BronhoPneumopatia Obstructiv

Cronic

Drago BUMBCEA, MD, PhD, MPH, FCCP

Clinica de Pneumologie
Spitalul Universitar de Urgen Elias
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila
 Definiie
Bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC) este o
boal ce poate fi prevenit i tratat cu efecte
extrapulmonare semnificative care pot contribui la
severitate la pacieni individuali
Componenta pulmonar este caracterizat de limitarea
fluxului aerian (obstrucie) care este incomplet reversibil
Limitarea fluxului aerian este de obicei progresiv i
asociat cu un rspuns inflamator anormal al plmnului
la gaze i/sau particule nocive
Evoluia ratei de deces n funcie de
vrst, SUA 1965-1998
Rata de deces prin BPOC ajustat
n funcie de vrst, SUA
 Rata de deces n lume
1990 2020
Boal cardiac ischemic
Boal cerebrovascular
Infecii de tract respirator inferior
Diaree
Boli perinatale
BPOC
Tuberculoz
Oreion Cancer gastric
Accidente Infecia HIV
Cancer pulmonar Sinucidere
Factori de risc ai BPOC
 Factori de Risc - Fumatul

Fumatul de igarete:
factor de risc major (80-90%)
relaie doz efect (PA)
ali factori implicai (15-20% fac BPOC)

Fumatul de igri de foi, de pip: risc mai mic

Fumatul pasiv ?
Factori de Risc
 Patogenia BPOC
Microparticule i gaze

Factori ai gazdei

Inflamaia pulmonar

Antioxidani Antiproteaze

Proteaze
Stres oxidativ
Mecanism reparator

Leziuni morfopatologice
BPOC
 Celule inflamatorii n BPOC
H&E Celule T CD8+

Elastaza neutrofilic CD68+

 Patogenia BPOC
Cigarette Macrophage
smoke
Pollutants Neutrophil elastase Neutrophil
Oxidative
stress
Bacteria

? TNF, IL-1, IL-8, GRO-

TNF
Viruses?

Epithelium

Fibrogenic cytokines
eg.TGF , EGF
Neutrophil
Fibroblast MMP, TIMP
IL-6, IL-8, MCP-1 proliferation,
CD8+ T cell LTB4 mucin genes
Proteases
? Oxidants
Defensins
Eosinophil IL-8, LTB4

Tissue damage
(Acute) Remodelling
Mucus hypersecretion
 Morfopatologia BPOC

Hiperplazia celulelor in cosulet si a glandelor mucoase

Bronsiolita cu macrofagelor subepitelial si a

neutrofilelor si celulelor T CD8+ intraepitelial +/-
eozinofile in exacerbari

Fibroza si remodelarea (ingustarea) cailor aeriene

Emfizem: distructia peretilor alveolari si marirea

spatiilor aeriene
 Fiziopatologie

Hipersecreie de mucus i disfuncie ciliar

Obstrucia fluxului de aer i hiperinflaie

Anomalii ale schimbului gazos

Hipertensiune pulmonar i cord pulmonar cronic

(+ policitemie secundar)

Efecte sistemice (inflamaie sistemic i disfuncie

muscular scheletic)
 Obstrucia fluxului de aer

Cauze ireversibile:
Fibroza i ngustarea cilor aeriene
Scderea reculului elastic (distrucie alveolar)
Pierderea suportului alveolar al peretelui broniilor mici (distrucie
alveolar)

Cauze reversibile
Acumulare de celule inflamatorii, mucus i exsudat n bronii
Bronhoconstricie
Hiperinflaie dinamic la efort
Obstrucia fluxului de aer rolul
pierderii reculului elastic
 Hiperinflaie pulmonar

Cauze:
Scderea reculului elastic (distrucie alveolar)
Colabarea precoce a broniilor n expir
Component dinamic (efort inspirator precoce)

Principala cauz a dispneei

Iniial la efort apoi n repaus

 Anomalii ale gazelor sanguine

Hipoxemie - Inegalitatea raporturilor V/Q:

spatii emfizematoase (V/Q )
bronii obstruate (V/Q )
anomalii vasculare raspuns hipoxic vasoconstrictor
alterat

Hipercapnie:
hipoventilatia alveolara net
(prin disfuncia muchilor inspiratori)
 Hipertensiunea pulmonar

Mecanisme:
Vasoconstricie prin:

Hipoxie alveolar

Anomalii ale factorilor locali (NO, endotelin)
Remodelarea peretelui arterial pulmonar
Distrucia patului capilar pulmonar (emfizem)
 Simptome

Tuse cu expectoraie (istoric de bronit cronic) -

uneori absent

Dispnee
expiratorie
variabil interindividual
progresiv n ani (efort mare repaus)

