GLANDELE PARATIROIDE

Homeostazia caciului
Calcemia normala
qAl 5-lea element • Total
• 2,2 – 2,6 mmol/L
• anorganic din organism
(8.5 - 10.5 mg/dl)
q1300 g / individ de 70 kg • Ionic – biologic activ
• 50 %
qLocalizat in principal in dinti si oase
• Legat de proteine - albumină
(98-99%)
• 40-50%
• hidroxiapatita care da rigiditate • Complexe anorganice
scheletului • 5 –10%
Interpretarea Ca seric -pH/albumină
• Hipoalbuminemie:
• Ca seric total normal/Ca ionic é

• Hiperalbuminemie: deshidratare severă/mielom mul1plu

• Ca seric total normal /Ca ionic ê

Nivelul seric trebuie ajustat pentru albumină

Pentru fiecare scădere a nivelului albuminei serice cu 1 g/dL sub 4 g/dL, Ca seric
măsurat scade cu 0,8 mg/dL
Ca corectat = ({4-albumină g/dL} x 0,8 + Ca seric

* Măsurarea directă a Ca ionic nu necesită corecție !!!

scumpa
https://emedicine.medscape.com
 CALCIUL
Roluri esenţiale

Calciu osos Rezistenţă osoasă

Excitaţie- contracţie
Transmisie sinaptic
Calciu extracelular Agregare plachetară
Coagulare

Calciu intracelular Mesager secund

© DD Brănişteanu MD PhD (Leuven)

 METABOLISMUL CALCIULUI
Homeostazie, organe implicate

formare
osoasă filtrare

rezorbție reabsorbție
osoasă

secreție absorbție

© DD Brănişteanu MD PhD (Leuven)

© DD Brănişteanu MD PhD (Leuven)
 METABOLISM CALCIC ŞI OSOS
Principalii hormoni implicaţi

• parathormonul (PTH)
• 1,25(OH)2D3

• steroizi - estrogeni
- androgeni
- glucocorticoizi
• hormoni tiroidieni
• GH / IGF-1
• calcitonina ?
© DD Brănişteanu MD PhD (Leuven)
PARATIROIDELE

• Anatomie - în număr de 4
• Regiunea posterioara a lobilor tiroidieni
• Frecvent paratiroide supranumerare

PARATHORMONUL (PTH)

Reglare:
I. Scaderea Ca++
II. Vit. D - inhiba sinteza PTH
III. Scaderea Mg
Efect biologic
OS: stimuleaza resorbtia osoasa
RINICHI
• creste reabsorbtia tubulara de Ca
• creste eliminarea de fosfati
• creste excretia urinara de H+ = alcaloza metabolica
• activeaza 1a-hidroxilaza cu cresterea 1,25 (OH)2D3 si indirect controleaza
absorbtia intestinala de Ca++
CALCIFEROLII (D2,D3)

Origine:
• sintetizata in piele sub actiunea RUV (7 dehidrocolesterol)
• ergosterol (origine vegetala) - D2
• tahysterol/cholecalciferol (origine animala) - D3
Absorbtia intestinala ® încorporata în chilomicroni ® circ. limfatica ®
sistemica ® ficat: hidroxilare în pozitia 25 = 25 OHD3 (inactiva) ®
plasma ® rinichi: hidroxilare in pozitia 1 = calcitriol /1,25(OH)2D3 ®
forma cea mai activa

Efect biologic: 1,25 (OH)2D3 de 100 de ori mai activa ca 25 OHD3

INTESTIN: - cresterea masiva a absorbtiei de Ca++

- cresterea mai redusa a absorbtiei de fosfor si Mg
OS :- conc. fiziologice - osteoformare prin activarea osteoclastelor
- conc. toxice - liza osoasa prin stimularea osteoclastelor
intermediata de osteoblaste
PTH: inhiba secretia
Vitamina (?) D = hormon steroid
Ergosterol (vegetal) =
D2
Sursă majoră: lumina soarelui UVB Cholecalciferol
290–315 nm
(animal) = D3
Piele

Sursă endogenă Sursă minoră: Aport alimentar

Colecalciferol 7-Dehidrocolesterol • Vitamina D3 (peşte, ouă)
(vitamina D3)
• Fortificare

Sursă minoră: Suplimente

Ficat
• Complianţă scăzută a
25-dihidroxivitamina D3 Nivel de Vitamina D pacientului

1,25-dihidroxivitamina D3
Rinichi

Chen TC et al. Arch Biochem Biophys. 200

Holick MF. Osteoporos Int. 199
Binkley N et al. Endocrinol Metab Clin N Am. 201
 Vitamina D

