OTOMASTOIDITA ACUTA LA COPIL

Otomastoidita acuta reprezinta osteita celulelor otomastoidiene, uneori

insotita de exsudat purulent la nivelul mastoidei. Apare ca o complicatie a unui
proces inflamator acut al urechii medii (otita medie acuta sau otita cronica
acutizata), prin extensia la sistemul celulelor otomastoidiene. In fazele initiale,
in orice otita medie supurata acuta, poate sa apara o inflamatie a mucoasei
mastoidiene, insotita de exsudat purulent, dar fara focare osteitice, numita
reactie mastoidiana, care se manifesta prin durere spontana sau la presiune
digitala, secretii seroase sau purulente in antru. Otomastoidita acuta
presupune leziuni de osteita antromastoidiene, cu afectarea septurilor osoase
intercelulare si empiem mastoidian, realizand aspectul de osteoflegmon
mastoidian.
Unii autori descriu forme primitive si forme secundare. In general,
otomastoidita acuta se instaleaza la aproximativ 2-3 saptamani de la debutul
otitei acute, constituind forma secundara. Uneori, debutul otomastoiditei poate
fi simultan cu al otitei acute, forma precoce.
Etiopatogenie
Din punct de vedere al etiologiei microbiene, aceasta este in general comuna
cu cea a otitelor medii acute, dar exista si mici diferente. In otomastoiditele
acute, se intalnesc cu precadere Streptococcus pneumoniae (pneumococul
mucos) si Streptococcus pyogenes b-hemolitic, Haemophilus influenzae fiind
rar intalnit. Se pare ca H. influenzae nu are tropism pentru structurile osoase.
Mai pot sa apara micobacterii (Mycobacterium tuberculosis, M. avis), stafilococi
(Staphylococcus aureus, Staph. epidermitis), Klebsiella pneumoniae,
Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides.
In patogeneza otomastoiditelor acute, mai sunt implicati o serie de factori
favorizanti, si anume:
- Virulenta microbiana. Streptococul si, mai ales, pneumococul mucos au un
caracter osteofil, determinand osteita si liza osoasa.
- Structura mastoidei. O mastoida bine pneumatizata, cu celule mari, cu
septuri intercelulare subtiri si comunicatii largi intre ele faciliteaza propagarea
procesului supurativ osos, spre deosebire de o mastoida scleroasa.
- Retentia exsudatului purulent. Drenajul insuficient al otitei medii acute,
tumefactia mucoasei aditale, stenoza congenitala aditala, vascozitatea
secretiilor purulente sunt tot atatea cauze, care favorizeaza aparitia
otomastoiditelor acute.
- Terenul pacientului. Starile caracterizate de scaderea capacitatii imune (dupa
boli infectocontagioase, diabetici, casectici, varstnici) favorizeaza infectarea
mastoidei. Se descriu cazuri de otomastoidita ca o complicatie a otitelor medii
in epidemiile de gripa, rujeola, scarlatina.

Mai este implicat factorul climatic, ca factor favorizant al otomastoiditelor,

aceasta fiind mai frecventa in regiunile cu o clima rece si umeda.
Mastoida este intim legata de cavitatea timpanica prin aditusul mastoidian, iar
mucoasa celulelor mastoidiene continua mucoasa timpanica. Din aceste
motive, otitele medii acute se insotesc de inflamatii ale mucoasei mastoidiene,
care se exprima radiologic prin ingrosari ale mucoasei sau prin colectii
lichidiene la nivelul celulelor mastoidiene. Aceste colectii lichidiene privind din
cavitatea timpanica (mucoasa celulelor mastoidiene nu are celule secretorii) si
nu constituie un semn al otomastoiditei. Mastoidita este caracterizata de liza
inflamatorie a septurilor osoase intercelulare si aparitia secretiilor purulente. Ea
apare de obicei secundar unei otite medii supurate acute.
Din punct de vedere patogenic (teoretic), exista posibilitatea aparitiei unei
otomastoidite acute primitive, fara participare otica, infectia producandu-se pe
cale vasculara (prin bacteriemie) sau prin insamantare directa posttraumatica.
Simptomatologie
Debutul otomastoiditei acute este de obicei lent, progresiv, exceptional
brusc. Tabloul clasic de otomastoidita apare dupa aproximativ 2-3 saptamani
de la debutul otitei medii acute, manifestata prin otoree.
Clinic, reapare durerea, cu urmatoarele caractere: retroauriculara; cu iradiere
spre vertex, regiunea temporala, regiunea occipitala si orbitodentara; este
pulsatila, cu exacerbari nocturne; se insoteste de hemicranie si insomnii.
Durerile pot fi violente, deseori asociate cu torticolis. Concomitent, febra creste
pana la 38-39 grade C si se insoteste de redoare a cefii, varsaturi prin iritatie
meningiana. Starea generala este alterata (cefalee, insomnie, inapetenta) in
aceasta situatie. Otoreea reapare sau creste cantitativ.
Durerea nu cedeaza dupa timpanotomie. Daca durerile persista dupa aspiratia
secretiilor reprezinta, dupa Chatellier, ireversibilitatea procesului lezional.
Uneori, durerea este de mica intensitate, exista numai o stare subfebrila, iar
starea generala este numai usor modificata.
Perceperea unor batai sincrone cu pulsul in regiunea mastoidiana ar pleda
pentru existenta unui abces extradural (Scheibe).
La examenul obiectiv, tesuturile retroauriculare pot fi indemne sau poate sa
apara o impastare si o modificare de culoare a tegumentelor. Aparitia
tumefactiei dureroase a regiunii retroauriculare, cu impingerea inainte si in
afara a pavilionului auricular constituie un semn de constituire a abcesului
mastoidian subperiostal.
Prin palpare, se apreciaza infiltrarea partilor moi si sensibilitatea mastoidei.
Palparea mastoidei accentueaza durerea, in special presiunea la nivelul
punctelor mastoidiene: antral, al varfului, al marginii posterioare. Se considera
ca, la adult, exista o sensibilitate mai mare la nivelul varfului mastoidei (unde
corticala este mai subtire), spre deosebire de copil unde sensibilitatea este mai
puternica la nivelul antrului (atat prin situarea mai superficiala a acestuia, cat

