Curs 10 endocrinologie

15 nov 2013

Homeostazia calciului

Hipocalcemia este mai rara decat hipercalcemia, dar se abuzeaza de acest diagnostic in Ro si astfel se ajunge la falsa
idee ca hipoCa este mai frecv decat HiperCa. Avem 1-2 kg de Ca in schelet , in mb care acopera osul trabecular =
suprafata uriasa – acest Ca e disponibil si trece f rapid in sange cand e nevoie. 98% este in schelet (1-2 kg -> care nu
este inactiv; el este accesibil extrem de rapid – fractiuni de secunda. Prin membrana care acopera osul trabecular-
suprafata uriasa!- Ca este accesibil si trece foarte usor in sange.), 1% tampon LEC.
Pers N: Pt 5 L de sange, conc Ca este sa zicem 10 mg/dl – 500 mg de Ca in tot sangele. In cazul in care nu ar exista
aport de Ca, nu ar exista probleme – nu exista caderi de Ca!! Un sistem normal homeostatic se adapteaza in
fractiuni de secunda si ia masuri de mobilizare a Ca din schelet (rezervor de Ca), inainte ca conc Ca sa atinga nivele
critice.

Ca: 8,5 – 10,5 mg/dl.

Intotdeauna exista e bucle ce controleaza balanta Ca, si anume:

 Calcitonina = hipocalcemianta
 vitamina D si PTH = hipercalcemianti.

PTH
- Peptid – ne intereseaza pentru ca se duce repede din sange. Sangele recoltat pentru dozarea PTH ar trebui
pastrat la rece sau recoltat pe gheata, nu trebuie tinut mult timp la temperatura camerei – pot aparea
rezultate fals crescute.
- Hipercalcemiant – creste calcemia prin stimularea resorbtiei osoase, stim mobilizarea Ca din oase, scade
pierderea de Ca prin rinichi si creste abs intestinala de Ca (dar in intestin nu actioneaza direct, ci prin
intermediul vitaminei D : PTH stim activarea vit D, iar vit D activa creste abs intestinala a calciului)
- Secretia de PTH e controlata direct de catre calcemie – Ca din sange act asupra senzorilor de Ca din rinichi
si cel paratiroidiene secretante de PTH si declanseaza secretia si eliberarea de PTH
o PTHrP – PTH related peptide – inrudit cu PTH – aceleasi actiuni, dar secretat in patologie; la adultul
N nu e imp; se pare ca e raspunzator de mec metastazelor osoase in cancerele cu afectare osoasa si
de hipocalcemia asociata cu neoplazii.

Vit D
- Ar trebui sa i se spuna hormonul D
- Vitamina = nu poate fi sint in organism; dar vitamina D se poate sintetiza integral in organism cu o singura
conditie – suficienta expunere la ultraviolete (nu neaparat soare, pur si simplu sa stam afara) – este
necesara expunere indelungata pentru refacerea depozitelor de vit D (pe vremuri se credea ca 30 min
asigura necesarul pt intreaga zi-> nu este asa) – deficit de vit D a devenit o problema la copii, adolescenti ,
varstnici, dar nu e rar nici macar la adultul tanar din cauza modif stilului de viata , pentru ca stam mai mult
inauntru expusi la lumina artificiala si aparitia cremelor cu factori protectivi pt ultraviolete (folosite de
teama cancerului de piele; utilizarea lor a ajuns sa creasca incidenta deficitului de vit D chiar si in randul
populatiilor cu expunere ridicata la ultraviolete: ex:Australia).
- In afara de rolul in aparitia osteoporozei, Sunt f multe studii care implica vit D in mentinerea homeostaziei
sist imun, rol in boli degenerative, prevalenta mai crescuta a acestora (DZ) -> vit D scazuta, desi nu este inca
foarte clar rolul ei in cadrul acestor boli degenerative.
- Sint fie la niv tegum (plecand de la colesterol), fie din surse nutritive (din hrana) si se depoziteaza la niv
ficatului , sub forma de 25 hidroxi vit D = vit D inactiva de depozit – hidroxilata renal –>calcitriol (1,25
hidroxi vit D = forma activa: creste absorbtia intestinala a Ca, scade excretia renala a Ca, creste
mineralizarea matricei osoase).
- De obicei, ne procuram vit D din ambele surse: sinteza la nivel cutanat si dieta.
o Sursa din dieta – nu asigura tot necesarul de vit D, deoarece sursele sunt putine: ficat , ulei de ficat
de cod (era primul tratament al rahitismului la copii), galbenus de ou, unele forme de lapte
 imbogatite cu vit D (sau lactate imbogatie cu vit D – special introduse pe piata pt combaterea
deficitului), lactatele in mod N nu contin decat foarte putina vit D.

