Caz clinic nr.

6
Pacientă S. 60 ani. A lucrat învățătoare, de 8 ani muncește în Italia la îngrijirea unei bătrâne; cunoaște doar câteva cuvinte
pentru comunicare în limba italiană; căsătorită, are 2 copii maturi: băiatul - student  la Politehnică, fata - invalid de gr. II cu
retard mental. Soțul locuiește în sat, muncind în agricultură și având grijă de fată. Se prezintă la consultație cu sora ei mai mare
cu 2 ani, care la fel muncește în Italia în aceiași localitate. Cunoaște limba italiană bine. Ea vă roagă să nu-I comunice pacientei
diagnosticul complet și prognosticul pentru viață care este de la câteva luni - până la un an, pe care medicii din Italia i-au
comunicat surorii sale, dar dânsa nu a tradus aceasta, ”protejându-și” sora mai mică. 
Se consideră bolnavă de un an de zile, când a fost diagnosticată în Italia cu cancer ovarian.  În Italia a fost operată, apoi i s-a
făcut chimioterapie și radioterapie. Inițial, după chimioterapie și radioterapie cancerul nu se mai vizualiza la examenul de
Tomografie Computerizată. Recent, de 3 luni, de când au apărut durerile în coloană, PSt a fost îndreptată din nou la  Computer
Tomografie de control Pentru a micșora durerile medicii din Italia i-au prescris pastile Tramadol 50 mg de 4 ori/zi și câte o
pastilă de 50 mg - la nevoie. Inițial pastilele îi micșorau durerea, dar de trei săptămâni durerea a crescut în intensitate și în
pofida faptului că medicii i-au dublat doza medicamentului (pastileTramadol 100 mg de 4 ori/zi și câte o pastilă de 50 mg - la
nevoie), durerile nu cedează. La fel, de vre-o 3 luni a apărut un disconfort abdominal cu dureri surde de 4-5 puncte în toată
burta cu senzația de greutate în abdomen. Ultimele 3 săptămâni PSt a devenit nervoasă, plânge ușor, spune că s-a săturat de
atâta suferință. La insistența surorii mai mari, care lucrează în aceiași localitate din Italia, au revenit ieri cu avionul în țară și
astăzi s-a prezentat la medic.
În timpul consultației pacienta este chinuită de o durere cronică, prezentând dureri mari în burtă și coloana vertebrală  inferior.
Dureri sunt permanente surde, sfredelitoare localizate în burtă și la nivelul inferior al coloanei vertebrale, cu iradiere în ambele
fese și în jos, pe membrele inferioare . Durerea este permanentă de o intensitate mare, de aproximativ 6 puncte; se intensifică
la mobilizare (mișcare, ridicare în picioare sau așezare, devenind la mișcări până la 8 puncte), nu cedează la medicamentele
prescrise de medicii din Italia (pastile Tramadol 100 mg de 4 ori/zi și câte o pastilă de 50 mg - la nevoie cel mai frecvent de 4
ori la nevoie). Durerile în burtă sunt permanente, surde, cu disconfort abdominal. Durerile la nivelul coloanei și în membrele
inferioare sunt sub formă de arsură, însoțite de parestezii (furnicături), ce împiedică pacienta să se odihnească noaptea.  
Sunteți membru al echipei interdisciplinare de îngrijiri paliative, pe rol de medic. Ați fost solicitat pentru o consultație la
domiciliu de către medic de familie. Examinați atent acest caz clinic și expuneți-vă asupra informațiilor primite, răspunzând la
chestionar.
 Enumerați și notați problemele de ordin fizic
pe care le-ați depistat în acest caz?
• Cancer Ovarian cu metastazare in coloana vertebrală
• Dureri permanente surde , disconfort în regiunea abdomenului, intensitatea
ajunge la 6-7/10 VAS sub influenta tratamentului de tramadol PO 100 mg de
4 ori/zi și câte o pastilă de 50 mg - la nevoie, cel mai frecvent de 4 ori.
• Dureri permanente, sfredelitoare, sub formă de arsură la nivelul inferior al
coloanei vertebrale cu iradiere în ambele fese și în jos, pe membrele
inferioare, din cauza carora greu se deplaseaza (durerea la mișcare, ridicare
în picioare sau așezare, devenind până la 8/10 VAS) și sunt însoțite de
parestezii (furnicături), ce împiedică pacienta să se odihnească noaptea.
• Astenie generala pronuntata, dereglarea somnului, scăderea potențialului de
muncă, scăderea capacității activității fizice obișnuite.
Care sunt problemele psiho-emoționale și spirituale detectate
în acest caz? Care sunt acțiunile dvs. pentru soluționarea lor.

• Pacienta este epuizată emoțional, obosită , demotivată sa mai lupte cu boala ( ultimele 3 săptămâni pacienta a devenit
nervoasă, plânge ușor, spune că s-a săturat de atâta suferință, nu poate sa se odihneasca noaptea).
• Pentru soluționarea acestor probleme putem realiza următoarele lucruri:
-Să manifestăm empatie și compasiune, atît eu ca medic, cît și întreaga echipă interdisciplinară.
-Să asigurăm un suport psiho-emoțional și educarea gîndirii positive.
-Să apelăm la ajutorul unui psiholog și asistent social, pentru a asigura o ședință cu pacienta, pentru ai alina neliniștea, prescrie
preparatele antidepresive.