La persoanele vârstnice si nu numai deficitul în

vitamina D este foarte frecvent datorită :
Ø Expunerii deficitare la soare
• 10-15 min între orele 11-14 X3/sapt acoperă necesarul de
vitamina D al unui adult
• factori care afectează producţia de vid D din tegument
• Anotimpurile , latitudinea geografică
• Momentul din zi , nori/ceaţă
• Folosirea cremelor de protecţie solară , acoperirea tegumentelor
• Stil de viaţă sedentar
Ø Dietei deficitare (lapte cu adaus de vit D, cereale, galbenus,
peste de apa sarata, ficat de peste)
Ø Afectarii renale cu deficit de hidroxilare
 1,25 (OH)2 D3
• Necesarul de vitamina D
• adulti 200 UI
• femei gravide sau care alapteaza 400UI
• copii < 6 luni – 300 UI
• copii > 6 luni 400 UI
• virstinici 800 UI
• Chiar si fata de aceste norme joase
aportul este mult redus
• UK 93% adulti
• 84-97% adolescenti
au aportul sub ½ din doza Vitamin D
recomandata

Henderson et al. The National Diet and nutrition Survey: adults aged 19 to 64 years vitamin and
mineral intake and urinary analytes. London: TSO; 2004.
 Deficitul de Vitamina D
reprezintă o problemă serioasă în rândul persoanelor vârstnice
• “….aproape jumătate dintre persoanele
vârstnice din America de Nord şi Europa
Occidentală
• şi probabil două treimi din restul populaţiei
lumii
• prezintă deficienţă de vitamina D,
• judecând după incapacitatea acestora de a
menţine o densitate osoasă sănătoasă.”

Henry HL et al. J Steroid Biochem Mol Biol. 2010;121(1–2):4–6.

 HIPERPARATIROIDIA

HPTH

• primara = hiperfunctia autonoma a uneia / mai multor

paratiroide (adenom - 80%, hiperplazie - 15-20%, cancer -
1%)
• secundara = hiperfunctie reactiva la carenta de Ca sau
excesul de PO4 (IRC)
• tertiara = autonomizarea situatiei precedente
• paraneoplazica = secretie de factor PTH like
 Hiperparatiroidismul primar
- Semne clinice

“STONES” “BONES”
• litiaza renala • ostei2s fibrosa rezorb2e subperiostala
• nefrocalcinoza osteoclastoame
• poliurie chis2 ososi
• polidipsie • aspect radiologic de “osteoporoza”
• uremie • osteomalacie / rahi2sm
• arthrite, calcificari ar2culare
PTH
“PSYCHIC MOANS”
“ABDOMINAL GROANS” • astenie
• constipatie • depresie
• indigestie, greturi, varsaturi • tulburari de memorie, concentrare
• ulcer peptic • psihoze - paranoia
• tulburari de somn
• pancreatita ALTELE • confuzie, stupor, coma
• astenie proximala musculara
• keratita, conjunctivita
• prurit
• HTA?
Clinic
• Neuro-psihice si musculare: astenie, cefalee, hipotonie
musculara, hipo/areflexie, depresie, encefalopatie
hipercalcemica
• Gastro-intestinale: greturi, varsaturi, anorexie,
constipatie, dureri abdominale (ulcer, pancreatita)
• Renale: sdr. poliuro-polidipsic, litiaza renala /
nefrocalcinoza, IR
• Cardio-vasculare: bradicardie, HTA, tulb. ritm, QT
scurtat
• Osoase: osteita fibrochistica cu dureri osoase,
deformari, fracturi patologice, osteoporoza importanta
• scadere ponderala, febra, calcificari metastatice
(cutanat- prurit, tendoane, viscerale, ochi)
Manifestări clinice
Manifestări clinice Acute Cronice

Gastrointestinale Anorexie, grețuri, vărsături Constipație, dispepsie, pancreatită,

ulcer gastric

Renale Poliurie, nicturie, polidipsie, Litiază renală

deshidratare Nefrocalcinoză
IRA

SNC Depresie, confuzie, letargie, Slăbiciune musculară

stupoare, comă
(neuromusculare)

Cardiace Bradicardie, blocuri AV, scurtarea HTA, sensibilitate digoxin

intervalului QTc, sincope Aritmii(FbV), insuf cardiaca

Golzman D, Approach to hypercalcemia,www.endotext.com

www.msdmanuals.com
https://emedicine.medscape.com
Paraclinic
Biochimic:
• ­Ca, ¯ PO4, ­F Alc, ­ osteocalcinei, piridinolinelor,
telopeptidelor, AMPc urinar
• ­ PTH
Localizarea paratiroidelor:
• echografic
• scintigrafic cu Tc sestamibi sau Tc pirophosphat
• CT/RMN-paratiroide ectopice
• intraoperator - albastru toluidina
Radiologic - modificari caracteristice: osteoporoza, chisti ososi
(oase lungi, calota), rezorbtie subperiostala (falange in timbru
postal)