si prin vasele care strabat corticala la nivelul zonei ciuruite retromeatice.

Uneori, percutia mastoidei pe toata suprafata poate fi pozitiva, daca palparea
nu a furnizat informatii utile despre sensibilitatea mastoidei.
Examenul otoscopic evidentiaza secretii purulente vascoase, abundente, de
culoare glaben-verzui sau brune (hematice), care se refac usor dupa aspiratie.
Membrana timpanica are un aspect rosu turgescent, ingrosata, infiltrata, fara
repere, in special in partea posterioara. Tegumentul peritimpanal posterosuperior este si el impastat uneori. Poate prezenta o perforatie cu sediu si
marime variabila, cu margini granuloase, prin care se exteriorizeaza secretii
purulente sincron cu pulsul. Frecvent, este nedecliva si de dimensiuni reduse
ingreunand drenajul urechii medii. Uneori, membrana timpanica poate prezenta
numai o bombare congestiva in portiunea postero-superioara. Prezenta unor
formatiuni granuloase cu aspect polipos in profunzimea conductului auditiv
extern reprezinta un semn al unei osteite de vecinatate (Moulonguet).
Ingrosarea edematoasa a timpanului si existenta formatiunilor granuloase
impiedica drenajul, cu agravarea procesului osteitic mastoidian. In aceste
cazuri, timpanotomia este ineficienta.
Un semn valoros il constituie ingustarea lumenului conductului auditiv extern,
prin bombarea peretelui postero-superior, in special in portiunea profunda.
Uneori, apare o congestie, cu aparitia unei fistule la nivelul conductului (fistula
Gelle), care poate fi evidentiata prin compresia zonei retropavilionare infiltrate,
ceea ce produce o evacuare purulenta la nivelul ei. Caderea peretelui posterosuperior al conductului a fost considerat un semn patognomonic de osteita
mastoidiana si semn de indicatie chirurgicala. In prezent, valoarea acestui
semn a diminuat fiind inlocuit de explorarile imagistice.
Examenul functional indica o hipoacuzie accentuata de transmisie pura, cu
ridicarea pragului acustic la urechea bolnava, Rinne negativ la urechea
afectata, Schwabach prelungit si Weber lateralizat de partea afectata.
Accentuarea hipoacuziei sau implicarea cohleara reprezinta un semn de
gravitate. Se mai pot intalni semne de iritatie vestibulara cu ameteli, tinitus,
nistagmus.
Examenul clinic general evidentiaza factori predispozanti legati de terenul
pacientului, starea generala si posibile complicatii la distanta.

Semne si simptome in otomastoidita acuta

Sugestive:

otoree cu durata de peste 2 saptamani

otalgie persistenta
edem retropavilionar

Diagnostice :

abces retroauricular

sensibilitatea mastoidei
prabusirea peretelui postero-superior al peretelui
liza septurilor osoase masoidiene pe leziuni computertomografice

Explorari paraclinice
Probele biologice evidentiaza semne de inflamatie acuta: leucocitoza (9 00010 000/mmc) cu neutrofilie (70-75%); V.S.H. crescut.

