Sunteți pe pagina 1din 48

Socul in patologia

pediatrica
Ioana Adriana Ghiorghiu, MD, PhD,
Spital Clinic de Copii ,, Dr Victor
Gomoiu, UMF ,, Carol Davila"
Socul - Definitie
Socul sindrom acut, dramatic caracterizat prin
aport inadecvat de O2 la periferie astfel incat nu
sunt indeplinite nevoile metabolice ale tesuturile
si ale organelor
Socul este o perfuzie inadecvata a organelor
corpului
Perfuzia este determinata de:
- Debitul cardiac
- Volumul bataie
- Frecventa cardiaca
Fiziopatologie
Aportul insuficient de O 2 determina trecerea pe
metabolism anaerob in periferie cu producere de
acid lactic
Creierul nu are posibilitatea de a trece pe
metabolism anaerob si sufera in perioadele lungi
de hipoxie
Perioadele lungi de hipoxie determina reactii
adverse de tip adaptativ cu efecte negative care
amplifica efectele primare ale anaerobiozei
Fiziopatologie
Reactii adaptative cu efect negativ:
- reactie endocrina
- reactie vasculara
- reactie inflamatorie
- reactie metabolica
- reactie celulara
- reactie sistemica
Socul este un proces progresiv
Etapele socului
Soc compensat :
- scaderea fluxului cardiac la organele non vitale
(periferie, tegumente, organe abdominale)
extremitati reci si cresterea timpului de umplere
capilara
- Cresterea AV : pana la 200/min pe o durata limitata de
timp
- Cresterea frecventei respiratorii : pentru a asigura un
aport crescut de O2
- Activarea sistemului RAA determina conservarea apei si
mentinerea unui debit urinar
Etapele socului
Soc decompensat:
- creste rata metabolismului anaerob
- in stadiile avansate apare afectarea functiei cardiace
- reducerea prelungita a fluxului sanguin la organele non
vitale:
- anurie
- scaderea gradului de constienta GCS < 8, responsiv
numai la durere
- insuficienta respiratorie
- hipotensiune arteriala
Epidemiologie
USA 2% copii si adultii spitalizati,
aproximativ 400 000 cazuri/an
Mortalitatea 20-50%
Disfunctia multipla de organ creste riscul de
deces: un organ afectat risc deces 25%
2 organe afectate risc deces 60%
3 organe afectate risc deces 85%
Clasificarea socului in functie de
etiologie (Tipuri de soc)
Socul hipovolemic scaderea presarcinii
secundar unor pierderi interne si externe
A. Pierderi de apa si electroliti: diaree, SDA prin
varsaturi, ocluzie intestinala, peritonita,
pancreatita, utilizarea in exces de diuretice,
diabet zaharat
B. Pierderi de plasma: arsuri, sindrom nefrotic
C. Hemoragie: traumatisme, fracturi de bazin sau
de femur, hemoragii intracraniene, plagi taiate,
Clasificarea socului in functie de etiologie
(Tipuri de soc)
Socul distributiv sangele nu ajunge in periferie (este
cantonat in al 3 lea spatiu)
Mec de producere pierderea tonusului vasomotor
pierderea tonusului venos scade presarcina (scade umplerea
cardiaca)
- pierderea tonusului arterial scade post sarcina (scade TA)
Soc septic: 2 mecanisme(pot fi si concomitent): distributiv si
cardiogen prin deprimarea functiei contractile
Tipuri de soc distributiv :
- socul septic (in special cel cu BGN),
- soc anafilactic,
- traumatismele de coloana cu leziuni spinale,
- intoxicatiile medicamentoase: barbiturice, fenotiazine si
antihipertensive
Clasificarea socului in functie de etiologie
(Tipuri de soc)
Socul cardiogenic
A. Afectarea functiei de pompa
- aritmii
- insuficienta cardiaca
- ischemie miocardica (anomalii congenitale de
coronare, vasculite specifice)
- cardiomiopatii
- post chimioterapie si postiradiere
- infiltrarea miocardului tezaurismoze, MPZ,
B.Cresterea necesarului
- tireotoxicoza, feocromocitom
Clasificarea socului in functie de
etiologie (Tipuri de soc)
Socul obstructiv sangele nu poate ajunge in periferie
- pneumothorax sub tensiune
- tamponada cardiaca
- embolie pulmonara masiva
- stenoza aortica critica
- sdr cordului stang hipoplazic
Socul disociativ nu se realizeaza curba de disociere a
Hb (sangele nu isi indeplineste rolul de transport)
- anemie severa,
- intoxicatii cu CO, methemoglobinemia, cianuri
Clasificarea socului in functie de
etiologie (Tipuri de soc)
Tipuri rare de soc (mecanisme particulare)
A. Socul produs prin expunere prelungita la
soare (Insolatie)
- pierdere de apa si saruri
- scaderea rezistentei vasculare periferice prin
vasodilatatie
B. Hiperplazia adrenala congenitala
Simptomatologie clinica
Simptomele depind in mare parte de etiologia
socului si de gradul de perfuzie al organelor
Determina tabloul clinic al fiecarui soc in parte
Tipuri specifice de soc - tablou clinic
Socul hipovolemic
- modificari in statusul mental
- tahicardie
- tahipnee
- hipotensiune ortostatica
- puls periferic de amplitudine redusa
- extremitati reci
- oligurie
- mucoase uscate, axile uscate, scaderea turgorului
cutanat
Tipuri specifice de soc - tablou clinic
Socul septic in mod particular are 2 faze:
A. Socul cald, precoce
- extremitati calde (vasodilatatie periferica, puls
amplu, tahicardie, tahipnee, debit urinar
pastrat, acidoza metabolica usoara)
B. Socul rece, tardiv
- extremitati reci
Tipuri specifice de soc - tablou clinic
Socul cardiogenic :
- extremitati reci
- timp de umplere capilar intarziat
- hipotensiune
- puls periferic slab
- tahipnee
- confuzie mentala
- scaderea debitului urinar
Tipuri specifice de soc - tablou clinic
Socul anafilactic
Simptome: prurit la nivelul fetei si la nivelul
gurii, senzatie de caldura, slabiciune, flush la
nivelul fetei, urticarie si angioedem, senzatie
de gat uscat, tuse uscata, chinuitoare,
raguseala, prurit periocular, congestie nazala,
stranut , dispnee, tuse si wheezing, greata si
varsaturi (in special la antigene alimentare),
lesin si suspendarea starii de constienta
Aparate si Perfuzie Perfuzie scazuta Perfuzie foarte
sisteme diminuata scazuta

