SUTURA CHIRURGICAL

1. Definiie - Sutura chirurgical reprezint totalitatea manevrelor de refacere anatomic a continuitii planurilor unei plgi i de meninerea a lor n contact, n scopul unei cicatrizri rapide i ct mai funcionale a esuturilor. Formaiunile sau straturile anatomice respective au fost secionate anterior de ctre un agent, fie accidental, fie in cursul unui act operator.

Sutura chirurgical este una dintre cele mai utilizate manopere n chirurgie. Ea s-a perfecionat mult n ultimii ani, att n ceea ce privete tehnica chirurgical, dar i in ceea ce privete materialele folosite, ceea ce explic succesele obinute n chirurgia de transplant, vascular, digestiv, etc. Practic, ea se adreseaz tuturor esuturilor i organelor corpului uman.

2. Clasificarea suturilor Suturile chirurgicale se clasific dup mai muli parametri: A. Dup momentul efecturii ei - n funcie de timpul scurs de la producerea plgii vom avea: - Sutura primar - se efectueaz imediat sau la scurt timp dup traumatism sau seciunea operatorie, fr a depi cele 6 ore de aur ale lui Friedrich. Este de dorit ca sutura primar s fie executat ct mai frecvent, cu condiia siguranei unei asepsii perfecte, ceea ce asigur vindecarea per primam intentionem. n cazul unor plgi cu marginile zdrenuite, neregulate, cu poriuni a cror vitalitate este dubioas, se practic mai nti excizia teritoriilor compromise, pn nesut sntos. Vom cuta s obinem prin aceasta i o regularizare a marginilor plgii. Dup aceea se execut sutura primar.

- Sutura primar ntrziat - se utilizeaz la plgile cu potenial supurativ. Plaga se las deschis i se supravegheaz cteva zile (de obicei 5-7 zile). Firele de sutur nu vor fi strnse dect dup trecerea perioadei de ateptare, interval n care plaga va fi pansat zilnic ca o plag supurat. Dac supuraia nu a aprut se pot strnge firele, eventual sub protecia unui drenaj cu tub subire.

- Sutura secundar - este indicat plgilor crora li s-a efectuat n primul timp o sutur primar, care au supurat, ceea ce a impus scoaterea firelor. Acestea se trateaz prin pansamente zilnice, pn cnd dispariia infeciei este confirmat bacteriologic, iar n plag se formeaz esut de granulaie. Primul timp al suturii secundare presupune avivarea esuturilor de la nivelul tuturor straturilor anatomice. Urmeaz sutura 73 propriu-zis, ce trebuie s respecte, pe ct posibil, planurile anatomice, fapt ce va

conduce la obinerea unor cicatrici suple i funcionale. Sutura secundar se poate efectua avnd un dren subire de protecie. Dac plaga suturat secundar supureaz din nou se repet procedura de ndeprtare a firelor, pansamente zilnice iar sutura se va numi teriar, cuaternar, etc. B. Dup lungimea firului utilizat pentru executarea suturii se deosebesc: - Suturi discontinue, fcute cu puncte separate; firul de custur se nnoad i se secioneaz dup fiecare trecere prin esuturi; se poate face i cu ajutorul agrafelor.

- Suturi continue, fcute pe toat lungimea plgii, cu un singur fir lung, fr a fi secionat dect la terminarea suturii; poar numele de surjet i se utilizeaz de obicei la esuturile profunde sau in suturile intradermice C. Dup numrul straturilor pe care le sutureaz la acelai esut, suturile se mpart n: - suturi ntr-un singur plan (monoplan), la care marginile esutului se unesc printr-un singur strat de fire;

- Suturi n mai multe planuri (de obicei duble), la care esuturile se refac prin dou sau mai multe straturi de fire suprapuse. D. Dup natura materialului folosit suturile pot fi: - Resorbabile, cu materiale ce sunt resorbite de esuturi in cteva sptmni sau luni

- Neresorbabile, cu materiale care rmn ca atare i care produc o uoar reacie din partea organismului

3. Principiile de efectuare a unei suturi: Pentru ca esuturile secionate s formeze o cicatrice solid i funcional, la suturarea lor se impune respectarea urmtoarelor principii: - asepsie i antisepsie perfect, att a pielii, ct i a instrumentelor i a materialelor de sutur;

- hemostaz riguroas, prin ligatura fiecrui vas n parte, care s nu permit formarea de colecii sanguine sau seroase;

- marginile plgii s fie regulate i bine vascularizate; n cazul plgilor contuze se va realiza mai nti regularizarea marginilor acestora, cu eliminarea zonelor sfacelate, insuficient irigate i anfractuoase; respectarea vascularizaiei zonei sau segmentului pe care se face sutura; acest deziderat este cu att mai important cu ct sutura se face pe viscere cavitare, la care devascularizarea marginilor duce la apariia de necroze i dezuniri;

