Regiunea

mastoidiana

Regiunea mastoidian
Limitele n jos i pe laturi corespund
conturului apofizei mastoidiene, ce se
palpeaz prin tegumente.
Straturile: 1. Pielea este subire.
2. esutul celular adipos subcutanat,
este slab dezvoltat i conine fibrele
muchiului auricular posterior si ganglionii
limfatici. Tot pe aici trec artera i venele
auriculare posterioare, ramurile nervului
occipital mic (ramuri senzitive de la plexul
cervical) i nervul auricular posterior de la
nervul facial.

Fig.5 Regiunea mastoidian.

Triunghiul Chipault.

3. Sub fascia proprie i muchii

ce se inser pe apofiza mastoidian
(m. sternocleidomastoideus,
venterul posterior al m. digastricus,
mm. longissimus capitis et splenius
capitis). ntr-un nule situat pe
poriunea medial a apofizei
mastoidiene trece artera occipital.
4. Periostul, se decoleaza greu de
os, n special la nivelul locului de
inserie a muchilor.

5. Osul, din anterior prezint o suprafa rugoas,

cu excepia unei poriuni netede, de form
triunghiular, ce poart denumirea de tringhiul
Chipault(fig. 5), cu urmtoarele limite: superioar - o
linie orizontal ce prezint continuarea n posterior a
arcadei zigomatice, anterioar linia trasat pe
marginea posterioar a conductului auditiv extern
de la spina suprameatic pn la vrful apofizei
mastoidiene i din posterior - linia trasat posterior
de marginea anterioar a cristei mastoidiene. n
interiorul apofizei mastoidiene se conine un spaiu
pneumatic, mprit, prin septuri osoase, intr-o serie
de celule mastoidiene, tapetate pe dinuntru de
mucoas. Celulele se deschid n cavitatea cea mai
voluminoas petera mastoidian (antrum
mastoideum),(fig. 6) ce se afl la o adncime de 1,5
2 cm de la suprafaa osului, i printr-un orificiu
ngust (aditus ad antrum) comunic cu csua
timpanic (recessus epitimpanicus), unde se conin

Fig.6 Formaiunile anatomice ale regiunii

mastoidiane.

Deosebim urmtoarele tipuri de apofize mastoidiene dup

gradul de pneumatizare: - tip spongios (la copii); - tip
pneumatic (la aduli); - tip sclerotic (la vrstnici); Se mai
descrie i un tip intermediar pneumosclerotic. n cazul unei
otite medii supurate, puroiul poate ptrunde n celulele
mastoidiene cu apariia mastoiditei purulente, ce necesit
intervenie chirurgical de urgen trepanaia apofizei
mastoidiene (antrotomie). Daca divizm apofiza mastoidian
n patru cadrane, atunci trepanaia ei, n caz de necesitate
se, efectueaz n cadranul anterior superior, unde, la
adncimea de 1,5 2,5 cm se ptrunde n antrumul
mastoidian. n cadranul posterior superior se proiecteaz
fosa cranian medie (tegmen timpani), n cel posterior
inferior sinusul sigmoid i n cel anterior inferior la o
adncime de 1,5 2 cm, trece canalul nervului facial.
(poriunea lui vertical) Deci, n cazul trepanaiei apofizei
mastoidiene, este pericolul lezrii sinusului sigmoid,
canalului nervului facial, peretele osos al fosei craniene
medii, din care cauz trepanaia se efectuiaza n cadranul
anterior superior (patrulaterul de atac Chipault).

Meningele creierului
Creierul este tapetat de trei tunici:
dura mater (dura mater encephali),
dup care urmeaz arahnoida
encefalic (arachnoidea encephali) i
pia mater (pia mater encephali), fiind
n contact direct cu creierul.
Dura mater este alctuit din dou
lamele de esut conjunctiv fibros dens,
ntre care este situat un strat de esut
lax. Ea uor se detaeaz de oasele
bolii craniene, i este intim
concrescut cu oasele bazei craniului.

