CATEDRA DE OTORINOLARINGOLOGIE

MASTOIDITA
Index
01. Definitie.Generalitati
02. Etiologie

03. Patofiziologie
04. Simptomatologie.
05. Complicatii
06.Diagnostic
07.Tratament
Definitie.Generalitati
Mastoidita include toate procesele
inflamatorii ale celulelor mastoidene ale
osului temporal
Deoarece mastoidul comunica cu urechea
medie si este o extensie a acesteia, practic
orice copil sau adult cu otita medie
 acuta si majoritatea persoanelor cu boala
inflamatorie cronica a urechii medii au
mastoidita
La unii pacienti infectia se extinde in afara mucoasei
urechii medii iar osteita sistemului de celule aeriene
mastoidiene sau periosteita proceselor mastoidiene se
dezvolta fie direct prin eroziunea osului prin cortex sau
indirect prin vena emisara a mastoidului.
Acesti pacienti sunt considerati a avea mastoidita acuta
sau chirurgicala - o complicatie intratemporala a otitei
medii.

Mastoidita cronica este asociata cel mai adesea cu otita

medie cronica supurativa si in mod particular cu 
colesteatomul. Colesteatomul este o tumora benigna a
epiteliului scuamos care poate creste si altera structura
normala si functia tesutului si osului ce-l inconjoara.
 Cauze si factori de risc
Mastoidita acuta
Deoarece otita acuta medie este boala declansatoare, cel mai comun agent
etiologic este Streptococcus pneumonie, urmat de H. influenzae si
streptococci de grup A sau S. pyogenes. Fiecare dintre aceste bacterii au
forme invazive si se intalnesc mai ales la copiii cu mastoidita
acuta. Pseudomonas aeruginosa si alti bacili aerobi gram-negativi sunt
frecvent descoperiti in infectia acuta. Mycobacterium tuberculosis este rar
cauza mastoiditei in tarile in curs de dezvoltare. Incidenta S. pneumonia
 multidrug rezistent asociat cu mastoidita este ridicata. 40% sunt rezistenti la
peniciline, 35% la macrolide si 15% la ceftriaxona. Dupa introducerea
vaccinarii cu vaccinul pneumococic 7-valent, aceste cazuri s-au
redus. Staphylococcus aureus meticilin rezistent este acum un patogen
important.
Obtinerea culturilor prin mostre luate din locul infectat este importanta in
ghidarea terapiei specifice.
Cauze si factori de risc

Mastoidita cronica
Este in general un rezultat al otitei medii cronice supurative. Rar
reprezinta rezultatul esecului tratamentului mastoiditei acute.
Agentul etiologic frecvent
este P.aeruginosa, Enterobacteriaceae, S. aureus si bacterii
anaerobe. Bacteria anaeroba predominanta
este Peptostreptococcus. S. pneumonia si H. influenzae sunt rar
izolate.
 Factorii de risc:
Caracteristicele gazdei: cei mai multi copii cu mastoidita acuta au
mai putin de 2 ani si nu au istoric de otita medie in antecedente. La
aceasta varsta sistemul imun este relativ imatur, mai ales fata de
capacitatea sa de a raspunde la antigenele polizaharidice ale unor
bacterii.

Anatomia locala: osul mastoid se dezvolta dintr-o punga a

epitimpanului posterior denumita ad antrum. Pneumatizarea are loc la
putin timp dupa nastere, dupa ce urechea medie devine aerata. Acest
proces este complet la varsta de 10 ani. Blocarea antrumului de catre
mucoasa inflamata prinde infectia in celulele cu aer prin inhibarea
drenajului si a re-aerarii din urechea medie. Mastoidul este inconjurat
de fosa craniana posterioara, fosa craniana medie, canalul nervului
facial, sinusurile sigmoide si laterale si partea pietroasa a osului
temporal. Mastoidita poate eroda in oricare din aceste structuri prin
continuitate determinand boli amenintatoare de viata.
Patofiziologie
Mastoidita poate fi oprita in orice punct al evolutiei care are 5 stadii:

 Pierderea peretelui celular

Hiperemia mucoasei care captuseste
cu coalescenta in cavitati de
celulele aerate mastoidiene
abces

Transudarea si exudarea
Extensia procesului inflamator la
fluidului si/sau puroiului din
zonele de continuitate.
celule

