Sunteți pe pagina 1din 43

Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V

1
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V

Reumatologie – cursul 1
Anamneza si examenul obiectiv

Anamneza
Este cea mai importanta pentru diagnostic.

P – preventie

I – independenta – poate sa se spele, sa se


imbrace?

L – lifestyle – spiritual

S – suport social

Pentru anamneza rapida in ambulator:

G – gait – postura

A – arms – membre superioare Ne focusam rapid pe zonele cu probleme!

L – legs – membre inferioare

S – spine – coloana vertebrala

Trebuie sa avem o ascultare activa fata de pacient, sa il rugam sa ne ajute in stabilirea


mai rapida a diagnosticului si sa ii oferim sprijin.

Date demografice: sex, varsta, ocupatie.


Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
2
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V

Istoricul bolii

A. Debut
a. Atac / debut supraacut (ex. Atac de
guta)
b. Acut (ex. Artrita acuta)
c. Insidios
B. Evolutie – spontana / influentata de interventia terapeutica
a. Remisiva – se sting treptat
b. Migratorie – se muta dintr-un loc in altul
c. Intermitenta – perioade libere sau edem
d. Progresiva – lenta / rapida

Impactul simptomelor asupra motricitatii

1. Miscarile sunt afectate de jena (ex. Nu poate face flexia corecta a degetului)
2. Dizabilitatea – dificultatea sau imposibilitatea de a efectua o actiune (mai mult
decat o simpla miscare)
3. Handicap – dezavantaj psiho-social (poate limita venitul salarial)

Antecedente heredo-colaterale

Putem observa boli cu predispozitie sau incarcare genetica,


dar, de asemenea, se incearca individualizarea tratamentului
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
3
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V

pe baze genetice. Problema genetica nu e doar legata de predispozitie sau mostenirea


predispozitiei de la parinte la descendent sau frati, pe orizontala (ex. Gemeni).

Exemplu:

i. Formele de artrita reumatoida se pot deosebi prin:


 Manifestari clinice dominante
 Varsta de debut
 Severitatea evolutiei
 Modalitatea de a raspunde la anumite tratamente.

ii. Artropatia psoriazica


 Luam in considerare
prezenta eruptiei
cutanate si la rudele de
gradul I.

Antecedente personale patologice

a. Avorturile spontane repetate – pot indrepta catre sindrom antifosfolipidic


b. Fotosensibilitate – LES
c. Fenomen Raynnaud – sclerodermie sau o alta boala a tesutului conjunctiv
d. Infectii recente la nivel digestiv sau urinar – sindrom Reiter sau spondilartrita
sero-negativa
e. Hepatite virale – manifestari extrahepatice de tip autoimun.
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
4
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V

Anamneza privind:

o Tratamentul medicamentos sau alte interventii


o Conditiile de viata si munca
 Exemplu: violonisti, gipsari, cei care stau mult in picioare.

ATENTIE LA ORICE ALT SIMPTOM!

Durerea este
insotita deseori de
redoare
Simptome
(intepeneala)
a. Boli inflamatorii
b. Boli articulare sau extraarticulare de origine mecanica
c. Boli care nu sunt reumatice, dar cu acuze musculo-scheletale
 Exemplu: afectare musculara in Zona Zoster
d. Tulburari functionale
e. Tulburari datorate altor cauze
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
5
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V

1) Durerea articulara
 Acuta  Cronica
 Artrita din guta sau alte cristale  Artrita reumatoida
 Pe fondul unei boli cronice  Artropatia psoriazica
 Lyme  Spondilartrite sero-negative
 Alte viroze (ex. SARS -COV- 2)

 Poate fi datorata  Poate fi de tip


 Afectiunilor articulatiei  Inflamator
 Afectiunilor non-artriculare  Non-inflamator
(origine osoasa, neurogena,
psihogena)
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
6
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V

Durere de origine osoasa Durere neurogena Durere psihogena


- Sfredelitoare - Nevralgii - Localizata sau
- Intepare - Datorita generalizata (ex.
- Continua compresiunii unui Fribromialgie)
- Se intensifica nerv - Caracter capricios,
nocturn - Respecta persistenta,
- Determina distributia acestuia recidiva
insomnii - Tulburari de - Accentuare in
sensibiltate conditii de stres
(parestezii)
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
7
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V

Intrebari

1. Cand si de ce a aparut durerea?


2. Unde a aparut si unde pleaca?
3. Ce si cum va doare? (ex. Durere artriculara legata de miscrare, durere legata de
postura)

Dureri periartriculare declansate de anumite activitati:

o Bursita prepatelara – durerea servitoarelor / menajerelor, deoarece stau mult in


genunchi; gradinarii, care lucreaza pamantul.
o Fascita plantara – cei care umbla mult pe jos in pantofi incomozi (postasi)
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
8
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V

Durere inflamatorie Durere mecanica


- Durere de repaus, mai accentuata - Diurna si vesperala
noaptea si spre ziua - Dupa activitate
- Se amelioreaza dupa primele - Accentuata de miscare
miscari - Accentuata de suprasolicitare –
- Redoare prelungita >1 h spre finalul zilei
- Uneori pulsatila sau insotita de - Se amelioreaza la repaus
fenomene generala - Redoare <30 min
- Nu rapsunde la tratament
antiinflamator, nici
glucocorticoizi

2) Redoare
 Cat dureaza?
 Ce intensitate are?
 Sa o deosebim de durere, intepatura la miscare, limitarea miscarilor si blocajele
articulare
 Apare la initierea miscarii printr-o senzatie de dificultate la mobilizare care va ceva
dua incalzirea articulatiei.
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
9
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V

3) Impotenta functionala
 Cauze:
 Durere
 Slabiciune musculara
 Instabilitatea artriculatiei
 Alte alterari ale tesuturilor articulare si periartriculare

4) Mers dificil; slabiciune musculara


 Localizare:
 Central
 Periferic
 Generalizat
 Simetrice / asimetrice
 Diferentierea intre acestea si astenie, redoare matinala, atrofie secundara
neutilizarii musculare.