Calcitonina
- Hipocalcemiant
- Rol nu atat de important, pt ca traim in mediu sarac in Ca si pericolul nu e sa ne creasca calciul prea mult, ci
sa nu avem destul
- Mecanism general – mec de setpoint – un mecanism homeostatic, cum este si cel al Ca– incearca sa mentina
val Ca in limite normale, in jurul unei val mediane de setpoint de 9,5 – 10 mg , care este f constanta si la fel
la toate varstele, nu se modifica (de ex, N pt testosteron sau estradiol se modifica in fct de pubertate). Orice
modificare din afara care vine si perturba aceste echilibru, starneste o reactie din partea sist homeostatic,
care o corecteaza.
- O scadere f mica a calcemiei, fara sa iasa din val N, induce o reactie extrem de ampla in termeni de secretie a
PTH, chiar daca calciul e f mare, nu va supresa PTH la 0

Hiperparatiroidism primar
- Secretie excesiva si autonoma a PTH de catre una sau mai multe glande paratiroide (4 sau chiar 5 la unii)
- Incidenta 42/100 000 , mai frecv la femei si in decada 46 de viata. Prevalenta este mult mai mare decat
incidenta – boala nu omoara decat dupa o evolutie indelungata.
- Semne si simptome - clinica hiperparatiroidismului primar clasic
o Datorate hipercalcemiei
 Oboseala, letargie, confuzie, delir, pshihoze, stupor , coma
 Constipatie, anorexie, greata, varsaturi, scadere ponderala, dureri abd, constipatie si ileus,
ulcer g-dd, pancreatita
 HTA, bloc a-v, stop cardiac
 Nefrolitiaza, nefrocalcinoza, diabet insipid nefrogen (poliurie si polidipsie), cu afectare fct
renala pana la IR
 Depunere ectopica de Ca in tes moi (mai ales daca si fosforemia e mare)
 Articulatii – atralgii / condrocalcinoza
 Cornee => keratopatie in banda
o Direct efecte ale PTH, nu le gasim la cei cu hipercalcemie, numai in HPP primar
 Lez scheletice – osteoporoza – reducerea difuza a masei osoase
 Osteita fibrochistica – arii de demineralizare osoasa cu form de chisturi osase sau
tumori brune - in forma mai avansata
o HPP primar modern – cel mai frecv osteoporoza, dg se pune frecv plecand de la osteoporoza,
hipercalcemie cu pierdere difuza, rar alte manif
- Dg poz
o Calciu crescut in sange + PTH crescut in aceeasi proba de sange (HPP primar)
o Fosfor scazut sau la lim inf a N
o Cloremie crescuta
o Fosfataza alcalina ca si alti markeri de osteoliza crescuti- nu sunt obligatorii
o Hiercalciurie – pierdere exagerata de Ca in urina pe 24 ore; nu apare la toti pac
o Scurtare QT pe EKG
o Rx – resorbtii subperiostale la falange proximale, pierdere lamina dura in jurul dintilor, aspect de
sare si piper la niv calotei craniene (din cauza resorbtiilor subperiostale). Aspectul este mult mai
rar in ziua de azi – datorita dozarilor mai frecvente a calcemiei, orice modificare a conc Ca este
gasita in stadii incipiente din evolutia bolii. Leuziunlie respecat de obicei periostul, ceea ce face
diferenta intre ele si leziunlie maligne.
- Localizarea leziunii, pasul urm dupa dg poz
o Paratir au o mare variabilitate anatomica, se pot gasi de la polul sup al tiroidei pana la arcul aortei.
5% din persoanele normale su 5 gl paratiroide.
o Sensibilitatea si specificitatea metodelor imagistice de localizare a leziunilor pe paratiroida este
