Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V
Reumatologie – cursul 1
Anamneza si examenul obiectiv
Anamneza
Este cea mai importanta pentru diagnostic.
P – preventie
L – lifestyle – spiritual
S – suport social
G – gait – postura
Istoricul bolii
A. Debut
a. Atac / debut supraacut (ex. Atac de
guta)
b. Acut (ex. Artrita acuta)
c. Insidios
B. Evolutie – spontana / influentata de interventia terapeutica
a. Remisiva – se sting treptat
b. Migratorie – se muta dintr-un loc in altul
c. Intermitenta – perioade libere sau edem
d. Progresiva – lenta / rapida
1. Miscarile sunt afectate de jena (ex. Nu poate face flexia corecta a degetului)
2. Dizabilitatea – dificultatea sau imposibilitatea de a efectua o actiune (mai mult
decat o simpla miscare)
3. Handicap – dezavantaj psiho-social (poate limita venitul salarial)
Antecedente heredo-colaterale
Exemplu:
Anamneza privind:
Durerea este
insotita deseori de
redoare
Simptome
(intepeneala)
a. Boli inflamatorii
b. Boli articulare sau extraarticulare de origine mecanica
c. Boli care nu sunt reumatice, dar cu acuze musculo-scheletale
Exemplu: afectare musculara in Zona Zoster
d. Tulburari functionale
e. Tulburari datorate altor cauze
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
5
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V
1) Durerea articulara
Acuta Cronica
Artrita din guta sau alte cristale Artrita reumatoida
Pe fondul unei boli cronice Artropatia psoriazica
Lyme Spondilartrite sero-negative
Alte viroze (ex. SARS -COV- 2)
Intrebari
2) Redoare
Cat dureaza?
Ce intensitate are?
Sa o deosebim de durere, intepatura la miscare, limitarea miscarilor si blocajele
articulare
Apare la initierea miscarii printr-o senzatie de dificultate la mobilizare care va ceva
dua incalzirea articulatiei.
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
9
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V
3) Impotenta functionala
Cauze:
Durere
Slabiciune musculara
Instabilitatea artriculatiei
Alte alterari ale tesuturilor articulare si periartriculare
5) Tumefiere articulara
6) Astenie
7) Labilitate emotionala
8) Afectari de tipul starilor generale modificate
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
10
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V
Exemplu:
- Cefalee
- Febra
- Durere musculara
- Simptome vasculo-cerebrale
- Transpiratii nocturne
- Scadere in greutate
Caz:
Periferic (mono/oligo/poliartrita)
Exista influenta neurologica? Sensibilitatea la presiune:
- Daca palpam linia artriculara, durerea va fi declansata in cazul ARTRITELOR
- Daca palpam insertia (capsula, tendoane, ligamente), ne gandim la ENTEZITA
- Daca nervii superficiali sunt sensibili in punctele Valleix de predilectie pentru
palpare, ne gandim la NEUROPATII (ex. De tip compresiv)
- Punctele trigger specifice fiecarei boli
- Daca exista sensibilitate la presiune, cautam deformari de tipul:
Tumefieri de parti moi
Hipertrofie sinoviala
Colectii
Remodelare.
Mobiliatate – normala / anormala?
Crescuta
Scazuta
Absenta
Zgomote la mobilizare
Daca trebuie sa luam masuratori clinice
Circumferinta articulatiei
Unghiurile de mobilizare
Performanta articulatiilor
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
13
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V
Intrebari
1) Este vreo articulatie modificata/anormala?
a. Membrul superior
i. Degete – flexie/extensie
ii. Miscarile complexe la nivelul bratului – flexie, extensie, abductie,
adductie, rotatie interna/externa, miscari ample complexe
b. Coloana – flexie, extensie, lateralitate, rotatie in ax, limitari
c. Sold, genunchim glezna, picior: modificari de dimensiune si functie
2) De ce natura e modificarea?
