Sunteți pe pagina 1din 103

Valvulopatii aortice

Conf. dr. Ciprian Rezu


Clinica a III-a Medical Spitalul Sf. Spiridon Iai
UMF Gr. T. Popa Iai
Anatomia valvei aortice
Valv cu trei cuspe i trei comisuri
Inserie pe un inel fibros (inelul aortic)
Suprafaa VAo normale: N=2,6-3,6 cm2
Sinusuri Valsalva: spaiul ntre poriunea
aortic a cuspelor i perete aortic:
Sinus coronar stng
Sinus coronar drept
Sinus non-coronar
Relaie de vecintate cu:
foia Mi anterioar i inel mitral
fasciculul His
Anatomia valvei aortice
Anatomia valvei aortice
Anatomia valvei aortice
Leziunile valvei aortice realizeaz
3 tipuri de afeciuni:

1. Stenoza aortic n sistol obstacol n calea


fluxului VS Ao

2. Insuficiena aortic n diastol regurgitare


sanguin din Ao n VS

3. Boala aortic coexist stenoza + insuficiena


Stenoza aortic
Definiie: existena unui obstacol n calea ejeciei
sngelui din VS n Aort, n timpul sistolei.
Dup sediul obstacolului, poate fi:
valvular (sigmoidian)
subvalvular
supravalvular
Etiologie
SAo valvular:
A. Valv Ao normal
Congenital: B. S Ao congenital
C. S Ao reumatismal
Unicuspidia D. S Ao calcificat
Bicuspidia E. S Ao degenerativ

Tricuspidia
Dobndit:
RAA: inciden n
Calcificat idiopatic
Aterosclerotic (degenerativ)
- < 30 ani = SAo congenital
- 30 65 ani = RAA, bicuspidie
- > 65 ani = SAo degenerativ
Unicuspidia
aortic

Cusp unic
orificiu central sau excentric
Bicuspidie aortic
cea mai frecvent cardiopatie congenital
Tot bicuspidie
SAo degenerativ

SAo RAA

Scleroza valvular Ao: ngroarea


cuspelor fr gradient
25% din cei > 65 ani;
Mai ales la: sex F, HTA, DZ, fumtori,
dislipidemici
risc crescut cu 50% de IMA i de deces
Stenoza aortic valvular

Stenoz aortic valvular

Valva
aortic

Cauza cea mai frecvent de stenoz aortic


Patogenez
Stenoza aortic calcific
Iniial considerat consecina stresului mecanic normal exercitat de-
a lungul anilor de fluxul sanguin asupra valvei valve ngroate,
rigide, calcificate, cu deschidere limitat, fr fuziune comisural
Studii recente au demonstrat ns c evoluia spre calcificare
valvular se face trecnd printr-un stadiu precoce dominat de
modificri inflamatorii i proliferative similare celor implicate n
ateroscleroz scleroz valvular aortic (ngroare neregulat a
cuspelor aortice fr obstrucie semnificativ)
Patogenez
Stenoza aortic reumatismal
adeziuni i fuziuni comisurale i ale cuspelor
vascularizaia cuspelor
retracia i ngroarea marginii libere a cuspelor
noduli calcificai att la nivelul marginii libere ct i al pnzei valvulare

Stenoza Ao congenital
Bicuspidia aortic cauza cea mai frecvent de stenoz
Ao congenital la adult
Valva aortic unicuspid se ntlnete ca form de
stenoz aortic la copiii sub 1 an

Se poate asocia cu alte leziuni cardiace: coarctaie de aort (Sdr. Turner),


persistena de canal arterial, transpoziie de vase mari, ventricul stng hipoplazic
Fiziopatologie
Determinanii gradientului de
presiune:
Severitatea stenozei
Fluxul transvalvular
Fora de contracie a ventriculului stng
Rezistena valvular
Rezistena periferic
Ca rezultat al obstruciei, la golire ventriculul stng se va
contracta mai puternic pentru a dezvolta o presiune mai mare pe o
durata mai lung 220 330 mmHg
Se realizeaz astfel un gradient de presiune ntre ventriculul stng
cu presiune mare i aort cu presiune mai mic
Fiziopatologie
1) Gradientul transvalvular:
Depinde de deschiderea valvei i de funcia VS
Disfuncia sistolic a VS scade gradientul VS Ao
Suprafaa valvei Ao:
> 1,5 cm2 = SAo larg = gradient mediu < 25 mm Hg
1,0 1,5 cm2 = SAo medie = gradient mediu 25 40 mm Hg
< 1 cm2 (0,5 cm2 / m2) = SAo strns = gradient mediu > 40 mmHg
sau gradient maxim > 70 mmHg
2) Funcia sistolic a VS
DC se menine prin forei contractile a VS
pres. intracavitar = pres. intraparietale = HVS concentric
LEGEA LAPLACE: P intraparietal = P intracavitar x R / grosimea
peretelui
Sarcomere n paralel; miocitelor
DC normal n repaus; crete la efort numai prin tahicardie
ACC / AHA Guidelines for Management of Valvular HD. Circulation 2006; 114:e84 e231.
Fiziopatologie
3) Funcia diastolic: prima afectat
compliana VS (HVS + fibroz interstiial)
relaxarea VS (ischemie)
Umplerea se face cu presiuni = presiunii n AS i capilarul pulmonar
4) Ischemia miocardic
Flux coronarian n repaus (N fa de masa VS)
Mecanisme:
HVS i densitii capilare
presiunii intracavitare i intraparietale
timpului de ejecie
Compresia coronarelor intramurale
Predominant subendocardic = angin, aritmii, MSC
5) Anomalii de coagulare: disfuncie plachetar i F. von Willebrand
Apar n SAo sever
Echimoze, epistaxis ACC / AHA Guidelines for Management of Valvular
HD. Circulation 2006; 114:e84 e231.
Dispar dup nlocuire valvular
Fiziopatologie
Fiziopatologie
Stenoza aortic moderat Stenoza aortic sever