5) Tumefiere articulara
6) Astenie
7) Labilitate emotionala
8) Afectari de tipul starilor generale modificate
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
10
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V

 Exemplu:

Infectia SARS – COV – 2 poate fi insotita de curbatura:

- Cefalee
- Febra
- Durere musculara
- Simptome vasculo-cerebrale
- Transpiratii nocturne
- Scadere in greutate

9) Cracmente – la examen obiectiv


Examenul obiectiv
 Inspectie Dezbracati pacientul si
examinati in sedere,
 Palpare culcat, ortostatism si
 Percutie mers.

Caz:

Pacienta cu sindrom febril, cetoacidoza diabetica, nu are patologie reumatologica, a


doua zi de la internare s-a observat gangrena umeda (suprainfectie) la nivelul
membrului inferior, picior devascularizat in mare pericol de amputatie.
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
11
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V

A. Examenul obiectiv general


1. Stare psihica: Tratamentul (corticosteroizi, spre exemplu) poate
influenta starea psihica, provocand depresie.
2. Atitudine: atitudine de schior, contractii musculare, durere, luxatie
i. Daca miscarile include tulburari de mers
ii. Daca interfereaza cu posibila durere
3. Dezvoltarea staturala
B. Examen obiectiv topografic
1. Extremitatea cefalica
i. Facies (ex. Harciog, icoana bizantina, pasare de prada, s.a.m.d.)
ii. Urechi (ex. Aspect de conopida, de cocker etc.)
iii. Ochi
iv. Nas (ex. In sa)
2. Leziuni mucoase si cutanate
3. Ganglioni superficiali
4. Aparat locomotor: daca tesuturile moi periartriculare au sau nu semne
de inflamatie, noduli sau echimoze.
i. Articulatii:
 In ce raspandire avem afectate articulatiile? Sediul localizarii:
 Central
 Axial (ne referim si la centurile scapulara si pelviana)
 Vertebral
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
12
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V

 Periferic (mono/oligo/poliartrita)
 Exista influenta neurologica? Sensibilitatea la presiune:
- Daca palpam linia artriculara, durerea va fi declansata in cazul ARTRITELOR
- Daca palpam insertia (capsula, tendoane, ligamente), ne gandim la ENTEZITA
- Daca nervii superficiali sunt sensibili in punctele Valleix de predilectie pentru
palpare, ne gandim la NEUROPATII (ex. De tip compresiv)
- Punctele trigger specifice fiecarei boli
- Daca exista sensibilitate la presiune, cautam deformari de tipul:
 Tumefieri de parti moi
 Hipertrofie sinoviala
 Colectii
 Remodelare.
 Mobiliatate – normala / anormala?
 Crescuta
 Scazuta
 Absenta
 Zgomote la mobilizare
 Daca trebuie sa luam masuratori clinice
 Circumferinta articulatiei
 Unghiurile de mobilizare
 Performanta articulatiilor
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
13
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V

Intrebari
1) Este vreo articulatie modificata/anormala?
a. Membrul superior
i. Degete – flexie/extensie
ii. Miscarile complexe la nivelul bratului – flexie, extensie, abductie,
adductie, rotatie interna/externa, miscari ample complexe
b. Coloana – flexie, extensie, lateralitate, rotatie in ax, limitari
c. Sold, genunchim glezna, picior: modificari de dimensiune si functie
2) De ce natura e modificarea?
a. Inflamatie activa (caldura, roseata, fluctuenta, sensibilitate, crepitatii,
impotenta functionala)
b. Leziuni ireversibile secundare unei vechi inflamatii (deformari,
crepitatii, diminuarea miscarilor)
c. Defect mecanic (restrictie dureroasa a miscarii fara modificari
ireversibile si fara inflamatie activa)
3) Care este raspandirea/distributia afectarii articulare?
a. O singura articulatie (monoartrita)
b. Mai multe (oligoartrita)
c. Foarte multe (poliartrita)
d. Marime: mari/mici
e. Localizare artrite: spinal, periferic, la diferite grupe din membrul
inferior/superior
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
14
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V

4) Mai exista si alte date subiective/obiective pentru diagnostic?


a. Noduli
b. Tofi gutosi
c. Modificari cutanate
d. Unele deformari articulare
sau osoase
e. Instabilitatea articulatiilor
Tiparele de recunoastere a unor boli reumatologice

Intrebari
1. Problema apartine aparatului locomotor sau provine din afara lui?
2. Problema este articulara sau periarticulara?
3. Problema este mecanica sau inflamatorie?
4. Problema afecteaza coloana, membrele sau ambele? (axiala, periferica sau
mixta)

Caracteristici majore ale afectiunilor articulare

1. Modalitatea de debut
2. Durata simptomelor
3. Numarul de articulatii
4. Distributia leziunilor
5. Lozalizarea sau iradierea durerii
6. Secventa (caracter aditiv)
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
15
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V

 Exemplu: Poliartrita reumatoida debuteaza cu 1-2 articulatii, apoi


numarul creste, fara a se vindeca cele afectate la inceput. In reumatismul
articular acut caracterul este migrator. In reumatismul palindromic apar
intermitent.

