Astmul

Simptome astmatice
Dispnee
Tuse
Wheezing
Senzaia de constricie toracic
Obstrucie bronic variabil

Definiie
Hiperreactivitatea bronic = ngustarea cilor
aeriene ca rspuns la un stimul care este n mod
normal inofensiv la o persoan normal
specific (alergen)
nespecific (metacolin, efort fizic)
Inflamaia cilor aeriene = infiltrarea peretelui cilor
aeriene cu eozinofile, mastocite, neutrofile,
limfocite

Factori ce in de gazd
Predispoziie genetic
Atopia
Hiperreactivitatea bronic
Obezitatea
Genul masculin

Factori de mediu
Alergene
de interior: acarienii din praful de cas, animale cu blan,
gndaci,
mucegaiuri
de exterior: polenuri, mucegaiuri
Infecii respiratorii (predominant virale)
Sensibilizani ocupaionali
Fumatul activ i pasiv
Poluarea aerian de exterior i de interior
Dieta

Inflamaia bronic
 Element central n astm (definit ca o boal inflamatorie
cronic a cilor
aeriene) este prezent n toate formele de astm
Persistent n perioadele de remisiune a astmului (este o
boal
cronic, chiar dac simptomele pot fi episodice!)
Relaie neclar ntre severitatea astmului i gradul de
inflamaie a
cilro aeriene
Elemente:
Celule inflamatorii
Celule structurale
Mediatori inflamatori

Celule inflamatorii cheie n astm

Mastocite
Eozinofile
Limfocite T
Alte: macrofage, neutrofile

Mediatori cheie n astm

Citokine: IL-5, IL-4, IL-13 (citokine tip Th2)
Chemokine: eotaxin
Histamin
Cysteinil-leucotriene: LTC4, LTD4, LTE4
Prostaglandin D2
Oxid nitric

Mecanism mediat de IgE

Este un mecanism patogenic important n astmul alergic
Faze
Sensibilizare
Re-expunere
Degranulare mastocitar eliberare de mediatori
(histamin, cys-LT, ali) cu:
Rspuns astmatic precoce (minute)
Rspuns astmatic tardiv (ore)
Inflamaie eozinofilic

Astmul = inflamaie eozinofilic?

Astmul este de obicei asociat cu inflamaie eozinofilic a
cilor
aeriene
DAR
Exist i alte boli ale cilor aeriene asociate cu inflamaie
eozinofilic
a cilor aeriene:
Bronita eozinofilic non-astmatic (tuse cronic, fr
simptome de astm,
fr hiperreactivitate bronic)
Unii pacieni cu BPOC au inflamaie eozinofilic a cilor
aeriene
Exist i astm non-eozinofilic (sever sau non-sever), uneori
asociat
cu o cretere a neutrofilelor n cile aeriene (astm neutrofilic)

Modificri structurale n astm

(remodelare)
Fibroz subepitelial
Hipertrofia i hiperplazia musculaturii bronice
Proliferarea vaselor sanguine (angiogenez)
Hipersecreie de mucus

Hiperreactivitatea bronic (HRB)

= ngustarea cilor aeriene ca rspuns la un stimul care
este n mod normal inofensiv la o persoan normal
este o manifestare caracteristic a astmului (absena HRB
ar exclude diagnosticul de astm)
poate fi specific (alergen) sau non-specific (metacholin,
histamin, soluie salin hiperton, efort fizic)
uneori este prezent la indivizi fr astm: postviral, la unii
pacieni cu BPOC, la unii pacieni cu rinit cronic, etc.

ngustarea cilor aeriene

Contracia musculaturii bronice = mecanismul
principal, reversibil la bronhodilatator
Edemul cilor aeriene, important n exacerbrile acute
ngroarea peretelui cilor aeriene (remodelare),
incomplet reversibil la medicamentele folosite la ora
actual
Hipersecreia de mucus, asociat cu exsudat
inflamator dopuri de mucus