destul de scazuta 70-80%– regula : daca folosim 2 din metode nu creste sensib si specificitatea; de
ob folosim 1 singura – daca se vede leziunea, se poate folosi chirurgie minim invaziva, mergand
 tintit pe leziune, fara sa trebuiasca a fi inspectate si celelalte paratiroide. Daca leziunea nu este
vizibila, trebuie controlate toate celelalte paratiroide.
 Eco zonei cervicale
 CT
 RMN
 Scintigrama cu taliu/technetiu – cele mai sensibile
 Angiografie digitala selectiva
 Cateterizare selectiva a vv paratiroide
 Scintigrama cu 99m Tc sestamibi
 Ecografie intraoperatorie – cele mai sensibile
- Ddx : in principiu, este ddx al hipercalcemiei; Ca crescut in sange-> se dozeaza PTH.
o Hipercalcemia depedendenta de PTH = hipercalcemie cu PTH crescut
 Hiperparatirodism primar
 Hiperpartiroidism tertiar – la fel ca cel primar (Ca si PTH crescute), dar val PTH sunt mult
mai mari, iar pac are IRC si de multe ori e hemodializat de multa vreme, de 5-10 ani de zile
 Hipercalcemie hipocalciurica familiala = particularitate a anumitor persoane; nu este boala!;
este anomalie de setpoint, normalul lor este diferit; este un calciu un pic mai mare, PTH
marit, dar Ca f scazut in urina si nu au lez osoase, sunt variante de normal
 Tb sa facem aceleasi masuratori la rude, pt ca e fam, autozomal dominanta
 Secretie ectopica tumorala de PTH – f rara
 Tratam prelungit cu litiu – modif de setpoint doar cat se face tratam cu litiu; carbonatul de
litiu nu se prea mai gaseste pe piata. Trebuie verificat, totusi, ce medicamente ia pacientul.
o Hipercalcemie indep de PTH = hipercalcemie cu PTH scazut, PTH supresat, nu e 0 insa
 Cel mai frecv – cea data de bolile maligne; mecanism: fie prin metastaze osteolitice, fie prin
secretie ectopica de PTHrP, sau, mai rar, expr ectopica a 1 alfa hidroxilazei, enzima care
mediaza ultima etapa a activarii vit d – creste vit d activata f mult – creste abs de Ca –
hipercalcemie
Cele mai frecv cancere cu hipercalcemie sunt : cancerul pulmonar, mamar, mielom multiplu,
cancer cap si gat.
 Exces de calcitriol (forma activa vit d) – pur si simplu se intoxica cu vit d
 Forme farmacologice Vit d inactiva (de depozit) – colecalciferol, tocoferol, D2, d3 –
intox cu vit D e f dificila, cantitati industriale de astfel de medicam si pentru multa
vreme.
 Forme farmacologice active de vit d – calcitriol (rocaltrol), alfacalcitriol – intox apare
f usor , pt ca in cond N un om sanatos care are suficienta vit D, abs din intestin 25%
din Ca ingurgitat – daca ii adm vit d activa, abs intestinala a acestui om creste la 90%
fara sa ii dau suplimente de calciu, daca ii dau si supliment de calciu creste riscul de
a prod hipercalcemie – trebuie verificata calcemia dupa o anumita perioada de
tratament. Datorita panicii impotriva „caderilor de Ca”, la aparitia acestor produse
pe piata din Ro, multi medici au facut confuzii intre cele 2 forme farmaco (inactiva si
activa) si au aparut cateva cazuri de IRA datorate hipercalcemiei dat consum abuziv
de vit D activa.
 Afectiuni granulomatoase, limfoame – prea mult calcitriol
 Imobilizare prelungita, creste resorbtia osoasa
 B Paget
 IRA