a. Inflamatie activa (caldura, roseata, fluctuenta, sensibilitate, crepitatii,
impotenta functionala)
b. Leziuni ireversibile secundare unei vechi inflamatii (deformari,
crepitatii, diminuarea miscarilor)
c. Defect mecanic (restrictie dureroasa a miscarii fara modificari
ireversibile si fara inflamatie activa)
3) Care este raspandirea/distributia afectarii articulare?
a. O singura articulatie (monoartrita)
b. Mai multe (oligoartrita)
c. Foarte multe (poliartrita)
d. Marime: mari/mici
e. Localizare artrite: spinal, periferic, la diferite grupe din membrul
inferior/superior
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
14
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V
Intrebari
1. Problema apartine aparatului locomotor sau provine din afara lui?
2. Problema este articulara sau periarticulara?
3. Problema este mecanica sau inflamatorie?
4. Problema afecteaza coloana, membrele sau ambele? (axiala, periferica sau
mixta)
1. Modalitatea de debut
2. Durata simptomelor
3. Numarul de articulatii
4. Distributia leziunilor
5. Lozalizarea sau iradierea durerii
6. Secventa (caracter aditiv)
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
15
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V
Monoartrita acuta
Monoartrita cronica
- Infectii
- Artropatie psoriazica
- Sinovita de corp strain (rar)
- Inflamatia data de cristale
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
16
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V
Simetrie
a. Inflamatorii
i. Spondilartrite seronegative (putem avea afectare atat periferica cat si axiala)
ii. Artrita psoriazica
iii. Artrita juvenila
iv. Boala Still a adultului
v. Boala artrozica (spondiloza – axiala, gonartroza, srtroza mainii – periferice)
b. Degenerative
c. Infectioase
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
17
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V
Poliartrita
- Artroza
- Artrita reumatoida
- Artrita psoriazica
- Sindrom Reiter
CAN’T SEE, CAN’T PEE, CAN’T CLIMB THE TREE
- Artrita juvenila
- Boala serului
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
18
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V
- Lupus
- Parvoviroza
- Artropatiile dializatilor
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
19
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V
Fibromialgia
Atunci cand exista o durere generalizata, vorbim de fibromialgie. Este o patologie care
se refera mai mult la perceperea durerii, nu neaparat la anumite cauze. Durerea poate
fi decelata prin cel putin 2 semne majore:
1. Durere periarticulara
- Poate fi provocata/agravata de miscari specifice, deoarece aceste miscari implica
sau comprima structurile inflamate
- Durere mai vie daca miscarile sunt active
o Exemplu: periartrita scapulo-humerala – implica grupul de
rotatori care se insera pe capul humeral si care determina
miscarea complexa a bratului. Musculatura din cupola (coafa)
rotatorilor nu are limitare la miscarea pasiva, dar are la miscare
activa.
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
21
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V
2. Durerea articulara
- Provocata la miscari pasive si active
- Miscari limitate date de tumefiere sau leziuni structurale (eroziuni, anchiloze
etc.)