Gmax Gmax

Localizarea gradientului maxim (Gmax) n timpul sistolei. n stenoza aortic


moderat, Gmax este localizat n protosistol. n stenoza aortic sever, Gmax
este localizat n mezosistol.

Carroll JD, Carroll EP, Feldman T, Ward DM, McGaughey D, Karp RB.
Sex-associated differences in left ventricular function in aortic stenosis of
the elderly. Circulation 1992;86:1099-107
Fiziopatologie

Relaia invers dintre fracia


de ejecie a VS i stresul
Fracia de ejecie parietal la bolnavii cu
stenoz aortic

Stresul parietal ventricular

Carroll JD, Carroll EP, Feldman T, Ward DM, McGaughey D, Karp RB.
Sex-associated differences in left ventricular function in aortic stenosis of
the elderly. Circulation 1992;86:1099-107
Fiziopatologie

Planimetria Aria aortic Ecuaia de


Aria aortic continuitate la
valvei anatomic efectiv
Doppler

Diferena dintre aria anatomic a valvei aortice i aria efectiv a


valvei aortice. Aria anatomic reprezint aria de deschidere
maxim a valvei aortice care se msoar prin planimetrie. Aria
efectiv reprezint zona de acceleraie maxim a fluxului la
nivelul valvei aortice numit vena contracta.

Damien Garcia, Lyes Kadem. What Do You Mean by Aortic Valve Area:
Geometric Orifice Area, Effective Orifice Area, or Gorlin Area? J Heart
Valve Dis Vol. 15. No. 5 September 2006
Tablou clinic
Lung perioad asimptomatic
Triada clasic:
Angin pectoral
Sincop la efort
Insuficien cardiac
Asimptomatici pn la gradient > 50 mmHg
Angina pectoral de efort dezechilibru ntre cererea i oferta
de oxigen leziuni coronariene
Dispnee iniial de efort, ulterior dispnee paroxistic
nocturn i ortopnee creterea presiunii telediastolice n
ventriculul stng i retrograd n venele pulmonare
Sincopa la efort tulburri de ritm tranzitorii, IVS tranzitorie
vasodilataie periferic excesiv, hTA
Tablou clinic
Sincopa i angina pot aprea independent de prezena dispneei i
pot fi primele manifestri ale stenozei aortice
Moartea subit poate aprea la pacienii cu stenoz aortic
strns n legtur cu efortul
Examenul fizic inspecie
Turgescena jugular IVD (tardiv)
Pulsaii ample ale arterelor carotide Insuficien Ao asociat
Pulsul carotidian parvus et tardus n stenoza aortic strns

A
S
Incizura dicrot
Tablou clinic
Pulsul i TA sunt normale la majoritatea pacienilor cu
stenoz aortic (TAs > 200 mmHg exclude SAo strns).
Examenul regiunii precordiale
Inspecie, percuie normale
Palpare:
oc apexian dublu, ntrziat i susinut (hiperdinamic n
prezena regurgitrii aortice sau mitrale)
uneori impuls presistolic (contracie atrial viguroas)
freamt sistolic la baz, n spaiul II intercostal stng i la
dreapta sternului n stenozele medii i strnse
freamt sistolic suprasternal i pe vasele gtului
Tablou clinic
Examenul regiunii precordiale
Zg 1 normal imediat dup clicul sistolic
Auscultaie: de ejecie
Clicul sistolic tonalitate nalt, se aude
pe marginea stng a sternului sp. II III,
este fix i dispare dac valvele au
mobilitate mult redus
Zg 2 diminuat sau absent (ex. la copii
unde e normal sau ntrit); dedublat
paradoxal n stenozele strnse
Zg 3 insuficiena ventricular stng
Suflu sistolic de ejecie, crescendo
descrescendo, la baz cu iradiere pe
carotide; intensitatea e de obicei de grad
III-IV dar poate fi i de grad V-VI.
Intensitatea suflului nu se coreleaz cu severitatea stenozei.
Tablou clinic
clicul sistolic e produs de domul valvular i dilatarea poststenotic
a aortei;
suflul are aspect rombic; pe fonocardiogram apare dup
zgomotul I i se termin nainte de zgomotul II;
componentele cu frecven nalt pot iradia la apex fenomenul
Gallavardin dg. diferenial cu regurgitarea mitral
suflu diastolic de regurgitare aortic
Suflul din stenoza aortic
Se accentueaz n: Scade n intensitate n:
clinostatism
ortostatism
squatting
dup inhalare de nitrit de amil

