Medicaţia antiastmatică

Antiastmatice se impart in doua categorii:

1. Antiasmatice controller:
 Corticoizi inhalatorii
 Corticoizi sistemici
 Cromone
 Teofiline retard
 Beta 2 agonişti de lungă durată
 Anti-leucotriene

2. Antiastmatice-”reliever”
 Beta 2 agonişti de scurtă durată
 Beta 2 agonişti orali de scurtă durată
 Corticoizi sistemici
 Anticolinergice
 Teofiline cu durată scurtă de acţiune i.v.

Caracteristicile medicaţiei “controller”:

 Medicaţie zilnică, constituie tratamentul de durată, controlul la distanţă al
bolii
 Cei mai eficaci sunt agenţii antiinflamatori,agenţii antialergici
 Măsură de profilaxie secundară
 Nu în criză
Caracteristicile medicaţiei “reliever”
 Acţionează rapid
 Administrate la nevoie
 Se utilizeaza pentru tratamentul crizei
 Nu au efecte de lungă durată
 Corticoizii inhalatori de tip “controller”
 exemple: Beclometazona dipropionat, Fluticasone propionat, Budesonid,
Flunisolide, Triamcinolon acetonid
 calea de administrare este inhalatorie (sun forma de aerosol dozatoare sau
sub formă de pulbere cu inhaler tip Turbuhaler,Discushaler)
 sunt cei mai puternici antiinflamatori
 acţionează pe celule proinflamatorii si mediatori
 cresce răspunsul la beta agonisti si diminua necesarul de corticoid oral
 sunt tolerante foarte bine dar pot produce anxietate nemotivată
 sunt virtual eficace indiferent de vârstă şi severitate bolii
 reduce:
o simptomele de astm
o hiperreactivitatea
o frecvenţa atacurilor, spitalizărilor ,mortalitate
 ameliorează funcţia și previne îngustarea căilor aeriene
 efectele sunt reversibile după stopare
 efectele secundare locale sunt:
o disfonia, răguşeala
o candidoza orofaringiană
o iritația gâtului => tuse( datorită aditivilor, pudrei)
o legate de: doză,sensibilitatea pacient,depunere orofaringe
o reduse de: spacer, spălarea gurii
 efectele sistemice sunt foarte rare fiind legate de absorbţia tract gastro-intest.
 efecte sistemice excepţionale sunt: suprarenale, osoase și oculare
 consideraţii generale:
o tratamentul de lungă durată cu administrare regulata
o efectele adverse sunt minore => nu impun întreruperea terapiei
o este medicaţia de elecţie în toate stadiile de astm(discutabil în stadiul
I) -doze crescând în stadiul II-III
Corticoizii sistemici de tip “controller”
 exemple: Prednison, Prednisolon, Metilprednisolon(sub forma de tablete sau
sirop) – au efecte mineralcorticoide minime
 hemisuccinat de hidrocortizon, metilprednisolon(sun forma de produse
injectabile i.m. sau i.v.)
 Acţiune antiinflamatorie puternică, mecanismele de acţiune fiind similar cu
cel corticoizilor topici, dar efectele secundare mult mai evidente

