Complicaii dup infarctul miocardic cu supradenivelare n segmentul ST

Management
Pacienii cu insuficien cardiac trebuie s fie monitorizai continuu de ritmul cardiac,
tensiunea arterial i producia urinar. Mecanismul insuficienei cardiace trebuie evaluat
precoce prin examinare fizic, ECG, ecocardiografie i (dac nu este controlat rapid) cu
monitorizare hemodinamic invaziv i corectat ct mai curnd posibil.

Pacienii cu congestie pulmonar i cu SaO2 <90% sau presiune parial a oxigenului (PaO2)
<60 mmHg (8,0 kPa) necesit terapie cu oxigen i monitorizare cu SaO2 pentru a corecta
hipoxemia, cu o int de 95% i poate necesita o evaluare periodic a gazelor sangvine.
Tratamentul farmacologic iniial include i.v. (de exemplu, furosemid 20-40 mg i.v. cu doze
repetate la intervale, dup cum este necesar, n funcie de evoluia clinic i diurez) i, dac
tensiunea arterial o permite, i.v. nitrai, evitnd hipotensiunea sau scderea excesiv a
tensiunii arteriale. Utilizarea timpurie a beta-blocantelor, inhibitorilor ACE / ARB i MRA este
recomandat n absena hipotensiunii, hipovolemiei sau disfunciei renale. Tratamentul cauzal
este esenial. Revascularizarea coronarian ar trebui efectuat mai devreme cnd este nc
prezent o expunere semnificativ la risc. Tulburrile ritmului, disfuncia valvular i
hipertensiunea ar trebui corectate ct mai curnd posibil. Hipertensiunea ar trebui s fie tratat
prompt cu inhibitori ECA orali / ARB i i.v. nitrai. n cazuri foarte severe, pot fi necesare perfuzii
cu nitroprusid de sodiu. Ischemia miocardic persistent trebuie tratat cu revascularizare
coronarian precoce. Afeciunile atriale i ventriculare, disfuncia valvular sau complicaiile
mecanice ar trebui tratate corespunztor (vezi seciunile specifice din acest document).

Pacienii cu simptomatologie sever cu congestie pulmonar pot necesita, de asemenea, i.v.

morfin pentru a reduce dispneea i anxietatea, dar utilizarea de rutin nu este recomandat
din cauza preocuprilor legate de sigurana acesteia, deoarece poate provoca grea i
hipopnee.408,409 Ventilaia neinvaziv de presiune pozitiv (presiune continu a cilor aeriene
pozitive, presiune bifazic pozitiv a cilor respiratorii) canula nazal este eficient n tratarea
edemelor pulmonare i ar trebui luat n considerare la pacienii cu detres respiratorie (rata
respiratorie> 25 respiraii / min, SaO2 <90%) i a nceput curnd.410,411 Intubaia
endotraheal i suportul ventilator pot fi necesare pacienilor care nu pot obine oxigenare sau
la cei cu exces de munc respiratorie sau dovezi de hipercapnie datorit epuizrii respiratorii.
Ultrafiltrarea pentru reducerea suprancrcrii cu lichide poate fi luat n considerare la
pacienii care sunt refractari la diuretice, n special la pacienii cu hiponatremie.

In patients with heart failure and adequate blood pressure (SBP >90mmHg), but a severe reduction in
cardiac output resulting in compromised vital organ perfusion not responding to standard therapy,
treatment with dobutamine or levosimendan may be considered. However, the clinical evidence of
levosimendan in cardiogenic shock is limited. Further details on the management of acute heart failure
can be found in the 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart
failure.

Recomandri pentru managementul disfunciei ventriculului stng i a insuficienei cardiace

acute la infarctul miocardic cu ST-denivelat.

