t

~5 ~

05.11.2015

PROBLEME DE DIAGNOSTIC SI
TRATAMENT IN PEDIATRIE

FEBRA

05,11.2015

:'<DATE GENERALE

Febra este eel mai freevent simptom pentru care

copilul este adus la consultatie (camera de garda, medic de
familie), reprezentand 15-30% din totalul prezentarilor;
Apare datorita ruperii echilibrului dintre termogeneza ~i
terrnoliza

Este febra benefica sau daunatoare?

.:..

Beneficii pentru gazda :

creste raspunsul imun umoral si celular
creste raspunsul antimicrobian

Efecte nocive:
disconfort pentru pacient
crestere semnificativa

a activitatii metabolice (aprox 10%),

creste consumul de oxigen

creste productia de C02
cresc pierderile de apa si electroliti

Richard Polin, Pediatric

Secrets,

2011, Mosby-Elsevier

05.11.2015

CE'-ESTE "FEVER FOBIA"

Tearna excesiva a parintilor referitoare la febra
redusa
In prezent, semnifica anxietatea sporita
referitoare la prezenta febrei la un copil care
nu ar fi necesar sa fie dus la ED, sa fie evaluat
paraclinic si/sau sa primeasca antibioterapie
initiata empiric

Crocetti

M et all; Fever

(Schmitt Bd: Fever Fabia; Misconceptions

of parents about fever, Am J dis Child 134; 176-181, 1980)
fobla revisited: Have parental misconceptions
about fever changed in 20 years?, ;:ediafrics
107: 1241-1246, 2991

TIPURI DE FEBRA

febra ca simptom unic sau in asociere cu alte

semne/simptome

febra acuta
de scurta durata (2-4 zile) sau
de durata medie (5-7 zile)

febra prelungita (peste 10-15 zile)

05.11,2015

Febra

acuta apare eel mai freevent in:

afectiuni din sfera ORL

(faringite,

faringo-amigdalite,

sinuzite,

otite, etc.)

afectiuni din sfera pulmonata

infectii urinare
infectii digestive

boli infectioase

(rujeoM, rubeoM, scarlatin~,

megaleritemulinfeclios,

exantemulsubit,

etc)

Febra prelungita apare in:

infectii (50%)

boli de colagen (15%)

neoplazii (7%)

boli inflamatorii intestinale (4%)

alte cauze (12%)

05.11.2015

Managementul febrei acute

In

cazuJ febrei acute, tn specialla sugar, trebuie urmarite 5

obiective:

confirmarea febrei

(prin masurarea t' pe cafe recta/a)

aprecierea tolerantei la febra

identificarea eventualelor complicatii
. corectarea cauzei febrei
instituirea unei terapii adecvate

Managementul febrei acute

1. Confirmarea febrei
-Prin luarea corecta a t' rectale
'""~.\ -Schematic se disting:

- febra moderata: 37"7-38'5 C

- febra crescuta: 38'5-40' C
-

hipertermie: >40'C

05.11.2015

Febra:

temperatura

mai mare de 38C sau 100,5F

(Normal 37C

sau 98,6Fj

Un sugar/copil cu istoric recent de febra documentata care

este afebrilla

rnornentul exarnlnarli va fi considerat FEBRIL

o Temperatura la sugarilcopii va fi rnasurata intrarectal;

evaluarea axitara/timpanala irelevanta, cu sensibilitate de 5065%

Larry J Baraft. Management of infants and young Children with Fever without source,
Pediatric a.nnals 2008, vol 37: 10; 673-679

Managementul febrei acute

2. Totersme la febra se evalueaza dupa:

aspectul copilului
comportamentul seu
starea hemodinemice

05.11.2015

Managementul febrei acute

2. Toleranta la febra

Managementul febrei acute

3. Identificarea compticetiitor
Este in general usoara
Complic~ile

sunt frecvent contemporane cu

ascensiunea terrnica brutala i importanta

(convulsiile febrile,

sindromul de deshidratare, hipertermia maligna)

05.11.2015

Complicatiile febrei crescute

.. :.:~

.'