Etiopat hipoparatir primar

- Cauzele de adenom de paratir pot fi legate de istoric de iradiere reg cervical
- Adenom de obicei monoclonal det de mutatie oncogenica
- Factor genetic demonstrat in hiperplazii paratir familiale – MEN 1, MEN 2a si hiperparatir izolat familial
- In rest, apare sporadic si nu e atat de bine documentat
- Marea maj a cazurilor sunt date de un adenom de paratir, restul de 10-15 % sunt hiperplazii ale tuturor
paratir
- Carcinom extraordinar de rar , sub 1%
 - Dif dintre hiperplazie si adenoame – problema in practica curenta pt ca atitudinea terap e foarte diferita: la
scoaterea adenomului, e vindecat; la hiperplazie tb sa scoatem 3 paratir si o mare parte din a 4-a cu
transplantarea tesutului restant intr-o zona accesibila. Din aceasta cauza, exista numeroase strategii pentru
a scapa de acest lucru. Daca se face chirurgie minim invaziva, localizarea preoperatorie este esentiala. Daca
se face chirurgie clasica in care se deschid si se inspecteaza toate paratiroidele, nu este neaparat nevoie de o
localizare preoperatorie.

In cursul HPP , e util sa stim ca rel dintre calciu si pth se mentine, dar setpointul e modificat. Reglarea secr de pth se
face in jurul unei val mai mari a calcemiei, dir prop cu vol de tes paratir este singura situatie in care nivelul pth este
dir prop cu dimensiunile adenomului.

Evolutie HPP
- Poate evolua 10 ani de zile fara sa provoace mari complicatii, evol insidioasa, lenta
- Pe la 15 ani de evol incep sa apara probleme; poate avea evol letala prin compl cardiace si renale, crize
hipercalcemice urgenta, compl osoase ce pot fi ireversibile - fractura cu modif care le lasa pe schelet nu sunt
reversibile, chiar si dupa tratament.

Tratament
- Inlaturare chirurgicala
- Evol lenta a bolii –>criterii cand trimitem pac la operatie:
o Hipercalcemie si pth crescut – dg poz de HPP – dar gasit intamplator – nu poate fi trimis la operatie,
la niv acesta adenomul poate fi dificil de localizat si de extirpat
o Criterii - e suficient 1 pt recomandare cel putin teoritic pt chir
 Daca val calciului de la 11,5 mg/dl
 Daca clr la creatinina a crescut cu peste 30%
 Calciurie peste 400 mg pe zi
 Densitate minerala osoasa cu (-2,5) DS mai mica decat N – osteoporoza
 Pacient tanar sub 50 ani
 Situtatii in care monitorizarea nu e dorita sau nu e posibila

- Hipercalcemia usoara (10,5-11,5 mg/dl): simptomatici – chirurgie; Asimptomatici – sa fie f activi (om
normal-stat in pat-in 3 luni se pierde 35% din masa osoasa, deoarece scheletul este format pe incarcare
mecanica; daca nu este folosit, pur si simplu se pierde), sa se mobilizeze, dieta mai saraca in calciu,
hidratare, tratam antiresorbtiv acelasi ca si in osteoporoza = estrogeni, bifosfonati sau modulatori selectivi
de receptori estrogenici SERM (ac efect ca estrogeni pe os, dar antiestrogeni pe tes sensibile cum ar fi san)
- Hipercalcemia Peste 12,5 mg/dl – urgenta med – primul pas hidratare 4 l de ser fiziologic pe 24 ore asociat
cu furosemid - diureza fortata pt crestere elim calciu ; de electie – bifosfonat iv (antiresorbtiv) – controleza
calcemia ca sa nu mai aiba cresteri – PAMIDRONAT, calcitonina (dar are efect de scurta durata),
glucocorticoizi; tratam etiologic e de dorit; hemoliza peritoneala sau hemodializa in cazuri severe