Monoartrita acuta

- In general ne gandim la infectie, apoi la cristale (cristale de urat monosodic –


guta, cristale de pirofosfat de calciu – pseudoguta, cristale de hidroxiapatita –
periartrita)
- Traumatism
- Reumatism palindromic
(rar)
- Artropatia psoriazica
- Artrita reactiva care apare in cadrul altei boli sau la scurt timp dupa o infectie
enterala – uretrala
- Endocardita bacteriana cu determinare secundara articulara

Monoartrita cronica

- Infectii
- Artropatie psoriazica
- Sinovita de corp strain (rar)
- Inflamatia data de cristale
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
16
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V

- Debutul artritei juvenile Artrita juvenila


- Spondilartrite seronegative
- Artrita reumatoida (rar)
- Artrozele (OA – osteoarthritis)
- Colectii de sange (hemartroze) –
hemofilici sau de tip neuropat
- Fracturi de stres
- Osteoporoza, osteonecroza (ex.
monoartrita soldului – necroza
septica de cap femural)
- Tumorala
- Poate avea diagnostic foarte dificil

Simetrie

a. Inflamatorii
i. Spondilartrite seronegative (putem avea afectare atat periferica cat si axiala)
ii. Artrita psoriazica
iii. Artrita juvenila
iv. Boala Still a adultului
v. Boala artrozica (spondiloza – axiala, gonartroza, srtroza mainii – periferice)
b. Degenerative
c. Infectioase
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
17
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V

Poliartrita

- Artroza
- Artrita reumatoida
- Artrita psoriazica
- Sindrom Reiter
CAN’T SEE, CAN’T PEE, CAN’T CLIMB THE TREE

- Artrita juvenila
- Boala serului
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
18
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V

- Boala Henoch Schonlein

- Lupus

- Parvoviroza
- Artropatiile dializatilor
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
19
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V

Fibromialgia

Atunci cand exista o durere generalizata, vorbim de fibromialgie. Este o patologie care
se refera mai mult la perceperea durerii, nu neaparat la anumite cauze. Durerea poate
fi decelata prin cel putin 2 semne majore:

o niciodata nu va exista concomitent sindrom biologic inflamator


o exista puncte trigger sprecifice care declanseaza durerea.

In cazul fibromialgiei, in primul rand, intampinam o dificultate de sistematizare. In al


doilea rand intampinam dificultati deoarece este un polimorfism si pentru ca aceste
persoane (F>M) nu vor recunoaste componenta psihogena si nici componenta
emotionala. Apar dureri fibromialgice la persoane care sufera de boli ale aparatului
locomotor.

Exemplu: Un pacient cunoscut cu poliartrita, care acuza dureri pe o perioada


indelungata de timp, la un moment dat va avea o suprapunere a componentei
fibromialgice, cauzata de stresul durerii permanente, stresul de conjunctura sau o
emotie mai puternica recenta. Acesti pacienti sunt greu de tratat deoarece nu avem o
veriga patogenica, nu vom avea o cauza ce se poate elimina, nu vom avea o inflamatie
sistemica tratabila si sa obtinem un succes.
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
20
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V

Sindroame regionale dureroase

1. Durere periarticulara
- Poate fi provocata/agravata de miscari specifice, deoarece aceste miscari implica
sau comprima structurile inflamate
- Durere mai vie daca miscarile sunt active
o Exemplu: periartrita scapulo-humerala – implica grupul de
rotatori care se insera pe capul humeral si care determina
miscarea complexa a bratului. Musculatura din cupola (coafa)
rotatorilor nu are limitare la miscarea pasiva, dar are la miscare
activa.
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
21
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V

2. Durerea articulara
- Provocata la miscari pasive si active
- Miscari limitate date de tumefiere sau leziuni structurale (eroziuni, anchiloze
etc.)

3. Durere neurogena (de origine neuropata)


o Exemplu: nevralgia sciatica, nevralgia cervico-brahiala– acest tip
de durere este produs de compresia sau de iritatia radacinilor
nervoase sau ale trunchiului nervilor periferici. Sindrom de tunel
carpian – pe fata flexoare a antebratului, flexia palmei pe
antebrat este dureroasa sau imposibila. Sindromul de nerv ulnar
– leziuni osoase sau neregularitati de contur osos care irita
nervul ulnar.
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
22
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V

- Poate avea caracter de disestezie (arsura, parestezie, amorteli, rece, cald)


- Are ca distributie aria senzitiva specifica acelei radacini sau acelui nerv (C5-C6 –
distributie la police si index; C6-C7 – index si mediu)
- Putem provoca o accentuare daca mobilizam segmentul medular afectat

4. Durere iradiata
- Apare la distanta fata de leziunea anatomica
- Originea anatomica poate fi un organ intern, mai rar alta articulatie
o Exemplu: Durerea genunchiului in coxartroza – ritmul durerii
este necaracteristic, nu miscarea articulara declanseaza durerea
ci activitatea organului sursa
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
23
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V

