AMF II. FARMACOTERAPIE-Clasificarea medicamentelor pe tip de actiune,pe aparate si sisteme.

MEDICAMENTE ANTIEMETICE

Rezumat:

Greața și vărsăturile sunt simptome care apar într-o multitudine de boli acute sau cronice.
Dacă sunt severe, pot fi însoțite de deshidratare periculoasă. Administrarea unor medicamente
poate avea reacții adverse precum greața și vărsăturile. Stabilirea cauzei conduce la alegerea
medicamentului potrivit în situația respectivă. Greața și vărsăturile care apar după terapia
citostatică pot fi severe, limitând continuarea tratamentului. Radioterapia poate produce și ea
greață și vărsături. Intervențiile chirurgicale și anestezia generală pot fi însoțite de greață și
vomă postoperatorii. Pentru toate acestea, cea mai bună modalitate de tratament este
prevenția. Lucrarea trece în revistă opțiunile disponibile în România pentru tratamentul greței
și vărsăturilor, de diferite etiologii.

Greața este un simptom subiectiv, neplăcut. Greața poate fi definită ca senzația de necesitate
iminentă de a vomita, resimțită la nivelul epigastrului și gâtului. Vărsăturile se referă la
expulzarea pe gură a conținutului gastrointestinal, realizat prin contracția mușchilor
abdominali și a peretelui toracic [1]. Greața și vărsăturile apar cel mai frecvent în tulburările
gastrointestinale primare, dar pot apărea și în afecțiuni sistemice. Greața și vărsăturile pot fi
banale și auto-remisive sau pot fi severe și asociate cu urgențe medicale, care pun în pericol
viața (infarct acut de miocard, ischemie mezenterică, obstrucție intestinală) [1]. Scopul
tratamentului este ameliorarea simptomatică și adresarea cauzei care determină greața și
vărsăturile, atunci când acestea se cunosc. În funcție de durata și frecvența vărsăturilor, aceste
manifestări pot fi acute, cronice sau ciclice.

Tabel 1. Tipuri de greață și vărsături și situațiile când apar [1]

Gastroenterită acută (virală sau bacteriană)

Greață și vărsături acute
Greață și vărsături cronice
Sindrom de vărsături ciclice
Tulburări biliare și hepatice
Greață și vărsături postoperatorii
Greață și vomă post-chimioterapie sau radioterapie
Nevrită vestibulară
Rău de mișcare
Post-medicamente (teofilină, anticonvulsivante, digitalice,
analgezice opioide)
Migrenă
Sarcină
Sindromul de greață și vărsături cronice – tulburare
funcțională
Gastropareză
Reflux gastroesofagian
Obstrucție pilorică
Sindrom de vărsături ciclice
AMF II. FARMACOTERAPIE-Clasificarea medicamentelor pe tip de actiune,pe aparate si sisteme.

Alte situații în care pot să apară greață și vărsături, de durată variabilă, pot fi uremia,
sindromul Ménière, traumatismele cerebrale, hipertensiunea intracraniană etc.

Primele luni de sarcină pot fi însoțite de greață și vomă intense. Greața și vărsăturile sunt
periculoase când sunt intense sau prelungite deoarece determină deshidratare și dezechilibre
hidroelectrolitice. Măsurile urgente de luat în aceste situații sunt hidratarea orală sau
parenterală în cazurile severe și adminstrare de electroliți.

Abordarea non-farmacologică a greței și vărsăturilor

Dieta și modificările de postură fizică și ale naturii mișcărilor pot atenua greața și voma de
cauză gastrointestinală, respectiv vestibulară. Strategii psihologice precum tehnici de relaxare,
terapia cognitiv-comportamentală, acupunctura pot fi și ele folositoare în atenuarea acestor
simptome neplăcute [2].

Răul de mișcare

Scopolamina este un anticolinergic blocant al receptorilor muscarinici M1. Este un antiemetic

eficient, folosit profilactic împotriva răului de mișcare. Se administrează sub formă de plasturi
transdermici. Din păcate, în România, astfel de plasturi nu sunt autorizați pentru a fi
disponibili de punere pe piață [2]. Variantele de prevenție și tratament ale răului de mișcare
existente pe piața noastră farmaceutică sunt antihistaminicele H1 (difenhidramina,
dimenhidrina, meclizina și prometazina). Sedarea este un efect secundar comun pentru toate
aceste medicamente; administrarea concomitentă cu alte sedative SNC sau consumul de
alcool sunt contraindicate.

