)!
1a femeile cu *DAb crescut sau tratate cu A*-, ecorafia fetal este necesar pentru a
cuta dovezi ale disfunc+iei tiroidei fetale care includ /nt2rzierea creterii, hidrops, u
sau insuficien+ cardiac (Recomandare B)!
5unc+ia de cordon ombilical ar trebui utilizat doar dac dianosticul de afectare
tiroidian fetal nu este siur din date clinice i evaluarea mamei iar informa+ia ob+inut
poate schimba tratamentul (Recomandare B).
5
*o+i nou nscu+ii din mame cu boala $raves trebuie evalua+i pentru disfunc+ie tiroidian
i, dac este necesar, trata+i (Recomandare B)!
*estele func+ionale tiroidiene trebuie msurate la toate pacientele cu disravidie
%scdere ponderala 5C deshidratare i cetonurie)! (Recomandare B).
0nele femei cu disravidie necesit terapie cu A*-! (Recomandare A).
Hipertiroidismul clinic manifest care poate fi datorat unei boli $raves concomitente,
trebuie tratat cu A*-! Hipertiroidismul esta+ional cu valori net crescute de hormoni
tiroidieni %;*< peste limita superioar sau *< total peste 157C din limita superioar din
sarcina i *-H67,1 u0.9ml) i tablou de hipertiroidism pot necesita tratament pe o
perioad mai lun (Recomandare B)!
6