Hematoamele epidurale ating dimensiunile cele mai mari la nivelul

bolii craniului.
Prelungirile durei mater mpart cavitatea craniului ntr-o serie de
compartimente secundare:
1) coasa creierului (falx cerebri), se ntinde n direcie sagital, de la
crista gali pn la protuberana occipital intern i ajunge n
profunzime pna la corpul calos, separnd emisferele creierului mare.
2) coasa cerebelului (falx cerebelli), se dispune ntr-un plan sagital de
la protuberana occipital intern pn la semicircumferina
posterioar a orificiului occipital, i se insinueaz ntre emisferele
cerebelare.
3) cortul cerebelului (tentorium cerebelli), fiind dispus n direcie
transversal, se inser de marginea superioar a piramidei osului
temporal din lateral, i din posterior de anurile sinusului transvers i
delimiteaz lobii occipitali ai creierului de cerebel.
4) diafragmul eii turceti este o prelungire a durei, mater ntins, sub
forma unui cort, deasupra eii turceti. n centrul ei se afl un orificiu
prin care trece tulpina hipofizei.
5) pe faa anterioar a piramidei osului temporal, n impresiunea
trigemenului, este dispus ganglionul nervului trigemen, unde dura
mater se dedubleaz, formnd cavitatea trigeminal (cavum
trigeminale Meckeli), unde este situat ganglionul trigeminal (Gasser).

Dura mater este vascularizat de arterele meningiene

anterioar, medie i posterioar, i ramura meningian de la
artera occipital.
Artera meningian anterioar prezint o ramur a arterei
etmoidale anterioare ce ptrunde n cavitatea craniului prin
lamela cribroas a osului etmoidal.
Artera meningian medie este o ramur de la artera
maxilar ce ptrunde, prin foramen spinosus, n fosa cranian
medie i se divide n ramura anterioar i posterioar, fiind
sursa principal de vascularizaie a durei mater.
Artera meningian posterioar, ramur de la artera
faringian ascendent, ptrunde n fosa cranian posterioar
prin orificiul jugular.
Ramura meningian a arterei occipitale, ptrunde n fosa
cranian posterioar prin orificiul mastoidian mpreun cu
vena emisaria mastoidian care unete sinusul sigmoid cu
venele occipitale. Inervaia durei mater este realizat de
nervii trigemen i vag

Sistemul venos al creierului

Venele creerului, de obicei, nu nsoesc arterele.
Venele superficiale se situeaz pe suprafaa
circumvoluniuilor creierului, iar cele - profunde n
profunzimea lor. Venele profunde, unindu-se ntre ele,
formeaz vena cerebri magna (Galen) care, sub forma
unui trunchi scurt, se deschide n sinusul venos drept.
Toate celelalte vene se deschid n unul din sinusurile
durei mater.
Sinusurile durei mater . Sinusurile durei mater
(fig. 6) sunt dispuse ntre foiele ei extern i intern,
fiind tapetate de endoteliu. Ele nu au valvule,
colecteaz sngele venos din venele creierului i
conduc sngele n vena jugular intern. Toate
sinusurile se mpart n dou grupe: sinusurile bolii
craniene i sinusurile bazei craniene

Ctre sinusurile bolii craniene se atribuie

sinusurile sagital superior, sagital inferior i sinusul
drept.
Sinusul sagital superior este dispus de-a
lungul marginii superioare a coasei creierului,
colectnd sngele din venele cerebrale superioare.
El ncepe de la nivelul orificiului orb (foramen
cecum), pe unde trece o ven emisarie, care l face
s anastomozeze cu venele plexului nazal, i
ajunge pna la protuberana occipital intern,
unde se deschide n confluena sinusurilor.
Sinusul sagital inferior este situat de-a lungul
marginii inferioare a coasei cerebrale, colectnd
sngele din venele corpului calos, i, dup unirea
lui cu vena cerebral mare, se continu n sinusul
drept.