Tabel 2. Antiemetice antihistaminice H1 [3,4]

Denumire
comercială, formă
DCI Posologie
farmaceutică,
concentrație
Indicația din RCP: hipnotic pentru
tratamentul tulburărilor temporare ale
somnului. Se administrează oral, 1 drajeu
cu 30 de minute înainte de culcare, la
Calmaben, drajeuri
Difenhidramina adulți și copii peste 12 ani.
50 mg
Pentru tratamentul și profilaxia răului de
mișcare: (adulți) 25-50 mg oral, la 6-8
ore*
Prevenirea ș i tratarea răului de miș care la
Dimenhidrinat, adulți și copii peste 12 ani: 50-100 mg de
Dimenhidrinat compr. sublinguale 3-4 ori/zi. Profilactic se administrează cu
50 mg minimum 30-60 minute înainte de
călătorie
1 compr. de 1-2 ori/zi. Pentru profilaxia
Emetostop, compr.
Meclizina răului de mișcare se administrează înaintea
30 mg
călătoriei.
AMF II. FARMACOTERAPIE-Clasificarea medicamentelor pe tip de actiune,pe aparate si sisteme.

Copii peste 2 ani: ca antiemetic: 0,25 – 0,5

mg/kg și zi, fracționat în 4-6 prize; în rău
Romergan sirop 5 de mișcare: 0,5 mg/kg și zi (fără a depăși 5
Prometazina
mg/5 ml mg), fracționat în 2 prize. Adulți, 25 mg de
2-3 ori/zi (siropul este o formă
farmaceutică improprie administrării).

Greața și vărsăturile de origine gastrointestinală

Uneori, greața și voma de cauză gastrointestinală reprezintă mecanisme de protecție față de

alimente sau băuturi nocive organismului. În cazul în care greața și vărsăturile de origine
gastrointestinală sunt deranjante, se pot folosi antiemetice, precum antagoniști dopaminergici
D2.

Tabel 3. Antiemetice folosite în greața și vărsăturile de origine gastrointestinală [3,4]

Denumire comercială,
DCI formă farmaceutică, Posologie
concentrație
Curativ, inițial 20 mg, apoi 10 mg după 2 ore.
Emetiral, compr. film.
Proclorperazina Preventiv 5-10 mg de 2-3 ori/zi. Copii peste 6
5 mg
ani, 0,3-0,5 mg/kg/zi, cel mult 20 mg pe zi.
Metoclopramid, Adulți, 10-30 mg/zi, oral sau injectabil
compr. 10 mg; sirop 1 intravenos sau intramuscular.
Metoclopramid
mg/5 ml; sol. inj. 10
mg/2 ml Copii peste 1 an, 0,1 și 0,15 mg/kg.
Domotil, compr.
orodisp. 10 mg,

Motilium, compr. film.

Domperidon 10-30 mg/zi
10 mg,

Oroperidys, compr.
orodisp. 10 mg.

Principalele efecte adverse ale fenotiazinelor sunt reacțiile extrapiramidale (distonia și, la
utilizare prelungită, dischinezia tardivă). Fenotiazinele acționează predominant prin
antagonizarea receptorilor D2-dopaminergici în aria postremă a trunchiului cerebral.
Blochează și receptorii muscarinici M1 (cu efecte adverse anticolinergice, tip uscăciunea
gurii, constipație, retenție urinară, creșterea presiunii intraoculare) și histaminergici H1 [5].
Metoclopramida este o benzamidă care determină antagonismul dopaminei D2 central și
periferic la doze scăzute și blocarea slabă a 5-HT3 la dozele mai mari utilizate pentru greața
cauzată de terapia cu medicamente citotoxice. De asemenea, îmbunătățește eliberarea
acetilcolinei la nivelul mușchilor netezi gastrointestinali [5]. În anul 2013, Agenția Europeană
a Medicamentului a emis o avertizare care limitează utilizarea metoclopramidului, transpusă
în România de ANMDM. Metoclopramidul produce reacții adverse neurologice de tip
tulburări extrapiramidale cu durată scurtă de timp (mișcări involuntare, spasme musculare
localizate la nivelul capului și gâtului) și diskineziile tardive (mișcări incontrolabile, precum
AMF II. FARMACOTERAPIE-Clasificarea medicamentelor pe tip de actiune,pe aparate si sisteme.

grimase și spasme). Riscul de apariție a reacțiilor adverse neurologice acute este mai mare la
copii (de aceea din 2013 metoclopramidul este contraindicat la copiii sub 1 an), iar diskinezia
tardivă apare mai des la persoanele vârstnice. Deoarece riscul este crescut la doze mari și în
cursul tratamentelor cu durată prelungită, autoritățile de reglemetare în domeniul
medicamentului recomandă ca metoclopramidul să fie prescris pentru maximum 5 zile. De
asemenea, se restrâng indicațiile: metoclopramidul nu mai trebuie utilizat în tratamentul unor
boli gastrointestinale cronice precum gastropareză, dispepsie, boală de reflux gastroesofagian
și nici ca terapie adjuvantă în procedurile chirurgicale și radiologice [6]. Domperidon nu
străbate bariera hematoencefalică și este practic lipsit de efecte extrapiramidale. Domperidon
se poate folosi și în voma indusă de medicamentele antiparkinsoniene dopaminergice [5].