Sindroamele dureroase generalizate

Fibromialgie
Semne de alarma

1) Caracterul inflamator
2) Caracter nocturn
3) Simptome viscerale sau generale constitutionale (ex. Scadere in greutate)
4) Debut <30 ani sau >50 ani
5) Durere la mobilizare in orice directie
6) Istoric de neoplasm sau osteoporoza

Sindrom osos
- Durere profunda
- Difuza
- Continua
- Neinfluentata de miscare
- Severa sau foarte severa noaptea
- Caracter de sfredelire
- Nu are modificari la examenul obiectiv local
- Afecteaza coloana si zonele proximale
- Pot sa existe boli osoase metabolice (o inflamatie a periostului) sau chiar tumori
osoase
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
24
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V

Sindromul osteoporozei
- Criterii
o Cantitativ – densitatea osoasa
o Calitativ – microarhitectura osului
- Predispozitie spre fracturi

Sindromul muscular
 Atrofia si astenia musculara
 Cele mai importante sunt cele proximale pentru ca sunt specifice pacientilor
neuropatici
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
25
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V

 Dificultati la scari, la ridicarea de pe un scaun jos, pieptanat, pot merge pe


varful degetelor, pot strange mana cu fermitate; este vorba de afectarea
miscarilor anti-gravitationale
 Scaderea fortei musculare proximale sau sensibilitate la palparea muschiului
 Dupa un timp de la debut pot aparea atrofii (tardive, inconstante)
 Miopatii:
o Inflamatorii: dermatopolimiozita
o Hipotiroidie
o Sarcoidoza

Sarcoidoza
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
26
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V

o Osteomalacie – deficit de mineralizare osoasa

Osteomalacie

o Dupa anumite medicamente (ex. Statine, glucocorticoizi)


o Leziuni neurologice: miastenia gravis
o Boli metabolice: tezaurismoze

Sindromul sistemic sau vasculitic


 In: Lupus eritematos sistemic (LES), scleroza sistemica (SS) (sclerodermia),
artrita reumatoida reactiva (PR), boala mixta de tesut conjunctiv (BMTC),
vasculitele
 Manifestari constitutionale: febra, scadere ponderala, astenie severa
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
27
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V

 Manifestari cutanate: fotosensibilitate, rash, scleroza cutanata, purpura, livedo


renticularis (coloratie marmorata), ulceratii, alopecie, teleangiectazii (in sdr.
CREST), eruptii heliotrope (dermatomiozita), papule gottron (roseata pe fata
extensoare a articulatiilor interfalangiene)

 Manifestari mucoase: mucozita – afte bucale si genitale (ex. Sdr. Behcet),


xerostomie, xeroftalmie (ex. Sdr. Sjogren), ochiul rosu (ex. Uveita asociata cu
spondilartritele seronegative), balanitele (ex. Spondilartrite seronegative)
 Serozite – colectiile din pleura, peritoneu, meninge, pericard, ca in poliartrita si
lupus
 Fenomenul Raynnaud (cel mai sever in sclerodermie)
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
28
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V

 Tromboze de artere sau vene (sindrom antifosfolipidic sau vasculitic)


 Avorturi – sindrom antifosfolipic
 Disfagie – sclerodermie
 Dispnee – colagenoze
 Edeme de membre inferioare, hipertensiune – colagenoze
 Limfadenopatie – orice boala de tesut conjunctiv
 Astenie musculara – in miozita
 Convulsii, psihoza, neuropatie

Investigatii de laborator

1. Inflamatia
a. Mediatorii inflamatiei
i. PCR
ii. Fibrinogen
iii. Plasminogen
iv. Feritina
v. Fractiuni de complement
vi. VSH
b. Inhibitori ai inflamatiei
i. Haptoglobina
ii. Alfa – 1 – antitripsina
c. Scavengers
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
29
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V

i. Haptoglobina
ii. Amiloidul seric a cerulopasminei
d. Reglatori ai rapunsului imun celular
i. alfa – 1 – glicoproteina acida
e. Reparatori ai inflamatiei
i. Alfa – 1 – glicoproteina acida
ii. alfa – 1 – antitripsina

2. Probele imunologice
a. factori reumatoizi
b. anticorpii antinucleari
c. anticorpii tip ANCA
d. fractiuni de complement

Tot la laborator ne intereseaza sa trimitem lichidul sinovial pe care-l extragem in


anumite situatii, acesta ne ajuta sa ne orientam diagnosticul si in unele situatii ( mai
rare) avem nevoie de markeri biologici care ne spun ce se intampla in os:

 biomarkerii de degradare osoasa = telopeptide C si N terminale ( legate de carbon


sau azot ) ale colagenului de tip 1, determinarea urinara de calciu , de
hidroxiprolina urinara si de piridolina urinara
 biomarkeri de formare osoasa = fosfataza alcalina serica (izoenzima osoasa ) ,
osteocalcina, propeptidele N si C ale procolagenului tip 1
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
30
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V

Probele de inflamatie

Inflamatia nu este un proces unic , este acuta sau cronica , stimulata de diferiti factori (
ex. Infectiosi ) cu diferite raspunsuri . Fiecare raspuns imun este complex deoarece
implica interactiunea dintre celule, mediatori si matricea tisulara . Nu exista o
investigatie care sa arate toate aceste procese. Ne-ar putea interesa raspunsul de faza
acuta sau reactantii de faza acuta care implica cresterea serica a proteinelor de faza
acuta si sunt stimulate de citokine in special de interleukina 6 :

 proteina C reactiva
 amiloidul seric A SAA

Acestea doua cresc de 100 ori, chiar mii de ori in infectii, iar in inflamatie de 5-6-10 ori

 Ceruroplasmina , haptoglobina , fibrinogenul si ele cresc de cateva ori


 Albumina este singura care poate sa scada , ea fiind o proteina negativa de faza
acuta.

