Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Tricuspidia
Dobndit:
RAA: inciden n
Calcificat idiopatic
Aterosclerotic (degenerativ)
- < 30 ani = SAo congenital
- 30 65 ani = RAA, bicuspidie
- > 65 ani = SAo degenerativ
Unicuspidia
aortic
Cusp unic
orificiu central sau excentric
Bicuspidie aortic
cea mai frecvent cardiopatie congenital
Tot bicuspidie
SAo degenerativ
SAo RAA
Valva
aortic
Stenoza Ao congenital
Bicuspidia aortic cauza cea mai frecvent de stenoz
Ao congenital la adult
Valva aortic unicuspid se ntlnete ca form de
stenoz aortic la copiii sub 1 an
Gmax Gmax
Carroll JD, Carroll EP, Feldman T, Ward DM, McGaughey D, Karp RB.
Sex-associated differences in left ventricular function in aortic stenosis of
the elderly. Circulation 1992;86:1099-107
Fiziopatologie
Carroll JD, Carroll EP, Feldman T, Ward DM, McGaughey D, Karp RB.
Sex-associated differences in left ventricular function in aortic stenosis of
the elderly. Circulation 1992;86:1099-107
Fiziopatologie
Damien Garcia, Lyes Kadem. What Do You Mean by Aortic Valve Area:
Geometric Orifice Area, Effective Orifice Area, or Gorlin Area? J Heart
Valve Dis Vol. 15. No. 5 September 2006
Tablou clinic
Lung perioad asimptomatic
Triada clasic:
Angin pectoral
Sincop la efort
Insuficien cardiac
Asimptomatici pn la gradient > 50 mmHg
Angina pectoral de efort dezechilibru ntre cererea i oferta
de oxigen leziuni coronariene
Dispnee iniial de efort, ulterior dispnee paroxistic
nocturn i ortopnee creterea presiunii telediastolice n
ventriculul stng i retrograd n venele pulmonare
Sincopa la efort tulburri de ritm tranzitorii, IVS tranzitorie
vasodilataie periferic excesiv, hTA
Tablou clinic
Sincopa i angina pot aprea independent de prezena dispneei i
pot fi primele manifestri ale stenozei aortice
Moartea subit poate aprea la pacienii cu stenoz aortic
strns n legtur cu efortul
Examenul fizic inspecie
Turgescena jugular IVD (tardiv)
Pulsaii ample ale arterelor carotide Insuficien Ao asociat
Pulsul carotidian parvus et tardus n stenoza aortic strns
A
S
Incizura dicrot
Tablou clinic
Pulsul i TA sunt normale la majoritatea pacienilor cu
stenoz aortic (TAs > 200 mmHg exclude SAo strns).
Examenul regiunii precordiale
Inspecie, percuie normale
Palpare:
oc apexian dublu, ntrziat i susinut (hiperdinamic n
prezena regurgitrii aortice sau mitrale)
uneori impuls presistolic (contracie atrial viguroas)
freamt sistolic la baz, n spaiul II intercostal stng i la
dreapta sternului n stenozele medii i strnse
freamt sistolic suprasternal i pe vasele gtului
Tablou clinic
Examenul regiunii precordiale
Zg 1 normal imediat dup clicul sistolic
Auscultaie: de ejecie
Clicul sistolic tonalitate nalt, se aude
pe marginea stng a sternului sp. II III,
este fix i dispare dac valvele au
mobilitate mult redus
Zg 2 diminuat sau absent (ex. la copii
unde e normal sau ntrit); dedublat
paradoxal n stenozele strnse
Zg 3 insuficiena ventricular stng
Suflu sistolic de ejecie, crescendo
descrescendo, la baz cu iradiere pe
carotide; intensitatea e de obicei de grad
III-IV dar poate fi i de grad V-VI.
Intensitatea suflului nu se coreleaz cu severitatea stenozei.