Diagnostic
 Simptome astmatice
Dispnee
Tuse
Wheezing (respiraie uiertoare)
Senzaia de constricie toracic
Obstrucie difuz variabil a cilor aeriene

Caracteristicile simptomelor
Variabile i/sau intermitente
Se agraveaz noaptea sau dimineaa devreme
Apar dup expunere la factori declanatori:
specifici: alergene, AINS
non-specifici: fum, cea, aer rece, efort fizic, mirosuri
puternice, beta-blocante
Se remit spontan sau dup tratament

Examenul fizic
Normal!!!
Obstrucie / Hiperinflaie
expir prelungit
sibilante difuze
torace n butoi (cu diametre crescute)
Simptome/semne nazale i oculare

Suspiciunea de astm
Simptome astmatice
+/- modificri la examenul fizic
Boli atopice: rinit alergic, istoric de dermatit
atopic
Istoric familial de boli atopice

Confirmarea diagnosticului de astm

Spirometrie cu test bronhodilatator
Peakflowmetrie cu test bronhodilatator
Monitorizarea PEF
Teste de provocare bronic

Criterii de astm
Creterea VEMS cu > 400 mL dup bronhodilatator
sau corticosteroid
Creterea PEF cu > 60 L/min dup bronhodilatator
Variabilitatea PEF de > 20%
 PC20 < 8 mg/mL

Monitorizarea astmului
Simptome i funcia pulmonar
Msuri ale controlului bolii (vezi tratament)
Chestionare structurate
Asthma Control Test (ACT)
Asthma Control Questionnaire (ACQ)
Jurnal de simptome i PEF

Monitorizarea astmului
Exacerbri: corticosteroizi sistemici, spitalizri, vizite
de urgen
zile pierdute (lucru, coal)
Chestionare de calitatea vieii (AQLQ)
Hiperreactivitatea bronic
Inflamaia cilor aeriene: eozinofilele din sputa
indus, oxidul nitric exhalat

Management non-farmacologic
Prevenia primar a astmului:
Eliminarea fumatului matern/patern
Promovarea alimentaiei naturale (la sn)
Prevenia secundar a astmului (= prevenirea simptomelor
i exacerbrilor astmatice)
Evitarea alergenelor / factorilor declanatori
Sensibilizani ocupaionali!!
NU i efortul fizic, aerul rece
Imunoterapie alergen-specific

Imunoterapie alergen-specific
Identificarea unui singur alergen bine-definit, relevant clinic
Istoric sugestiv de declanare a simptomelor astmatice
Test cutanat prick pozitiv
Administrarea acestui alergen n doze crescnde pentru a
induce tolerana:
injectare s.c.
sublingual
NU mai multe alergene

Medicamente antiastmatice
De control
 administrate zilnic, pe termen lung
pentru a menine astmul sub control, n special prin
efectele antiinflamatorii
De uurare / de salvare (relievers)
la nevoie (aciune rapid)
pentru remiterea bronhoconstriciei i ameliorarea
Simptomelor

Calea de administrare
Inhalatorie
livrate direct n cile aeriene
Oral (teofilin, modificatori de leucotriene,
corticosteroizi, beta-agoniti)
Parenteral (corticosteroizi, beta-agnoniti, anti-IgE,
anti-IL5)

Inhalatoare
pMDI = pressurized metered-dose inhalers
(dispozitive inhalatorii presurizate)
MDI declanate de inspir
DPI = dry powder inhaler (inhalator cu pulbere
uscat)
Nebulizatoare

Medicaia de control
Corticosteroizi inhalatori (CSI)
Antileucotriene
Beta-agoniti cu durat lung de aciune (BADLA)
Teofilina cu eliberare prelungit
Corticosteroizi sistemici
Biologice: anti-IgE, anti-IL5

Medicaia de salvare
Beta-agonist inhalator cu aciune rapid
Anticolinergic inhalator cu durat scurt de aciune
Teofilin cu durat scurt de aciune

Corticosteroizi inhalatori
Cea mai eficient medicaie de control
Eficacitate:
reduc simptomele, amelioreaz calitatea vieii
amelioreaz funcia pulmonar i scade HRB
 controleaz inflamaia cilor aeriene

reduc exacerbrile
reduc mortalitatea prin astm
NU VINDEC astmul!!!