Frecventcl

Ascensiune
terrnlca

Convulsii
febrile
5% din copiii
ani

sub 5

Brutala

Caracteristici

Deshidratare

Foarte rara

Rara

Rapida

Rapida

Majorata de r mediului,
tmcracamlnte. pierderi hidrice
necontrolate

Majorata de r mediului,
tmbracamlnte, pierderi
hidrice necontrolate

Crize tonico-clonice

Deshidraiare

sau cion ice

(coup de chaleut')

Hipertermie
majora

scurte

- sete

bilaterale

- lirnba uscata

izolate

Deshldratare
(dlaree)

Intracelularli

CoI". cu

"""rei

cerebrala

hepatica
extracelu"arli

renala
,
muscutara

- pliu cutanat persistent

- FA deprimata
- scadere in greutate

Gravitate

Durata >30 min

Colaps

Afectare cerebrata

Deficit postcrittc

':.t"

4. Identificarea cauzei
lnteroqatoriul parintilor/anamneza
caracteristicile

febrei: ora de debut, nivelul t', alura evolutive, toleranta

semnele/simptomele
asociate:
disurie, polakiurie, etc.

cotizs,

tuse, anorexie, diaree, varsaturi,

tratamente primite (AB, antitermice)

eventualitatea

unei vecciniui recente

Examenul clinic
lnvestiqatii de prima- intentie

. 05.11.2015

5. Atitudinea terapeutica
Initial -chiar tnainte de stabilirea etiologiei care a
produs febra:

- corectarea eventuale/or tulbursri

metabolice (deshidratare), semne de
insuficienta respiratorie, etc.

- repaus /a pat
- t' camerei 18-20'C
-- Imbreceminte u$oara
- hidratare /arga

5. Atitudinea

terapeutica

'J~/ ~ ~

/fI

Se .va asigura 0 retie elimentere corespunzetoere

verstei i greutatii eopilului, eu un minimum proteie de eel
putin 1g proteine/kg/zi

05.11.2015

5. Atitudinea terapeutica
Combaterea febrei prin:

metode fizice
baie progresiv racita

(se tncepe cu 2'C sub temperatura

progresiv, in 4-5 minute pana la 36'C)

corpului ~i se scade

In primele are i la cecil! peste 5-6 ani: tmpecbeteri generale

(r apei 36-3S'C, 10-15 minute)

Antitermice la copilul cu febra

INDICATIl/PRECAUTII:

Nu se recomanda la valori ale temperaturii < 38C

Indicalie relativa: 38C - 38,50C si stare generals buns

Indicatie absoluta

> 38,50C
{ febra cu disconfort

Larry J Baraft. Management of infants and young Children

source, Pediatric annals 2008, vol 37: 10; 673-679

with Fever without

10

05.11.2015

5. Atitudineaterapeutica

Antltermlce:

in practica pediatrica se utilizeaza

ibuprofen:

10-20 mg/kg/zi

acetaminophen (paracetamol) :15 mg/kg/doza

acidul acetilsalicilic dupa varsta de 12 ani

FEBRA - ATITUDINE
TERAPEUTICA
(ghid de practica -NICE1, copii < 5)

Copil<5 ani cu febra

medic specialist

I solicita

.~~-'.,---

"'~-'--'-~'

Consult la
distanta
(telefonic)

Vizita la
medic de familie

.- ----'--1"-' .-.- .. '

---------

----------

.jtratament

la domiciliu

Nations/Institute

- --,

I
I
I
I
I
I
I

Vizita la
medic pediatru

investigatii
suplimentare

for Health and Clinical Excellence,

Anglia,

May 2013

11

Managementul

~Qg!1
S':lb

febrei

~!unL --

al medicului

,;" ~Irmarirea

pediatru

semnelor si sir:nptomelorl

f~~.talJle(lj!1tetQarlil:de,.v,iaia~4i'il
_
_I>-. :.-."'_;>;""
".-;,
<<:,~ .. ~ __ ~1""

~
monitorizare:
temperatura
AV
FR

t
Se va efectua:
Hemoleucograma
PCR
Hemocultura
Urocultura
Radiografie (in prezenta
semnelor

dpdv

Fara factori
de nsc

.1,
Punctie lambara si inceperea
antibioterapiei IV daca
copilul:
< 1 luna
1-3luni, pare bolnav
1-3luni, nr L<5000/flL
sau L>15000/flL
NB: QI1d !-,,!,~i~i1,[aetj_~
inainte de a introduce
antibtoticul