Necroza osului determinate de

pierderea vascularizatiei septelor
 Semne si simptome
Reapariția durerii la un anumit timp după instalarea otitei medii cu caracater pulsatil,
iradieri înspre vertex, regiunea mastoidooccipitală,temporală și orbitodentară, însoțite
de hemicranie cu exacerbări nocturne și insomnie sunt indici ai contaminării
mastoidiene. Poate reapărea și febra, cu valori 38-39 °C.
În caz de instalare bruscă a otomastoiditei, mai ales la copii, febra
depășește cota de 39 C și este însoțită de vărsături, grețuri.
Durerile locale sunt violente, deseori se constată prezența unui
torticolis, scurgerea auriculară devine abundentă și se produce o
alterare marcată a stării generale.Retroauricular se constată
tumefacția țesuturilor moi (fig) uneori cu fluctuație. Persistenta și
intensificarea durerilor, mai ales la nivelul punctului antral și la
marginea posterioara a mastoidei, indică agravarea leziunilor
endomastoidiene și necesitatea unei interventii operatorii de
urgenta.
Semne si simptome
Examenul fizic
Cuprinde in mastoidita acuta si cronica
•ingrosarea periostala
•abcesul subperiostal
•otita medie
•protruzia sub forma de mamelon al membranei timpanice centrale.

Ingrosarea periostala necesita comparare cu zona opusa. Impingerea auriculului

in jos au posterior, mai ales la copiii sub 2 ani sau in sus la cei peste 2 ani poate fi
prezenta. Abcesul subperiostal impinge auriculul lateral. Otita medie este prezenta
la otoscopie. Protruzia mamelonata a membranei timpanice central poate fi
prezenta cuprinzand puroi.
Semne si simptome
Semnele mastoiditei acute cuprind urmatoarele:
•membrana timpanica eritematoasa si protruzionata
•eritem, sensibilitate si edem in zona mastoidiana
•fluctuenta postauriculara
•protruzia auriculului
•febra mai ales la copiii mai mici de 2 ani
•otalgie si durere retroauriculara mai ales la copiii sub 2 ani.

Semnele mastoiditei cronice pot sugera o complicatie sau extensie in afara

mastoidului:
•membrana timpanica cu aspect inflamat sau normal
•febra recurenta sau persistenta
•absenta semnelor externe ale inflamatiei mastoidiene.
Semne si simptome

Examenul neurologic arata localizari nonfocale. Totusi implicarea

nervilor cranieni poate apare in boala avansata.

Semnele cuprind urmatoarele:

•paralizia nervului abducens - VI
•paralizia nervului facial - VII
•durere prin implicarea ramurei oftalmice a trigemenului
 Complicatii:
Mastoidita cand progreseaza si depaseste stadiul 2 este considerata complicatie a otitei
medii. Complicatiile mastoiditei sunt mai departe extensii ale procesului in sau depasind
mastoidul. Complicatiile frecvente cuprind surditatea si extensia infectiei in afara
sistemului mastoid determinand complicatii intracraniene sau extracraniene.
Alte complicatii pot cuprinde:

•extensia posterioara in sinusul sigmoid cu tromboza

•extensia la osul occipital cu osteomielita a calvariei sau abces Citelli
•extensia superioara la fosa craniana posterioara, spatiul subdural si
meninge
•extensia anterioara la radacina zigomatica
•extensia laterala pentru a forma abces subperiostal
•extensia inferioara pentru a forma abcesul Bezold
•extensia medial la apexul pietros
•implicarea intratemporala a nervului facial.
 Complicatii:
In mastoidita cronica scurgerea continua si nonresponsive din ureche este 90%
asociata cu Colesteatomul.
Este o leziune distructiva a bazei craniului care poate eroda si distruge structuri
importante din osul temporal. Capacitatea sa de a determina complicatii ale creierului
cum este abcesul si meningita il caracterizeaza drept o leziune potential fatala. Acesta
este format din epiteliu scuamos care ramane prins in baza craniului. De la osul mastoid
acest epiteliu se poate extinde doar pe seama tesutului osos care il inconjoara.
Consecutiv, complicatiile secundare colesteatomului in crestere pot cuprinde lezarea
structurilor care se gasesc normal in osul temporal.
Simptomul principal al colesteatomului este otorea - scurgerea nedureroasa continua
din ureche. Surditatea este de asemenea un simptom comun. Ameteala este relativ
neobisnuita dar apare daca eroziunea osului produce fistula in labirint. Aceasta este un
simptom ingrijorator deoarece poate pregati dezvoltarea unor complicatii mai
severe. Perforarea membranei timpanice insoteste in 90% dintre cazuri colesteatomul.
 Diagnostic
Teste de laborator