Dac funcia VS se altereaz, suflul diminu n intensitate.


Tablou clinic rolul prognostic al
100
simptomelor
Debutul
simptomelor
Stadiul asimptomatic
75

50 Chirurgie

Tt. conservativ
Dispnee
25 Sincopa
Angina

0 5 10 15 20 25 30 35
Timpul n ani
Evaluare paraclinic ECG
HVS de tip baraj strain
pattern 85% din pacienii cu
stenoz aortic strns
Bloc de ramur stng
Bloc atrioventricular de diferite
grade 5 %
Fibrilaie atrial 10-15% din
pacieni
ExV i TV nesusinut la Holter
Absena HVS pe ECG nu
exclude diagnosticul, severitatea
RS, 70/min, axa QRS la + 50, bloc minor HVS pe ECG (criterii de voltaj)
de ramur stng, SVS cu modificri nu se coreleaz cu severitatea
secundare ale repolarizrii ventriculare (Indice stenozei la adult (se coreleaz ns
Sokolow Lyon de 57 mm) la copii cu SAo congenital
Evaluare paraclinic radiografia
toracic

ICT normal sau uor crescut, arc inferior stng alungit i rotunjit
ICT crescut funcia VS sever afectat, regurgitare Ao/Mi asociat
Dilatarea poststenotic a aortei ascendente
Circulaie pulmonar ncrcat de tip venos
Evaluare paraclinic radiografia
toracic

lrgirea pediculului vascular,


hipertrofia i dilatarea ventriculului
stng
Evaluare paraclinic ecocardiografia
Examinarea cea mai util pentru evaluarea i urmrirea
pacienilor cu stenoz aortic.
1. Confirm prezena stenozei aortice
2. Precizeaz localizarea (valvular, subvalvular sau supravalvular)
i ofer informaii etiologice
3. Ofer date privind severitatea leziunii
4. Permite evaluarea funciei ventriculare stngi
5. Deceleaz eventuale valvulopatii asociate
6. Permite evaluarea rdcinii aortei i a aortei ascendente
7. n cazul pacienilor cu bicuspidie aortic permite identificarea unor
posibile leziuni asociate (coarctaie de aort, persistena de canal
arterial etc)
Evaluare paraclinic ecocardiografia

Eco normal
Evaluare paraclinic ecocardiografia

Morfologia i mobilitatea valvei


Rdcina aortei, aorta ascendent
HVS concentric, diametrul LVOT
Funcia sistolic a VS (dimensiunea cavitii,
fracia de scurtare)
Bicuspidie Ao
Ecocardiografie
morfologia valvei aortice
anomalii congenitale

Unicuspidie Ao
Ecocardiografia
Stenoz aortic degenerativ
ecografie 2D

Severitatea SAo:
ex. Doppler
Calcularea DC

Funcia diastolic a VS

CALCULAREA GRADIENTULUI

calcificrile valvei aortice transvalvular aortic


deschidere limitat a cuspelor
HVS concentric
Evaluare paraclinic ecocardiografia
Funcia VS Aria (cm2) Vmax G mediu
(FE) (m/s) (mmHg)
SA uoar Normal > 1,5-2,5cm2 2,5-3 < 25

SA Normal 1-1,5cm2 3-4 25-40


moderat
SA strns Normal 1cm2 4 40
(sever)
SA foarte Normal < 0,9 cm2 5 60
sever

Un gradient transvalvular sczut n prezena unei funcii


ventriculare stngi reduse nu permite aprecierea corect a
severitii leziunii valvulare.
Testul ECG de efort este contraindicat pacienilor cu stenoz
aortic strns simptomatic!
Evaluare paraclinic Cateterismul
cardiac
Gradientul peak to peak nu este
fiziologic i subestimeaz gradientul
maxim instantaneu.