Managementul ocului cardiogen

Sindromul cardiogen este definit ca hipotensiune persistent (SBP <90 mmHg) n ciuda
statutului de umplere adecvat cu semne de hipoperfuzie. Aceasta complic 6-10% din toate
cazurile de STEMI i rmne o cauz principal de deces, cu rate de mortalitate n spital 50%
.421 ocul este, de asemenea, considerat a fi prezent dac i.v. inotrope i / sau suport mecanic
sunt necesare pentru meninerea unui SBP> 90 mmHg. La pacienii cu STEMI care prezint un
oc cardiogen n care reperfuzia mediat de PCI este estimat s apar> 120 min, trebuie luat
n considerare fibrinolizaia imediat i transferul ctre un centru PCI. n aceste cazuri, la sosirea
n centrul PCI, este indicat angiografia emergent, indiferent de rezoluia ST i timpul de
administrare a fibrinolizei. Acesta este, de obicei, asociat cu leziuni VSV extinse, dar poate s
apar la infarctul RV. Caracterizarea i managementul ocului cardiogen nu necesit neaprat
monitorizare hemodinamic invaziv, dar funcia ventricular i valvular trebuie evaluat
urgent prin ecocardiografie transtoracic i complicaiile mecanice asociate sunt eliminate.

Primul pas la pacienii cu oc cardiogen este identificarea mecanismului i corectarea oricrei

cauze reversibile, cum ar fi hipovolemia, hipotensiunea indus de medicamente sau aritmii; n
mod alternativ, s iniieze tratamentul cauzelor specifice poteniale, cum ar fi complicaiile
mecanice sau tamponada.

Tratamentele includ reperfuzie imediat, cu PCI primar ori de cte ori este posibil i
revascularizare complet dac este prezent boala multivascular. n plus, pacienii cu cel mai
mare risc de apariie a ocului ar putea beneficia de un transfer precoce la centrele teriare
nainte de declanarea instabilitii hemodinamice. Terapia antitrombotic nu difer de cea la
orice pacient STEMI. Specificaiile managementului ocului cardiogenic cu ieire redus asociate
cu infarctul RV sunt menionate n Addenda Web.

Se recomand monitorizarea invaziv cu o linie arterial.6 Se poate lua n considerare un

cateter arterial pulmonar pentru a efectua o ajustare atent a presiunilor de umplere i
evaluarea rezultatelor cardiace sau n caz de oc de cauz inexplicabil. Hipovolemia trebuie
exclus mai nti i corectat cu ncrcare cu fluide. Terapia farmacologic vizeaz
mbuntirea perfuziei organelor prin creterea debitului cardiac i a tensiunii arteriale.
Tratamentul cu diuretice este recomandat atunci cnd se obine o perfuzie adecvat. Agentii
inotrofici intravenosi sau vasopresoarele sunt de obicei necesare pentru mentinerea unui SBP>
90 mmHg si pentru cresterea debitului cardiac si imbunatatirea perfuziei organelor vitale.
Dobutamina este terapia iniial pentru pacienii cu debit cardiac predominant sczut, n timp
ce norepinefrina poate fi mai sigur i mai eficace dect dopamina la pacienii cu oc cardiogen
i hipotensiune arterial.428 Levozimendan poate fi considerat o alternativ, n special pentru
pacienii cu terapie cronic beta-blocant , deoarece efectul su inotropic este independent de
stimularea beta-adrenergic. Inhibitorii fosfodiesterazei III nu sunt recomandai la pacienii cu
STEMI.

Contrapulsarea IABP nu mbuntete rezultatele la pacienii cu STEMI i ocul cardiogen fr

complicaii mecanice177 i nici nu limiteaz n mod semnificativ mrimea infarctului la pacienii
cu MI anteriori poteniali.175 De aceea, contrapulsarea de rutin IABP nu poate fi
recomandat, dar poate fi luat n considerare pentru suport hemodinamic la pacieni selectai
(adic insuficien mitral sever sau defect septal ventricular). Un mic studiu experimental
care studiaza dispozitivul de imbunatatire a sistemului circulator percutanal Impella CP nu a
inregistrat nici un beneficiu in comparatie cu IABP in AMI complicat de soc cardiogen.
 n cazul pacienilor care nu rspund la terapia standard, au fost utilizai dispozitive mecanice
de asistare a LV (LVAD), incluznd dispozitive mecanice de sprijin circulator pe termen scurt
(adic pompe axiale intra-cardiace i oxigenare membranar extracorporeal venoas) la
pacienii care nu rspund la terapia standard, incluznd inotropii, i IABP, dar dovezile privind
beneficiile lor sunt limitate.430 Prin urmare, suportul circulator mecanic pe termen scurt poate
fi considerat o terapie de salvare pentru stabilizarea pacienilor i pentru conservarea perfuziei
organelor (oxigenare) ca o punte de recuperare a funciei miocardice, cardiace transplant, sau
chiar LV asist terapia de destinaie a dispozitivului pe o baz individual.