Spute hemoptoice

Simptome de SAS
 Scala mMRC pentru dispnee
(modified Medical Research Council)
0 Am respiraie grea doar la efort intens
1 Am respiraie grea cnd m grbesc pe teren plat sau cnd urc o pant
lin
2 Merg mai ncet dect ali oameni de aceeai vrst cu mine pe teren
plat datorit respiraiei grele, sau trebuie s m opresc s mi recapt
suflul cnd merg n ritmul meu pe teren plat
3 M opresc s mi recapt suflul dup ce merg pe teren plat aproximativ
100 m sau cteva minute
4 Am respiraia prea grea ca s pot iei din cas, sau respir greu cnd m
mbrac sau m dezbrac
 Semne fizice

obezitate caexie

frecven respiratorie variabil

torace cu diametre crescute

hipersonoritate

diminuarea murmurului vezicular

expir prelungit

raluri sibilante i ronflante

 Semne fizice de severitate

utilizarea muchilor accesori, tiraj

FR > 25/min

AV > 110/min

oboseala muchilor respiratori

flapping tremor
alterarea contienei
 Radiografia toracic

Hiperinflaie:
diafragme jos situate i plate
spaiu retrosternal crescut
vascularizaie periferic diminuat
hipertransparen difuz

Uneori: desen pulmonar murdar

+/- bule de emfizem

CT: preoperator n chirurgia bulelor gigante

 Explorarea funcional

obstrucie:
VEMS/CVF < 70%
apoi VEMS
CVF normal apoi

ireversibil (VEMS < 12% post 2) ??

hiperinflaie: VR, CRF, CPT

scderea TLco si Kco (~emfizem)

Spirometrie
Spirometrie
Spirometrie
Spirometrie post-bronhodilatator
 Gazometria arterial

Normal

Hipoxemie cu normocapnie

Ulterior hipercapnie

pH normal (scazut < 7,3 semnifica hipercapnie

acuta)
 ECG - semne de CPC

rSr n V1

R6 < S 6

S 1 S2 S3 / S 1 Q 3

-QRS > 110

P pulmonar

R dominant n V1 cu ST-T negativ

 Tolerana la efort
Testarea cardiopulmonar la efort
Cercetare
Reabilitare pulmonar
Pre-transplant pulmonar
Teste de cmp
Testul de mers 6 minute (6MWT)
Distana parcurs n 6 minute (6MWD)
Testul navet
 Efecte sistemice
Caexie pierderea masei non-grase
Pierderea masei musculare scheletice: apoptoz,
atrofie de nefolosire
Osteoporoz
Depresie
Anemie normocrom normocitar
Risc crescut de boli cardiovasculare (asociat cu CRP)
 Strategia diagnostic

rutin:
moderat / sever:
VEMS, CV gazometrie arterial
test bronhodilatator ECG
radiografie toracic Hb
volume pulmonare

Alte investigaii:
emfizem la tineri: AAT (nl: 150-350 mg/dl)
suspiciune de astm: test bronhoconstrictor, monitorizare PEF
simptome de SAS: studii somnografice
 Diagnostic Diferenial

Astm

Tuse cu expectoraie cronic:

broniectazii
tuberculoz

Dispnee:
insuficiena ventricular stng (congestiv)
broniolita obliterant

Hemoptizie:
cancer pulmonar
tuberculoz
Istoria natural a BPOC
 Clasificarea spirometric BPOC
La pacienii cu VEMS/CVF < 0,70:

GOLD 1: Uor VEMS > 80% prezis

GOLD 2: Moderat 50% < VEMS < 80% prezis

GOLD 3: Sever 30% < VEMS < 50% prezis

GOLD 4: Foarte sever VEMS < 30% prezis

 Clasificarea BPOC
(Clasificarea GOLD a limitrii fluxului de aer)

4 categorii BPOC:
4

(C) (D)

(Istoric Exacerbri )
>2 A: Simptome puine, risc sczut
3
Risc

Risc
B: Simptome accentuate, risc sczut
2 1 C: Simptome puine, risc crescut
(A) (B)
1 0 D: Simptome accentuate, risc crescut
mMRC 0-1 mMRC > 2
CAT < 10 CAT > 10
Simptome
(Scor mMRC sau CAT)
 Obiectivele tratamentului n BPOC
Ameliorarea simptomelor
Prevenirea progresiei bolii
Ameliorarea toleranei la efort
Ameliorarea calitii vieii
Prevenirea i tratamentul complicaiilor
Prevenirea i tratamentul exacerbrilor
Scderea mortalitii
 Tratamentul BPOC

Controlul expunerii:
oprirea fumatului
controlul expunerii profesionale si ambientale