Ca reactanti de faza acuta vorbim de teste nespecifice (nu stim cine a declansat).

In general trebuie sa stim ca citokinele proinflamatorii interleukina 6 , 1 si alfa TNF


declanseaza o sinteza hepatica de proteine deci in sange va creste fibrinogenul ,
proteina C reactiva, alfa 1 antitripsina , haptoglobina , feritina si in electroforeza: alfa
sau gama globulinele.

Proteina c reactiva activeaza calea clasica a complementului si are un efect clar


antiinflamator. Are un maxim la 2-3 zile de la o injurie si scade rapid in 18h de la
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
31
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V

disparitia stimulilor , daca ea creste in mod constant ne gandim la o boala cronica


inflamatorie . Daca valoarea este peste 1 mg/dl vorbim de o boala inflamatorie
semnificativa , pana la 10 mg/dl este o crestere moderata peste 10mg este marcata ,
daca este peste 15-20 mg/ dl atunci suspectam infectie bacteriana , dar o crestere
fiziologica este mica dar prezenta cu varsta.

PCR

 crescut usor ( sub 1 mg / dl) : exercitiu fizic intens, sarcina , viroze usoare,
raceala , depresie , crize epileptice , gingivita , diabet sau insulinorezistenta ,
obezitate ,
 cresteri moderate ( 1mg-10mg/dl) : cancere , IMA, pancreatita , infectii mucoase
( cistita , bronsita ) , poliartrita reumatoida, majoritatea colagenozelor
 cresteri marcate ( peste 10mg/ dl ) : infectii bacteriene , traumatisme , vasculite
sistemice severe
De ce este importantanta PCR?

Ea se asociaza ( mai mult decat VSH) cu crestea limfocitelor, temperatura inalta ,


criterii clinice dar ea variaza foarte repede in inflamatii , creste repede, scade repede ,
ea se coreleaza cu gradul de inflamatie ( ex: in poliatrita reumatoida daca creste PCR
este criteriul pt activitatea bolii ) , este mult mai stabila decat VSH deci evaluarea
inflamatiei este mult mai stabila decat cu VSH. Nu este specifica pt o anumita boala ,
mai mult, titrurile foarte scazute indica risc cardio vascular si prezic raspuns la
statina.
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
32
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V

Valorile ei sunt diferite la obezi , la femei , la o anumita varsta pentru ca sunt


influentate si de alti factori.

SAA - cresterea lui dupa o injurie este la cateva ore si mai mare , mai severa mai
marcata fata de PCR.

Nivelul sau este corelabil cu activitatea bolii mai mult decat VSH si PCR.

Markeri ai inflamatiei care nu sunt proteine de faza acuta :

 citokinele si moleculele inrudite - INTERLEUKINA 6 este marker al inflamatiei


( altele nu ) creste mai repede decat PCR si VSH , greu de sustinut . Este
crescuta in poliartrita reumatoida , in polimialgia reumatica, vasculite si chiar
infectia cu SARS – cov – 2 severa
 VSH - metoda indirecta de evaluare a concentratiei inalte de factori de faza
acuta, este influentat de proteinele plasmatice ( totale), de numarul si
morfologia hematiilor , deci anemiile , mielomul , policitemiile modifica VSH-ul .
In obezitate are valoare crescuta . (Valori normale 15-barbati , 20-femei). Apar
cresteri fiziologice cu varsta, dar nu peste 40 mm pe ora.

Factorii reumatoizi

Sunt o familie de autoanticorpi , care au orice izotip ( G, M , E) si sunt indreptati


asupra fragmentului FC al imunoglobulinei G – deci sunt factori anti-
gamaglobulinici.
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
33
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V

Factorul reumatoid clasic sau greu este IgM-ul care ataca anticorpul de tip IgG
respectiv fragmentul FC , determinat prin metoda latex-imunoturbidimetrie sau
Waaler Rose.

Factorii usori sunt imunoglobulinele A , E si G.


Ce valoare au factorii reumatoizi ?

Valoare diagnostica relativa, dar cea prognostica este mult mai sigura – prezenta
factorilor este asociata cu o boala seropozitiva severa si cu cat e tritrul e mai mare cu
atat severitatea e mai mare.
Ce factori de risc avem in patologie care sa explice prezenta
factorilor reumatoizi?

Atentie factor reumatoid pozitiv nu inseamna din start artrita reumatoida , cresterea
factorilor reumatoizi pot fi si in boli hepatice sau pulmonare.