 indicaţii:
o exacerbările de astm
o tratamentul scurt “ de şoc” -con trolul rapid al astmului cronic
o declinul gradual al unui astm cu tratament corect
o tratamentul pe termen lung al astmului cronic în stadiul IV, status
astmaticus
 Dozele recomandate sunt de 0,5-1 mg/kgcorp și este indicată
o folosirea unor doze minime
o schimbare dozele gradual şi lent
o creştere dozelor în cadrul infecţiilor severe, traumelor, intervenţiilor
chirurgicale sau in cadrul unui tratament dentar
o tratament este zilnic sau alternativ și administrarea este matinală
 Efecte secundare după tratament de scurtă durată
o perturbare metabolismului glucozei și implicit al apetitului și greutătii
o retenţie apă care duce la creșterea tensiunii arteriale
o schimbarea dispoziţie, ulcer gastric, necroza capului femural
 Efecte secundare tratament de lungă durată
o osteoporoză care determină fracturi spontane
o diabet zaharat(tulb metab glucidic)=>cataracta, obezitate, simptome
gastrointestinale
o HTA
o subţierea pielii
o tulburări mentale(euforie, depresii, manii),
o Cushing, slăbiciune musculară ,oprire creştere,
o supresia suprarenalei
 Precauţii
o pacienţii care prezintă tulburările descrise anterior
o pacienții cu sechele tuberculoase
o infecţii cu herpes virus,varicelă
o poate induce dependenţă
 Consideraţii terapeutice
o nu este terapie de primă intenţie decât în mod excepţional
o efectul terapeutic persistă mai mult decât cele metabolice
o 7-14 zile sunt suficiente pentru evaluarea prezenţei răspunsului la
tratament
o Doza in astmul corticodependent scade cu 5 mg /săptămână
 Concluzii
o dacă exista lipsa răspuns la corticoizi atunci cauza poate fi:
 astm corticorezistent
 complianţă săracă
 farmacocinetică anormală
 leziuni căi aeriene ireversibile
 anomalii de glucoreceptori
o în cazuri extreme este preferată administrarea în exces decât
subdozarea
o “switch” terapia
Cromone de tip “controller”
 exemple:
o Cromoglicat disodic (administrare via aerosol dozator 20 mg/puf, cu
Spinhaler sau nebulizator)
o Nedocromil sodic (administrare via aerosol dozator 2mg/puf)
 Acţiune antiinflamatorie slabă și antialergică puternică
 Previne pe termen lung astmul la efort, asmul alergic uşor și
moderat=>reduce simptomele la aceste categorii
 Eficace la copii în special
 Mai puţin eficace decât corticoizii inhalaţi
 Efect minor “steroid sparing”
 Sunt stabilizatori mastocitari
o Inhibă activarea nervilor senzoriali
o Inhibă celule inflamatorii(eozinofile, macrofage, neutrofile)
o Inhibă indirect efectul alergen al efortului, aerului rece, SO2 și
bradikininei
 Dozaj
o pentru ambele forme: 1-2 pufuri de 3-4 ori pe zi
o 20 mg de 4 ori pe zi la copii cu Cromolyn
o efectul terapeutic apare la 2 săptămâni
o perioada minima de administrare pentru aprecierea efectelor variază:
4-6-12 săptămâni
o toleranţă foarte bună - practic nu există contraindicaţii
 Efecte secundare:
 o edem agioneurotic
o tuse după administrare (care poate fi prevenită cu beta2 agonisti)
o gust neplăcut(amar) cu mentol
o senzaţie de arsură(de la mentol)
 Concluzii
o sunt medicamente încă utile dar spectrul lor de acţiune a fost mult
restrâns de apariţia corticoizilor
Teofiline retard de tip “controller”
 sunt cele mai importante metilxantine utilizate în astm putând fi administrare
pe cale orală sau parenterală (sub forma de tablete de la 100-600 mg)
 la dozele obisnuite au efect bronhodilatator și efect antiinflamator mai mic,
la doze mari au efect imunomodulator,
 au efect pe hiperreactivitatea bronşică
 se recomanda familiazarea cu un produs şi a nu se încerca trecerea de la un
produs la altul
 Efecte
o Inhibă fosfodiesterazele
o Inhibă reacţia imediată şi tardivă
o Relaxează musculatura netedă, stimulează contracţia diafrag mului
 Se monitorizeaza concentraţia serică (val norm 5-15 mg/l) deoarece doza
toxică este apropiată de cea terapeutică
 Efecte secundare apar în trepte:
o greaţă, vomă,tahiaritmii, agitaţie
o cefalee, hiperxcitabilitate neuro musculară, insomnii, gastralgii
o diureză crescută, tulburări de comportament
o convulsii
 Monitorizare
o clearance-ul crescut de: inductori enzimatici(RMP,
fenobarbiturice),fumat, vârste mici, diete bogate proteine, sărace în
carbohidraţi
o clearance-ul scăzut de: inhibitori enzimatici(macrolide, cimetidina),
insuficienţe cardiace, hepatice, pneumonii, infecţii virale, vaccinări,
bătrâni
 Indicații – este bronhodilatator adiţional la cei cu steroizi inhalatori:
o ameliorează funcţia pulmonară
o astmul nocturn
o astmul în treapta a II-a, aIII-a, a-IV-a
 o după ce corticoizii topici şi beta2 agoniştii au eşuat
 Dozajul – trebuie sa fie riguroasă, ca urmare se practică
o creştere treptată a dozelor
o scăderea lor cu 25% din doza inițială dacă apar efecte adverse
o monitorizare clinică, a PEF-ului și a teofilinemiei
o sunt preferate administrările unice sau de două ori pe zi