Nu se indic de rutin pentru evaluarea severitii stenozei aortice


(risc crescut demonstrat de AVC)
Se recomand atunci cnd datele neinvazive sunt neconcludente sau
discordante fa de datele clinice.
Guidelines on the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J,
2007;28: 230-268
Evaluare paraclinic Cateterismul
cardiac

Msurarea gradientului

Ventriculografie = FE

Aprecierea severitii

valvulopatiilor asociate
Evaluare paraclinic
Coronarografia
Recomandat anterior interveniei chirurgicale de nlocuire
valvular, pacienilor cu:
Istoric de boal cardiac ischemic
Suspiciune de ischemie miocardic (angin, teste neinvazive
sugestive pentru ischemie)
Disfuncie sistolic de VS
Brbai peste 40 de ani i femei post menopauz
1 factor de risc cardiovascular

Guidelines on the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J, 2007;28:
230-268
Evaluare paraclinic
Ecografia transesofagian planimetria valvei aortice, detalii
morfologice valvulare aortice, morfologia valvei mitrale

Tomografia computerizat cuantificarea calcificrilor valvulare,


msurarea cu acuratee a aortei ascendente, evaluarea coronarelor la
pacienii cu risc mic de BCI care urmeaz s fie supui chirurgiei
valvulare
Rezonana magnetic nu se recomand de rutin; permite
evaluarea funciei VS cnd ecografia nu e disponibil

BNP se coreleaz cu statusul simptomatic i prognosticul


pre- i postoperator necesit studii ample.
Predictori de progresie a SAo la
pacienii asimptomatici
Clinici: Ecocardiografici: Test de efort:
Vrsta avansat Calcificrile valvulare Simptome
Factori de risc Vmax jet aortic hTA
cardiovascular
FE VS
Creterea gradientului la
efort
Valv intens calcificat + creterea velocitii maxime a jetului
aortic cu > 0,3m/s/an 80% risc de deces sau nlocuire
valvular la 2 ani
Guidelines on the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J,
2007;28: 230-268
Dg. pozitiv i diferenial
SAo = suflu de ejecie n focarul aortic
SVS (ECG, eco)
gradient transvalvular la eco
+/ confirmarea gradientului la cateterism

Suflu sistolic
Dg. diferenial:
Stenoz aortic
CMHO Insuficien mitral
Insuficiena mitral Prolaps de valv mitral
DSV Insuficien tricuspidian

Stenoza pulmonar
Ateromatoza valvei aortice
Criterii de severitate ale SAo
1. Apariia simptomelor
2. Pulsus parvus et tardus; TA sistolic < 130 mmHg
3. Dedublarea paradoxal a Zg. II
4. Galop stng
5. HVS
6. PE > 0,42 sec
7. T. de semiascensiune sistolic > 0,06 sec
8. Criterii eco:
PPVS > 15 mm, HVS concentric
Deschiderea protosistolic a valvei Ao < 8 mm
Gradient transvalvular maxim > 70 mmHg
Suprafaa Ao < 0,75 cm2 sau 0,5 cm2/m2
9. ABSOLUT: gradient transvalvular maxim la cateterism > 70 mmHg
Evoluie, complicaii
80% din SAo simptomatice neoperate: exit n 4 ani
Progresia SAo medii:
suprafeei cu 0,1 cm / an; gradientului cu 7 mmHg / an
Prognostic n funcie de simptome:
Dispnee prin IVS: 1,5 2 ani
Sincop: 3 ani
Angina pectoral = 3 5 ani
MSC la 10-20% din SAo
COMPLICAII:
IVS, ICC: cauz de deces
Endocardita infecioas
Embolii sistemice, BAV i/sau Bloc de ramur
IMA: embolic sau tromboz coronarian
Aritmii V severe (TV / FV) = MSC (moarte subit cardiac)
Tratament
A. Tratament igieno-dietetic
regim alimentar hiposodat
evitarea efortului fizic
evitarea expunerii prelungite la frig i umezeal, cldur
excesiv
B. Tratament medicamentos
pacieni asimptomatici
nitraii i betablocantele se vor folosi cu pruden (risc de
sincop!)
tratamentul insuficienei cardiace, fibrilaiei atriale
C. Valvuloplastia aortic percutan cu balona
D. Tratament chirurgical
comisurotomie aortic
protezarea valvular aortic
autotransplant pulmonar
E. Profilaxia EI
Managementul stenozei aortice severe
Predictori de prognostic nefavorabil dup
nlocuirea valvular pentru stenoz aortic

Vrsta avansat (> 70 ani)