Aparat ------------- Creste frecventa Cresterea


respirator respiratorie si accentuata a
amplitudinea
respiratiilor
ventilatiei

Metabolism ----------------- Acidemie Acidemie


metabolica metabolica
compensata necompensata
Tub digestiv ----------------- Scaderea Ileus
motilitatii

Aparat Scaderea Oligurie< 0,5 Oligo/anurie


renourinar volumului ml/kg corp/h
urina.Cresterea
densitatii
urinare
Aparate si Perfuzie Perfuzie scazuta Perfuzie foarte
sisteme diminuata scazuta

Sistem nervos ------------ Agitat, apatic, Agitat, confuz,


central anxios stupoare, coma

Tegumente Timp de Extremitati reci Extremitati reci,


umplere capilar cianotice
crescut

Aparat Cresterea Cresterea Cresterea


cardiovascular frecventei accentuata a accentuata a
frecventei cardiace, frecventei cardiace,
cardiace scade amplitudinea scaderea TA, puls
pulsului prezent numai
periferic(puls central
filiform)
Evolutia socului
Factorul declansator

Amorsarea mecanismelor socului

Scaderea perfuziei tisulare

Mecanismele compensatorii ale organismului

Soc compensat Soc decompensat


Evolutia socului decompensat

Leziuni tisulare

Insuficienta multipla de organ

Deces
Criterii pentru a defini insuficienta
(disfunctia de organ)
Aparatul cardiovascular
- Administrarea de bolus de lichide izotonice iv 40 ml/kg corp in o
ora:
- Scaderea TA > percentila 5 pentru varsta sau TA sist < 2 SD pentru
varsta
- Sau necesitatea de a administra droguri vasoactive pentru a
mentine TA in limite normale (dopamina > 5 g /kgcorp/min sau
dobutamina sau epinephrina sau norepinephrina la orice doza)
- Sau 2 criterii dintre urmatoarele:
Acidoza metabolica neexplicata cu deficit de baze > 5 mEq/l
Cresterea lactatului in sangele arterial > 2x valoarea normala
Oligurie : debit urinar < 0,5 ml/kg corp/h
Timp de umplere capilara > 5 secunde
Diferenta intre t centrala si cea periferica > 3 grade
Criterii pentru a defini insuficienta
(disfunctia de organ)
Aparatului respirator
- Pa O 2/ Fi O2 < 300 in absenta umei MCC
cianogene sau a unei boli preexistente pulmonare
cu desaturare
- Pa CO 2> 65 torr sau 20 mm peste valoarea de
baza a Pa CO 2
- Necesitatea de a administra O2 > 50% Fi O2
pentru a mentine o Sat O2 > 92%
- Necesitatea de ventilatie noninvaziva mecanica
Criterii pentru a defini insuficienta
(disfunctia de organ)

Aparat neurologic
- Scor Glasgow < 11
- Modificari acute in scorul Glasgow cu o
scaderea a valorii scorului > 3 fata de
evaluarea initiala
Criterii pentru a defini insuficienta
(disfunctia de organ)
Aparat hematologic
- Numar de trombocite < 80 000/mm3 sau o
scadere > 50% din valoarea initiala a
numarului de trombocite (interval < 3 zile la
pacientii cu boli hematologice sau oncologice)
- INR spontan > 2
Aparat renal
- Creatinina serica > 2 x valoarea normal sau
crestere x2 a valorii initiale
Criterii pentru a defini insuficienta
(disfunctia de organ)

Aparat digestiv (Functie hepatica)


- Bilirubina totala > 4mg% (nu se aplica pentru
nou nascuti)