Beta 2 agoniştii de lungă durată de tip ”controller”

 exemple Salmeterol, Formoterol, Bambuterol
 se pot administra pe cale
o inhalatorie – aerosol dozator, nebulizare
o orală - tablete sau sirop
 Durata de acţiune: 12 h
 Mecanisme de acţiune
o relaxează musculatura netedă
o inhibă răspunsul imediat şi tardiv
o modulează eliberarea de mediatori din bazofil,mastocit
o scad permeabilitatea vasculară
o efect antiinflamator mai mic prin creşterea clearance mucociliar
 Administrare
o 1-2 pufuri la 12 h
o trebuie însoţiţi de antiinflamatoare
o nu se administrează în criză
o tabletele sunt indicatre dacă apcientul nu acceptă sau nu
administrează corect aerosolii
 Efectele secundare
o similare cu beta 2 agoniştii de scurtă durată
o stimulare cardiovasculară
o stimulare musculaturii => tremor
o hipokaliemie
o efectele sunt mai mici pentru aerosoli
 Indicaţii:
o ca tratament de lungă durată asociat corticoizilor topici
o pentru a economisi administrarea de beta 2 agonişti cu durată scurtă
de acțiune
 o pentru tratamentul astmului nocturn, astmului la efort și astmului
necontrolat

Antileucotriene de tip ”controller”

 Exemple: Montelukast și Zafirlukast; sunt agenţi care au inceput să fie
folosiţi relativ recent, se administrează sub formă orală
 Acţiune:
o inhibă receptori leucotrienelor
o inhibă bronhoconstricţia
o reduc răspunsul indus de aler -gen, efort,aer rece şi aspirină
o efecte antiinflamatoare uşoare
o reduc inflamaţia eozinofilică
 Administrare
o Montelukast-o tabletă 10 mg pe zi
o Zafirlukast-2 tablete
 Toleranţa este foarte bună
 Efecte adverse
o uşoare disfuncţii hepatice
o cefalee, dureri abdominale
 Indicații
o astmul uşor şi moderat pe termen lung pentru reducerea simptomelor,
necesar de beta 2 agonişti
o astmul sever, la aspirină, la effort
o pacienţii care nu pot controlaţi cu corticoizi inhalatori
 Concluzii:
o medicaţie încă foarte scumpă
o nu trebuie reduse brusc dozele de corticoizi
o nu trebuie folosit în tratamentul crizelor
o necesita testare pentru a vedea care sunt pacienţii cu cel mai bun
răspuns
 Beta 2 agonişti cu durată scurtă de acțiune de tip ”reliever”
 Exemple: Salbutamol, Terbutalina și Fenoterol( edit R:poate fi si scurt și
lung)
 Pot fi adninistrate sub formă de:
o Aerosol dozatoare, turbohaler
o Tablete(slow-release) sau sirop-Salbutamol,Terbutalina
o Nebulizare
o Pudră
o Fiole cu administrare s.c. (terbutalina)
 Doze:
o pentru astmul stabil doze minima este de 100-200mg
o astmul cu obstrucţii severe 4000 mg - până la 20 de pufuri
o exista o relaţie doză-răspuns
o se administrare la nevoie => apare tendinţa de supradozare

Terapia ideală
 Constă în controlul astmului nu şi vindecarea sa
o simptome în special nocturne să fie minime
o numărul exacerbărilor să fie minimalizat
o diminuarea solicitării serviciilor de urgenţă
 Implică:
o un minim necesar de medicaţie (beta 2 agonişti), fără limitarea
activităţilor sau a efortului
o variaţia PEF circadian să fie sub 20% =>normalizarea PEF-ului
o efectele adverse la tratament să fie minime
Treptele de severitate
 CRITERIILE de definire a treptelor de severitate anterior tratamentului sunt:
simptome diurne și nocturne, PEF-ul
 Pozitivitatea unui singur criteriu corespunzator unei trepte este suficient
pentru a plasa pacientul in respectiva treapta

Treapta 1 = Astm intermitent

 Simptome diurne < 1episod / saptamână
 Simptome nocturne: < 2 episoade / luna
 Asimptomatic și cu PEF normal între crize
 PEF:
o variabilitate <20%
o >80% din valoarea standard

Treapta 2 = Astm usor persistent

 Simptome diurne: > 1episod / saptamina dar < 1episod/zi
 Simptome nocturne: >2 / luna
 PEF:
o Variabilitate intre 20-30%
o 80% din valoarea standard