Fig.6 Sinusurile durei mater (dup Netter, cu schimbri) 1coasa creierului; 2,15-sinusul sagital superior; 3-sinusul sagital
inferior; 4-sinusul sfenoparietal; 5-sinusurile intercavernoase; 6sinusul pietros inferior; 7-sinusul occipital; 8- sinusul sigmoid; 9sinusul transvers; 10-confluena sinusal; 11- sinusul drept; 12sinusul pietros superior; 13-vena cerebral mare(Galen); 12-cortul
cerebelului.

 Aadar sinusul drept se formeaz prin unirea sinusului

sagital inferior cu vena cerebral mare i se deschide n
confluena sinusurilor Sinusurile, situate la baz craniului, sunt
reprezentate de sinusul occipital, cavernos, petros mare i
mic, transvers i sinusul sigmoid.
Sinusul occipital se dispune de-a lungul marginii inferioare a
coasei cerebelului, ndreptate ctre osul occipital, i se vars
in confluena sinusurilor. n aa mod confluena sinusurilor
este format de trei sinusuri: sagital superior, drept si occipital.
Sinusul cavernos (fig. 7)- pereche este situat pe suprafeele
laterale a eii turceti. ntre aceste sinusuri trec n direcie
transversal sinusul intercavernos anterior i cel posterior,
formnd un singur inel venos - sinusul circular (Ridleyi). n
acest sinus se deschid venele oftalmice, care se
anastomozeaz cu venele superficiale din regiunea feei i cu
plexul venos pterigoid. Ultimul este unit cu sinusul circular i
prin venele emisare. Din sinusul circular sngele venos, prin
sinusurile petros superior i inferior, se vars n sinusul
sigmoid i mai departe n vena jugular intern.

practic n raspndirea afeciunilor purulente i explic aa

complicaii grave ca meningitele.
Prin sinusul cavernos trec: artera carotid intern i nervul
abductor, iar pe peretele lui extern - nervul oculomotor (III),
trohlear (IV), oftalmic (I ramur a nervului trigemen). Anterior
de sinusul cavernos este situat chiazma optic. Din lateral,
sinusul mrginete cu ganglionul trigemen.
Sinusul petros superior, par - ncepe de la sinusul
cavernos i se vars n sinusul sigmoid, fiind situat n anul
sinului petros superior al piramidei osului temporal.
Sinusul petros inferior, la fel par, pornete de la sinusul
cavernos i este situat n anul sinusului petros inferior pe
suprafaa posterioar a piramidei osului temporal. Acest sinus
se deschide n sinusul sigmoid, aproape de bulbul superior al
venei jugulare interne.
Sinusul transvers ncepe de la confluerea sinusurilor, are
mers transversal i, ajungnd la piramida osului temporal, se
prelungete n sinusul sigmoid.
Sinusul sigmoid n forma de litera S, este situat ntre
piramida osului temporal i osul occipital, prezint o

Fig.7. Sinusul cavernos(seciune frontal) 1-a. comunicant

posterior; 2-n, oculomotor(perechea a III); 3-n. trohlear (perechea a
IV); 4- n. oftalmic(prima ramur a n.trigemen); 5-n. maxilar(a II
ramur a n.trigemen); 6- n.abducens(perechea a VI-a); 7-hipofiza; 8nazofaringele; 9-sinusul sfenoidal; 10- sinusul cavernos; 11- a.