- AST > 2X valoarea normala pentru varsta
Tratamentul socului
Cele mai frecvente forme de soc la copil:
- socul septic - soc distributiv
- socul hipovolemic secundar traumatismelor
sau gastroenteritei
In general administrarea de O2 si repletia de
volum sunt suficiente
Trebuie excluse formele mai rare de soc in
patologia pediatrica
Anamneza la UPU
A mancat copilul un aliment nou astazi ? s-a introdus o
formula noua de lapte azi ? A inghitit din greseala
corpuri solide de mici dimensiuni ?
Exista afectiuni cronice preexistente? (astm bronsic ,
diabet zaharat)
A suferit copilul o trauma?
A urmat copilul tratament cu glucocorticoizi?
Lipsesc medicamente acasa ?(antihipertensive, anti
alergice)
Exista istoric de morti neexplicate sau boli neexplicate
in familie ? (boli de metabolism tezurismoze)
Examen clinic obiectiv
Masurarea temperaturii : hipertermie,
hipotermie, diferenta T centrala si T
periferica > 3C
Debitul urinar < 1ml/kg corp/h
Examinarea tegumentelor : rash
(meningococcemia : eritem, purpura, petesii
care progreseaza sub ochii examinatorului,
urticaria este sugestiva pentru anafilaxie)
A airway, B breath, C circulation, D
dextrose
A se verifica patenta cailor respiratorii
B - se evalueaza respiratia, se numara frecventa
respiratorie, se admnistreaza O2
C - se evalueaza starea aparatului circulator (culoarea
tegumentelor, frecventa cardiaca si amplitudinea
pulsului, timpul de recolorare capilar, se masoara TA)
Se obtine acces IV
D se recolteaza sange pentru glicemie (in special nou
nascuti si sugari), HLG, creatinina, AST, ALT, coagulare
+/- amilaze, grup sanguin si Rh (in special daca copilul
sangereaza), hemoculturi, gaze sanguine si EAB (din
sange venos)
Resuscitarea volemica
Na Cl 0,9% - bolus iv 20 ml/kg corp
!!! NU se vor utiliza niciodata solutii hipotone pentru
resuscitare (glucoza 2,5%, 4%, 5%)
Pierderile de sange secundare hemoragiilor sau
traumatismelor se vor inlocui prin transfuzii izogrup izo Rh
sau OI negativ
Monitorizarea terapiei de resuscitare volemica prin AV, TA,
debit urinar, starea de constienta, timpul de umplere capilar
In cazul in care dupa primul bolus nu se amelioreaza
parametrii se poate repeta un bolus de 20ml/kg corp
!!! Atentie la pacientii cu afectiuni cardiace, se limiteaza
aportul de lichide la minim
!!! Socul septic necesita cantitati mari de lichide 60-80
ml/kgcorp
Terapia cu substante vasopresoare
Daca dupa resuscitare volemica adecvata pacientul
continua sa aiba semne de hipoperfuzie se initiaza
terapia cu substante vasoactive
Debitul cardiac depinde AV, presarcina (incarcarea cu
lichide), postsarcina (rezistentele vasculare sistemice) si
contractilitatea miocardica
Efect: cronotrop pozitiv, inotrop pozitiv, creste
rezistenta vasculara periferica prin vasoconstrictie
Se administreaza prin perfuzie endovenoasa continua,
prin cateter venos central sau periferic
Ritmul de administrare trebuie ghidat in functie de TA
masurata invaziv
Medicament Efecte Doza Comentarii