Corticosteroizi inhalatori - doze

Substana activ
Dispozitivul inhalator
Propelant

Doze echipotente de CSI

Corticosteroizi inhalatori efecte adverse

Locale:
candidoz orofaringian
disfonie
Generale:
echimoze facile
supresie corticosuprarenal
scderea densitii minerale osoase
+/- cataract, glaucom

Antileucotriene
Antagoniti de receptori cysLT1 (montelukast)
Inhibitori de 5-lipooxigenaz (zileuton)
Eficacitate:
Efect bronhodilatator mic reduc simptomele,
amelioreaz funcia pulmonar
Reduc inflamaia cilor aeriene i exacerbrile astmatice
Efecte adverse foarte rare

Antileucotriene - indicaii
 Monoterapie n astmul uor (alternativ mai puin
eficient la CSI)
Tratament de asociere (la CSI) n astmul necontrolat
de doze mici de CSI
Mai puin eficieni dect BADLA
Astmul cu sensibilizare la AINS

Beta-agoniti inhalatori cu durat

lung de aciune (BADLA)
Formoterol sau Salmeterol (indacaterol, vilanterol)
Eficiente n asociere cu CSI (NU se folosesc n
monoterapie)
Amelioreaz simptomele (inclusiv cele nocturne) i
funcia pulmonar
Scade necesarul de beta-agoniti cu aciune rapid
Reduc numrul de exacerbri

BADLA efecte secundare

clasice (mai rare dect n administrare oral)
tremor
stimulare cardiovascular
hipokaliemie
? cresc riscul de deces prin astm? (salmeterol)

Teofilina
Efect:
bronhodilatator slab
antiinflamator modest
Rol n tratamentul astmului
efect slab ca tratament de prim linie (nerecomandat)
terapie asociat n formele severe
Doza: 8-10 mg/kgc/zi

Teofilina efecte adverse

simptome gastrointestinale
grea, vrsturi
scaune diareice
aritmii cardiace
convulsii
deces

Managementul astmului
 Dezvoltarea parteneriatului pacient-medic
Identificarea i reducerea expunerii la factori de risc
Evaluarea, tratamentul i monitorizarea astmului
Managementul exacerbrilor astmatice

Controlul astmului

Exacerbarea astmatic
Agravarea simptomelor astmatice i a obstruciei
bronice dincolo de variaia zilnic obinuit
Cel mai ru lucru care se poate ntmpla unui
pacient cu astm
Principalul outcome n multe studii de faz 3 n astm

Severitatea exacerbrii astmatice

Exacerbare astmatic sever

Cur de corticosteroizi orali
Spitalizare pentru exacerbare astmatic
Spitalizri pentru motive administrative!
Vizite de urgen pentru exacerbri astmatice

Managementul exacerbrii astmatice

Oxigenoterapie (SpO2 > 90%)
Bronhodilatatoare cu aciune rapid n mod repetat
Salbutamol, terbutalin (pMDI + spacer nebulizare)
Bromura de ipratropium
Corticosteroizi sistemici (0,5-1 mg/kgc/zi 30-80 mg
prednison)
+/- aminofilin i.v.
Intubaie orotraheal i ventilaie mecanic

Concluzii
Astmul este dificil de diagnosticat
Msurarea funciei pulmonare este obligatorie
Monitorizarea astmului se bazeaz pe simptome i
funcia pulmonar
Tratamentul astmului este ajustat n funcie de nivelul
de control al bolii
Exacerbarea astmatic necesit o evaluare i un
tratament rapid