Putem vorbi de AR sau de alte colagenoze , de neoplasme solide sau mieloproliferari,


infectii cronice cum ar fi tuberculoza , endocardita infectioasa , lepra , parazitozele ,
infectii virale, mononucleoza infectioasa , hepatita virala B sau C, gripa si chiar
raspunsul la unele vaccinuri .
Anticorpii antinucleari

Anticorpii antinucleari pot fi indreptati asupra nucleului , aici au ca si tinta ADN


sau ribonucleoproteinele sau pot sa fie anticorpi impotriva citaplasmei, deci alte tipuri
de anticorpi specifici (anticoripii impotriva citoplasmei neutrofilelor ANCA sunt o alta
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
34
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V

clasa specifica). Anticoripii antinucleari sunt produsi in principal de limfocitul B, in


imensa majoritate apartin clasei IgG.

Se determina anticorpii antinucleari in florescenta indirecta pe nuclei celulari.


Determinarea acestora releva: titrul lor si aspectele, care uneori se pot suprapune sau
coexista:

1. ASPECT NUCLEAR OMOGEN


2. ASPECTUL NUCLEAR OMOGEN INELAR
3. ASPECT MATRICE NUCLEARA
4. ASPECT PATAT FIN
5. ASPECT PATAT GROSIER
6. ASPECT DE TIP CENTROMER
7. ASPECT NUCLEOLAR OMOGEN
8. ASPECT NUCLEOLAR PATAT
9. ASPECT NUCLEOLAR ”ÎN GRAMEZI” (”CLUMPY”)
10. ASPECT DE PUNCTE NUCLEARE
11. ASPECT CENTRIOL/CENTROZOM
12. ASPECT MEMBRANA NUCLEARA
13. ASPECT PCNA (PROLIFERATING CELL NUCLEAR ANTIGEN)

Metode: monodifuzia dubla , ELISA , imunoprecipitarea , Western blot.


Ce rol au ei ?

Diagnostic – LES, polimiozita, sclerodermie.


Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
35
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V

Ceruti pentru diagnostic – boala mixta , anemii hemolitice autoimune , lupusul


medicamentos.

Utilizati pentru diagnostic- artrita juvenila , spondilartrita , Raynnaud .

Posibil sa fie pozitivi in poliartrita , lupus doar cutanat , rudele bolnavilor cu boli
autoimune, boli ale tiroidei.

Avem 2 tipuri de anticorpi anti-ADN specifici lupusului

- Anticorpii anti-ADNdc – dublu helix sau dublu catenar , este vorba de


ADN-ul nativ – acesti anticorpi se coreleaza cu prezenta afectarii renale si perioada de
activitate a lupusului

- Anticorpii anti ADN simplu helix ( monocatenar)

Trebuie diferentiati de anticorpii din lupusul asa zis seronegativ care de regula este
post terapeutic. Sunt prezenti aproape de 100% in boala mixta de tesut conjunctiv si in
lupus , iar in sclerodermie in procent mai scazut.

Trebuie sa retinem ca exista anticorpi antinucleari si la persoane normale, care iau sau
nu medicamente si acestea necesita monitorizare.

Exista mai multe tipuri de anticorpi anti nucleari in variate boli , uneori asociate cu
manifestarile bolii. Pot fi pana la 30% fals pozitivi chiar si la oameni normali .

Uneori Anticorpii antinucleari pot fi utili pentru prognostic in sdr. Raynnaud, in sdr.
antifosfolipidic si in artrita juvenila idiopatica .
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
36
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V

Anticorpii de tip ANCA – anti neutrofil


citoplasmic antibodyes

Actioneaza asupra citoplasmei neutrofilelor si pot avea in imuno florescenta 2


distributii :

 perinucleara – pAnca – antigenele sunt mieloperoxidaza , elastaza ,


lactoferina, poate sa creasca in vascultite, in boli intestinale inflamatorii, in
hepatite cronice, neoplazii si HIV
 citoplasmatica – cAnca – antigenul fata de care se declanseaza este
proteinaza-3 si este specific in granulomatoza Wegener, poliangeita .

Complementul

O scadere a fractiunilor de complement poate insemna scaderea productiei lui


ereditare , scadere producerii lui in boli hepatice cronice active sau consum exagerat
prin activitatea bolilor imune – lupusul , crioglobulinele , vasculitele .

Daca nu scade o fractiune a complementului s-ar putea sa existe o situatie patologica


= deficiente genetice izolate pentru C1 / C3/ C4(mai frecvent). Aceste deficiente sunt
factori de risc pentru sindroamele Lupus-like .

Imagistica – ajuta diagnosticarea, ajuta la aprecierea in mod obiectiv a severitatii bolii ,


aprecierea in mod obiectiv a raspunsului la tratament , promoveaza o mai buna
intelegere a proceselor patologice

Sa nu uitam de angiografie , densitometria osoasa.


Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
37
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V

Ce ne intereseaza la imagistica ?

Rezolutia , doza de iradiere pentru pacient ( rx de coloana lombara este de 20x mai
iradianta fata de rx abdominal sau toracic), disponibilitatea, nivelul de expertiza
pentru interpretarea rezultatelor.

RX conventionala: cu ea se incepe deoarece ca are avantajul costului scazut ,


rezolutiei bune ( desi mai scazuta fata de CT si RMN mai ales pentru partile moi ),
iradiere scazuta la periferice ( maini , picioare). Efecte negative : este in apropierea
gonadelor , in vecinatatea maduvei osose.