.r,

IRisc crescut I

l
Daca nu se obtine nici un
diagnostic, lasatl copilul
la damieillu si explicati
parintilor
cand sa schcite
consult

-~t~~~9.Ii!i1y.este,~
ljmi.41iJ
..~"'"

Se recomanda:
Urocultura
cercetati prezenta de
semne si sirnptorne de
pneumonie
nu faceti de rutina
Rx sau teste de sange

respiratorii)

Coprocultura (in caz

de diaree)

'i'

..;.:..~2'""

I
I'

Sa va efectua:
Urocultura
HLG
HemocuItura
PCR
I Rx daca T>3SOCsi
L>20000/dl
f
considerati PL daca

I
I

i
I

~"'"'<T--J

Se va efectua:
Hemocultura
HLG
Urocultura
PCR
Considerati urmatoarele
investigatii in functie de
examenul clinic:
PL (Ia orice varsta)
Rx
electroliti se6ft3
ASTRUP

de specialitate

Internare in spital pentru tratament specific

oaca nu necasita internare, dar nu s-a pus un diagnostic,
se tine legatura cu parintii pentru intervenirea prompta
in eaz de aparitie a noi semne si simptime asociate

Nationa/lnstitute

for Health and Clinical Excellence,

Ang/ia, May 2013

FEBRA ATITUDINE T:ERAPEUTICA

(ghid de practica -NICE1, copii < 5 ani)
Masuri antipiretice:
Impachetarile cu apa calduta nu sunt recomandate
Nu imbracati copilul prea gros sau prea subtire in caz de febra
Utilizati Paracetamol sau Ibuprofen daca copilul pare suferind sau are
stare proasta
Tineti cont de optiunea parintilor in alegerea agentului antipiretic
Nu administrati
temperaturii

de rutina agent antipiretic ca unic scop de scadere a

Nu administrati paracetamol si ibuprofen in acelasi timp, dar puteti

administra ca agent alternativ in cazul in care copilul nu raspunde la
primul medicament administrat
NLi folositi agenti antipiretici ca unic scop de preventie a convulsiilor
febrile
Nationa/lnstitute

for Health and C/inical Excellence,

Angfia May 2013

12

05.11.2015

Prevenirea CF
In

cazul in care febra este peste 38,5C, precum ~i la copiii

cu antecedente de CF se va administra
Diazepam/Desitine
intrarectal 5 mg pentru copil sub 18
luni ~i 10 mg peste aceasta varsta, cu repetare dupa 12
ore

in situatia cand febra nu cedeaza in 12-24 ore

la antitermice ~i rnasurlle asociate (citate) si
cand 5e asociaza:
- menitestiu: de tipul de~hidratarii
- aparitia de erupfii cutanate
- prezenie tulburetilor digestive, pulmonare, neurologice

se recornanda reexaminarea copilului de medicul de

familie ~i internarea in spital

13

TUSEA

REFLEXUL DE TUSE
:> De ce tusim?

reflex de aparare a cailor aerifere

antreneaza clearance-ul mucociliar si astfel curata caile
aerifere de secretii si detritusuri

:> Receptori ai reflexului de tuse raspanditi

la nivelul arborelui bronsic

(de la laringe spre

bronhiile segmentare)

:> "Sensiblitatea" reflexului de tuse

poate sa fie influentata de diverse afectiuni sau

medicamente
Infectii virale
Astm

RGE
Inhibitori ai enzimei de conversie

A.B. Goldsobef, B.E. Chipps; Cough in the Pediatric Population, The Journal of Pediatrics, vo1156, no 3, 352-358, 2010

14

05.11.2015

~La copil tusea se asociaza frecvent cu factori de mediu

(poluarea aerului din interior/exteriorcu pulberi, gaze iritante, expunerea la tumul de tigara)

~Raportarea tusei copilului de catre parinti se coreleaza

In slaba rnasura cu frecventa, durata ~i intensitatea
oblectiva a tusei.
~Tusea copiilor perturba activitatea zilnica a
parintilor/copiilor ~i poate fi asociata atat cu 0 scadere a
calitatii vietii copilului cat ~i cu stress semnificativ al
familiei