HPTH secundar
Øreactie la hipocalcemia cr. (carenta de aport si absorbtie de calciu
si vitD) - tt prin corectarea carentei
Øreactie la hiperfosfatemia cr. (IRC) - tt etiologic, chelatori de
PO4, aport de Ca si vit D
 Modificari radiologice

• Transparenta anormala a scheletului

intregului corp
• Subtierea corticalei
• Largirea canalului medular
• Osul periostal are aspect de retea
• Craniul are aspect fin granulos in "sare si
piper"
• Chisturi unice sau multiple localizate in
cortexul subperiostal al oaselor lungi
• Modificari vertebrale cu tasari, vertebre
in "os de peste"
• Fracturi, calusuri vicioase, pseudoartroze
prin calcificari la nivelul articulatiilor
 Hiperparatiroidism primar – diagnostic radiologic
• rezorbtia osului cortical al
falangelor
• chisti ososi (pseudotumori
brune)
Hiperparatiroidism primar – diagnostic radiologic

Rezorbtia varfului falangei distale si Vindecarea cazului precedent –

rezorbtie subperiostala redefinirea limitei corticale
Fractură pe os patologic
Acroosteoliza, resorbtii subperiostale
Craniu in "sare si piper" cu
normalizarea aspectului dupa
tratamentului hiperparatiroidismului
Nefrocalcinoza

Boyce A et al, J Clin Endocrinol Metab, 2013

Hiperparatiroidism-hipercalcemie
Modificări EKG

QT scurtat si aritmii (< 350ms)

Risc de FbA sau FbV paroxistica cu moarte subita
Tratament

Masurile nemedicamentoase - hipercalcemia usoara (Ca<12 mg/dL)

²evitarea imobilizarii si promovarea activitatii fizice
²reducerea moderata a aportului de calciu alimentar (800 mg/zi)
²evitarea diureticelor tiazidice si a litiului
²hidratare (minim 2 litri/zi)
²vitamina D 400-600 UI/zi

• medicamentos - scaderea hipercalcemiei acute moderate/severe

(Ca>14mg/dL)

• hidratare intensa: 2-4l SF 0,9% adm.iv/24h

• +/- adm. de diuretice de ansa (furosemid ce crestere calciuria)
• medicatie ce scade calcemia (calcitonina, bisfosfonati, denosumab)
• ! hipercalcemii severe-se poate ajunge la hemodializă

• chirurgical
• adenomectomie
• 3 paratiroide si 1/2 din a patra scoase in caz de hiperplazie (cealata 1/2
se poate lasa pe loc sau scoate si reimplanta le nivelul bratului pt. a putea
fi mai usor scoasa in caz de hiperplaziere)
• rezectie larga in caz de adenocarcinom
IMPORTANT !

• În timpul hidratarii (pentru reducerea hipercalcemiei) nota i cu aten ie cantitatea de

lichide administrate i eliminate.
• Orice semn de dispnee trebuie anun at imediat la pacien ii cu afec iuni pulmonare sau
cardiace, ce primesc cantit i mari de solu ii saline i.v.
• Monitorizaţi cu atenţie pacienţii digitalizaţi! Hipercalcemia poate induce la aceştia
efecte toxice rapide.
• Deoarece pacienţii cu hiperparatiroidism sunt predispuşi la fracturi luaţi toate măsurile
necesare pentru minimalizarea riscului de accidente!
• Mişcaţi-i cu atenţie pe cei imobilizaţi la pat, pentru a minimaliza riscul de fracturi
patologice.
• Dietă fără excitante alimentare, administrarea de antiacide dacă simptomele digestive
sunt sugestive pentru un ulcer gastric.
• Post-operator, monitorizaţi semnele de hipocalcemie şi aveţi permanent la îndemână
preparate de calciu cu administare i.v.
• Mobilizaţi pacientul, cât mai curând posibil post-operator, pentru a favoriza procesul
de recalcificare osoasă.
• La externare, reamintiţi pacienţilor care au suferit paratiroidectomie că, în afara
preparatelor de calciu per os (pentru tratamentul de întreţinere), să aibă acces
permanent la preparate injectabile de calciu (pentru a fi administrate la nevoie, în
criza de tetanie).
 HIPOPARATIROIDIA
(hPTH)/hipocalcemia severa
= hipofunctia paratiroidelor prin absenta sau alterarea acestora
Etiologie: 1. hPHT lezionala:
- postoperatorie - tiroidectomie – ablatie /necroza
ischemica
- post IRA-terapie - B.Basedow, cancer tiroidian
- idiopatica: rara, familiala, autoimuna
- anticorpi anti-paratiroida crescuti
- neonatala: agenezie paratiroidiana
2. hPHT functionala:
- nou nascut = tranzitorie (hipercalcemia mamei)
- postchirurgical: HPTH - inertia paratiroidelor restante
- deficit de Mg
 Criza de tetanie
• anunţată prin parestezii ale extremităţilor, rău general
contracturi
• simetrice ale extremităţilor
• „mână de mamoș”
• ale musculaturii peribucale
• hiperextensia
• gambelor și picioarelor
• trunchiului
• Opistotonus
• uneori contracturi ale musculaturii netede:
• laringospasm
• bronhospasm
• spasm – frenic, gastric, piloric
B. Semne de tetanie latenta
semnul Chvostek: percutie 1/2 distantei tragus-comisura bucala:
• contractura buzei superioare (tip I)
• buzei superioare + aripa nasului (tip II)
• hemifacies (tip III)