Tablou clinic
clicul sistolic e produs de domul valvular i dilatarea poststenotic
a aortei;
suflul are aspect rombic; pe fonocardiogram apare dup
zgomotul I i se termin nainte de zgomotul II;
componentele cu frecven nalt pot iradia la apex fenomenul
Gallavardin dg. diferenial cu regurgitarea mitral
suflu diastolic de regurgitare aortic
Suflul din stenoza aortic
Se accentueaz n: Scade n intensitate n:
clinostatism
ortostatism
squatting
dup inhalare de nitrit de amil
50 Chirurgie
Tt. conservativ
Dispnee
25 Sincopa
Angina
0 5 10 15 20 25 30 35
Timpul n ani
Evaluare paraclinic ECG
HVS de tip baraj strain
pattern 85% din pacienii cu
stenoz aortic strns
Bloc de ramur stng
Bloc atrioventricular de diferite
grade 5 %
Fibrilaie atrial 10-15% din
pacieni
ExV i TV nesusinut la Holter
Absena HVS pe ECG nu
exclude diagnosticul, severitatea
RS, 70/min, axa QRS la + 50, bloc minor HVS pe ECG (criterii de voltaj)
de ramur stng, SVS cu modificri nu se coreleaz cu severitatea
secundare ale repolarizrii ventriculare (Indice stenozei la adult (se coreleaz ns
Sokolow Lyon de 57 mm) la copii cu SAo congenital
Evaluare paraclinic radiografia
toracic
ICT normal sau uor crescut, arc inferior stng alungit i rotunjit
ICT crescut funcia VS sever afectat, regurgitare Ao/Mi asociat
Dilatarea poststenotic a aortei ascendente
Circulaie pulmonar ncrcat de tip venos
Evaluare paraclinic radiografia
toracic
Eco normal
Evaluare paraclinic ecocardiografia
Unicuspidie Ao
Ecocardiografia
Stenoz aortic degenerativ
ecografie 2D
Severitatea SAo:
ex. Doppler
Calcularea DC
Funcia diastolic a VS
CALCULAREA GRADIENTULUI
Msurarea gradientului
Ventriculografie = FE
Aprecierea severitii
valvulopatiilor asociate
Evaluare paraclinic
Coronarografia
Recomandat anterior interveniei chirurgicale de nlocuire
valvular, pacienilor cu:
Istoric de boal cardiac ischemic
Suspiciune de ischemie miocardic (angin, teste neinvazive
sugestive pentru ischemie)
Disfuncie sistolic de VS
Brbai peste 40 de ani i femei post menopauz
1 factor de risc cardiovascular
Guidelines on the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J, 2007;28:
230-268
Evaluare paraclinic
Ecografia transesofagian planimetria valvei aortice, detalii
morfologice valvulare aortice, morfologia valvei mitrale
Suflu sistolic
Dg. diferenial:
Stenoz aortic
CMHO Insuficien mitral
Insuficiena mitral Prolaps de valv mitral
DSV Insuficien tricuspidian
Stenoza pulmonar
Ateromatoza valvei aortice
Criterii de severitate ale SAo
1. Apariia simptomelor
2. Pulsus parvus et tardus; TA sistolic < 130 mmHg
3. Dedublarea paradoxal a Zg. II
4. Galop stng
5. HVS
6. PE > 0,42 sec
7. T. de semiascensiune sistolic > 0,06 sec
8. Criterii eco:
PPVS > 15 mm, HVS concentric
Deschiderea protosistolic a valvei Ao < 8 mm
Gradient transvalvular maxim > 70 mmHg
Suprafaa Ao < 0,75 cm2 sau 0,5 cm2/m2
9. ABSOLUT: gradient transvalvular maxim la cateterism > 70 mmHg
Evoluie, complicaii
80% din SAo simptomatice neoperate: exit n 4 ani
Progresia SAo medii:
suprafeei cu 0,1 cm / an; gradientului cu 7 mmHg / an
Prognostic n funcie de simptome:
Dispnee prin IVS: 1,5 2 ani
Sincop: 3 ani
Angina pectoral = 3 5 ani
MSC la 10-20% din SAo
COMPLICAII:
IVS, ICC: cauz de deces
Endocardita infecioas
Embolii sistemice, BAV i/sau Bloc de ramur
IMA: embolic sau tromboz coronarian
Aritmii V severe (TV / FV) = MSC (moarte subit cardiac)
Tratament
A. Tratament igieno-dietetic
regim alimentar hiposodat
evitarea efortului fizic
evitarea expunerii prelungite la frig i umezeal, cldur
excesiv
B. Tratament medicamentos
pacieni asimptomatici
nitraii i betablocantele se vor folosi cu pruden (risc de
sincop!)