Sexul feminin
Chirurgia de urgen
Boala coronarian ischemic
Antecedentele de by-pass aorto-coronarian
Hipertensiunea arterial
Disfuncia ventricular stng (FE < 50%)
Insuficiena cardiac
Fibrilaia atrial
Repararea sau nlocuirea concomitent a valvei mitrale
Insuficiena renal
Hipertensiunea pulmonar
INSUFICIENA AORTIC
Definiie
Valvulopatie caracterizat prin refluarea sngelui din aort n
VS n diastol datorit incompetenei aparatului valvular aortic.
Poate fi:
acut
cronic
Apare predominant la brbai
La femei se ntlnete asocierea cu valvulopatiile mitrale
Rspndirea ecografiei Doppler, metod sensibil n detectarea
regurgitrilor valvulare, a crescut descoperirea leziunilor aortice
la persoane asimptomatice.
Etiologie
Regurgitarea aortic poate fi determinat de:
Leziuni valvulare intrinseci (cuspe)
Leziuni ale inelului aortic i aortei ascendente
Leziuni mixte
Regurgitare Ao cronic Regurgitare Ao acut
Cardita reumatismal, sifilis Endocardita infecioas
Aortita Takayasu, arterita Horton, arterioscleroza Cardita reumatismal
Bolile ereditare ale esutului conjunctiv (sdr. Marfan, Ruptura sinusului Valsalva
sdr. Ehlers-Danlos, osteogenesis imperfecta) Disecia de aort
Cardiopatiile congenitale (Bicuspidie Ao, DSV, Traumatismul toracic
anevrism de sinus Valsalva)
Colagenoze, boli inflamatorii reumatismale (PR,
spondilita ankilozant)
Necroza medio-chistic a aortei
HTA sistemic, ectazia anulo-aortic
Degenerescena mixomatoas, endocardita infecioas
Etiologia insuficienei aortice cronice
Afeciuni primare ale valvelor aortice
1. Reumatismul articular

produce ngroarea, fibrozarea i retractarea cuspelor cu sau


fr fuzionarea comisurilor;
dac se produce i fuzionarea comisurilor, insuficienei
aortice i se asociaz stenoza aortic (asociere frecvent)
marginea liber a valvei este retractat i neregulat,
producndu-se apoziia inadecvat a cuspelor n diastol i
un jet de regurgitare, de obicei central n VS
insuficiena aortic reumatismal este rar izolat, putndu-se
asocia cu leziuni reumatismale mitrale.
Afeciuni primare ale valvelor aortice
2. Bicuspidia aortic
cea mai frecvent malformaie congenital a valvelor aortice
mai frecvent se asociaz cu stenoza aortic, dar poate fi
prezent i asocierea stenoz + insuficien aortic
13% din bicuspidiile aortice sunt complicate cu regurgitri
aortice pure: n urma unei E.I.
prin prolapsul valvelor

3. Calcificarea valvelor aortice determin mai


frecvent stenoz aortic
n 75% din cazuri poate asocia i grade diferite (de obicei
uoare) de regurgitare aortic
Afeciuni primare ale valvelor aortice
4. Endocardita infecioas
cea mai frecvent cauz de IA acut
dac IA acut este tolerat i nu necesit tratament chirurgical
de urgen, aceasta evolueaz spre regurgitare cronic
produce regurgitare aortic prin:
distrugerea i ruptura cuspelor
formarea vegetaiilor
Afeciuni ale aortei ascendente
1. Sindromul Marfan:
dilatarea rdcinii aortei diametrului aortei la nivelul
jonciunii sinotubulare (cu rol n traciunea cuspelor), determinnd
separarea cuspelor i absena coaptrii centrale

prin necroza cistic medial a


peretelui aortei ce favorizeaz
formarea anevrismelor
2. HTA asociat cu ectazia
anulo-aortic, se coreleaz
mai bine cu vrsta dect cu creterea
Sdr.
valorilor TA. Marfan
Afeciuni ale aortei ascendente
3.Disecia aortei i disecia anevrismelor aortice
determinate de leziunile de ateroscleroz i de necroza cistic
medial. Disecia aortei n poriunea proximal dac afecteaz
puntea comisural slbete suportul valvelor.
4.Aortita sifilitic afecteaz:
poriunea proximal a segmentului tubular
5.Spondilita ankilozant afecteaz:
partea sinusal
partea proximal a segmentului tubular
valvele aortice
poriunea bazal a SIV
valva mitral anterioar
Anevrisme aortice

Spondilita
ankilozant
Anatomie patologic
Consecinele anatomopatologice ale regurgitrii aortice cronice
sunt dilatarea i hipertrofia VS, ulterior a AS i a aortei
Dilatarea VS atinge cele mai mari dimensiuni, ntlnite numai n
cardiomiopatiile dilatative
Fibrele musculare sunt alungite i hipertrofiate, masa
ventricular ajungnd la valori ce le depesc uneori pe cele din
stenoza aortic

Cord bovin
Fiziopatologie
IAo cronic
Volumul regurgitat depinde de:
Suprafaa orificiului de regurgitare
Diferena diastolic de presiune Ao VS
presiunii diastolice n aort
presiunii telediastolice VS
Durata diastolei
Modificrile compensatorii ale VS
Suprancrcarea cr. de volum = vol. telediastolic = DILATAIE VS
presiunii telediastolice
HVS: sarcomere aranjate n serie
Tahicardie sinusal; VS hiperkinetic; DC = N n repaus
MITRALIZAREA IAo
Fiziopatologie
Ischemia miocardic
Tahicardie tahiaritmie
tensiunii intraparietale
HVS
presiunii de perfuzie coronar

Aceste mecanisme compensatorii conduc la faptul c majoritatea


pacienilor cu I.Ao. cronic rmn asimptomatici zeci de ani.