percutie
 manevra Trousseau:
manseta tensiometrului /
garou, mentinerea presiunii
la 10mmHg peste TA a
pacientului 3 min. ® "mâna
de mamos”

Semnul Trousseau

Mana de mamos
• testul hiperpneei provocate: ventilatie ampla si fortata 3 min
® criza generalizata sau sensibilizeaza – s. Chvostek, m.
Trousseau
• semnul Weiss: contractia orbicularului pleoapelor;
• semnu Lust: percutia capului peroneului ® flexia si abductia
piciorului

C. Tulburarile trofice
wpiele uscata, scuamoasa cu unghii striate, casante, par uscat,
friabil
walterarea emailului dentar (galbui, striat, erodat), carii
frecvente
wcataracta endocrina - subcapsulara anterioara si/sau
posterioara
• calcificari anormale: nucleul gri central (tulburari
extrapiramidale)
Unghii - striate, casante, cu Calcificări țesuturi moi

leuconichie și perionixis micotic

oNeuro-psihice
Calcificarea nucleilor bazali
nmanifestări psihice variate
oinsomnie, agitaţie, depresie Unghii casante
ncalcificarea nucleilor bazali (sdr. Fahr) cu striatii
osemne extrapiramidale
ncrize
focale sau crize comiţiale de tip “grand mal” la
scăderea bruscă a calcemiei
orezistenţa
la tratament anti-epileptic și amendare odată cu
normalizarea calcemiei
• Dinţii - alterarea emailului dentar
• aspect gălbui, striat, erodat
• dantura cu bord crenelat, carii frecvente, dinţii sparţi
EKG – QT alungit in hipocalcemii

> 440ms la barbati si > 460ms la femei

Risc de torsada varfurilor la > 500ms
 Tratamentul în criza de tetanie
injecţie i.v. cu 1 fiolă Calciu gluconic 10%
10 ml = 90 mg Calciu elementar = 1 g gluconat de Ca

în criza severa si prelungită

• Ca gluconic 1-2 fiole in 10-15 minute dizolvate in 50-100 ml
SF, SG5%
• creste Ca ionic pe o durata de 1-2 ore
• Pac are senzatie de incalzire, furnicaturi, gust de creta
• perfuzie continuă Ca elem 0.5-1.5 mg /kgc/h in 8-10h ( sau 10 fiole dizolvate in 1000 ml SF sau
SG5% si adm cu un ritm 50-100 ml/h)
• maxim 10 g Ca gluconic/24 h (10 fiole)
• Asocierea de vitamina D, Mg si miorelaxante (Diazepam)
în formele moderate
• 1 fiola Ca gluconic 10% + 500 ml SG 5%/6 h
 Tratamentul în criza de tetanie

Determinarea calcemiei la 4-6 h

• Atenţie ! Injectarea rapida determina vasodilatatie

cu scaderea TA, bradicardie, aritmii cardiace,
sincopa, insuf cardiaca acuta
• Atentie la pacientii care iau digoxin (NU calciu
intravenos)
Atenţie ! Hiperventilaţia poate precipita hipocalcemia
acută

monitorizare EKG
Tratamentul în criza de tetanie

Accidente rare, dar posibile ale adm. Ca iv

• Tromboflebita locala
• Cardiotoxicitate-risc artmii
• Hipotensiune arteriala
• Flushing
• Greturi, varsaturi, transpiratii
 Tratamentul în criza de tetanie
Vitamina D
In hipoparatiroidism - de preferat vit D activa, hidroxilata in pozitia alpha
§ Alpahacalcidol (Alpha D3) 0.5-2 ug/zi
§ Calcitriolul (Rocatrol) 0,5-4 ug/zi
§ Dihidrotahisterol (A.T. 10, Tachystin 0.25-2 mg/zi)
Sau Colecalciferol 50,000-100,000 IU/zi (0.625-2.5 mg/zi) po (40 UI=1μg)
In tetania simpla prin deficit de vit D
Colecalciferol 500-8000 IU/zi po