Deflnitia tusei la copii

1.Tusea normala sau asteptata
Copiii .normali" tusesc
Conform evalorilor obiective copiii sanatoi de varsta scolara (varsta mediana 10
ani; tara boa/a respiratorie cu 4 saptamani Tnainte de Tnceperea urmariril) prezinta, in
e mod obisnuit, 10 - 11 (cu limite largi 1-34) episoade de tuse/zi

Uneori aceste episoade "normale" de tuse sunt prelungite sau survin noaptea,
deterrninand ingrijorarea familiei
lnfectiile respiratorii virale recurente sunt obisnuite la copii, in special toamna
i iarna.
Munyard

P.Howmuch

coughing;s

normal?

Arch Dis Child

1996: 74:531-534

15

...:.,

2. Tusea anormala
Include:
- tusea asociata cu

afectiune

respiratorie
- tuse ineficienta determinata de:
tulburari neuromusculare
anomalii structurale ale csitor aeriene
anomalii ale cutiei toracice.

Tusea copllului difera de

cea a adultului prin:
durete (acuta, subacuta, cronica)

- tip de inflamatie
eozinofilica, limfocitara,

(neutrofilica

neurogenica)

- etiologie/sindroame clinice

Ahmad Kania,. Michael Shields. et. All Cough in ERS handbook; Pedialric Respiralory Medicine.

2013.4450

16

05.11.2015

La copii tusea anorrnala se clasiflca dupa:

durata:

acuta vs cronica

'caracter, calitate, frecventa:

uscata vs

umeda, zi vs noapte

varsta copilului ~i etiologie:

specifica vs

nespecifica

. Stiimlpunerea mal multor categorii p:oate face .:;

~}ficila'clasi!!.carea_tusei pediatrice ano_r",!~I.e
A.B. Goldsobef, B.E. Chipps; Cough in the Pediatric Population, The Journal of Pediatrics, vo1156, no 3, 352-358, 2010

La majoritatea copiilor, in cadrul unei boli virale, tusea are un caracter

acut, cu 0 durata de aproximativ 10-14 zile;
La aproximativ 25% dintre acestia, tusea persista mai mult de 14 zile (3-4

-septemenii;
Cei mai multi copii la care tusea persista peste 2-3 saptamani. dar nu
depaseste 8 septemeni, sunt considerati a avea "sintirom post-viral"
sau
boa/a "pertussis-like"
sau "tuse subacuta".
Tuse post-infectioasa
sau post-virala: tusea care debuteaza tipic alaturi
de alte semne de infeetie acuta respiratorie virala si persista > 3 saptamani,
dar < 8 saptamani.
American Col/ege of Chest Physicians si Australian Col/ege of Chest
Physicians recomanda investigatii pentru tuse cronica atunei cand tusea
persista > 4 saptamani
.

1.MichaelD Shields, Surerniran Thavagnanam, The difficult coughing child: prolonged acute cough in children, Cough, 2013, 9:1"
http://www.coughjoumal.comlcontent/9/1/11;
2. Mafcofm Brodlie, Chris Graham, Michaef C McKean, Childhood cough, BMJ 2012;344:e1177 doi: 10. 1136/bmj.e1177 (Published 6 March 2012);
3. M D Shields, A Bush, M L Everard, S McKenzie, 4 R Prlmhak, Recommendations for the assessment and mBnagament of cough in children, Thorax 2008;
63(Suppllll):ii/HiiI5.

dol: 10. 1136/thx.2007.077370.

17

05.1

z:

Cand tusea acuta se transforma in tuse

cronica?

>-

Copiii au mai multe infectii respiratorii inalte acute (IRA)

comparativ cu parintii lor (3.8-5.8 vs 2/an)

Asooiere sau caracterlstlci

Comentarii suplimentare

CAUZE INfECllOASE
Infect.jile re.!!pir-~toriisuperleare (dominante)