4. Durere iradiata
- Apare la distanta fata de leziunea anatomica
- Originea anatomica poate fi un organ intern, mai rar alta articulatie
o Exemplu: Durerea genunchiului in coxartroza – ritmul durerii
este necaracteristic, nu miscarea articulara declanseaza durerea
ci activitatea organului sursa
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
23
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V
Fibromialgie
Semne de alarma
1) Caracterul inflamator
2) Caracter nocturn
3) Simptome viscerale sau generale constitutionale (ex. Scadere in greutate)
4) Debut <30 ani sau >50 ani
5) Durere la mobilizare in orice directie
6) Istoric de neoplasm sau osteoporoza
Sindrom osos
- Durere profunda
- Difuza
- Continua
- Neinfluentata de miscare
- Severa sau foarte severa noaptea
- Caracter de sfredelire
- Nu are modificari la examenul obiectiv local
- Afecteaza coloana si zonele proximale
- Pot sa existe boli osoase metabolice (o inflamatie a periostului) sau chiar tumori
osoase
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
24
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V
Sindromul osteoporozei
- Criterii
o Cantitativ – densitatea osoasa
o Calitativ – microarhitectura osului
- Predispozitie spre fracturi
Sindromul muscular
Atrofia si astenia musculara
Cele mai importante sunt cele proximale pentru ca sunt specifice pacientilor
neuropatici
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
25
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V
Sarcoidoza
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
26
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V
Osteomalacie
Investigatii de laborator
1. Inflamatia
a. Mediatorii inflamatiei
i. PCR
ii. Fibrinogen
iii. Plasminogen
iv. Feritina
v. Fractiuni de complement
vi. VSH
b. Inhibitori ai inflamatiei
i. Haptoglobina
ii. Alfa – 1 – antitripsina
c. Scavengers
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
29
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V
i. Haptoglobina
ii. Amiloidul seric a cerulopasminei
d. Reglatori ai rapunsului imun celular
i. alfa – 1 – glicoproteina acida
e. Reparatori ai inflamatiei
i. Alfa – 1 – glicoproteina acida
ii. alfa – 1 – antitripsina
2. Probele imunologice
a. factori reumatoizi
b. anticorpii antinucleari
c. anticorpii tip ANCA
d. fractiuni de complement
Probele de inflamatie
Inflamatia nu este un proces unic , este acuta sau cronica , stimulata de diferiti factori (
ex. Infectiosi ) cu diferite raspunsuri . Fiecare raspuns imun este complex deoarece
implica interactiunea dintre celule, mediatori si matricea tisulara . Nu exista o
investigatie care sa arate toate aceste procese. Ne-ar putea interesa raspunsul de faza
acuta sau reactantii de faza acuta care implica cresterea serica a proteinelor de faza
acuta si sunt stimulate de citokine in special de interleukina 6 :
proteina C reactiva
amiloidul seric A SAA
Acestea doua cresc de 100 ori, chiar mii de ori in infectii, iar in inflamatie de 5-6-10 ori
Ca reactanti de faza acuta vorbim de teste nespecifice (nu stim cine a declansat).
PCR
crescut usor ( sub 1 mg / dl) : exercitiu fizic intens, sarcina , viroze usoare,
raceala , depresie , crize epileptice , gingivita , diabet sau insulinorezistenta ,
obezitate ,
cresteri moderate ( 1mg-10mg/dl) : cancere , IMA, pancreatita , infectii mucoase
( cistita , bronsita ) , poliartrita reumatoida, majoritatea colagenozelor
cresteri marcate ( peste 10mg/ dl ) : infectii bacteriene , traumatisme , vasculite
sistemice severe
De ce este importantanta PCR?
SAA - cresterea lui dupa o injurie este la cateva ore si mai mare , mai severa mai
marcata fata de PCR.
Nivelul sau este corelabil cu activitatea bolii mai mult decat VSH si PCR.
Factorii reumatoizi
Factorul reumatoid clasic sau greu este IgM-ul care ataca anticorpul de tip IgG
respectiv fragmentul FC , determinat prin metoda latex-imunoturbidimetrie sau
Waaler Rose.
Valoare diagnostica relativa, dar cea prognostica este mult mai sigura – prezenta
factorilor este asociata cu o boala seropozitiva severa si cu cat e tritrul e mai mare cu
atat severitatea e mai mare.
Ce factori de risc avem in patologie care sa explice prezenta
factorilor reumatoizi?
Atentie factor reumatoid pozitiv nu inseamna din start artrita reumatoida , cresterea
factorilor reumatoizi pot fi si in boli hepatice sau pulmonare.
Posibil sa fie pozitivi in poliartrita , lupus doar cutanat , rudele bolnavilor cu boli
autoimune, boli ale tiroidei.