• Recomandări pentru tratament: • A evalua şi a clasifica depresia: riscul de suicid, starea de gravitate, reacţia complicată la
pierdere sau la alte evenimente grele de viaţă etc. • A consulta psihiatrul vis-à-vis de terapie. • A exclude efectele adverse ale
remediilor medicamentoase. Recomandări pentru îngrijiri la domiciliu: • A asigura sprijinul și consultul specialistului. • A
implica pentru susținere morală membrii familiei și prietenii; a referi pacientul în grupuri de autosusținere sau în grupuri de
susținere a organizațiilor religioase. • A nu lăsa pacientul fără supravegherea necesară: a se discuta cu el, a-i ajuta să-și
normalizeze somnul, a-l supraveghea în dinamică.
Enumerați nevoile și problemele de ordin social în acest caz?
Care specialist din cadrul echipei interdisciplinare v-ar putea
ajuta în soluționarea lor și ce acțiuni așteptați din partea lui?
• Problemele psiho-emoționale în acest caz  sunt: . Ultimele 3
săptămâni PSt a devenit nervoasă, plânge ușor, spune că s-a săturat
de atâta suferință.Pacienta nu poate sa se odihneasca noaptea.
• Problemele date ar putea fi rezolvate prin solicitarea unui psiholog
care ar discuta toate problemele emotionale care le prezinta pacienta
si sar ajunge la anumite momente de linistire a pacientei.
 Examinați cu atenție cazul clinic și selectați acea informație care
trebuie dezvăluită pacientului și/sau rudelor după metodologia SPIKES.
• Vestea proastă în cazul dat este- recidiva de cancer Ovarian și metastazele in coloana vertebrala si prognosticul
pentru viață care este de la câteva luni - până la un an.
•       În cazul dat se atestă conspirația tăcerii, familia nu dorește ca pacienta să cunoască diagnosticul. Dar în
urma comunicării cu membrii familiei, noi trebuie să le aducem la cunoștință că pacienta e în drept, să
cunoască adevărul. Căci în urma discuției cu pacienta vom afla, dacă aceasta dorește sau nu să cunoască
adevărul, dacă nu va vrea- noi nu îi vom spune.
•        Deja stipularea veștii proaste are loc conform protocolului SPIKES
S-setting- pregătim ziua în care se va comunica vestea proastă, asigurăm un mediu calm, spațiu și timp
suficient pentru diallog, confidențialitate.
P-perception- în cadrul discuției cu pacienta vom afla dacă paceinta, are ceva idei despre o posibilă recidivă.
I-invitation- în cadrul discuției, stabilim dacă pacienta ar dori să știe adevărul, dacă da-cît, dacă nu-cine va fi
acea persoană care va fi în drept de a cunoaște adevărul.
K-knowledge- stipulăm vestea proastă prin dialog, cu limbaj clar, pe înțelesul tuturor, folosim limbaj verbal
și non verbal.
E-empathy- manifestăm emaptie și compasiune față de pacientă.
S-summary- stabilim acțiuniile pe viitor, poate alte investigații, tratament simptomatic.
 Câte tipuri de durere, conform clasificării fiziopatologice
suspectați la pacientul(-a) dvs.? Enumerați-le, vă rog.
• Pacienta manifestă o durere mixtă  (cît nociceptivă viscerală -datorită
metastazelor coloanei vertebrale, cît și neuropată-prin afectare
înervației membrelor inferioare cu parestezii) ,durere moderata 6
puncte in repaus, durere severă( maxim 8 puncte după VAS) la efort ,
cronică( mai mult de 3 luni), durere incidentală (durerea se intensifică
la efort) și manifestă suferință emoțională.
• durere mixtă   - este compusa din durea fizica, psihica, sociala,
spirituala…
• durerea combinata  - este compusa din cea nociceptivă si neuropată…
 Cu ce treaptă a scării de analgezie OMS ați
începe tratamentul durerii? De ce?
• Treapta 3, căci manifestă durere de intensitate severă, maxim 8
puncte după scala VAS la efort.
 Prescrieți un analgezic care ar fi eficient în acest caz, pentru
durerea de fond precum și pentru puseuri dureroase indicând
forma farmaceutică a substanței active, regimul și calea de
administrare după exemplul de mai jos.
• Exemplu: 
1. Tab. Ibuprofen 400 mg, de 4 ori pe zi, per os, permanent pentru durerea de fond
și
2. Tab. Ibuprofen 200 mg, per os, la necesitate p-u puseuri dureroase, max. 4 ori pe
zi
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Tab. Morfină 5mg, la interval de 4 ore (respectiv de 6 ori în 24 h), per os,
permanent pentru durerea de fond
2. Tab. Morfina 5mg, per os, la necesitate p-u puseuri dureroase, nu mai repede
de o oră, de la administrarea precedentă.
 Enumerați factorii ce ar pleda pentru indicarea medicației co-analgetice în cazul dat. 
Prescrieți cel puțin un medicament cu efect co-analgezic, indicând forma farmaceutică
a substanței active, regimul și calea de administrare după exemplul de la punctul 6

• La pacientă este prezenta , astenie pronunțată, dereglări de somn. Ca

co-analgezic pentru anxietate aș prescrie:
Tab.Diazepam 10mg, per os, o dată în zi, seară de preferat.
 Prescrieți și alte medicamente care credeți că ar trebui
indicate în acest caz, după exemplul de la punctul 6.
• Pentru profilaxia greței.
Tab.metoclopramid 10 mg, per os, la interval de 8 ore ( de 3 ori în 24 h)
• Pentru profilaxia constipației.
Bisacodil 5mg, per os, seara înaitne de somn + lactuloză de 10ml, la
fiecare 8 ore (de 3 ori în 24 h)
 Când recomandați următoarea vizită la acest
pacient și care vor fi obiectivele acestei consultații?

• A 2 zi. Fiindcă pacienta va urma tratament cu analgezice opiodie

puternice, treapta 3 de durere și respectiv este pacienta
naiva,derutata, trebuie să verificăm eficiența tratamentului sau
ajustarea dozei .