- reconstituirea planurilor se face din profunzime spre suprafa, suturnd mpreun esuturi cu structur identica; numai astfel se poate obine o cicatrice supl i de calitate;

- n situaii n care rezistena esuturilor este diminuat sau sutura este supus unor traciuni sau tensiuni, se recomand ca ea s fie realizat n dou planuri;

- sutura trebuie s asigure o etaneitate perfect printr-o afrontare corespunztoare;

- n cazul suturrii unor organe cavitare, custura trebuie sa asigure pstrarea unui lumen nemodificat sau cu diminuri minime de calibru, fie prin folosirea unor fire izolate, fie prin anumite artificii de tehnic specifice fiecrui organ;

- strngerea firelor trebuie fcut progresiv, pentru a nu se rupe i pentru a nu strange prea tare, pentru a menine vascularizaia esuturilor prin care trece i a nu le tia;

- ntre micrile operatoruluii ale ajutorului trebuie s fie o coordonare desvrit pentru a realiza o sutura elegant i solid.

4. Instrumentar i materiale de sutur A. Instrumentarul este format din ace, portace i pense.

Acele sunt de o mare varietate, n funcie de tipul i de ntrebuinarea lor. Ele se mpart n ace simple sau ace de mn i ace mecanice cu maner sau cu pedal. a. Acele simple pot fi :

- ace drepte, cu urechile despicate, care se incarca prin apsare perpendicular - ace semicurbe - ace curbe, de tip Hagedorn. Acele sunt de diverse mrimi i curburi. Acele curbe sunt pe seciune rotunde, triunghiulare sau prismatice. Cele prismatice permit o mai uoar strpungere a esuturilor cu rezisten mai crescut: muchi, aponevroz, piele. Cele rotunde se folosesc de obicei n chirurgia tubului digestiv i n chirurgia vascular. Acele drepte se mai utilizeaz nc de ctre unii chirurgi i se manevreaz cu mna. Acele atraumatice sunt ace Hagedorn rotunde, de diverse grosimi i mrimi, la care firul este montat n continuarea acului, n aa fel nct nu las soluie de continuitate la trecerea prin planul anatomic respectiv. n funcie de diametrul acului ele sunt numerotate de la 0 (mai groase) pn la 12-0 (cele mai subiri). Urechea acului chirurgical are o alt construcie dect cea a acului obinuit, prezentnd dou arcuri laterale ntre care se gsete o despictur ngust. Firul nu se introduce ca la acele obinuite, ci se pune n tensiune i se mpinge printre cele dou arcuri laterale, pe care le depete i ptrunde n despictur. b. Acele mecanice sunt utilizate astzi din ce n ce mai rar. Cel mai cunoscut este acul mecanic Reverdin, ce este compus dintr-un mner cere se continu cu un ac lung drept sau curb. La 1 cm de vrf, de obicei n stnga, prezint o 75 mic incizur ce poate fi nchis sau deschis de ctre o lam de oel manevrabil prin intermediul unui buton. Este un ac uor de manevrat, dar este traumatizant pentru esuturi, se defecteaz uor i este destul de scump (vezi fig.). Un alt ac mecanic este acul Deschamps, folosit tot mai rar. Clasic, era utilizat pentru conducerea firelor n jurul elementelor hilare (de exemplu hilul splinei, pediculi tiroidieni). 76

6. Tehnica executrii unei suturi Sutura cu portacul i acul cuprinde civa timpi obligatorii: - Apropierea marginilor tisulare pentru ca sutura s fie corect i cicatrizarea bun este obligatoriu ca esuturile suturate s fie puse n contact riguros prin marginile lor, fr a fi eversate, inversate sau sub tensiune. Afrontarea se face cu ajutorul penselor chirurgicale. Pentru a uura sutura, cele dou margini sunt prinse cu o pens i apropiate. Pentru a obine afrontarea dorit, portacul trebuie s ncarce ceva mai mult din grsimea subcutanat. O priz prea mic poate duce la invaginarea marginilor plgii. Afrontarea corect necesit uneori decolarea suplimentar a uneia sau ambelor margini ale plgii. Un al artificiu tehnic l constituie plasarea de fire subepidermice. Aceast manevr everseaz uor buzele plgii, eversare ce dispare dup scoaterea firelor. Afrontarea marginilor plgii se poate realiza i prin deplasarea nodului pe o parte a plgii.

- Trecerea firului Acul cu firul prins n portac se nfige n marginea opus a plgii pn ce vrful ptrunde i apare de partea cealalt a plgii. Ptrunderea cu acul se face la distane egale de marginile plgii i se prinde suficient esut pentru a nu lsa spaii moarte. Aceast egalitate a prizelor confer

suturii un aspect estetic bun. Acul este scos cu ajutorul portacului n sensul curburii lui, trgnd de acesta pn firul inut de ajutor va prsi singur urechile acului.