Operatie – 48 h parestezii maini, contracturi daca nu ii dau calciu ii scade calcemia f mult si face o criza de tetanie
adevarata – inseamna ca chirurgul a scos ce trebuia.
HPP prin adenom de paratir -> daca chir a scos adenomul, celelalte 3 paratir sunt N, el ar tb sa fie vindecat; dar PTH
se duce rapid din sange si celelalte 3 paratir au fost supresate , cata vreme adenomul a functionat autonom, restul
paratir au fost inhibate de hipercalcemie si sunt atrofice; pt a isi reveni le tb 4-6zile, chiar sapt – in acest timp, pac
ramane fara PTH, tb tratat cu doze mari de Ca si vit D, pentru a-i mentine celcemia normala; dar aceasta criza de
hipocalcemie postop = reusita operatiei.

Hiperplazie – ii scoate doar o paratir – nu se intampla nimic, are aceeasi hipercalcemie dupa op.

Sdr de hungry bones – pac a avut o pierdere de masa osoasa pe per cu PTH crescut, care acum se reface. Isi creste
masa osoasa destul de repede si are nev de Ca si vit d pe termen lung.

HP permanent – complicatie a op – poate fi tes restant lezat permanent, necesita tratam cronic. Odata cu
inlaturarea sursei de PTH, HP primar e vindecat. Hiperplazie – recidivele sunt posibile. Recidivele in cazul
adenomului sunt mai rare, dar in hiperplazie sunt frecv, aproape garantate. Prognosticul pe termen lung este
afectat de complicatii: IR si fracturi.

HP secundar
- Reactie normala a org la o perturbare a metab calciu, spre ex deficit de vit D = aport scazut de calciu in
organism prin abs redusa de la niv intestinului si pe termen lung stimuleaza PTH; practic PTH sta usor
crescut timp indelungat – se intampla la pac cu IRC – sau in orice sit cu vit d scazuta; cei cu IRC nu pot activa
vit D

HP teritiar
- Daca pac sta prea mult cu HP secundar – PTH stimuleaza resorbtia osoasa si are si ef trofice asupra tes
paratiroidian –> paratir fac hiperplazie
- Dif intre sec si tertiar e calcemia – secundar N sau scazuta, in teritar e crescuta (tesutul s-a hiperplaziat si
deja functioneaza autonom, nu mai asculta de niv calcemiei, de reglarea prin feedback a calcemiei)
- Dif intre Primar si tertiar
o Tertiar – PTH la val uriase (1500pg/ml), nu coboara la vit D
o Secundar – se corect f bine cu vit D activa, mai ales in IR.

Relatia Ca-PTH:
 hiperplazii: PTH scazut, Ca mare.
 HPP: Ca, PTH crescute
 HPS: IR,intr-o prima faza – Ca normal sau scazut
 HPT:cu valori f mari ale PTH
 hipoParatir: Ca si PTH scazute