Implicat un nr. mare de virusuri

Se poate asocia cu raeeala eomuna,
OM, sinuzita, faringita

Crupul
Pertusis

Stridor
De obieei tuse paradoxala varsaturi
post-tuse, copii mici,

Pneumonia

Tahipnee dispnee sl febra

FACTORI DE MEDIU
Expunere aceta la texice

poluanti ehimici, fum, tutun, ete

ALTECAUZE
Aspirarea de carpi stralnl
Exacerbare a astmului

Istorie acut de sufocare

Istorie si simptomatologie

de astm

Aceasta nu este 0 lista exhaustiva de cauze. Orice agent patogen, altul decat infectiile virale pot fi
incriminate

in etiolegie. Cauze non pulmonare

(leucemia acuta, lnsuficlenta

cardiaca, etc.) pot sa se

prezinte cu tuse acuta

Ahmad

Kantar, Michael

Shields,

et. All Cough in ERS handbook;

Pediatric

Respiratory

Medicine,

2013, 4450

18

05.11.2015

CARACTERISTICELE
TUSEI IN FUNCTIE DE
VARSTA

Sugar:'
Latratoare/ragusita
Ragusita
Umeda

Crup viral, leucomalaeie, alte anomalii anatomiee ale eailor

respiratoriiltubului digestiv
Chlamydophilla
Bronsita baeteriana eronica

Copilarie
Latratoare/ragusita
Spasmodiea/paroxistica (eu
sau tara convulsii)
Umeda (eu sau tara sputa)
Adolescent
Latratoare/ragusita
Spasmodiea/paroxistica (eu
sau tara eonvulsii)
Umeda (eu sau tara sputa)

Crup viral
Sind rom pertussis-like
Bronsita baeteriana cronicaisinuzita
Habituala/psihogena
Sindrom pertussis-like
Pneumonie/Bronsita baeteriana eronica/sinuzita

A. B. GoJdsobe', B. E. Chipps; Cough in the Pediatric Population, The Journal of Pediatrics, vo1156, no 3, 352-358, 2010

Pentru diagnosticul si tratamentul copilului care

tuseste, umatoarele lntrebarl pot fi utile:
1. Ce varsta

are copi/ul?

2. De cat timp tuseste copilul?

3. Ce caracter

are tusea? Tusea este umeda/productiva

sau uscata?

4. Tusea este nocturna?

5. Are copilul febra? De cat timp?
6. Este copilul capabi/ sabea? Refuza alimentatia?

19

Pentru diagnosticul si tratamentul copilului care tuseste,

cauta mai multe etemente cllnlce:
1. Frecventa respiratorie ?
2.

Exista tiraj intercostal?

3.

Are stridor?

4.

Are wheezing? Acesta este recurent?

5.

Este copilul somnolent, se trezeste cu dificultate ?

6.

Estefebrll sau, hipotermic ?

7.

Cum este starea de nutritie ?

EVALUAREA COPILULUI CU TUSE

Anamneza amanuntita

care sa identifice:

istoric familial semnificativ

cara.ctere particulare

ale tusei (ex: nocturna)

expunere te poluanti, fum de tigara, alergeni, etc

alte manifestari

asociate (ex: wheezing)

statusul de imunizare
daca este asociata unor triggeri (poluanti, mese, alergeni, etc)

De multe ori este dificil de stabilit daca pacientul intruneste criteriile

temporale de tuse cronica deoarece parintii nu stiu sa faca diferenta intre
tusea cu caracter persistent prelungita, posibil cronica, si episoadele recurente
de tuse acuta
Este greu de stabilit din anamneza severitatea

tusei deoarece aprecierea

I-Malcolm
Btodlie, Chris Graham, Michael C McKean, Childhood
cough, BMJ 2012;344:eI177
doi: 10. 11361bmiell77
2M 0 Shields, A Bush, M L EverBrd, S McKenzie,4
R Primhak, Recommendations
tor the assessment
and management
2008; 63(Supp/

1I/):iiil-iiiIS.

(Published
6 March 2012);
of cough in children. Thorax

dol: 10. 113Mhx.2007.077370.

20

05,11.2015

EVALUAREA COPILULUI CU rUSE

Exameo' clinic
Caracterul

detaliat care sa evidentieze:

tusei (seaca/productiva;

nocturna/dlurna,

etc)

Oaca este izolata sau asociata cu:

Semne de infectie de cai respiratorii
stranut, faringe hiperemic,

superioare:

rinoree, obstructie naza/a,

etc

Semne care sugereaza 0 afectiune severa: dispnee, cianoza, raluri, etc.