Examenul microbiologic
Sunt necesare culturi pentru stabilirea etiologiei si a sensibilitatii la
antibiotice a germenului izolat. Este destul de dificila identificarea agentilor
etiologici din focarul otomastoidian. Recoltarea directa din abces permite
identificarea microorganismului etiologic in 81% din cazuri, recoltarea
mucoasei mastoidiene in 68% din cazuri si hemoculturile sunt pozitive in 14%
din cazuri (Zagainova, Nevezhin, 1991).
Intr-un studiu, se arata ca la pacientii care nu au primit antibiotice, din secretia
purulenta se identifica in 71% din cazuri pneumococi si streptococi b-hemolitici
si nu apar H. influenzae si M. catarralis. La pacientii care au primit tratament
antibiotic, se izoleaza pneumococi si H. influenzae, dar nu apar streptococi bhemolitici si in 49% din cazuri nu se izoleaza nimic.
Explorari imagistice
Radiografiile conventionale in incidente pentru mastoida au o valoare redusa
in diagnosticul si tratamentul otomastoiditei (Rubin 1985, Rosen 1985), dar
tomografia computerizata este utila in diagnosticul precoce si decelarea
complicatiilor.
Frecvent, sunt utilizate incidentele radiologice Stenvers, Schuller si Chausse III.
La sugar si copilul mic (pana la 2 ani-2 ani si jumatate), sunt utile incidentele
Geffert-Suhat (transorbitala) si Pancoast-Bretton-Worms (supraorbitara),
precum si tehnica radiografiilor direct marite.
Specific in otomastoidite este afectarea structurii osoase a septurilor
intercelulare mastoidiene. Aspectul leziunilor osoase in otomastoidita acuta
supurata variaza in functie de stadiul leziunilor.
Primul stadiu (otomastoidita acuta supurata incipienta) este marcat printr-o
usoara demineralizare a septurilor osoase intercelulare. Radiologic, se traduce
printr-o transparenta mai mare a desenului septal celular si mai tarziu de un
aspect sters, totul inconjurat de valoarea generala a sistemului celular.
Septurile in aceasta etapa nu sunt intrerupte.

Al doilea stadiu al leziunilor osoase il constituie aparitia lizei osoase prin

osteita septala. Imbraca aspectul unor discontinuitati ale septurilor
intercelulare, initial discrete, apoi tot mai evidente, pe fondul demineralizarii
tot mai accentuate a celorlalte septuri.
Al treilea stadiu este marcat printr-o osteoliza accentuata, intinsa la diferite
grupuri celulare, unde formeaza adevarate geode. Septurile celulare care
dispar au un aspect neregulat. Uneori, raman resturi din septurile mai groase,
care par a "pluti" in zona de osteoliza. Marginile focarelor de osteoliza sunt
neregulate, zimtate, imprecis delimitate, uneori prezentand mici sechestre in
interior. Prezenta fongozitatilor da uneori umbre neomogene in focarele
osteitice.
In abcesele epidurale, focarul de osteita este localizat pe marginea superioara
a antrului si de-a lungul marginii superioare a stancii, in incidentele Schuller,
Stenvers si Chausse III.
Osteoliza perisinusala in incidenta Schuller reflecta un focar perisinuzal, care
se poate complica cu tromboflebita sinusului lateral. Trebuie diferentiate de
golfurile venoase (variante anatomice), in special pe marginea anterioara a
sinusului, care au marginile nete.
Este necesar sa se controleze integritatea corticalei externe, cand se
banuieste o exteriorizare a colectiei purulente. In mastoidita Betzold, apare o
osteoliza a varfului mastoidei (vizibila mai ales in incidenta Stenvers si Chausse
III), care duce la fuzarea colectiei in teaca muschiului sternocleidomastoidian.
In antromastoidita sugarului, aria de proiectie a antrului este mai opaca, iar
marginile antrului sunt sterse, imprecis delimitate, demineralizate.
Modificarile radiologice osoase apar cand demineralizarea ajunge la
aproximativ 30%. De aici, rezulta un decalaj temporal intre evolutia clinica si
evolutia radiologica. Imaginea radiologica de osteoliza si de remineralizare apar
dupa modificarile clinice de aparitie a mastoiditei si, respectiv, de vindecare.
Exista o discrepanta intre modificarile clinice latente si imaginea radiologica de
osteoliza in cazul mastoiditelor acute tratate numai cu antibiotice si in cazul
pacientilor anergici (diabet zaharat, varstnici). In aceste cazuri, rolul
determinant pentru diagnostic il are explorarea radiologica.
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv
Se bazeaza pe anamneza, examenul clinic local si general, examenele
radiologice.
Data instalarii si durata supuratiei auriculare, aspectul si cantitatea secretiei
otice, calibrul conductului auditiv extern si aspectul timpanului, starea
tesuturilor retroauriculare, starea functiei auditive sunt impreuna cu alterarea
starii generale (febra, oboseala, insomnie, paloare) semne determinante pentru
diagnostic.