Hipocalcemia
- Calciu total sub 8,5 mg/dl – 2.1 mmol/l
- Iritabilitate neuromusculara
- Spasm glotic, stridor, convulsii
- Prelungire QT – calcificare ggl bazali, Parkinson
- Calcifiere cristalin, cu cataracta
- Mana de mamos – tetanie – se dozeaza Ca si este modificat!– primele 3 degete extinse, celelalte 2 flexate;
flexia mainii pe antebrat si flexia ab pe brat - daca e sa fie adevarata, tb sa fie bilaterala!!! Marea maj a asa-
numitelor caderi de Ca sunt de fapt atacuri de panica la camera de garda, daca vin cu mana cu o pozitie
similara – inainte de adm calciu iv , luam calciul si nu e modificat, nu e hipocalcemie; pac cu atacuri de
panica hiperventileaza si fac alcaloza resp, unde calciul ionic se redistribuie (rel dintre calciul legat de prot
si calciul ionic e data de ph sgv si o modif a ph sgv face ca acest calciu sa se redistribuie doar in mom de
alcaloza resp –> apar parestezii si contracturi prin modif raportului calciu ionic/calciu legat de prot) –
odata ce s-a linistit, se normalizeaza ph si ii trece, nu dam calciu.
- Un pacient care poate sta o saptamana fara trat cu Ca si vit D fara sa faca crize tetanice, nu are hipocalcemie.
- Un hipocalcemic adevarat nu poate sta fara tratament- daca nu isi iau 2-3 zile tratam , fac crize de tetanie.
- Hipocalcemia adevarata se trateaza cu doze uriase de Ca si vit D - 6 cp Cal-D-vita, 6 cp alfa d3, 6 cp
Vigantoletten (contine vit D3)

Hipocalcemia cronica se manifesta prin crize tetanice, la copii exista riscul sa faca spasm glotic si sa nu mai poata
respira, dar poate deveni paucisimptomtica; daca nu isi iau tratam cum trebuie (la adulti), manif neurovegetative
nu mai sunt atat de spectaculoase, se obisnuiesc cu hipocalcemia; pot aparea calcificari in ggl bazali,b. Parkinson si
calcifiere cristalin cu cataracta-> efect nociv pe termen lung a necompliantei la tratament, chiar daca pac se
obisnuieste cu hipocalcemia.

Lab – calciu total si calciu ionic – ignoram rez calciul ionic, luptam impotriva lui pt ca nu e masurat direct, e calculat
cu aj unei formule si frecv iese mai mic. Daca vrem sa il masuram direct, tb sa apara ph sgv langa dozare, pt ca
depinde de ph sgv – dar e scump.
Pentru hipocalcemie, ne uitam la Ca total din sange -> tb sa fie scazut.
Cauze de hipocalcemie
- E mult mai rara decat hipercalcemia
- Hipocalcemii adev la pac operati de tir cu gusi voluminoase la care din cauza traumatismului operator au
fost lezate paratir – poate fi temporara
- La cei cu hiperpara primar operat la care s-au lezat si paratir restante
- Hiperpartir ereditar
- Hipomagnezemie – dozarea Mg in sange nu este foarte fezabila deoarece Mg intracel este cel important.
Alcoolici au frecv hipomagnezemie, Mg e mesager sec in semnalizarea la niv cel paratir, hipoMg intracel
poate afecta semnalizarea de la senzorul de Ca la secr de PTH
- IRC – lipsa vit D active, fie lipseste fie nu e activata la niv renal
- Tratam cronic cu anticonvulsivante
- Diverse forme de rahitism
- IRA , cand PTH e depasit
- Hungry bone sdr

Tratament hipoparatir
- Doze f mari
- 3 g de Ca + 3000 U vit D3 +
- Se titreaza doza de vit de depozit, vit d activa si calciu pana ajung la calcemie normala
- Alfa D3 : 6 , 8 sau 10 pastile pe zi la pac cu hipoparatir sau 1-2 cp la pac cu osteoporoza – doze f mari – nu tb
sa ne speriem de ele

Osteoporoza
- La rx - nu e corect fol termenul de demineralizare osoasa = termen histologic, corect ar fi radiotrasparenta;
demineralizare = osteomalacie sau rahitism la copii e ac lucru; osteoporoza = pierdere din masa osoasa,
concordant matricei cu minerale.
- In osteoporoza osul e mineralizat N, dar e in cant mai mica , si calit osului e afectata, cu cresterea riscului de
a face fracturi de fragilitate
- La nivel tisular, osul este supus unui proces de innoire periodica, resobrtie si formare osoasa continua –
osteoclastele sunt activate periodic si form cavitate de resorbtie umpluta de osteoblaste cu os nou – ciclul
se repeta, astfel incat, la un os in echilibru, cat se resoabre atat se si form; dezechilibru – resorb osoasa
crescuta si formare mentinuta => osteoporoza; sau formare scazuta si resorbtie mentinuta=> osteoporoza;
practic, in cazul existenti unei balante negative in formare osoasa, apare osteoporoza (deficit cantitativ –
microscopic se observa mai putin os - dar si calitativ, pentru ca microarhitectura osului este afectata).