creste doza mica medie 5- Risc de aritmii la doza


Dopamina contractilitatea, doze 15 g/kgcorp/min mare
mici medii creste Doza mare 15 25 Administrare pe
fluxul renal, g/kgcorp/min cateter venos central
vasoconstrictie(creste
TA)

Creste contractilitatea, 1-20g/kgcorp/min Buna pt socul


Dobutamina efect redus pe AV cardiogenic, creste
contractilitatea
miocardului, scade
post sarcina

Vasoconstrictor 0,05 3 Poate scade perfuzia


Epinephrina(A puternic, creste AV, g/kgcorp/min renala, creste
drenalina) creste contractilitatea consumul O2
miocardului miocardic, risc mare
de aritmii
Medicament Efecte Doza Efecte

Noepinephrina Vasoconstrictor 0,05 1,5 Creste pe termen


scurt TA prin
(noradrenalina) puternic, efect slab g/kgcopr/min
vasoconstrictie
pe contractilitatea
puternica, creste
miocardului
consumul miocardic
de O2, efect
proaritmic
Inotrop puternic, Doza de incarcare 50 Inhibitor de
Milrinona g/kg corp/min in 15 fosfodiesteraza
cronotrop puternic,
vasodilatator minute incetineste
Doza de intretinere degradarea AMP ciclic
periferic
0,5- 1 g/kg copr/min

Phenylephrina
Modalitatea de alegere a substantei
vasopresoare adecvate
Tipul socului Linie venoasa Linie venoasa
periferica centrala