Tratament de fond:
bronhodilatatoare
corticosteroizi
oxigenoterapie
reabilitare

Tratamentul exacerbrilor
 Oprirea fumatului

SINGURA msur terapeutic care influeneaz

evoluia bolii (inclusiv prelungete
supravieuirea)

metode farmacologice:
substituie nicotinic
bupropion

metode nefarmacologice
Bronhodilatatoare
 2-agonist cu durata scurta de
actiune (BADSA)

inhalator

salbutamol (Ventolin) / terbutalina (Bricanyl)

la nevoie / regulat 2 puff la 4-6 ore

folosirea regulata - posibil tahifilaxie

efecte adverse mici

 2-agonist cu durata lunga de
actiune (BADLA)

inhalator

salmeterol / formoterol 12 ore (x2/zi)

Indacaterol / vilanterol 24 ore (x1/zi)

fara pierderea efectului (tahifilaxie)

Efecte:
ameliorarea simptomelor
ameliorarea funciei pulmonare (hiperinflaiei)
scderea medicaiei administrate la nevoie (BADSA)
reducerea exacerbrilor
 Efecte adverse BADSA / BADLA
Tahicardie
Tremor
Nervozitate
Hipokaliemie
 Anticolinergice cu durata scurta
de actiune

inhalator

bromura de ipratropium

regulat 2-6 puff la 6 ore

practic fara efecte secundare

 Anticolinergice cu durata lunga
de actiune

inhalator

bromura de tiotropium 24 ore (x1/zi)

practic fara efecte secundare

Efecte:
ameliorarea simptomelor
ameliorarea funciei pulmonare (hiperinflaiei)
scderea medicaiei administrate la nevoie (BADSA)
reducerea exacerbrilor
 Teofilina retard

Efecte:
bronhodilatator moderat

efect antiinflamator modest

stimulant al muschilor si centrilor respiratori

Rol n tratament:
mai puin folosit ca prim linie de tratament
tratament de asociere

8-10 mg/kgc/zi

Efecte adverse vezi astm

 Bronhodilatatoare

Scop - ameliorarea simptomelor, a calitii vieii,

prevenia exacerbrilor:

Strategie:
la nevoie: 2-agonist DSA la nevoie
regulat: anticolinergic 2-agonist DLA
alternativa (sau asociere): teofilina retard

Alegere in functie de:

efect
disponibilitate
cost
 Corticosteroizi inhalatori

Beneficii:
NU influenteaza rata declinului VEMS
Amelioreaza calitatea vietii
Reduc frecventa exacerbarilor

Efecte adverse risc crescut de pneumonie

Indicatii:
VEMS < 50% si exacerbari frecvente

Doza: medie-mare
 Oxigenoterapie

Beneficii:
creterea supravieuirii
prevenirea agravrii HTP
ameliorarea strii de vigilen
creterea pragului de efort

Indicatii:
PaO2 < 55 mmHg (SaO2 < 88%)
PaO2 < 60 mmHg cu CPC / policitemie
 Oxigenoterapie

concentrator de oxigen / oxigen lichid

debit mic (1,5-2,5 L/min, maxim 4)

> 15h/zi (cel puin nocturn)

pe termen lung (ani)

la domiciliu
 Reabilitare

ameliorarea simptomelor

reantrenarea la efort

corectarea strii de nutriie

suport psihoterapic

SCOP: cresterea calitatii vietii.

 Metode chirurgicale

Bulectomie

Chirurgie reductionala a volumului pulmonar

Transplant pulmonar
 Exacerbare = simptomelor

Apariia sau agravarea dispneei

alte simptome:
wheezing i constricie toracic
accentuarea tusei
creterea cantitii i purulenei expectoraiei
subfebrilitate / febr
semne ale complicaiilor (CPC, IRA/IRC)
 Atitudine n Ex-BPOC

evaluarea gravitatii si alegerea locului de

ngrijire

identificarea unei cauze neobisnuite

tratament adecvat

supraveghere
 Criterii de exacerbare sever
tulburari de constienta ( vigilentei somnolenta)

dispnee importanta de repaus

cianoza agravata sau nou instalata

folosirea muschilor accesori

miscari paradoxale abdominale

FR > 25 / min

AV > 110 / min

semne de insuficienta cardiaca dreapta

instabilitate hemodinamica

PEF < 100 L/min sau VEMS < 1L (relativ)
 Cauze obinuite Ex-BPOC

infectie traheobronsica

poluare aeriana

1/3 - necunoscuta
 Cauze neobinuite Ex-BPOC
-comorbiditati-

pneumonie

pneumotorax spontan

tromboembolism pulmonar

fracturi costale / traumatism toracic

medicamente: tranchilizante, sedative,

diuretice, -blocante

insuficienta ventriculara stnga

 Investigaii n Ex-BPOC

Non-severe: obisnuit - niciuna

Severe (uneori in non-severe):

RgT + ECG (dg cauza)
Spirometrie (eventual pt dg gravitate)
Gazometrie arteriala (dg gravitate)
ex microbiologic al sputei in special in esecul
tratamentului initial
 Mijloace terapeutice

bronhodilatatoare

corticosteroizi sistemici

antibiotic

oxigenoterapie controlata

ventilatie asistata

alte
 Bronhodilatatoare

2-agonist cu durata scurta de actiune (BADSA)

Anticolinergic inhalator (AC)

Aminofilina i.v.