Epidemiologie
- F frecv, mai ales la femeile postmenopauza
- Osteoporoza nu doare;
- Imp din cauza fracturilor de fragilitate
o Fractura de fragilitate = fractura aparuta dupa caderea de la propria inaltime, pe acelasi plan
o De radius, de corp vertebral , de sold – cele mai frecv; mai sunt si alte fracturi : fracturi non-
vertebrale
o Epidemiologie – imediat postmenopauza mai frecv fr de radius, apoi de corp vertebral, dupa 65 ani
de sold (cea mai severa compl a osteoporozei, cu cele mai mai costuri de tratament si cel mai mare
risc de mortalitate chiar daca e tratata corect)
o Sunt mai frecv fr de radius pana in 55 de ani pt ca exista reflex protectiv (reflex de a se proteja, de a
pune mana, varstnicii nu mai pun mana si cad direct pe sold) si eventual de corp vertebral (scade
inaltimea corpului vertebral la mijloc, ant sau post cu mai mult de 4 mm – dg + se pun pe Rx de
profil: cu rigla compar inaltimile celei afectate cu cea normala)
o Caderile – tb sa le prevenim, pt ca fracturile nu apar spontan; daca prevenim caderile, prevenim
aparitia fracturilor pe os osteoporotic
  Rasp protectiv redus
 Afectare neuromusculara
 Afectarea vederii
 Boli neurologice
 Postura instabila
 Scaderea masei musculare (sarcopenia)
 Crestere timp de reactie
 Abs redusa a energiei
 BMI scazut
o Rezistenta osoasa scazuta
- Daca nu e complicata, nu doare, nu are tablou clinic special
- Tratam farmacologic nu e singurul care poate ajuta la prevenirea fracturilor

Cum investigam pac cu osteoporoza

- Rx clasica + eval densitate osoasa
- Rx clasica – dg fracturi vertebrale – rx simpla de coloana lombara profil si coloana dorsala profil ca sa pot
masura inaltimile – tasare – scadere inaltime corp vertebral
- Daca ii fac densitatea osoasa nu e suficient, tb sa fac si Rx
- Absortiometrie duala cu raze x – DXA – standard de aur dg osteoporoza in absenta complicatiilor
- Densitatea minerala osoasa (cifre g/cm2 ) - densitate care se raporteaza la suprafata, nu e reala
- Criterii diagnostice – OMS
o T > -1 DS DMO normala – scor T obtinut prin dexa
o T intre -1ds si -2,5ds = osteopenie
o T sub -2,5 ds = osteoporoza (la coloana sau la sold, nu la radius)
o Fractura de fragilitate si criterii densitometrice – osteoporza severa (established osteoporosis)

Factori de risc pt masa osoasa scazuta

- Varsta avansata (>65ani)
- Menopauza precoce
- Hipogonadism la ambele sexe
- Corticoterapie prelungita – mai mult de 3 luni doza mai mare de 7,5 g /zi echivalent de prednison (doza de
substitutie = 5-7,5 g/zi)
- Boli asociate cu osteoporoza – tireotoxicoza, HPP etc.
- Antecedente materne sau paterne de fractura de sold
- Fracturi de fragilitate anterioare
- BMI scazut (pers fragile, minione)