Celulele mastoidiene obtinute in timpul interventiei chirurgicale si a

miringotomiei(Insertia aeratoarelor transtimpanice la copii)
trebuiesc trimise la laborator pentru a se efectua culturi pentru bacterii aerobe si
anaerobe, fungi si mycobacterii si coloratii Gram. Daca membrana timpanica este deja
perforata, canalul extern poate fi curatat iar o mostra din lichidul proaspat drenat poate fi
prelevata.
Cultura si testarea sensibilitatii la antibiotice a mostrelor pot modifica terapia antibiotica
empirica initiala.
Se vor practica hemoculturi. Se va determina viteza de sedimentare a hematiilor si
leucocitoza pentru a determina eficacitatea terapiei.
Se va colecta lichid cerebrospinal pentru evaluare daca se suspecteaza extinderea
intracraniana a procesului.
 Diagnostic
Studii imagistice

Scanarea CT a osului temporal este standardul in evaluarea mastoiditei.

Sensibilitatea studiului este 87-100% in mastoidita acuta. Se va practica imediat
scanarea CT cand sunt suspectate complicatii intracraniene.
Mastoidita este evidentiata de aspectul de distrugere a liniei mastoidiene si de
diminuarea sau pierderea liniei bine conturate a septelor celulelor mastoidiene.
Radiografia simpla nu este diagnostica. Este un studiu adecvat stabilirii
diagnosticului dar fara sensibilitate in diferentierea stadiilor bolii.
 Diagnostic
Urmatoarele semne diferentiaza otita acuta medie si mastoidita acuta de cea
cronica:

•celule mastoidiene nedefinite clar, in ceata datorita tumefierii inflamatorii a mucoasei si

acumularii de lichid
•pierderea conturului sau a vizibilitatii peretelui celulelor mastoidiene datorita
demineralizarii, atrofiei sau a necrozei septelor osoase
•intreruperea liniei de demarcare a mastoidului cu defecte vizibile ale cortexului osului
•pronuntarea zonelor in care se colecteaza abcese
•denivelarea periostului procesului mastoidian sau a fosei craniene posterioare
•activitate osteoblastica in mastoidita cronica.
 Diagnostic

Audiometria este indicata si utila la copiii cu mastoidita acuta dar trebuie efectuata

dupa ce pacientii se recupereaza din faza acuta si la copiii cu mastoidita cronica.

Timpanocenteza si miringotomia: miringotomia poate fi efectuata initial, urmata

de terapia antibiotica. Cultivarea lichidului din urechea medie inainte de terapia
antibiotica este obligatorie.
 Tratament
Terapia farmacologica
Cuprinde administrarea de antibiotice. Alegerea antibioticului trebuie bazata pe
obtinerea de material clinic din urechea medie prin timpanocenteza sau aspiratie.

Terapia mastoiditei acute:

Antibioticele folosite cuprind vancomicina plus ceftriaxona sau cefepime
pentru Pseudomonas sau combinatia unei peniciline cu un inhibitor de beta-lactamaza
(ampicilina cu sulbactam). Terapia parenterala trebuie administrata pentru cel putin 7-
10 zile. Terapia orala poate inlocui tratamentul parenteral daca se observa ameliorari
pentru un total de 4 saptamani. Agentii orali cuprind clindamicina plus o cefalosporina
de generatia III sau amoxicilina plus acid clavulanic.
 Tratament
Terapia in mastoidita cronica:
Tratamentul este similar cu cel al otitei cronice medii supurate, cu antibiotice topice.
Daca aceasta esueaza se practica toaletarea urechii si terapie sistemica. Alegerea
empirica a antibioticelor sistemice trebuie sa actioneze asupra bacteriilor aerobe si
anaerobe. Aproape jumatate dintre bacteriile anaerobe gram-negative sunt rezistente
la peniciline pentru ca produc beta-lactamaza. Clindamicina, cefotaxinul,
metronidazolul, cloramfenicolul sau combinatia amoxicilina si acid clavulanic sau
piperacilina si tazobactam acopera bacteriile anaerobe.
Cand este prezent S. aureus meticilin rezistent se va administra vancomicina sau
linezolid.
O aminoglicozida, cefalosporina de generatia III trebuiesc indicate pentru acoperirea
bacililor gram-negativi aerobi, incluzand Pseudomonas.
Terapia orala poate inlocui pe cea parenterala si se va mentine pentru o durata de 6
saptamani.
 Tratament
Terapia chirurgicala
Miringotomia si timpanocenteza sunt folosite de obicei pentru a obtine culturi si a
ameliora disconfortul din otita medie acuta. Plaga timpanica se vindeca in cateva zile.
In timpanostomie se plaseaza un tub care mentine membrana timpanica deschisa si
permite acces la urechea medie si mastoid pentru administrarea picaturilor antibiotice,
steroide sau ambele ori pentru drenaj fara probleme asupra permeabilitatii trompei
Eustache.