- nnodarea firului O sutura estetic se execut cu coaptarea marginilor plgii pe ac, adic n momentul n care acul a trecut prin ambele margini ale plgii i le are ncrcate pe el. Dac aceast manevr nu s-a efectuat i acul a fost scos din esuturi, marginile plgii trebuie potrivite i coaptate nainte de a nnoda firul. De obicei, nodul se execut de ctre ajutorul aflat n faa operatorului. Nodul se plaseaz lateral, la nivelul orificiilor de ptrundere a acului. Toate nodurile vor fi de aceeai parte a plgii. Se execut ntotdeauna trei noduri: primul de strngere, al doilea de sprijin, al treilea de siguran. Este admisibil ruperea firului la primul nod, dar nu este permis la urmtoarele dou.

- Scoaterea firelor de sutur se face n funcie de factorii locali i generali ce favorizeaz sau ntrzie cicatrizarea. Vascularizaia bogat a regiunii (de exemplu la gt), favorizeaz cicatrizareai permite scoaterea firelor dup 2-4 zile. Diabetul zaharat, hipoproteinemia, neoplaziile, infecia local, imunodepresia, ntrzie procesul de cicatrizare, deci i scoaterea firelor. De obicei, firele se scot la 7 zile, iar n zonele supuse tensiunii (cot, genunchi) se vor scoate dup 10-12 zile. Se dezinfecteaz plaga, dup care se prinde firul cu o pens de unul din capete, se tracioneaz uor si se taie unul din braele firului sub nod, la nivelul prii curate a aei din derm, pentru a nu infecta plaga prin trecerea poriunii de fir ce a fost n exteriorul plgii. Seciunea se face cu ajutorul foarfecelui sau a bisturiului. Se trage de fir pn acesta este scos, dup care plaga se panseaz.

7. Executarea unui nod chirurgical

3. Ingrijirea postoperatorie a plagii chirurgicale

Orice interventie chirurgicala se incheie cu sutura plagii operatorii. Scoaterea firelor de la nivelul plagii constituie actul final al vindecarii, care permite externarea bolnavului chirurgical. De la punerea firelor si pana la scoaterea lor, plaga trece printr-o serie de faze. Daca plaga evoluiaza fara nici o problema, firele se scot in a 5-a zi la operatiile mici, in a 8-a zi la operatiile mijlocii si in a 10-12 zi la neoplazici, varstnici, denutriti. Plaga va fi controlata zilnic la vizita. Daca evolutia este normala, ea este supla, nedureroasa, iar pansamentul este curat. In acest caz pansamentul se schimba la doua zile. Pansamentul imbibat cu secretii se schimba zilnic, iar daca secretia este abundenta, se schimba de mai multe ori pe zi, pentru a evita iritarea pielii prin stagnarea secretiilor. In cazul unei evolutii nefavorabile a plagii, in a treia sau a patra zi de la operatie, apare febra insotita de senzatia de tensiune, durere, usturime la nivelul plagii. La ridicarea pansamentului se constata o zona congestionata (rosie, bombata cu tegu-mente locale caldE). Uneori printre fire se scurge lichid seropurulent. Explorarea plagii se face cu un stilet sau cu pensa, constatandu-se aparitia unei serozitati, sange sau puroi. Aparitia puroiului impune scoaterea firelor, debridarea plagii, spalarea cu apa oxigenata si cloramina, si eventual drenarea ei. Se va recolta puroi intr-o eprubeta sterila pentru examenul bacteriologic si antibiograma. Plagile supurate pot conduce la complicatii severe (septicemii, gangrene, evisceratii etc.).

Plagile drenate din timpul operatiei, vor fi controlate zilnic pentru a se urmari eficacitatea si calitatea drenajului, permeabilitatea tubului, cantitatea secretiilor drenate. Cand secretiile se reduc, tuburile vor fi mobilizate, scurte si fixate cu ace de siguranta.
4. Scoaterea firelor de sutur se face n funcie de factorii locali i generali ce favorizeaz sau ntrzie cicatrizarea. Vascularizaia bogat a regiunii ( de exemplu la gt ), favorizeaz cicatrizarea i permite scoaterea firelor dup 2-4 zile. De obicei, firele se scot la 7 zile, iar n zonele supuse tensiunii (cot, genunchi) se vor scoate dup 10-12 zile. Se dezinfecteaz plaga, dup care se prinde firul cu o pens de unul din capete, se tracioneaz uori se taie unul din braele firului sub nod, la nivelul prii curate a aei din derm, pentru a nu infecta plaga prin trecerea poriunii de fir ce a fost n exteriorul plgii. Seciunea se face cu ajutorul foarfecelui sau a bisturiului. Se trage de fir pn acesta este scos, dup care plaga se panseaz.