Greața și vărsăturile din sarcină

Dacă greața și vărsăturile caracteristice primelor luni de sarcină sunt deranjante și nu sunt
controlate doar prin modificări de dietă sau prin evitarea mirosurilor și altor stimuli
emetogeni, se pot folosi piridoxina (10-25 mg de 1-4 ori pe zi). Tratamentul formelor severe
se poate face cu ondansetron, prometazină și corticosteroizi [2].

Greața și vărsăturile asociate cu chimioterapia

Greața și voma asociate cu chimioterapia pot fi de mai multe feluri:

 acute (apar în primele 24 de ore după administrarea citostaticelor);

 întârziate (apar după mai mult de 24 de ore de la administrarea citostaticelor);
 anticipatorii (apar înaintea unui nou ciclu de terapie citostatică, la pacienții care au
avut grețuri și vărsături severe la ciclurile anterioare; se presupune că ar fi vorba de o
componentă psihologică importantă în acest caz);
 greața și vărsăturile fulminante apar în ciuda profilaxiei antiemetice și necesită
antiemetice suplimentare;
 greața și vărsăturile refractare răspund slab la terapiile antiemetice [2].

Citostaticele pot avea riscuri emetogene diferite, fiind clasificate în funcție de aceste grade de
risc în următoarele categorii (exemplele se referă la administrarea parenterală) [7]:

 înalt emetogene (risc de greață peste 90%; durata riscului emetogen se consideră a fi 3
zile): antraciclina și ciclofosfamida folosite în cancerul de sân, carmustina, cisplatina,
ciclofosfamida doze peste 1500 mg/m2, dacarbazină;
 moderat emetogene (risc de greață între 30 și 90%; durata riscului emetogen se
consideră a fi 2 zile): azacitidina, carboplatin, ciclofosfamidă, doze sub 1 500 mg/m2,
citarabină doze peste 1 000 mg/m2, daunorubicină, doxorubicină, epirubicin,
ifosfamidă, irinotecan, oxaliplatin;
 slab emetogene (risc de greață între 10 și 30%): aflibercept, blinatumomab,
bortezomib, cabazitaxel, cetuximab, citarabină sub 1000 mg/m2, docetaxel, etoposid,
fluorouracil, gemcitabină, ipilimumab, metotrexat doze sub 1 g, pemetrexed;
 cu risc minim (sub 10%): bevacizumab, cladribină, fludarabină, ofatumumab,
pembrolizumab, rituximab, trastuzumab, vinblastină, vincristine, vinorelbină.
AMF II. FARMACOTERAPIE-Clasificarea medicamentelor pe tip de actiune,pe aparate si sisteme.

În general, în funcție de această clasificare este și ghidată alegerea medicației antiemetice

prescrise. Totuși, schemele multiple de chimioterapie, dozele mari, alte boli de care pacientul
suferă, particularitățile psihologice, experiențe anterioare de tratament și stimuli neplăcuți
vizuali, olfactivi sau gustativi pot modifica răspunsul unui pacient la tratamentul
medicamentos. Uneori greața și vomismentele sunt atât de intense și de neevitat încât
chimioterapia este amânată sau întreruptă [2].

Principiile medicației antiemetice asociate chimioterapiei sunt [7]:

 scopul terapiei este prevenirea senzației de greață și a vărsăturilor pe toată perioada

administrării citostaticelor;
 se alege regimul antiemetic corespunzător celui mai emetogen citostatic folosit.

În prezent, antagoniștii serotoninei sunt principalele medicamente folosite atunci când se

administrează chimioterapice cu potențial emetogen moderat spre mare.

Tabel 4. Antagoniști ai receptorilor 5-HT3 [3,4]

Denumire comercială, formă

DCI Posologie
farmaceutică, concentrație
Emeset, sol. inj./perf. 4 mg, 8 mg Doza de ondansetron variază
î ntre 8-32 mg ondansetron pe zi.
Osetron, compr. film. 4 mg, 8 mg; Se administrează înaintea
Ondansetron
sol. inj. 4 mg, 8 mg chimioterapiei sau radioterapie
și se poate administra încă 5 zile
Zondaron, sol. inj./perf. 4 mg, 8 mg. după.
Oral, 2 mg/zi. Se administrează
Granegis, compr. film. 1 mg, 2 mg
înaintea chimioterapiei sau
radioterapiei și se poate
Granisetron Granisetron, compr. film. 1 mg, 2
administra încă 10 zile după.
mg; conc. pt. sol. perf./inj. 1 mg/1
ml, 3 mg/3 ml.
Intravenos, 1-9 mg/zi.
Aloxi, caps. moi 500 mcg; sol. inj.
250 mgc/5 ml Oral sau intravenos, 250 mcg,
cu 30 min. înaintea
Palonosetron
Palonosetron, sol. inj. 250 mgc/5 ml chimioterapiei. Copii: 20
mcg/kg.
Ferant, sol. inj. 250 mgc/5 ml.