Recomandri pentru managementul ocului cardiogen la infarctul miocardic ST-denivelat.

Managementul aritmiilor i tulburrilor de conducere n faza acut

Aritmii i tulburrile de conducere sunt frecvente n primele ore ale STEMI i sunt de asemenea
factori de prognostic importani. n pofida creterii gradului de contientizare i a mbuntirii
suportului de baz i avansat al vieii, incidena unei decese subite cardiace, n principal datorit
tahicardiei ventriculare rapide (VT) i VF n faza pre-spital, rmne ridicat. Terapia cu
reperfuzie precoce reduce riscul de aritmii ventriculare i de deces cardiovascular. Prezena
aritmiilor care pun n pericol viaa necesit o nevoie urgent de revascularizare rapid i
complet n STEMI. Dovezile privind beneficiile medicamentelor antiaritmice la pacienii cu
STEMI sunt limitate i s-au demonstrat efectele negative ale medicamentelor antiaritmice
asupra mortalitii timpurii. Utilizarea atent a medicamentelor antiaritmice este n general
recomandat i ar trebui avute n vedere opiuni alternative de tratament, cum ar fi
cardioversia electric, strategia "ateptai i vezi" pentru aritmii fr relevan hemodinamic
moderat sau, n anumite cazuri, stimularea cardiac i ablaia cateterului. Este recomandat
corectarea dezechilibrelor electrolitice i tratamentul timpuriu cu beta-blocante, inhibitori ECA
/ ARB i statine.

Aritmii supraventriculare

Cea mai frecvent aritmie supraventricular este AF, cu pn la 21% dintre pacienii afectai
de STEMI. AF poate fi preexistent, detectat pentru prima dat sau cu debut nou. Pacienii cu
AF au mai multe comorbiditi i prezint un risc mai mare de complicaii. n multe cazuri,
aritmia este bine tolerat i nu este necesar un tratament specific, altul dect anticoagularea. 5
Este necesar un tratament prompt pentru instabilitatea hemodinamic acut. Exist informaii
limitate care indic preferinele pentru controlul ratei de control al ritmului n aceast situaie.
Trebuie avut n vedere o cardioversie electric, dar recurena precoce a AF este frecvent
dup efectuarea cardioversiei cu succes. Controlul ritmului acut cu medicamente antiaritmice
este limitat la utilizarea amiodaronei.5 Controlul adecvat al ratei poate fi realizat prin
administrarea beta-blocantelor. La pacienii cu leziuni miocardice extinse sau disfuncii severe
ale VS, controlul vitezei este mai sigur realizat cu i.v. digoxina cu sau fr administrarea
concomitent de i.v. amiodarona. La administrarea concomitent a i.v. digoxina i amiodarona,
este necesar monitorizarea atent pentru toxicitatea digoxinei, deoarece concentraiile serice
ale digoxinei pot fi crescute. Mai multe, dar nu toate, studii au sugerat c AF nou-debut poate fi
redus prin beta-blocante, inhibitori ECA / ARB i, de asemenea, tratamentul cu statine n
stadiu precoce. Pacienii cu AF i factorii de risc pentru tromboembolism trebuie tratai
corespunztor cu anticoagularea oral cronic.5 Pacienii STEMI cu AF documentat au
prognosticuri mai slabe i pe termen lung comparativ cu pacienii cu ritm sinusal. Prezena AF
este asociat cu o rat de reinfarcare mai mare, cu o vitez mai mare a accidentului vascular
cerebral, cu un risc mai mare de insuficien cardiac i, de asemenea, poate crete riscul de
deces cardiac subit. De remarcat, de asemenea, AF tranzitorie, auto-terminare n timpul STEMI
se refer la o rat de accident vascular cerebral semnificativ mai mare n timpul perioadei de
urmrire pe termen lung.