Examenul radiologic are valoare deosebita, in situatiile cu evolutie si localizare

atipica pentru elucidarea sau completarea diagnosticului. De asemenea, ofera
date anatomotopografice, legate de pozitia sinusului lateral sau a meningelui,
importante in timpul interventiei chirurgicale. Interventia chirurgicala trebuie sa
aibe loc cat mai precoce, pentru evitarea complicatiilor sau a cronicizarii.
Tomografiile computerizate, in incidente axiale si transversale, pun in evidenta
aceleasi leziuni morfologice cu un grad crescut de acuratete, in special prin
eliminarea suprapunerilor diferitelor structuri osoase.
Diagnosticul diferential
Diagnosticul diferential se face cu leziunile inflamatorii ale urechii externe
(furunculul conductului auditiv extern, otita externa difuza, erizipelul regiunii
auriculare), adenita supurata retroauriculara, morbul Pott cu localizare
suboccipitala, algiile occipitale si auriculare din spondiloza cervicala.
In leziunile inflamatorii ale urechii externe, durerea se accentueaza prin
tractiunea pavilionului auricular sau presiunea pretragiana, aspectul timpanului
nu este modificat, iar probele acustice sunt normale. In erizipel, placardul tipic
cu mergini nete fara tendinta la fistulizare pun diagnosticul.
In adenita supurata retroauriculara, se poate descoperi punctul de inoculare,
reprezentat de un furuncul al conductului sau de o leziune a scalpului; colectia
este superficiala cu accentuarea santului retropavilionar (sters in cazul
otomastoiditei), iar la punctie suprafata mastoidei este neteda, nedeperiostata
(rugoasa deperiostata in cazul otomastoiditei).
In leziunile coloanei cervicale (spondiloza, morb Pott), durerile la mobilizarea
capului, examenul radiologic al coloanei cervicale si lipsa fenomenelor
auriculare sustin diagnosticul.
Trebuie mentionata periostita retropavilionara, secundara formelor fluxionare
de otita ale copilului, care apare imediat dupa debutul otitei si dispare rapid
dupa terapie cu antibiotice.

Evolutie, complicatii, prognostic

In stadiul de debut, paracenteza si tratamentul antibiotic judicios opreste
evolutia, cu vindecare completa. La copil, se descrie uneori, in aceasta etapa, o
infiltrare retroauriculara, care cedeaza rapid dupa instituirea tratamentului cu
antibiotice.
Ajunsa in stadiul de abces intraosos, poate eroda corticala interna, cu aparitia
complicatiilor endocraniene sau poate traversa corticala externa, cu formarea
abceselor subperiostale (retroauriculare sau temporozigomatice). Poate ajunge
subcutan, cu fistulizare ulterioara. Poate fistuliza si la nivelul conductului
(fistula Gelle). Fistulizarea nu impiedica evolutia, necesitand interventia
chirurgicala. Uneori, leziunile se pot autolimita cu cronicizare consecutiva.

Complicatiile sunt loco-regionale, comune cu cele ale otitei supurate,

reprezentate de paralizia faciala, labirintite, tromboflebitele sinusojugulare,
meningitele otogene, abcesele epidurale sau cerebrale si cerebeloase. Intr-un
studiu pe 335 de otomastoidite complicate, in 67% din cazuri a fost vorba de
abcese intracraniene, in 25% din cazuri s-au inregistrat meningite si in 12%
tromboflebite de sinus lateral (Samuel, Fernandes, Steinberg. 1986).
Prognosticul trebuie evaluat in functie de agentul etiologic, momentul
debutului, tratamentul efectuat, evolutia clinica si complicatiile aparute. Factori
care agraveaza prognosticul: implicarea pneumococului tip III (mucos) sau a
streptococului b-hemolitic, otomastoiditele precoce instalate dupa otite medii
supurate acute, paracenteza insuficienta, administrarea nejudicioasa a
antibioticelor, aparitia complicatiilor endocraniene.
Tratament
Tratamentul otomastoiditei acute confirmate este numai chirurgical.
Interventia poarta numele de antrocelulectomie si consta in deschiderea
antrului si a celulelor mastoidiene, formand astfel o cavitate unica. Interventia
se extinde si la nivelul celulelor aberante, daca este necesar, asa cum se
intampla in cazul exteriorizarilor paramastoidiene.
In cazurile cu simptomatologie neta de otomastoidita (copil febril, cu stare
generala alterata, cu otoree abundenta, care nu diminua la tratament antibiotic
local si general, formele exteriorizate, iminenta complicatiilor) se impune
interventia chirurgicala.
Interventia se practica sub protectie de antibiotice, vindecarea postoperatorie
producandu-se la 2-4 saptamani de la operatie.