Magneziu
iv lent Sulfat de magneziu 20%
Solutie 20%, 4 - 6g MgSO4 (20-30mL MgSO4 20%) in 500ml SF sau SG 5%
Per os: Magneziu (Mg forte, Mg Diasporal, Mg Additiva)
300-900 mg/zi cu normalizarea magnezemiei (5-14 zile) apoi 3-400 mg/zi
!!!Mg B6 are doar 36 mg Mg
Diazepam
10 mg im
miorelaxant și pentru reducerea anxietății
Tratamentul cronic - Hipoparatiroidism
Ca element 2-4 g/zi
Ca carbonat (40% Ca element)
adm in timpul mesei
in 2-4 prize/ zi (< 600 mg pe doza)
Ca citrat (21% Ca element)
indicat in aclorhidrie, tt cu PIP, litiaza renala
Vit D
• Alpahacalcidol (Alpha D3) 0.5-4 ug/zi
• Calcitriolul (Rocatrol) 0.25–2.0 ug/zi
• Colecalciferol pt acoperirea deficitului tisular
Diuretice tiazidice
Reducerea calciuriei crescute si a riscului de litiaza (risc hipoK si hipoMg)
Chelatori P (P>6.5 mg/dl)
+ /-
PTH recombinant (rhPTH[1-84] = NATPARA)
• 25, 50, 75 si 100 ug inj subcut
 Conţinutul mineral al unor preparate de calciu
Preparat Conţinut mineral
Preparat oral Preparat paranteral
(mg/ml)
Carbonat de 400 mg/g -
calciu
Citrat de calciu 210 mg/g -

Lactat de calciu 130 mg/g -

Gluconat de 93 mg/g Soluţie 10% - 93 mg/10

calciu ml
Clorură de calciu 273 mg/g Soluţie 10% - 273 mg/10
ml
Tratamentul hipocalcemiei/hipomagnezemiei

Calciu: alimente lactate din abundenta, spanac, brocoli

+ aport suplimentar de 1000-2000 mg/24 h
Vitamina D (colecalciferol) 500-1000UI/zi

Calcivid 2cp/zi
CalDVita 2 cp /zi

Magneziu: 4-8 cp MgB6/zi 3-4 sapt, apoi 2 cp/zi

• Magnesium Diasporal sau Magnesium forte 300mg/zi 2-3
sapt
• MagnoSun 500mg/zi
IMPORTANT
• Calma i pacientul în timpul crizei de tetanie i pune i-l s respire
într-o pung pân la montarea perfuziei.
• Atentie la pacientii care iau digoxin (NU calciu intravenos)
• Diluarea calciului gluconic în ser fiziologic sau ser glucozat se face
pentru evitarea riscului de flebită.
• Calcemia trebuie monitorizată la fiecare 6 ore, în timpul perfuziei
cu calciu gluconic, pentru ajustarea dozelor.
• Dacă, în ciuda administrării intravenoase a calciului gluconic,
calcemia nu se corectează, dozaţi rapid magneziul seric.În cazul
hipomagneziemiei, instatalarea unei perfuzii cu sulfat de magneziu
sau administrarea sa intramusculară poate corecta şi hipocalcemia.
• Pacienţii cu hipocalcemie cronică trebuie să-şi monitorizeze calcemia
de cel puţin trei ori pe an.
• Copilul cu hipocalcemie cronică trebuie supravegheat atent, pentru
decelarea precoce a unei crize de tetanie.
 SPASMOFILIA: TETANIE CRONICA
CONSTITUTONALA(TCC)
Termen recunoscut de francezi
Britanicii – oboseala cronica, hiperventilatie cronica de origine necunoscuta,
USA- Atacuri de panica?
Manifestari clinice:
• furnicaturi, crampe musculare, pseudo-pierderi ale starii de constienta
• criza de respiratii ample cu sete de aer, senzatie de nod in git, lacrimi, suspine, polipnee,
palpitatii, cefalee - aspect spectacular
• semnul Chvostek +, manevra Trousseau +/-
Biologic: absenta anomaliilor
Tratament:
- îndepartarea anturajului, calmarea pacientei
- injectarea im a unui sedativ si injectarea iv - calciu gluconic, MgSO4

Tratament de fond:
• 2-5 luni/an
• calciu: 500-1000 mg/24 h
• vit. D3: 500-1000 UI/zi sau
• magneziu - Magneziu diasporal,Magne-B6, MagnoSun
• psihoterapie
• suplimente cu Mg, anxiolitice slabe, fitoterapie (paducel, melisa), yoga
OSTEOPOROZA
 Definitia osteoporozei
ü afectiune scheletica ce este caracterizata prin scaderea
rezistentei osoase si cresterea riscului de fractura

ü rezistenta osoasa =
densitatea minerala osoasa si calitatea osului

os normal osteoporoza

Consensus Development Conference: Diagnosis, Prophylaxis and Treatment of Osteoporosis, Am

J Med 1993;94:646-650. WHO Study Group 1994.
DMO – variabilitate legata de varsta
MODIFICĂRI ÎN DENSITATEA OSOASĂ CU VÂRSTA
1,2 Peak de
masă
osoasă
platou
Pierdere accelerată
de masă osoasă
BMD (g/cm2) prin DXA