Managementul fibrilaiei atriale

Aritmii ventriculare

Incidena VT i VF a sczut n deceniile recente, cel mai probabil din cauza utilizrii strategiilor
de reperfuzie i a utilizrii timpurii a beta-blocantelor.3 Cu toate acestea, 6-8% dintre pacieni
dezvolt nc VT sau VF semnificativ hemodinamic n aceast faz. Prezentarea tipic a aritmiei
este instabil, frecvent polimorf i VT relativ rapid, deseori degenernd n VF. Reperfuzia
urgent este cea mai important deoarece ischemia declaneaz adesea aceste aritmii.72 Se
recomand beta-blocante dac nu exist contraindicaii. Este posibil s fie necesar o repetare
a cardioversiei electrice sau a defibrilaiei. Dac nu exist un control suficient, i.v. administrarea
amiodaronei trebuie luat n considerare. n cazul contraindicaiilor la amiodaron, i.v. lidocaina
poate fi luat n considerare, dei nu sunt disponibile studii care s compare prevalena fiecrui
medicament la pacienii cu STEMI. Rolul de prognostic al VT / VF timpuriu n primele 48 de ore
de STEMI este nc controversat. Datele disponibile sugereaz c pacienii cu VT / VF precoce au
crescut mortalitatea de 30 de zile, dar nu au crescut riscurile aritmice pe termen lung.

VT sau VF pot aprea n momentul restaurrii fluxului sanguin coronarian (aritmii de

reperfuzie). Nu este necesar nicio terapie antiaritmic specific, datorit cursului benign pe
termen lung. Vrsturile prematur ventriculare sunt foarte frecvente n prima zi a fazei acute
i sunt frecvente aritmii complexe (complexe multiforme, cicluri scurte sau fenomen R-on-T).
Valoarea lor ca predictori ai VF este discutabil i nu este necesar nici o terapie specific. VT
sau VF susinut n afara fazei timpurii (de obicei 48 de ore dup debutul STEMI), care nu este
declanat de ischemia recurent, are o implicare prognostic proast i se recomand
evaluarea IMD pentru prevenirea secundar a decesului cardiac n conformitate cu liniile
directoare actuale. Prevenia primar a decesului subit cardiac cu ICD n termen de 40 de zile
dup MI n absena VT / VF nu este, n general, indicat. Pacienii trebuie reevaluai pentru
implantarea ICD 6-12 sptmni dup revascularizare, dei cei cu EFE afectat preexistent pot fi
luai n considerare pentru implantarea ICD pentru prevenirea primar, chiar i n perioada
post-infarct timpuriu.

Unii pacieni pot dezvolta o furtun electric i / sau un VT nencetat, n ciuda revascularizrii
complete i a tratamentului cu medicamente antiaritmice. Supradozarea stimulrii poate ajuta
la controlul acestei situaii; totui, recurena VT / VF la ntreruperea stimulrii este frecvent i
ablaia prin cateter a unor astfel de declanatori pare a fi singura opiune de tratament. S-a
demonstrat c ablaia cu radiofrecvene de succes elimin VT / VF recurente.

Administrarea aritmiilor ventriculare i tulburrilor de conducere n faza acut

Infarctul miocardic cu artere coronare ne-obstructive.
O proporie semnificativ de infarct miocardic, care variaz ntre 1-14%, apare n absena unei
boli obstructive (> 50% stenoz). Demonstrarea unui CAD non-obstructiv (<50%) la un pacient
prezentnd simptome sugestive pentru ischemie i creterea elevatoarelor ST sau echivalent nu
exclude o etiologie aterotromboz, deoarece tromboza este un fenomen foarte dinamic, iar
placa aterosclerotic care st la baza nu poate fi obstructive.