creerului, prin venele cerebrale, se dreneaz n

sinusurile durei mater i mai departe n vena
jugular intern. n caz de creterea tensiunii
intracraniene, fluxul sangvin din cavitatea craniului,
prin venele emisarii, uor se dreneaz n venele
superficiale ale capului. Refluxul venos este posibil
numai din cauza apariiei trombozei venelor
superficiale.
Arahnoida encefalic, prezint un nveli subire
de esut conjunctiv, lipsit de vase sudat pe alocuri
de pia mater. Ea se dispune deasupra
circumvoluniunilor creierului, fr a ptrunde n
anurile encefalului.
Arahnoida formeaz viloziti, denumite granulaii
arahnoidiene (Pacchioni), care ptrund n sinusurile
durei mater i particip la absorbia lichidului
cefalorahidian. ntre dura mater encefalic i
arahnoid se gsete spaiul subdural, unde, n

Mai n profunzime, ntre arahnoid i pia mater, se

afl spaiul subarahnoidian, unde se conine lichid
cefalorahidian.
Spaiul subarahnoidian, n deosebi, este bine
dezvoltat n poriunea lateral a creierului. Aici
poriunile bilaterale ale acestui spaiu poart
denumirea de cisterne subarahnoidiene. Cea mai
mare din cele 10 cisterne ce exist aici, este cisterna
cerebelomedular, fiind situat ntre suprafaa
inferioar a cerebelului i suprafaa posterioar a
bulbului rahidian. Lungimea ei este n medie de 5-6
cm, iar adncimea de 1,5 cm. Prin orificiul lui
Magendie i orificiile lui Luschka, ea comunic cu
cavitatea ventriculului al IV-ea, iar prin apeductul lui
Sylvius, cu ventriculul al III-ea, care, la rndul su
prin orificiul lui Monro, comunic cu cavitatea
ventriculelor laterale ale creierului.

La nivelul marginii superioare a

membranei atlantooccipitale, unde
aceast cistern are adncime de
aproximativ 1,5 cm, se poate efectua
puncia cisternei cerebelomedulare cu
scop diagnostic sau de tratament puncia suboccipital.
Anterior de chiazma opticus se afl
cisterna chiazmatic.
Procesul purulent n aceast regiune
(arahnoidit optohiazmal) duce
frecvent la pierderea vederii.

Fig. 8. Topografia
ventriculelor cerebrale.
n profunzimea creierului
deosebim 4 ventricule (fig
8). Ventriculele laterale,drept i stng, sunt cele
mai mari. n fiecare din ele
deosebim: - poriunea
central, situat n lobul
parietal;
- cornul anterior, dispus
n interiorul lobului frontal;
- cornul inferior, n lobul
temporal;
- cornul posterior, n

n interiorul ventriculului se afl plexul choroid.

Ventriculul al III-ea, reprezint o cavitate impar,
localizat n interiorul creierului intermediar, prin
dou orificii interventriculare (foramina
interventricularia Monro), comunic cu
ventriculele laterale, iar prin intermediul
apeductului creierului - cu ventriculul IV. Acest
ventricul, de asemenea, conine un plex coroid
care secret lichid cefalorahidian.
Ventriculul al IV-ea, este situat ntre
protuberan, bulb i cerebel. Prin orificiul median
(Magendie) i dou orificii laterale (Luschka), acest
ventricul comunic cu cisterna cerebelomedular.
n aa mod, putem concluziona, c toate
ventriculele cerebrale comunic ntre ele, precum
i cu spaiul subarahnoidian i cu cisternele.

ventriculelor. Plexurile ventriculelor laterale produc lichid

cefalorahidian care, prin orificiile interventriculare (Monro),
ptrunde n al III-lea ventricul. Mai departe, mpreun cu
lichidul produs din plexurile ventriculului III, prin apeductul
cerebral, lichidul cefalorahidean circul spre cavitatea
ventriculului IV. Din ventriculul IV, prin orificiul median impar
(Magendie) i dou orificii laterale (Luschka), lichidul nimerete
n spaiul subarahnoidean, inclusiv n cisterna
cerebelomedular. Timp de 24 de ore, plexurile coroide ale
ventriculelor produc aproximativ 600 ml de lichid
cefalorahidian. Cantitatea total de lichid n spaiul
subarahnoidian i ventricule este de aproximativ 120-160 ml.
Volumul suplimentar de lichid, prin granulaiile arahnoidiene se
absoarbe n sinusurile durei mater; o parte din lichid se
absoarbe n venele tunicii maduvei spinrii. La dereglarea
fluxului de lichid cefalorahidian din ventricule, apare
hidrocefalie.
La obturarea orificiului interventricular apare hidrocefalie
obturaional a ventriculului lateral . La dereglarea
permiabilitaii apeductului cerebral, se marete volumul