Depirea mecanismelor compensatorii postsarcina FE


VS.
Fiziopatologie
IAo acut
Refluarea sngelui n VS de volum normal (fr dilataie
cavitar, HVS)
Singurul mecanism compensator = TAHICARDIA
brusc a presiunii telediastolice, DC eficace

presiunii n capilarul pulmonar, IVS acut


sever = EPA, oc
Fiziopatologie
Curba presiune-volum TDVS

A. Normal
B. I.Ao. cronic uoar-medie
C. I.Ao. cronic sever compensat
D. I.Ao. cronic sever decompensat
Manifestrile clinice i examenul obiectiv
ANAMNEZA
Asimptomatic o lung perioad de timp
Primele semne pot fi atipice:
transpiraie excesiv
palpitaii
cefalee pulsatil, tinitus
disconfort toracic (bti puternice ale cordului)
Stadiul simptomatic:
dilatarea progresiv a VS cu apariia disfunciei miocardice:
dispnee progresiv: de efort, de repaus cu ortopnee, dispnee
paroxistic nocturn, EPA
angin nocturn: scade FC, crete diastola, crete volumul
regurgitant, scade presiunea de perfuzie coronarian
palpitaii (ESV): crete volumul-btaie postextrasistolic, impact
puternic al cordului de peretele toracic
sincopa: rar
Manifestrile clinice i examenul obiectiv
INSPECIA
Etiologia: sdr. Marfan, spondilita anchilozant, poliartrita
reumatoid
Hiperpulsatilitate arterial:
carotide: dans arterial
semnul Alfred de Musset: micrile capului ritmate de btile
arteriale
hipus pupilar: mioz n sistol, midriaz n diastol
semnul Quincke: alternarea culorii roii i a palorii la nivelul
unghiilor, ritmat de pulsul arterial
semnul Muller (pulsaii sistolice ale uvulei)
Pulsaii arteriale exagerate apar i n:
persistena canalului arterial
fistula arterio-venoas
pierderea distensibilitii arteriale
Manifestrile clinice i examenul obiectiv
PALPAREA
ocul apexian:
amplu, deplasat inferior i lateral (sp.VI-VII i.c.stg., n
afara l.m.c.)
en dme
Cardiomegalie
Pulsul: celer et altus
amplu, cu ascensiune i coborre rapid
puls Corrigan
perioada de ejecie: alungit
Incizura dicrot

PULSUL
Puls bisferiens
primul vrf protosistolic, al 2-lea vrf telesistolic
Manifestrile clinice i examenul obiectiv
TENSIUNEA ARTERIAL
TA difereniale: TAs, TAd cu persistena zg. Korotkoff pn
la 0, chiar dac TAd rar este < 30 mmHg
TAd cnd se instaleaz IC, datorit VC periferice (acest semn nu
se interpreteaz ca IAo uoar)

AUSCULTAIA

SUFLU DIASTOLIC de RA (sp. II i.c. drept, parasternal i sp.


III i.c. stg., cu propagare descendent); uneori se ascult n sp. I
i.c. dr. (dilatarea anevrismal a aortei)
Clic sistolic de ejecie (aorta elastic, distensibil)
Suflu mezosistolic de ejecie (prin debit crescut)
URUITURA Austin-Flint
Manifestrile clinice i examenul obiectiv
AUSCULTAIA

Z1 diminuat / absent nchiderea prematur a VM, PR lung


Z2 variabil Diminuat/absent: VAo remaniate, imobile
ntrit: IAo luetic, boli ce afecteaz rdcina Ao
Dedublare paradoxal: alungirea sistolei VS
P2 ntrit (HTP): IAo acut
Z3 de galop ventricular (n protodiastol):
crete dimensiunea VS i DTDVS (IAo acut i cronic)
semn de alterare a funciei VS = util n identificarea
pacienilor cu regurgitare Ao sever, candidai la tratamentul
chirurgical
Manifestrile clinice i examenul obiectiv
AUSCULTAIA ARTERELOR FEMURALE