RX digitale : costuri mai mari , rezolutie mai buna , avantajul este ca putem
manipula electronic imaginile , ca expunem simultan mai multe locuri , putem stoca
mai ieftin imaginile , putem elimina cliseele care nu ne sunt importante. Utilizare in
urgente , in terapie intensiva , in cercetare , putem face masuratori automate , putem
converti in format digital imagini de inalta rezolutie.

Tomografia conventionala= tehnica prin care filmul si sursa radiologica se


misca in timpul expunerii , pot obtine imaginea unei sectiuni , cand am o zona
acoperita de altele, cost mare , iradiere mai mare decat CT echivalent , rezolutia la oase
e mai buna fata de CT dar mai slaba fata de alte organe.

CT = are cost relativ mare , rar disponibil , are rezolutie spatiala ceva mai mica decat
rx conventional dar mai mare decat a RMN , o folosim pt : anomalii de parti moi
(preferam RMN dar pe locul doi e CT) , discopatii vertebrale degenerative cu sau fara
hernie ( evaluam compresiunea pe canalul spinal , informatii despre osteofite etc) , boli
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
38
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V

ale coloanei , zone cu anatomie complexa( ex zona gleznei , sacroileita , osteonecroza


de cap femural ), plamanul cu CT de inalta rezolutie pentru infiltratele active de tip
sticla mata- ne intereseaza afectarea pulmonara din colagenoze – in primul rand din
sclerodermie si in alte pneumopatii interstiale fibrozante. Exista si CT cu contrast
intravenos sau mielografie , mai exista si tehnici moderne cum e CT 3D sau spiral.

RMN= pentru tesuturile moi , de electie, ofera informatii pe baza densitatii de


protoni din tesuturi si a relatiei protonilor cu vecinatatea imediata . Are mai multe
tipuri de energie emisa care evidentiaza mai multe tipuri de tesut sau diferite stari
metabolice (in t1 sau t2 nu vedem la fel apa sau grasimea) . Nu da radiatii ionizante,
risc de camp magnetic foarte mare , (atentie la clipuri vasculare, de asemenea metalele
se incalzesc si pot produce arsuri , malfunctii la pacemaker, claustrofobie, leziuni
acustice , riscuri ale subtantei de contrast – gadolin). Rmn are rezolutie spatiala si de
contrast mare pentru partile moi.

Indicatii RMN : structuri noi articulare , ligamentele incrucisate , articulatiile de la


genunchi , meniscuri, sinoviala articulara, colectii , chiste , ganglioni, integritatea
tendoanelor , ligamentele intercarpiene , fibrocartilajul triunghiular de la glezna,
calcificarile de parti moi , anomalii osoase – microfacturile traumatice sau de stres,
coloana vertebrala si continutul ei inclusiv herniile de disc , electie pt osteonecroza
(inaintea leziunilor vizibile rx) , evaluarea neoplasmelor osoase si de parti moi , infectii
osose , suspiciunea de osteomielita , leziunile la diabetici (diferentierea de neuropatie ) ,
indentificarea abceselor de parti moi, anomalie musculara cu rupturi si contuzii ,
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
39
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V

osteocondrita disecanta- daca e atasat sau nu fragmentul osos, leziuni superficiale de


cartilaj necesita insa anumite optimizari ( e mai utila artroscopia, dar mai dificila).

Scintigrafie si teniscintigrafie – folosesc trasori radioactivi – pentru


scintigrafie tehnetiu 99 /tehnetiu metilen difosfonat pentru os , tehnetiu sulf coloid pt
maduva osului , gadolinium citrat pentru marcarea leucocitelor in afectiuni
musculoscheletante. Scintigrafie are costuri asemanatoare CT, iradiere asemanatoare
ca CT abdomen. Tehnicile scintigrafice nu au specificitate doar ca vedem ca se
acumuleaza radionuclidul in diferite procese patologice de aceea singur nu este de
mare utilitate doar colaborat cu celelalte investigatii , nu este asa usor acesibila doar in
centrele medicale mai mari . Poate sa aiba sensibilitate mare in anumite procese sau
cand vrem sa excludem o patologie, dar ca indicatii de electie ar fi : scintigrafia osoasa
pentru osteomielita , pentru exinderea ariilor de activitate cum ar fi cazul
determinarilor secundare osose , poate fi o alternativa la RMN pt diagnosticul
osteonecrozei si uneori ne ajuta sa detectam leziuni de stres- fracturi de insuficienta
(acesti pacienti mimeaza o artrita sau o artroza ).

Ecografia musculoscheletala -ultrasonografie


Prin cine nu trece sunetul?

Vedem straturile cu impedanta diferita astfel incat de la tegument pana la structura


osoasa de raportare vom vedea toate aceste straturi uneori cu o acuratete aproape
histologica – creeaza imagini care se bazeaza pe suprapunerea interfetelor.
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
40
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V

Avantaje- cost scazut , disponibilate mare , nu iradiaza , putem stoca imagini , putem
evalua o articulatie in miscare , putem compara pe acelasi ecran aceeasi pereche de
articulatii , putem salava si evalua imaginile in timp, informatii de tip diagnostic si
prognostic ( ex. pentru artrita reumatoida prezenta semnalului doppler la nivelul
sinovialei este semn de prognostic negativ si evolutie distructiva , putem primi
informatii referitor la raspunsul terapeutic , sau chiar sa ne decida o anumita
interventie ). Rezolutia este similara cu cea a CT si RMN ( RMN e mai bun pentru
genunchi , dar ECO mai bun pentru maini).
Ce limite are ?