1 (1-2%/an)
Pierderea
legată de varstă
Reducere masă
osoasă legată de
varstă (0,5-1%)
0,8

Creşte cu adolescenţă Eventual revenire la

valoarea din
preadolescenţă
0,6
10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90
varsta (ani)
 BILANT ETIOLOGIC
• OSTEOPOROZA PRIMARA

• postmenopauza (tip I): afectarea osului trabecular (vertebra, radiusul

distal)

• senila (tip II): osul trabecular si cortical : col femural, humerus

proximal, tibie, pelvis

• OSTEOPOROZA SECUNDARA:

• boli endocrine, nutritionale, medicamente ce induc OP, etc

• 20% din femei
• 40% din barbati
 BOLI NUTRITIONALE
MEDICAMENTE
BOLI ENDOCRINE Diabet zaharat I
Sdr de malabsorbtie
Corticosteroizi
Malnutritie
H.tiroidieni
Hipogonadism Boala hepatica cr
Heparina
Sdr Cushing (colestaza)
Fenitoin
Hipertiroidism Stomac operat
Fenobarbital
Anorexia nervoasa Deficit vit D
MTX
Hiperprolactinemie Deficit Ca
CSP
HPTH Alcool
Inh aromataza
Acromegalie Hipercalciurie
Hipofosfatazie
Porfirie
DIAGNOSTICUL OSTEOPOROZEI

• Boala asimptomatica precoce

 OSTEOPOROZA CLINIC MANIFESTA

fracturi de fragilitate
antebrat ( 45 -50 ani)
vertebrale (55 -60 ani)
sold (> 65 ani)
 Fracturi vertebrale (55 -60 ani)

Øsugerate de o durere intensă la nivelul coloanei apăruta după

ridicarea de greutăţi sau mişcare de răsucire

Ø scaderea in inaltime

Ø cifoza

Ø abdomen proeminent

Ø două treimi din fracturile

vertebrale sunt
asimptomatice
Fractura de sold (>65 ani)
Ø Femei - mortalitate 12-20% in primii
2 ani

Ø barbati – 40 % in primii 2 ani

Ø >50% din supravietuitori devin

dependenti de cadru, personal de
ingrijire
DIAGNOSTIC PRECOCE
Screening– populatia cu risc
• Examen clinic anual: talie, greutate
• Anamneza: dureri de spate cronice, factori de risc
testare BMD prin metoda DXA la nivelul coloanei lombare, soldului si
colului femural:
utoate femeile ³ 65 ani sau ³ 50 ani care asociaza un factor de
risc
ubarbatii cu risc de osteoporoza
v> 70 ani
v50-69 ani cu factori de risc
 Factori de risc osteoporoza
MAJORI
• Vârsta ≥ 60 ani
• Fractura de fragilitate în antecedente
• Antecedente heredo-colaterale de fractură
de şold la o rudă de grd I
• Corticoterapie peste 3 luni în doze > 7.5mg/zi • Fumatul
• Sindrom de malabsorbţie
• Hiperparatiroidism primar
• Tendinţa la cădere (tulburări vizuale,
tulburări ortopedice şi neuromusculare,
medicaţie antihipertensivă sau psihotropă)
• Hipogonadism
• Menopauză precoce < 40 ani
MINORI
• Boli reuma1smale inflamatorii
(poliartrita reumatoidă)
• Hiper1roidism
• Aport alimentar scăzut de Ca
• Consum excesiv alcool şi cafea
• Status subponderal cu BMI<
19kg/m2
• Medicaţie cronică: heparină,
an1convulsivante
DIAGNOSTIC
Diagnostic radiologic:
1. Radiologia clasica diagnostic tardiv (pierderea a 30% din masa
osoasa)
2. Tomodensitometria cantitativa (QCT) singura metoda capabila
de a obtine direct densitatea minerala în mg/cm3 la nivelul tesutului
spongios vertebral
3. Absorbtiometria dubla cu raze X (DXA): fascicul de raze X cu
doua energii (40 si 80 Kvp) - gold standard
4. Ultrasunetele (QUS)

Markeri ososi:
• Formare: FA, osteocalcina, P1NP, etc.
• Resobție: OH-prolina urinară, bCTX, etc.
Fractura tasare
L1 si L3
Coloana unui pacient
inainte si dupa
tratamentul cu
glucocorticoizi
DXA
”standard de aur”

• Dual Energy Xray Absorbtiometry

Scorul T : compara DMO a pacientului cu DMO a adultului tanar (DS)

Scorul Z : compara DMO a pacientului cu DMO medie a persoanelor de

aceeasi varsta (DS)