Trebuie diferentiati de anticorpii din lupusul asa zis seronegativ care de regula este
post terapeutic. Sunt prezenti aproape de 100% in boala mixta de tesut conjunctiv si in
lupus , iar in sclerodermie in procent mai scazut.
Trebuie sa retinem ca exista anticorpi antinucleari si la persoane normale, care iau sau
nu medicamente si acestea necesita monitorizare.
Exista mai multe tipuri de anticorpi anti nucleari in variate boli , uneori asociate cu
manifestarile bolii. Pot fi pana la 30% fals pozitivi chiar si la oameni normali .
Uneori Anticorpii antinucleari pot fi utili pentru prognostic in sdr. Raynnaud, in sdr.
antifosfolipidic si in artrita juvenila idiopatica .
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
36
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V
Complementul
Ce ne intereseaza la imagistica ?
Rezolutia , doza de iradiere pentru pacient ( rx de coloana lombara este de 20x mai
iradianta fata de rx abdominal sau toracic), disponibilitatea, nivelul de expertiza
pentru interpretarea rezultatelor.
RX digitale : costuri mai mari , rezolutie mai buna , avantajul este ca putem
manipula electronic imaginile , ca expunem simultan mai multe locuri , putem stoca
mai ieftin imaginile , putem elimina cliseele care nu ne sunt importante. Utilizare in
urgente , in terapie intensiva , in cercetare , putem face masuratori automate , putem
converti in format digital imagini de inalta rezolutie.
CT = are cost relativ mare , rar disponibil , are rezolutie spatiala ceva mai mica decat
rx conventional dar mai mare decat a RMN , o folosim pt : anomalii de parti moi
(preferam RMN dar pe locul doi e CT) , discopatii vertebrale degenerative cu sau fara
hernie ( evaluam compresiunea pe canalul spinal , informatii despre osteofite etc) , boli
Baitoiu Stefania Miruna, grupa 1, semigrupa 2, anul V
38
Gugiu Gabriela, grupa 4, semigrupa 5, anul V
Avantaje- cost scazut , disponibilate mare , nu iradiaza , putem stoca imagini , putem
evalua o articulatie in miscare , putem compara pe acelasi ecran aceeasi pereche de
articulatii , putem salava si evalua imaginile in timp, informatii de tip diagnostic si
prognostic ( ex. pentru artrita reumatoida prezenta semnalului doppler la nivelul
sinovialei este semn de prognostic negativ si evolutie distructiva , putem primi
informatii referitor la raspunsul terapeutic , sau chiar sa ne decida o anumita
interventie ). Rezolutia este similara cu cea a CT si RMN ( RMN e mai bun pentru
genunchi , dar ECO mai bun pentru maini).
Ce limite are ?
Chist Baker – chist popliteal cu lichid serocitrin ( articular), uneori aceste chisturi
migreaza prin volumul mare de lichid intre gastrognemieni in regiunea posterioara a
gambei.
Indicatii : in artritele septice, in guta si pseudoguta , rupturi sau leziuni ale calotei
rotatorilor , ale genunchilor sau ale articulatiei radiocarpiene.
Ce pot face daca am nevoie de unele decizii imagistice ?
In primul rand incep cu o radiografie simpla care de multe ori este suficienta, adesea
RMN este a doua, apoi fac alte investigatii imagistice daca vreau sa raspund la o
problema clinica importanta , caut ceva si corelez datele clinice cu rezultatele.
cheag de mucina ferm , leucocite sub 2000 din care PNM <25% si fara sa
creasca ceva in culturi – apare in artroza , traumatisme , osteonecroza
inflamator – alb galbui , transparent sau opac , vascozitate variabila ,
peste 100.000 cu peste 90% pnm , culturi pozitive dar nu mereu - artritele
bacteriene , suprainfectate
hemoragic – rosu si opac , culturi variabile – traumatisme , TBC ,