Semnul Traube: zgomot sincron cu pulsaiile transmise vasului

Semnul Duroziez: suflu sistolic i diastolic cnd artera e


comprimat uor cu stetoscopul

pulsaia piciorului la poziia picior peste picior (semnul


Sabrazze)
Insuficiena aortic acut i cronic
Insuficiena aortic acut i cronic
Regurgitarea aortic
Cronic Acut
Particulariti clinice n I.Ao acut
Simptome:
colaps hemodinamic brusc
dispnee sever, ortopnee, dispnee paroxistic nocturn,
EPA
Alte semne i simptome n funcie de etiologie:
durere toracic, paravertebral, brusc, intens
febr cu agravarea brusc a strii generale
Auscultaia:
Z1: diminuat /absent, P2: ntrit (HTP), Z3
Suflul diastolic mai scurt, de intensitate mai joas
Suflul sistolic de nsoire prin creterea debitului
Austin Flint: absent (nchidere prematur a VM)
Pulmonar: raluri de staz
Explorri paraclinice: ECG
Normal (IAo uoar, moderat)
Axa QRS la stnga
Q n DI, aVL, V3-V6 (forarea iniial); r mic V1-V3
SVS tip suprancrcare diastolic QRS de amplitudine mare,
unde T nalte, pozitive; T negative, ST subdenivelat
hipertrofie de AS, tahicardie sinusal, Fi A
Tulburri de conducere intraventriculare apar trziu, asociate cu
disfuncia de VS
BRS incomplet (30%)
BRS complet rar: de obicei asociat cu boala aortic
PR lung
ECG nu este un factor de predicie pentru severitatea insuficienei
aortice
Explorri paraclinice: ECG
Explorri paraclinice: Rx
VS mrit n funcie de durata i severitatea IAo i statusul
funciei VS
Anomalie AS (n absena IC sugereaz asocierea cu boala mitral)
Dilatarea Ao ascendente
Dilatarea crosei buton Ao ascensionat, mrit (adncirea golfului
cardiac) sugereaz boli ale inelului aortic
Dilatarea Ao descendente dilatarea anevrismal sever a Ao:
sdr. Marfan, ectazie anulo-aortic
Calcificri:
VAo: asocierea cu stenoza aortic
Peretele Ao ascendente: aortita sifilitic (semn nespecific
pot aprea i n boli degenerative)
I Ao acut semnele radiologice ale IVS (EPA)
Explorri paraclinice: Rx

A B
Cord aortic: hipertrofie VS (A) i ectazie aortic (B)
n insuficiena aortic
Explorri paraclinice: Rx

Buton aortic
proeminent, proiectat
deasupra claviculei

Ao
ascendent
Ao ascendent Golful pulmonarei ectaziat
ectaziat adncit

VS VS

PA OAS

Cord aortic: insuficiena aortic


Explorri paraclinice: Rx

Cord bovin
Cord n sabot
Explorri paraclinice: Rx

lrgirea pediculului vascular prin


dilatarea Ao ascendente i accentuarea
important a butonului aortic
mrirea arcului inferior stng prin
hipertrofia i dilatarea VS
Explorri paraclinice: eco
Ecocardiografia: rol esenial n managementul pacientului cu IAo
Diagnostic
Etiologie
Cuantificare (FE, DC, vol. regurgitat)
Morfologia valvei
Dimensiunea aortei
VS dimensiuni i funcie
PAP
Severitatea regurgitrii la Doppler color
Grosimea jetului la origine

Suprafaa jetului n VS

Prezena efectului de convergen suprasigmoidian


Explorri paraclinice: eco

Cauza i mecanismul
de regurgitare
Explorri paraclinice: eco

Boal aortic
(SAo sever + RAo
moderat-sever)
Mecanismul de regurgitare
IAo uoar
Severitatea regurgitrii
la Doppler continuu

Panta de reducere a vitezei


de regurgitare n diastol
IAo sever
Explorri paraclinice: cateterismul stng
Aortografie supravalvular; Explorare hemodinamic;
Ventriculografie
Urmrirea n evoluie a pacientului cu
IAo cronic
Detectarea debutului simptomelor
Evaluarea obiectiv a modificrii dimensiunilor i funciei VS
Caracterul stabil sau rapid progresiv al leziunii regurgitante

Pacienii asimptomatici cu IAo uoar/moderat, dilataie VS


minim sau absent i funcie sistolic VS normal necesit
reevaluare clinic anual i reevaluare ecocardiografic la 2-3 ani
(mai repede dac apar simptomele)
Managementul regurgitrii aortice
Semnele de severitate ale IAo

Suflu diastolic lung (nu n IAo acut)


Galop presistolic
Insuficien mitral funcional, uruitura Flint
Diminuarea Zg. II
Semne periferice de sdr. hiperkinetic
TA diferenial > 60 mmHg
Apariia IVS
Jet de regurgitare gr. III / III
Reflux diastolic > 50% din debitul sistolic (angio)
Diagnostic pozitiv
Examen obiectiv + Investigaii paraclinice