! scorul T se aplica femeilor la menopauza si barbatilor >50 ani

Dual-energy X-ray absorbtiometry (DXA)
Normal T-score ³ -1,0
Osteopenie T-score > -2,5 & < -1,0
Osteoporoza T-score £ - 2,5
Osteoporoza T-score £ -2,5
severa & fractură de fragilitate

OMS, Geneva, 1994

Osteoporoza de menopauza
Øestrogenii inhiba sau încetinesc
pierderea de os
Øestrogenoterapia substitutiva are
efect de reducere a intensitatii
remodelarii osoase
Øestrogenii amelioreaza absorbtia
intestinala de Ca++, ­ sinteza
1,25(OH)2D3 si stimuleaza sinteza de
calcitonina

Scorul T: numarul de deviatii

standard fata de valoarea de
referinta a adultului tinar (25 ani)
folosit pt dg
Scorul Z: numarul de deviatii
standard fata de valoarea de
referinta a subiectilor de aceeasi
virsta si sex
De ce să tratăm osteoporoza?
Preventia osteoporozei
• Nu există tratament pentru osteoporoză cu
normalizarea completă a densităţii mineral osoase

• Intervenţia terapeutică precoce previne osteoporoza,

iar în caz de osteoporoză stabilită DMO poate fi
ameliorată cu scăderea riscului de fractură

• Obiectivele tratamentului:
I. reducerea incidenţei fracturilor
II. creşterea rezistenţei osoase
III. tratamentul cauzal al osteoporozelor secundare

• Metode:
• măsuri igieno-dietetice şi de stil de viaţă
• farmacologice
• ortopedice
MASURI IGIENO-DIETETICE

Exercitiu fizic regulat

Evitarea fumatului si excesului de cafea si alcool

Preventia caderilor

Aport de calciu si vit D

Preventie/ tratament
• Exercitiu fizic regulat
• weightbearing-muscle (incarcarea
osoasa se poate realiza cu greutatea
corporala – plimabare, jogging, tenis,
sau cu greutati externe ) lucrezi
musculatura picioarelor impotriva
gravitatii: 25-30 min x3/sapt
stregthening exercises
• osteoporoticii trebuiesc informaţi cu privire la importanţa
adaptării posturale la fragilitatea osoasă, cu precădere
vertebrală
• adaptarea suprafeţei de lucru în picioare la înălţimea persoanei
• pentru cei ce lucrează aşezaţi trebuie asigurat un suport
(spătar)
• ridicarea şi coborârea obiectelor grele - îndoirea genunchilor
şi şezutul pe vine (genuflexiuni)

Preventia caderilor
• corectarea tulburarilor de vedere, a sdr. vertiginos
• atentie la medicatia antihipertensiva, sedativa, folosirea
covoraselor pt dus, a barelor de sprijin in baie, evitarea
presurilor, traverseor, cablurilor prin casa, utilizarea unei lampi
de veghe, folosirea barei de sprijin la scari
• protectoare pentru sold
 CALCIU
1000-1500 mg
calciu/zi

peste 1500mg nu exista beneficii dar creste riscul de litiaza

renala si boli cardiovasculare
! La pers >80 ani - prudenta in adm de preparate cu calciu
(preferat calciu din alimente)
oCarbonatul de calciu – mai ieftin dar trebuie luat in timpul
meselor, det balonare si constipatie
oCitratul de calciu – mai scump, mai multe tablete, mai bine
tolerat
De preferat fragmetarea dozelor, max 600mg/doza , seara
doza mai mare
 VITAMINA D
ergosterol (origine vegetala) – D2
cholecalciferol (origine animala) - D3
deficitul în vitamina D este foarte frecvent datorită :
ØExpunerii deficitare la soare
• 10-15 min între 11 şi 14 X3/sapt acoperă necesarul de vitamina D a unui
adult
• factori care afectează producţia de vid D din tegument
• Anotimpurile, latitudinea geografică
• Momentul din zi , nori/ceaţă
• Crème de protecţie solară , acoperirea excesivă a tegumentelor
• Stil de viaţă sedentar
ØDietei deficitare (lapte cu adaus de vit D, cereale, galbenus, peste de apa
sarata, ficat de peste)
ØAfectarii renale cu deficit de hidroxilare
VITAMINA D
• deficitul de vit D:
• altereaza fct neuromusculara (scaderea
fortei musculare, modificari de mers,
dificultaiti la urcatul scarilor, dureri
musculare) cu cresterea riscului de
cadere
• dureri de spate
• nivel optim a vitaminei D=30-60ng/ml
• pentru câştigarea a 1ng/dl la concentraţia
de vitamina D trebuie un aport supliment de
100UI vitamina D/zi

800-1000UI vitD pe zi
minim
dozele pot merge pina la 2000UI/zi si chiar mai
mult
aliment cantitate Vitamina D (UI)

Somon crud 1 00g 720 UI

Ulei ficat cod 1 lingură 1 360
Sardine in ulei 1 00g 240UI
Ou 1 buc 40UI
lapte 250ml 1 0UI