Este destul de greu reproductibila ( variabila interobservator si intraobservator ) , e


greu de interpretat ulterior.
Ce indicatii?

Leziunile calotelor rotatorilor ( umar ) , evaluarea colectiilor articulare sau a chistelor ,


ghidarea interventiilor (aspiratii , introducere de medicamente etc) , leziunile
tendoanelor superficiale , diagnostic diferential intre tromboflebita si
pseudotroboflebita , diagnosticul osteoporozei, sau a atrozelor prin estimarea
cartilajului , dar ea este de nepretuit cand vrem sa vedem depunerile de cristale intr-o
guta , foarte buna cand vrem sa vedem afinitatea sinoviala cu prognosticul ei intr-o
artrita precoce.
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
41
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V

Chist Baker – chist popliteal cu lichid serocitrin ( articular), uneori aceste chisturi
migreaza prin volumul mare de lichid intre gastrognemieni in regiunea posterioara a
gambei.

Artroscopia – intram in interiorul unei cavitati articulare cu un dispozitiv care va


prelua imagini de la acel nivel si le va proiecta pe un ecran , cu ajutorul ei putem face
interventii terapeutice sau diagnostice.

Artografia – captarea unei imagini acelei cavitati articulare , cu substanta iodata,


cu aer sau cu alte substante , se poate face radiologic sau computerizat.
Cand si cum se folosesc?

Indicatii : in artritele septice, in guta si pseudoguta , rupturi sau leziuni ale calotei
rotatorilor , ale genunchilor sau ale articulatiei radiocarpiene.
Ce pot face daca am nevoie de unele decizii imagistice ?

In primul rand incep cu o radiografie simpla care de multe ori este suficienta, adesea
RMN este a doua, apoi fac alte investigatii imagistice daca vreau sa raspund la o
problema clinica importanta , caut ceva si corelez datele clinice cu rezultatele.

Artoscopie : 3 mari utilizari – diagnostic , terapeutic si de cercetare

Necesita anestezie locala, are risc de infectii si tromboze venoase.

Diagnostic – examineaza suprafetele articulare direct mai bine ca RMN, vede


anomaliile mecanice in mod direct , permite biopsia dirijata vizual.
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
42
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V

Terapeutica – repara leziunile de menisc si ligament incrucisat , amelioreaza artitele


cand scoate plici sinoviale deci proliferare sinoviala, in poliatrita scoate sinoviala –
sinovectomie , lavaj si debridare in artoze imbunatatind functia articulara, dreneaza
artritele septice sau sangele ( o articulatie in care a stagnat sangele sau puroiul este
putin probabil recuperabila complet) , debridarea si reparea oricarei articulatii sau a
canalului carpian , aspirarea de lichid sinovial.

Exita 4 clase de lichid sinovial :

 noninflamator – clar galbui , transparent , vascozitate crescuta ,

cheag de mucina ferm , leucocite sub 2000 din care PNM <25% si fara sa
creasca ceva in culturi – apare in artroza , traumatisme , osteonecroza
 inflamator – alb galbui , transparent sau opac , vascozitate variabila ,

cheag de mucina variabil, leucocite intre 2000- 10.000-100.000 si peste 50%


PNM , culturi negative - poliartrita, artrita gutoasa , spondiartrita , lupus ,
sclerodermie , guta, vasculite , raa
 septic – alb galbui , opac , vascozitate scazute , cheag friabil , leucocite

peste 100.000 cu peste 90% pnm , culturi pozitive dar nu mereu - artritele
bacteriene , suprainfectate
 hemoragic – rosu si opac , culturi variabile – traumatisme , TBC ,

tumori ,boli de coagulare , tratamente anticoagulante , sinovita vilonodulara


Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
43
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V

Cand il analizam ne intereseaza:

 macroscopic – culoarea ( poate fi incolor , sanctocrom – bogat in pigmenti ,


hemoragic ), claritatea- data de nr. de leucocite ( clar, translucid, opac) ,
vascozitatea – data de concetratia in hialuronan , prezenta cheagului de
mucina – evaluata cu acid acetic 2%
 nr de celule – VN < 200 , se vede cand punem in lichid anticoagulant –
leucocite si tipul lor , celule maligne , ragocite ( PNM transformate) , celule
Reiter
 prezenta de sange – care arata prezenta unui traumatism , unei boli
de coagulare , a interferentei cu tratamentul coagulant , a tumorii maligne ,
a TBC, sinovita vilonodulara pigmentara
 cristalele – anticoagulant la lumina polarizata si microscopic , poate
identifica urat monosodic sub forma de ac si refringenta negativa , cristalele
de pirofosfat de Ca sub forma de romb si slab pozitive din refringenta ,
cristale de oxalat de Ca tetraedrice si pozitive in refringenta , cristale de
colesterol cu forma de cutie cu colturi noduloase , cristale de lipide care
arata ca niste cruci de malta , cristale de hidroxiapatita greu de vazut
 culturi sau examen bacteriologic
 biochimia – importanta scazuta, dozam glucoza , proteina din lichid
 Biopsia sinoviala se poate obtine din artroscopia , artrotomie sau doar
cu punctie oarba , ne poate ajuta sa diferentiem bolile granulomatoase (
TBC , sarcoidoza , fungi ) , cele maligne , infiltrative (amilodoza ).