Pot fi asociate intre ele

 BADSA

prima intentie, cel mai eficient

salbutamol sau terbutalina

pMDI / spacer: 2 puff repetat

nebulizare: 5 mg la 4-6 ore

p.i.v.

Efecte adverse:
cardiovasculare: tahicardie, aritmii (foarte rar)
tremor
scaderea temporara a PaO2 (vasodilatatie pulmonara)
 Anticolinergic

bromura de ipratropium

pMDI / spacer: 2-6 puff la 6 ore

Nebulizare: 0,5 mg la 6 ore

Efecte adverse:
retentie urinara
constipatie
uscarea secretiilor traheobronsice
acutizare glaucom (si prin lipsa de etanseitate a mastii in
cursul nebulizarii)
 Aminofilina

Beneficiu suplimentar limitat

Efecte favorabile pe mm. respiratori si centrul respirator

Asociata in exacerbarile foarte (?) severe

p.i.v. (teofilina baza):

2,5-5 mg/kgc in bolus i.v.
0,2-0,7 mg/kgc/ora

Monitorizarea teofilinemiei (ideal 15-20 mg/l)

Efecte adverse numeroase

 CS sistemic n Ex-BPOC

Beneficii:
Accelereaz rezoluia exacerbrii ( VEMS i duratei
spitalizrii)
Intrzierea apariiei unei noi exacerbri

Indicaii:
Exacerbri severe
VEMS < 50%

Doza: prednison 40 mg/zi sau HSHC 200 mg/zi

Durata: 10-14 zile

Supravegherea glicemiei
 Antibiotic in Ex-BPOC

Indicaii
semne de infecie: sputa purulenta i/sau subfebra/febra
exacerbare severa

Durata tratamentului este de 5-7 zile

Antibiotic:
aminopenicilina / inhibitor de -lactamaza
cefalosporin de generaia a 2-a
macrolide de generaia a 2-a (claritro, azitro)
fluorochinolone antipneumococice (moxi / levo)
 Oxigenoterapie controlata

Masca > Sonda nazala

debit mic (2-4 l/min sau FiO2 = 28-35%)

Obiectiv: PaO2 ~ 60 mmHg, pH > 7.3

Urmarirea permanenta a PaCO2 si a pH (PaCO2 > 10

mmHg si/sau scaderea pH suport ventilator)

!! Risc: agravarea hipoventilatiei alveolare, cu accentuarea

hipercapniei si acidoza respiratorie severa
 Ventilatie noninvaziva

Indicatii:
Dispnee moderata-severa
Acidoza moderata (pH=7.3-7.35)
FR > 25/min

Contraindicatii (ventilatie invaziva)

Stop respirator
Instabilitate hemodinamica
Tulburari de constienta si/sau necooperant
Cale aeriana instabila (risc de aspiratie, secretii vascoase
si/sau in cantitate mare)
Factori locali
 Ventilatie invaziva

Dispnee severa

Oboseala muschilor respiratori

Tulburari persistente de constienta

FR > 35/min

Acidoza severa (pH < 7,25)

Hipoxemie severa (PaO2 < 40 mmHg)

Complicatii hemodinamice / alte

Esecul / contraindicatie VNI

 Alte metode terapeutice

tratamentul conditiilor asociate (insuficienta cardiaca,

aritmii,)

hidratare corecta (monitorizare hidroelectrolitica)

ncurajarea tusei, fizioterapie

evitarea tranchilizantelor, sedativelor si hipnoticelor

supliment nutritional

terapie antitrombotica (HGMm)

 Concluzii
Diagnosticul de BPOC este simplu:
Suspect BPOC (fumtor + dispnee)
Spirometrie!!!
Reducerea factorilor de risc este cea mai important msur
terapeutic n BPOC
Tratamentul BPOC stabil se bazeaz pe bronhodilatatoare,
reabilitare respiratorie i n cazuri selecionate oxigenoterapie
cronic
Tratamentul ExBPOC se bazeaz pe bronhodilatatoare,
corticosteroizi sistemici i antibiotic