Mastoidectomia se efectueaza prin interiorul urechii sau in spatele urechii printr-o

incizie. Chirurgul deschide osul mastoid si inlatura celulele aeriene infectate. Membrana
timpanica este incizata pentru a drena urechea medie. Se vor administra picaturi
antibiotice in ureche.
 Tratament
Terapia pentru mastoidita acuta fara osteita:
Mastoidectomia este indicata pentru otita medie acuta daca pacientul are durere si febra cu durata
de peste 48 de ore sau cresterea sensibilitatii si tumefierii. Altfel conditia este tipic asociata cu otita
medie acuta si se trateaza doar prin terapie medicamentoasa.
Tratamentul cuprinde administrarea de antibiotice parenterale si miringotomie cu sau fara plasarea
unui tub de timpanostomie. Scopul este de a preveni extinderea infectiei in creier si de a o localiza.
Terapia eficienta micsoreaza imediat abcesul iar ingrosarea periostala si sensibilitatea se diminua
in 48 de ore.
Terapia pentru mastoidita acuta cu osteita:
Aceasta este o boala chirurgicala, desi terapia antibiotica este obligatorie. Mastoidectomia cu
insertia unui tub de timpanostomie este necesara pentru a inlatura zonele de coalescenta din osul
temporal. Dupa interventie se administreaza picaturi auriculare ,antibiotice cu steroizi pentru a
mentine tubul patent si a reduce inflamatia. Copiii care au suferit interventie sunt extenati dupa ce
drenul este inlaturat la 48-72 de ore dupa interventie.
Extinderea intracraniana necesita abord otolaringoscopic si neurochirurgical.
 Tratament
Terapia chirurgicala a colesteatomului:
Aceasta consta din inlaturarea leziunii. Exista doua tipuri de abordari chirurgicale: cu
cavitate deschisa si inchisa. In operatia cu cavitate deschisa exista cea mai mare
probabilitate de a indeparta total leziunea, in schimb cele cu cavitate inchisa au
avantajul de a mentine un aspect cosmetic normal dar un risc ridicat de colesteatom
persistent sau recurent. Riscul persistentei este indeajuns de a determina pe cei mai
multi chirurgi de a efectua o timpanomastoidectomie la 6-12 luni dupa operatia initiala
daca s-a efectuat o procedura cu cavitate inchisa.
Indicatiile operatiei:
Daca pacientul a prezentat cateva episoade de colesteatom si doreste sa evite
operatiile viitoare, tehnica cavitatii deschise este indicata.
Pentru pacientii care nu doresc sa revina pentru o a doua interventie, o operatie cu
cavitate deschisa este sigura.
O meatoplastie larga nu este acceptabila pentru unii pacienti. Acestia pot fi tratati prin
tehnica inchisa daca inteleg ca recurenta este posibila.
Bibliografie

Mastoidita acuta la copii,link: http://www.surgerydoor.co.uk/advice/diseases/acute-

mastoiditis-children/
Colesteatomul si mastoidita
cronica,link: http://www.nycornell.org/ent/cholesteatoma.html
Mastoidita acuta si cronica,link: http://www.webmd.com/cold-and-flu/ear-
infection/mastoiditis-symptoms-causes-treatments
Mastoidita acuta la copii: preventie si
tratament,link: http://www.uptodate.com/contents/acute-mastoiditis-in-children-
treatment-and-prevention
Tratamentul si inlaturarea
colesteatoamelor,link: http://www.entcolumbia.org/cholrem.html
Mastoidita, diagnostic si tratament,link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15756796
Multumesc pentru atentie