Soc rece: CO scazut, Dopamina, Adrenalina


SVR crescute dobutamina

Soc cald: CO scazut, Dopamina Noradrenalina


SVR scazute

Soc rezistent Hemisuccinat de Hemisuccinat de


Hidrocortizon hidrocortizon
Terapia disfunctiei de organ in soc
Aparatul respirator
A. Complicatii:
- insuficienta respiratorie acuta
- travaliu respirator exagerat cu fatigabilitate musculara
- apnee de tip central
B. Terapii:
- administrare de O2
- intubare precoce si ventilatie mecanica
- CPAP
- ECMO
Terapia disfunctiei de organ in soc
Aparatul renal
A. Complicatii :
- insuficienta renala acuta
- insuficienta prerenala
B. Terapii :
- resuscitare cu fluide adecvata
- monitorizare nivelului seric al electrolitilor
- Dopamina in doze mici medii
- administrare de diuretic de ansa in caz de
diureza scazuta si de umplere volemica adecvata
- dializa in caz de anurie
Terapia disfunctiei de organ in soc
Aparatul hematologic
A. Complicatii:
- coagulopatie
B. Terapii :
- hipocoagulabilitate (sangerare): administrare
de vitamina K, plasma proaspata congelata,
transfuzie cu trombocite
- hipercoagulabilitate (tromboze
intravasculare): heparinizare
Terapia disfunctiei de organ in soc
Aparatul gastrointestinal
A. Complicatii :
Ulcere de stress
Ileus paralitic
Translocare bacteriana
B. Terapii :
- prevenirea hemoragiilor gastrointestinale antagonisti
de receptori H2 sau inhibitori de pompa de protoni
- prevenirea aspiratiei si a distensiei gastrice sonda
nazogastrica
- prevenirea atrofiei mucoase nutritie enterala precoce
Terapia disfunctiei de organ in soc
Echilibrul acido bazic
A. Complicatii:
Acidoza metabolica
B. Terapii:
- tratamentul hipovolemiei (resuscitare volemica),
tratamentul disfunctiei cardiace(resuscitare volemica,
agenti inotropici pozitivi)
- ameliorarea excretiei renale de acizi si ioni de H+
- administrarea de doze mici de NaHCO3 0,5-5
mg/kgcorp daca pacientul nu raspunde la dozele
anterioare si pH < 7,1 si ventilatia este adecvata (se
elimina adecvat CO2)
Terapia disfunctiei de organ in soc
Aparatul endocrin
A. Complicatii :
- insuficienta adrenala primara
- insuficienta adrenala secundara tratamentului cu
cortocosteroizi
B. Terapii :
- administrarea de doze de stress de steroizi
la pacientii care au fost anterior pe tratament cronic cu
steroizi
- administrarea de doze fiziologice la pacientii la care se
presupune ca au dezvoltat o insuficienta adrenala in
cadrul socului
Tipuri particulare de soc . Socul anafilactic=
alergie + afectare cardiorespiratorie
Alergenul care declanseaza reactia alergica poate fi inhalat
sau ingerat
Reactia poate fi amenintatoare de viata cu dezvoltarea de :
- bronhospasm sever
- edem laringian
- soc circulator secundar vasodilatatiei severe si cresterii
permeabilitatii cpilare
Populatii la risc :
- pacienti astmatici prost controlati medicamentos
- pacienti care au prezentat anterior reactii alergice de
intensitate crescuta
- pacienti aflati pe tratament cronic cu betablocante
Socul anafilactic Management
Indepartarea alergenului
Administrarea de O2 cu debit mare
Evaluarea rapida cardiopulmonara conform ABC
Daca exista o problema la patenta cailor
respiratorii, respiratie sau cardiaca se va
administra Adrenalina im. (adrenalina iv se va
administra numai la pacientul monitorizat in stop
cardiorespirator sau daca medicul are experienta
in folosirea lui)
Adrenalina f 1 mg/1ml, solutie 1:1000
Socul anafilactic Management
A (AIRWAY)
- se vor cauta semne de obstructie
- daca este prezent stridor, wheeze:
- se va administra adrenalina 0,01mg/kg corp, im
, maxim 0,3 mg
- se va administra O2
- se solicita un medic ATI
- se va administra adrenalina in aerosoli 3-5 ml
din solutia 1:1000 (max 3-5 ml)
Socul anafilactic Management
B (Breathing)
Este frecventa respiratorie adecvata pentru varsta
copilului? (!!! Atentie la frecventele respiratorii rare)
Evaluati efortul respirator , prezenta batailor aripilor
nasului, depresie intercostala, miscari de piston ale
capului
Evaluati prezenta hipoxiei: culoare, nivel de constienta
Ascultati pentru Wheezing sau stridor
Daca este compromisa respiratia se va administra
Adrenalina im si se va aplica O2
Socul anafilactic Management
B (Breathing) (II)
Daca respiratia este striduloasa se va administra
adrenalina in nebulizare cu O2 in debit mare(efect
rapid) +/- steroizi in nebulizare(efect mai
intarziat)
Se poate asocia Salbutamol in nebulizare 2,5 5
mg (pt wheezing) si HHC (hemisuccinat de
hidrocortizon), iv, 4mg/kg
Daca wheezing ul persista se poate repeta infuzia
de salbutamol sau aminofilina
Se va aduce balon de ventilatie
Se va monitoriza pacientul
Socul anafilactic Management
C (Circulation)
Are pulsul caracter normal si frecventa adecvata? NB soc
cald ?
Se va compara perfuzia centrala si periferica
Se masoara TA (in general pastrata pana tarziu). Daca este
scazuta pacientul in decubit dorsal si se ridica picioarele.
Se incepe tratamentul ca pentru un soc circulator:
- se va manageria ca afectarea respiratorie(adrenalina, O2,
Corticoizi)
- se va administra bolus de lichide 20ml/kgcorp dupa care
se revede ABC
- daca nu exista ameliorare dupa 40 ml/kgcorp de lichid va
fi necesara intubatie, ventilatie
Socul anafilactic Management

!!! Pacientul va fi supravegheat inca 4 ore


poate exista un al doilea episod in intervalul
mentionat