Treapta 3: Astm moderat persistent

 Simptome diurne:
o zilnice
o utilizare zilnica de beta2 agonisti
o crizele interfera activitatea zilnica
 Simptome nocturne: >1/saptamina
 PEF:
o variabilitate >30%
o 60-80% din valoarea standard
Treapta 4: Astm sever persistent
 Simptome diurne:
o continue
o limiteaza activitatea fizica
 Simptome nocturne: frecvente
 PEF:
o variabilitate >30%
o <60% din valoarea standard
 Tratamentul in trepte in functie de gradul de severitate
Treapta 1 = Astm intermitent
 Tratament de control: nu este necesar
 Tratament simptomatic:
o beta2 agonisti inhalatori <1/saptamana, intensitatea tratamentului
depinde de severitatea crizei
o beta2 agonist sau cromoglicat inainte de efort sau expunere la
alergeni
Treapta 2 = Astm usor persistent
 Tratament de control:
o corticosteroizi inhalatori (CSI) 200-500 micrograme/zi sau
cromoglicat, nedocromil, teofilina retard, antileucotriene
o se poate creste doza de CSI la 800 micrograme/zi sau se poate asocia
cu beta2 agonist cu durata lunga de actiune (inhalator, tablete, sirop)
sau teofilina retard (in special pentru simptomele nocturne)
 Tratament simptomatic:
o beta2 agonist inhalator cu durata scurta de actiune <3-4ori/zi

Treapta 3 = Astm moderat persistent

 Tratament de control:
o corticosteroizi inhalatori 800-2000 micrograme/zi
PLUS
 o beta2 agonist cu durata lunga de actiune (inhalator, tablete, sirop) sau
teofilina retard (in special pentru simptomele nocturne) sau
antileucotriene
 Tratament simptomatic
- beta2 agonist inhalator cu durata scurta de actiune <3-4ori/zi

Treapta 4 = Astm sever persistent

 Tratament de control:
o corticosteroizi inhalatori 800-2000 micrograme/zi sau mai mult
PLUS
o beta2 agonist cu durata lunga de actiune (inhalator, tablete, sirop) sau
teofilina retard
UNEORI ASOCIAT CU
o corticosteroizi p.o. (tablete, sirop) pe termen lung
 Tratament simptomatic:
o beta2 agonist inhalator cu durata scurta de actiune in functie de
simptomatologie
Criteriile schimbarii de treapta terapeutica
 Treapta „in jos“:
o revizuire a tratamentului la 3-6 luni
o daca se obtine controlul simptomatologiei >3 luni se poate incerca o
reducere a tratamentului (pe o treapta inferioara)
 Treapta „in sus“
o daca nu se obtine controlul simptomatologiei
o inainte de toate: revizuiti corectitudinea tehnicii administrarii
medicatiei de catre pacient, complianta la tratament, controlul
factorilor de mediu declansatori ai crizelor
Tratamentul crizei de astm bronsic
 Beta 2 agonisti: 2 inhalari ale unui preparat in aerosoli de 3 ori/zi;
 Teofilina (Miofilin) i.v. lent (20 min.), câte 5-6 mg/Kg corp
o In criza simpla: 1 fiola i.v. apoi per os;
o In criza intensa: 1 fiola i.v., apoi 3 fiole in perfuzie de 24 de ore;
o In criza severa: se asociaza cu hemisuccinat i.v.
 Corticosteroizii nu au efect bronhodilatator rapid, fiind indicati doar in stare
de rau astmatic.

Tratamentul starii de rau astmatic

 Oxigenoterapia
o cu masca, in concentratii de 28% sau prin canula nazala O2 100%, cu
un debit de 2 l/min.
o la pacientii la care pCO2 creste rapid si care sunt confuzi sau agitaţi se
impune intubatia orotraheala si ventilatia mecanica pâna la
normalizarea presiunii CO2 si a pH-ului.
 Corticosteroizii administrati in doza initiala de 100 mg HHC, urmata de 4
mg/Kg la fiecare 4 ore in primele zile.
 Când explorarile arata o imbunatatire a functiei pulmonare, doza steroizilor
se reduce si se trece la administrarea orala.
 Pentru imbunatatirea efectelor tusei si a aparatului muco-ciliar se impune o
buna hidratare per os sau parenterala, precum si administrarea
secretoliticelor.
 Antibioticele sunt indicate datorită frecventei suprainfectiilor bronsice.
 Sedative si tranchilizante se utilizeaza doar la bolnavii ventilati mecanic.