Diagnostic diferenial
Suflu diastolic

Insuficiena aortic

Stenoza mitral

Stenoza mitral larg


Insuficiena pulmonar (n contextul HTP prin SVD)
Stenoza tricuspidian
Persistena de canal arterial
Ruptura de sinus Valsalva
Evoluie, complicaii ale IAo
IAo acut sever, exit rapid fr intervenie chirurgical
IAo cronice:
Uoare asimptomatice
Moderate sau severe asimptomatice timp ndelungat, apoi IVS
IAo RAA asimptom. ptr. 2 decade, apoi IVS progresiv, exit n 10 ani
IAo luetice apar n 15 ani de la primoinfectie, exit n 10 ani
COMPLICAII
Endocardita infecioas: risc cel mai mare de EI dintre valvulopatii
IC mitralizarea IAo = supravieuire 2 ani
Tulburri de ritm sau conducere
Fi A la numai 5% din IAo
BRS la 10% din IAo severe
BAV grad I
Tratament

A. Tratament medicamentos
B. Tratament chirurgical
C. Profilaxia EI
Tratamentul insuficienei aortice
acute
Intervenie chirurgical precoce!

Tratament medical suportiv pn la momentul interveniei


chirurgicale:
Nitroprusiat
Dopamin
Dobutamin

Balonul de contrapulsaie aortic este contraindicat!


Betablocantele utilizate cu pruden sau deloc! (excepie disecia
de aort)
Tratamentul insuficienei aortice
cronice
REGIMUL DE EFORT:

Pacienii asimptomatici cu funcie sistolic de VS normal


pot participa la orice activitate zilnic, inclusiv la forme uoare
de exerciiu fizic
De evitat exerciiul izometric

MEDICAL:
Ageni vasodilatatori:
DTDVS vol. regurgitat
Postsarcina masa VS
Stresul parietal menin FE VS
Tratamentul insuficienei aortice
cronice
Ce folosim ?
Blocante de calciu (Amlodipina, Felodipina)
n IAo sever la pacienii asimptomatici a permis
ntrzierea momentului operator prin ntrzierea apariiei
simptomelor i a disfunciei de VS
Postoperator crete supravieuirea i amelioreaz
dimensiunile i funcia VS (Nifedipina vs Digoxin
NEJM 1994)

IECA (Perindopril, Quinapril)


Regresia dilatrii ventriculare i scderea masei VS fr
efect semnificativ asupra fraciei de ejecie
Tratamentul insuficienei aortice
cronice
Efectele terapiei vasodilatatoare nu sunt cunoscute la pacienii
fr HTA i/sau cu dim. VS normale (nu se recomand)

Nu a fost evaluat efectul terapiei vasodilatatoare pe termen


lung la pacienii simptomatici cu funcie sistolic pstrat vs.
chirurgie (preferabil chirurgie)
ntrebri eseniale n evaluarea
pacienilor n vederea interveniei
valvulare
Indicaia de nlocuire valvular n
insuficiena aortic
Momentul operator greu de stabilit
La pacienii cu IAo cronic izolat, nlocuirea valvular se impune
numai dac IAo e sever
Dac pacienii cu IAo uoar prezint simptome/disfuncie de VS
se vor avea n vedere alte cauze posibile (cardiomiopatie
ischemic, HTA)
Protezarea poate s nu normalizeze funcia VS
Predictorul recuperrii funciei VS = VOL. TELESISTOLIC
< 30 ml = prognostic bun
30-90 ml = prognostic intermediar
> 90 ml = prognostic rezervat
Diametru telesistolic > 55 mm = disfuncie sistolic ireversibil
Indicaia de nlocuire valvular n IAo
cronic sever
CLASA I
Pacieni cu simptome de IC clasele NYHA III-IV i cu funcie
sistolic VS normal (FE VS de repaus 50%)
Pacieni cu angin pectoral clasa funcional II conform
clasificrii canadiene leziuni coronariene
Pacieni cu simptome de IC clasa II NYHA cu cretere
progresiv a dimensiunilor VS sau declin progresiv al funciei
sistolice VS
Pacieni simptomatici sau asimptomtici cu disfuncie de VS
uoar/moderat n repaus( FE VS = 25-49%)
Pacieni care vor fi supui unor intervenii chirurgicale pe
coronare, aort sau alte valve
Indicaia de nlocuire valvular n IAo
cronic sever
CLASA IIa
Pacieni cu simpt. funcionale clasa II NYHA i cu FE VS 50%
la repaus, dim. VS respectiv FE VS stabile la determinri
succesive i toleran la efort stabil
Pacieni asimptomatici cu FE VS 50% dar cu VS sever dilatat
(DTDVS > 75 mm sau DTSVS > 55 mm)
CLASA IIb
Pacieni cu disfuncie sever de VS (FE 25%)
Pacieni asimpt. cu FE VS > 50% n repaus i dilatare progresiv
moderat/sever de VS (DTDVS=70-75 mm sau DTSVS=50-55
mm)
CLASA III
Pacieni asimpt. cu FE VS > 50% n repaus, dar cu declinul FE n
cursul testului de efort cu radionuclizi/testului eco de stress
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical
Modalitatea de inserie a VAo
percutane

Expansionare

Eliberare
Traversarea
valvei native Inserie
V mulumesc!