tratamentul insuficienei cardiace, fibrilaiei atriale
C. Valvuloplastia aortic percutan cu balona
D. Tratament chirurgical
comisurotomie aortic
protezarea valvular aortic
autotransplant pulmonar
E. Profilaxia EI
Managementul stenozei aortice severe
Predictori de prognostic nefavorabil dup
nlocuirea valvular pentru stenoz aortic
Spondilita
ankilozant
Anatomie patologic
Consecinele anatomopatologice ale regurgitrii aortice cronice
sunt dilatarea i hipertrofia VS, ulterior a AS i a aortei
Dilatarea VS atinge cele mai mari dimensiuni, ntlnite numai n
cardiomiopatiile dilatative
Fibrele musculare sunt alungite i hipertrofiate, masa
ventricular ajungnd la valori ce le depesc uneori pe cele din
stenoza aortic
Cord bovin
Fiziopatologie
IAo cronic
Volumul regurgitat depinde de:
Suprafaa orificiului de regurgitare
Diferena diastolic de presiune Ao VS
presiunii diastolice n aort
presiunii telediastolice VS
Durata diastolei
Modificrile compensatorii ale VS
Suprancrcarea cr. de volum = vol. telediastolic = DILATAIE VS
presiunii telediastolice
HVS: sarcomere aranjate n serie
Tahicardie sinusal; VS hiperkinetic; DC = N n repaus
MITRALIZAREA IAo
Fiziopatologie
Ischemia miocardic
Tahicardie tahiaritmie
tensiunii intraparietale
HVS
presiunii de perfuzie coronar
A. Normal
B. I.Ao. cronic uoar-medie
C. I.Ao. cronic sever compensat
D. I.Ao. cronic sever decompensat
Manifestrile clinice i examenul obiectiv
ANAMNEZA
Asimptomatic o lung perioad de timp
Primele semne pot fi atipice:
transpiraie excesiv
palpitaii
cefalee pulsatil, tinitus
disconfort toracic (bti puternice ale cordului)
Stadiul simptomatic:
dilatarea progresiv a VS cu apariia disfunciei miocardice:
dispnee progresiv: de efort, de repaus cu ortopnee, dispnee
paroxistic nocturn, EPA
angin nocturn: scade FC, crete diastola, crete volumul
regurgitant, scade presiunea de perfuzie coronarian
palpitaii (ESV): crete volumul-btaie postextrasistolic, impact
puternic al cordului de peretele toracic
sincopa: rar
Manifestrile clinice i examenul obiectiv
INSPECIA
Etiologia: sdr. Marfan, spondilita anchilozant, poliartrita
reumatoid
Hiperpulsatilitate arterial:
carotide: dans arterial
semnul Alfred de Musset: micrile capului ritmate de btile
arteriale
hipus pupilar: mioz n sistol, midriaz n diastol
semnul Quincke: alternarea culorii roii i a palorii la nivelul
unghiilor, ritmat de pulsul arterial
semnul Muller (pulsaii sistolice ale uvulei)
Pulsaii arteriale exagerate apar i n:
persistena canalului arterial
fistula arterio-venoas
pierderea distensibilitii arteriale
Manifestrile clinice i examenul obiectiv
PALPAREA
ocul apexian:
amplu, deplasat inferior i lateral (sp.VI-VII i.c.stg., n
afara l.m.c.)
en dme
Cardiomegalie
Pulsul: celer et altus
amplu, cu ascensiune i coborre rapid
puls Corrigan
perioada de ejecie: alungit
Incizura dicrot
PULSUL
Puls bisferiens
primul vrf protosistolic, al 2-lea vrf telesistolic
Manifestrile clinice i examenul obiectiv
TENSIUNEA ARTERIAL
TA difereniale: TAs, TAd cu persistena zg. Korotkoff pn
la 0, chiar dac TAd rar este < 30 mmHg
TAd cnd se instaleaz IC, datorit VC periferice (acest semn nu
se interpreteaz ca IAo uoar)
AUSCULTAIA
A B
Cord aortic: hipertrofie VS (A) i ectazie aortic (B)
n insuficiena aortic
Explorri paraclinice: Rx
Buton aortic
proeminent, proiectat
deasupra claviculei
Ao
ascendent
Ao ascendent Golful pulmonarei ectaziat
ectaziat adncit
VS VS
PA OAS
Cord bovin
Cord n sabot
Explorri paraclinice: Rx
Suprafaa jetului n VS
Cauza i mecanismul
de regurgitare
Explorri paraclinice: eco
Boal aortic
(SAo sever + RAo
moderat-sever)
Mecanismul de regurgitare
IAo uoar
Severitatea regurgitrii
la Doppler continuu
Diagnostic diferenial
Suflu diastolic
Insuficiena aortic
Stenoza mitral
A. Tratament medicamentos
B. Tratament chirurgical
C. Profilaxia EI
Tratamentul insuficienei aortice
acute
Intervenie chirurgical precoce!
MEDICAL:
Ageni vasodilatatori:
DTDVS vol. regurgitat
Postsarcina masa VS
Stresul parietal menin FE VS
Tratamentul insuficienei aortice
cronice
Ce folosim ?
Blocante de calciu (Amlodipina, Felodipina)
n IAo sever la pacienii asimptomatici a permis
ntrzierea momentului operator prin ntrzierea apariiei
simptomelor i a disfunciei de VS
Postoperator crete supravieuirea i amelioreaz
dimensiunile i funcia VS (Nifedipina vs Digoxin
NEJM 1994)
Expansionare
Eliberare
Traversarea
valvei native Inserie
V mulumesc!