Absenta
tahipneei exclude formal pneumonia
acuta
Semne aleunor afectiuni subiacente cronice: atopie, malnutritie,
hipocratice, deformari toracice, hemoptizie, varsaturi alimentare,

degete
etc

1~Mafc;olmBrodfie, Chris Graham, Michael C McKean, Childhood cough, 8MJ 2012;344:e1177 do;: 10. 1136/bmj.e1177 (Published 6 March 2012);
2-M D Shields, A Bush, M L Everard, S McKenz/e,4 R Primhak, Recommendations (or the assessment and management of cough in children, Thorax
2008; 63(SuppIIllJ:iii1-iii1S. doi:10.113Mhx.2007.077370.

STRATEGII TERAPEUTICE IN TUSEA

ACUTA
Nu este logic sa suprimi tusea care are un rol
protectiv;
Cel mai eficient tratament este cel al cauzei tusei ~i
nu al simptomului;

Antibioticele nu inffuenteaza evolutia tusei decat in

context etiologic specific (bronsite infectioase, infectie
pulmonara

cu My.P, etc.)

Tusea productiva nu trebuie inhibata !

Nu se asoclaza antitusive
Tusea sugarului

cu fluidifiante

nu se trateaza

Ahmad Kantar, et. All Cough in ERS Pediatric Respiratory

Medicine, 2013, 44-50

05.11.2 ~-

Kelley LK, Managing acute cough in children: evidence-based

guidelines,

2007

STRATEGII TERAPEUTICE IN TUSEA ACUTA

In majoritatea cazurilor tuse acuta este determinata de IACRS;

aceste situatii nu necesita in principiu efectuarea de investigatii;
Tratamentul

episoadelor de IACRS este in principiu simptomatic;

Singurele cazuri in care este indicata utilizarea

calmant al tusei sunt:

unui medicament

- cand copilul este epuizat de tuse

- cand copilul nu poate sa se odihneasca

din cauza tusei

- cand copilul prezinta varsaturi repetate din cauza tusei

1.Mafcolm Brodfie, Chris Graham, Michael C McKean, Childhood

cough, BMJ 2012;344:81177 do;: 10. 113B1bmj.e1177(Published
6 March 2012);
2. D Shields, A Bush, M L Everard, S McKenzie,4 R Primhak, Repommendetlons for the assessment and management of cough in children, Thorax 2008:
63(Suppllll):iiil-iiilS.

doi:l0.11361thx.2007.077370.

3. World Health Organization. Cough and cold remedies (or the

hffp:/lwt>qlibdoc.who.inlA1q/2001IWHO_FCH_

treatment

of

acute respiratory infections in young children, 2001.

CAH_ 01.02.pdf

22

05.11.2015

t.

STRATEGII TERAPEUTICE IN TUSEA

ACUTA
Cand tusea este determinata de pertussis
tratament cu macrolide;

se administreaza
.

Cand tusea este determinata de alergie se administreaza

antihistaminice;
In cazul in care pacientul prezinta si alte semne si simptome care
sugereaza 0 afectiune subiacenta severa (cianoza, dispnee, etc)
sau se suspecteaza aspirare de corp strain:
- se efectueaza investigatii adecvate (Rx, bronhoscopie,
hemograma,

- se

etc.)

trateaza corespunzator

(antibiotic, 02, extragere corp strain,

etc)

1-Malcolm Btodfie, Chris Graham, Michael C McKean, Childhood cough, BMJ 2012;344:e1177 doi: 10. 1136tbmj.e1177 (Published 6 March 2012);
2-M 0 Shields, A BUSh, M L Everard, S McKenzie,4 R Pninhak, Recommendations for the assessment and management of cough in children, Thorax
2008; 63(Supp/III):ii/l-iiiI5.

doi:10.1136/1hx.2007.077370.

STRATEGII TERAPEUTICE

Episod
de tuse acuta

-,... ..............

C"

MUfI~~
'fill '(OUIM 0AUnW

23

.,

CLASI,FICAREA MEDIC.ATIEI TUSEI

. Rogers OF. Mucoactive

2007;52: (9).1176-1193

agents for airway mucus hypersecretory

diseases.

Resp. Care

Modified from ChangAB et a/. Otolaryngology Clin N Am 2010: 43; 181-188

24