Criteriile de diagnosticare ale MINOCA sunt prezentate n Tabelul 10. MINOCA este un
diagnostic de lucru i trebuie s-l determine pe medicul curant s investigheze cauzele care stau
la baza acestuia. n cazul n care pacientul nu a identificat cauza de baz poate duce la o terapie
inadecvat i inadecvat la aceti pacieni.

Criteriile de diagnosticare a infarctului miocardic cu arterele coronare ne-obstructive (adaptate

de la Agewall et all)

Descrierea fiziopatologiei diferitelor entiti etiologice care conduc la MINOCA este dincolo de
sfera prezentului document i a fost descris i definit pe larg n documentele de poziie din
ESC12 i n lucrrile de revizuire dedicate.10,11 Pacienii cu MINOCA pot ndeplini criteriile att
pentru tipul MI 1, ct i pentru tipul 2 conform definiiei universale a MI.8 Exist etiologii
disparate care cauzeaz MINOCA i pot fi grupate n: (1) secundar tulburrilor arteriale
coronariene epicardice (de exemplu, ruptura plcii aterosclerotice, ulceraie, fisur, eroziune ,
sau disecie coronarian cu non-obstructiv sau fr CAD) (tipul MI 1); (2) dezechilibru ntre
oferta i cererea de oxigen (de exemplu, spasmul arterei coronare i embolia coronarian) (tipul
MI 2); (3) disfuncie endotelial coronarian (de exemplu, spasm microvascular) (tipul MI 2); i
(4) secundar tulburrilor miocardice fr implicarea arterelor coronare (de exemplu
miocardita470 sau sindromul Takotsubo). Ultimele dou entiti pot imita MI, dar sunt mai bine
clasificate ca fiind leziuni ale miocardului. Identificarea cauzei principale a MINOCA ar trebui s
conduc la strategii specifice de tratament. Dei rezultatul tratamentului cu MINOCA depinde
foarte mult de cauza de baz, prognoza global este serioas, cu o mortalitate de 1 an de
aproximativ 3,5%.
Pentru a determina cauza de MINOCA, se recomand utilizarea testelor de diagnostic
suplimentare dincolo de angiografia coronarian. n general, dup excluderea CAD obstructiv
la un pacient care prezint STEMI, ar trebui luat n considerare o angiogram sau
ecocardiografie n VS n cadrul acut pentru a evalua micarea pe perete sau efuziunea
pericardic. n plus, dac se suspecteaz oricare dintre etiologiile posibile descrise mai sus, pot
fi luate n considerare teste de diagnostic suplimentare.

CMR este o tehnic imagistic foarte util datorit caracterizrii unice a neinvazivului
esutului, permind identificarea anomaliilor micrii peretelui, prezena edemului i prezena
i modelul cicatricelor / fibrozei miocardice. Performana CMR n decurs de 2 sptmni dup
apariia simptomelor trebuie luat n considerare pentru a spori acurateea diagnosticului
testului pentru identificarea cauzei etiologice a medicamentului MINOCA.

Evaluarea calitii asistenei medicale

Exist o mare discrepan n practic ntre ngrijirea optim i cea actual pentru pacienii cu
STEMI n spitalele din ntreaga lume. Pentru a reduce acest decalaj i pentru a mbunti
calitatea ngrijirii, se recomand ca reelele STEMI i componentele lor individuale s
stabileasc indicatori de calitate msurabili, sisteme de msurare i comparare a acestor
indicatori, efectuarea de audituri de rutin i implementarea strategiilor pentru a se asigura c
fiecare pacient cu STEMI primete cel mai bun o ngrijire posibil n conformitate cu standardele
acceptate i are cele mai bune rezultate posibile (a se vedea Web Addenda). Indicatorii de
calitate vizeaz msurarea i compararea calitii serviciilor de sntate i servesc drept
fundaie pentru iniiativele de mbuntire a calitii. Indicatorii de calitate propui pentru
evaluarea calitii asistenei medicale pentru pacieni sunt prezentai n Tabelul 11