Ficat vacă 1 00g 1 2UI

 Alte nutriente
• Proteine – 1g/kgc/zi
• Magneziu - 60% din Mg se găseşte la nivel osos (legume
verzi, nuci, peşte, cereale nerafinate)
• cofactor pentru hormonii calcitropi
• ¯ dimensiunea cristalelor de hidroxiapatită
• Zn – fosfataza alcalina (carne roşie, cereale integrale, legume şi
crustacee)
• Vitamina K - osteocalcina matrix gla-proteina şi
proteina S (varza, pătrunjelul, spanacul)
45-70μg/zi la persoanele de vârsta a treia

• Isoflavone
Consumul de alcool

• Alcool - 2 unitati pe
zi
(1 unitate = 120 ml vin =
30 ml lichior = 260 ml
bere)
• consumul exagerat de
alcool determină o scădere
a masei osoase şi ȋn acelaşi
timp creşte riscul căderilor
• consumul moderat de bere
şi vin par a avea un efect
pozitiv asupra masei osoase
(Tucker 2009)
Fumatul

• fumatul creste riscul de fractura

de sold pina la de 1,5 ori (Kanis
et al. 2005b).
• Desi riscul fumatului creste cu
virsta, efectele sale apar
devreme
• Suedia – tineri fumatori (18-20 ani)
au BMD <, corticala mai subtire
• Femeile la menopauza care
fumeaza au o mai rapida scadere
a BMD
• factori inflamatori?
• tutunul scade absorbţia calciului şi
scade nivelul estrogenilor

Kanis JA et al, Osteoporosis Int, 2005; Lorentzon M et al, J Clin Endocrinol Metab, 2007; Law MR & Hackshaw
AK. BMJ, 1997
SFATURI PENTRU PERSOANELE CU OSTEOPOROZĂ

• consum minim a trei porţii de lapte sau lactate pe zi

• de preferat legumele cu conţinut calcic crescut (broccoli, varză)
• apă minerală cu conţinut crescut de calciu (Dorna 360 mg/l, Borsec 328
mg/l); în schimb Zizin 146mg calciu/l, Izvorul Minunilor 46 mg/l
• mănâncă vegetale şi fructe zilnic, peşte min o dată /săptămână
• limitează consumul de alimente bogate în fosfaţi (mezelurile şi
conservele, băuturile carbogazoase, maioneză, ketchup, produse
congelate, brânza topită)
• consumă alimente cu vitamina D (peşte, ficat, lapte), vitamina K
(vegetale cu frunze, ficat, peşte) şi vitamina C
• activitate fizică regulată
• nu fuma, limitează consumul de cafea şi alcool
1 porţie lapte/produs lactate cantitate Conţinut în calciu
Brânză Brie 30g 92mg
Lapte gras 250ml (1 cană) 301
Brânză Camambert 30g 193mg
Caşcaval Cheddar, Edam, 30 350mg
Gouda
Brânză vaci 125 ml (1/2 cană) 87mg
Telemea 50g 254 mg
îngheţata 175ml (3/4 cană) 140
Lapte 1-2% 250ml 300
Mozzarella 50g 269 mg
Brânză topită 2 felii (62g) 384mg
iaurt 125ml 147 mg
Urdă 60ml (1/4 cană) 103mg
Iaurt de băut 175ml (3/4 cana) 186 mg
Tratamente de prima intenţie:
• Bisfosfonaţii (alendronat, risedronat, ibandronat, zoledronat)
• Peptide derivate din PTH (pentru osteoporoza severă)
• Raloxifenul
• Denosumab

Tratamente de a doua intenţie:

- Stronţiu ranelat
• Terapia estro-progestativă
• Calcitonina
• Analogi sintetici ai vitaminei D
 Cum tratăm osteoporoza?
calcitonina - împiedica resorbtia osoasa
calcitonina de somon mai eficienta decit cea umana
adm subcutana si sub forma de spray nazal
in prezent se asociaza la alte terapii (analgezic, hipercalcemii)-risc neoplazii

bisfosfonatii - împiedica resorbtia osoasa (Alendronat, Risedronat,

Ibandronat, Zoledronat)
utilizati in scop curativ dar si profilactic (terapie cu glucocorticoizi, fracturi)
administrare simpla: saptaminala, lunara/per os, la 3 luni si anual/injectabil iv
aprobati si pentru barbati

SERM(Tamoxifen, Raloxifen) supreseaza Interleukina-6

actiune estrogen like la nivel osos si antiestrogenica la nivel mamar
administrare zilnica
efect la nivel vertebral
ranelat de strontiu – stimuleaza si osteoformarea
PTH (doze mici) - cu efect stimulator în formarea de os
adm succutanat zilnic sau gel transcutan

Denosumab Ac monoclonal anti RANKL 60ug subcutanat la 6 luni