Palonosetronul diferă de celelalte două, având atât o afinitate de legare la receptor mai mare,
cât și un timp de înjumătățire mai lung. Antagoniștii receptorilor 5-HT3 sunt în general bine
tolerați, cefaleea ușoară fiind cel mai frecvent eveniment advers. Mai pot apărea astenie,
constipație și amețeli. Modificările electrocardiogramei, cu prelungirea intervalului QT
reprezintă un efect de clasă al antagoniștilor de primă generație 5-HT3, cu apariția aritmiilor
cardiace, inclusiv torsada vârfurilor [8]. Olanzapina (un antipsihotic de a doua generație care
blochează receptorii serotoninei 5-HT2 și receptorii dopaminergici D2) poate fi un
medicament util pentru prevenirea greței și a vărsăturilor acute și, cel mai important, întârziate
produse de chimioterapie [2]. Antagoniștii receptorilor neurokininei 1 (NK1) (aprepitant,
fosaprepitant, netupitant, rolapitant) sunt utilizați în prevenirea greței acute și a celei întârziate
AMF II. FARMACOTERAPIE-Clasificarea medicamentelor pe tip de actiune,pe aparate si sisteme.

induse de chimioterapie. Aprepitant se administrează oral; fosaprepitantul este prodrog al

aprepitantului, solubil în apă și folosit în administrare unică, parenterală. În cazul
administrării citostaticelor cu potențial înalt emetogen, cele mai bune rezultate se obțin când
aceste medicamente se asociază cu antagoniști ai receptorilor 5-HT3 și cu corticosteroizi [2].

Tabel 5. Antagoniști ai receptorilor NK1 folosiți ca antiemetice [3,4]

Indicații pentru care sunt

Denumire comercială, formă
DCI autorizate în România
farmaceutică, concentrație
Posologie
Profilaxia grețurilor și
vărsăturilor postoperatorii O
Aprepitant Emend, caps. 40 mg
caps. înainte cu maximum 3 ore
de inducerea anesteziei
Prevenirea greței și vărsăturilor
acute și tardive asociate
chimioterapiei anticanceroase
Fosaprepitant Ivemend, pulb. pt. sol. perf. 150 mg
cu potențial emetogen mare.
Perfuzabil, 150 mg înaintea
chimioterapiei

Folosirea concomitentă a antagoniștilor serotoninergici împreună cu antagoniștii receptorilor

NK1 în profilaxia grețurilor și vomei induse de citostatice a dus la apariția unor combinații
fixe. O capsulă de Akynzeo conține 300 mg netupitant (antagonist selectiv al substanței P) și
palonosetron. Se administrează cu o oră înaintea începerii terapiei citostatice [3].
Glucocorticoizii sunt antiemetice eficiente și bine tolerate în greața și voma induse de
chimioterapie. Mecanismul de acțiune al acestora nu este încă cunoscut. Se folosește
dexametazona administrată oral sau intravenos, 8-12 mg, asociat altor antiemetice. Agitația,
insomnia și modificările de dispoziție sunt reacții adverse frecvente ale dexametazonei
folosite în premedicația dinaintea citostaticelor [9].

Greața și vărsăturile postoperatorii

Greața și vărsăturile postoperatorii se întâlnesc la aproximativ 25% dintre pacienții care suferă
o intervenție chirurgicală cu anestezie. Pentru pacienții cu risc mare de greață (vârstnici,
femei, nefumători, pacienți cu istoric de rău de mișcare, pacienți deshidratați) trebuie făcută
profilaxie cu două medicamente antiemetice din clase diferite. Se pare că cea mai bună
eficacitate se obține dacă antiemeticele se administrează la sfârșitul operației [2].

Concluzii

Pentru farmacist, este foarte important să știe cum să consilieze pacientul care se prezintă la
farmacie acuzând greață și vărsături. Situațiile în care greața și vărsăturile sunt simptome ale
unor afecțiuni grave trebuie urgent direcționate către serviciile de urgență. În cazul greței și
vomei induse de citostatice, farmacistul trebuie să înțeleagă cât este de important să prevină
grețurile acute cu medicație eficientă, adecvată nivelului emetogen al citostaticului, pentru că
astfel și fenomenele anticipative sunt mult mai bine controlate.
AMF II. FARMACOTERAPIE-Clasificarea medicamentelor pe tip de actiune,pe aparate si sisteme.