Pia mater encefalic este dispus direct pe suprafaa

creierului, intrnd n toate anurile i schizurile acestuiea,
ea ptrunde, prin orificiul lui Monro, n cavitatea
ventriculelor cerebrale, formnd plexurile i vlurile
choroidiene.
Pia mater este bogat n vase, care irig creierul, i n vene,
cu perei subiri care frecvent se lezeaz n cursul operaiei.
n fracturile bazei craniului, complicate cu lezarea
meningelor, se constat dereglri de scurgere n afar de
lichid cefalorahidian. Fracturile lamelei ciuruite a osului
etmoid, se complic cu scurgerea de lichid prin cavitatea
nazal, iar fracturile piramidei osului temporal se complic
cu scurgerea de lichid cefalorahidian prin conductul auditiv
extern. Plgile cerebrale prin arme de foc, de asemenea, se
pot asocia cu scurgere de lichid cefalorahidian. Deosebit de
periculoas este scurgerea lichidului cefalorahidian din
ventricul, precedat de lezarea peretelui ventricului
cerebral lateral.

Particulariti de vrst ale craniului

La nou-nscut dimensiunile capului, n
comparaie cu cele ale trunchiului, sunt de
dou ori mai mari dect la aduli. La nounscut oasele craniului sunt subiri, flexibile
i sunt unite ntre ele cu fibre din esut
conjunctiv. Aceast particularitate i
comunic capului nou-nscutului plasticitate,
posibilitatea de a-i schimba forma, ceea ce
are importan ndeosebi n timpul naterii. n
unele locuri de unire a oaselor boltei
craniene, apar zone lipsite de os - fontanelele
craniului (fonticuli cranii).
La fetui persist 6 fontanele, la nou-nscuiuna sau dou.

Fig. 9. Fontanelele craniului la nou-nscut. a)

1 - fontanela anterioara, 2 - fontanela
mastoid, 3 - fontanela sfenoid; b) 1 fontanela anterioar, 2 - fontanela
posterioar.

se gsete n locul de unire a oaselor parietale

cu osul frontal, avnd forma unui romb, se
nchide la vrsta de la a 2-a lun pn la
sfritul celui de al doilea an de via.
2. Fontanela posterioar (fonticulus
posterior), este situat n locul de unire a osului
occipital cu oasele parietale. De obicei, se
nchide la luna a 2-a de via.
3. Fontanelele sfenoidale (fonticulus
sphenoidales), se gsesc n locul unirii oaselor
temporale, frontal i sfenoidal; ele de obicei, se
nchid n perioada intrauterin sau imediat dup
natere.
4. Fontanelele mastoidiene (fonticulus
mastoideus), se gsesc n locul unirii oaselor
temporal, parietal, occipital, i, la fel, se nchid

Se deosebec urmatoarele tipuri de hernii craniocerebrale (fig. 10):

meningocel, encefalocel i encefalocistocel.
1. Meningocelul reprezint o prolabare, printr-un defect al oaselor craniene,
sub piele, a tunicilor dens i arahnoidian. 2. Encefalocelul, n afar de
tunicile cerebrale, mai conine i o poriune de encefal. 3. Encefalocistocelul,
n afar de tunicile cerebrale i esut encefalic, mai conine i o poriune de

Herniile anterioare, situate la

nivelul radix nasi sau n poriunea
intern a orbitei, se ntlnesc mai
frecvent dect herniile situate
lng gaura occipital mare.