Ddx – tb sa asteptam cateva luni pt ddx – osteoporoza poate fi debutul unei alte boli – trebuie sa fim siguri ca
osteoporoza nu este doar debutul unei alte boli, inainte de a incepe tratamentul.
- Osteomalacie – greu de dg – dg poz tb facut pe biopsie osoasa, depune matrice osoasa care nu e
mineralizata – greu in practica, dg de excludere si e greu de exlcus – se trateaza oricum cu Ca si vit D
osteoporoza si acopera oricum osteomalacia
- Osteitis fibrosa chistica
- HPP
- Tireotoxicoza
- Hipercotrizolism – fie exogen, fie endogen
- Mielom multiplu – il vedem in VSH
- Metastaze osoase
- B Paget
- Alte osteopenii

Masuri generale
- Aport adecvat de calciu si vit D – mai intai ancheta alimentara, abia dupa aceea supliment de Ca si vti D –
recomandarile: 500-1000 mg Ca /zi + 800 UI vit D3
 - Evitare imobilizare
- Nutritie adecvata

- Antiresorbtive – scad resorbtia osoasa, ceea ce duce la balanta sa nu mai fie atat de negativa, pierderea
osoasa nu mai e atat de marcata, chiar creste pt a se mineraliza mai bine osul restant
 Calcitonina
 SERM selective estrogen receptor modulators – tamoxifen (cancere estrogen dependente), raloxifen
(osteoporoza) – agonist pe rec estrogenului din os si spre deoseb de estrogen, act blocant pe rec
estrogenici din san – estrogenii cresc riscul de cancer de san; serm-urile au fost inventate pt a scapa
de acest efect; indicatie limitata – risc de trombo-embolism
o Nu este permis sa tratam osteoporoza doar cu estrogeni
 Estrogeni – menopauza precoce, tulb vegetative postmenopauza, pe o per scurta de
timp , max 5 ani de zile, daca nu exista CI (cancere estrogeno-dependente)
 Bifosfonati
o Antiresorbtive – ocupa practic cea mai mare parte din optiunile de tratam al osteoporozei in
prezent – cp - zilnic (mai putin), saptamanal, lunar ; iar iv – la 3 luni sau la 12 luni (1
perfuzie pe an – acidul izonitronic) . Exista bifosonati care se folosesc atat ca trat al
osteoporozei, cat si in oncologie. Aceeasi substanta- difera doza.
o Doza din oncologie la bifosfonati iv in oncologie e mai mare
o Bifosfonatii cp au o problema – CI este esofagita de reflux – tb luate dim pe stomacul gol cu
pahar de apa plin, jum de ora nu bea , nu mananca, nu se culca ; bifosfonatul irita esofagul ,
de aceea se da cu apa
o R adv – posibilitatea de a face fractura atipica subtrohanteriana = fractura de oboseala;
resorbtia osoasa permite reiinoirea osului; un os imbatranit tb reinnoit prin resorbtie si
formare osoasa; daca nu e reinnoit multa vreme => fracturi de oboseala – dar sunt ffff rare;
alta compl – osteonecroza de mandibula care apare dupa interv stomatologice si mai ales cu
dozele oncologice, osul dezgolit nu e dureros si ramane asa multa vreme , nu se inchide
leziunea – dar la dozele de osteoporoza aceste r adv sunt rare 1/100.000 pact tratati; in
dozele oncologice sunt un pic mai frecv
 Terapie biologica – ultima aparuta; Denosumag inj subcutanata la 6 luni – este un Ac monoclonal
indreptat impotriva unei comp din lantul care stimuleaza resorbtia osoasa
 Anabolizanti ososi – cresc formarea osoasa
 PTH – PTH, in conditii excesiv si constant crescut stim resorbtia osoasa; PTH cand are conc
variabile, intermitente plasmatice, are efect anabolic osos = particularitate; de aceea exista
tratam cu teriparativ (echivalent al PTH) – se admin ca insulina inj subcutan 1 data pe zi –
conc plasmatice variabile si are efect anabolic osos, e singurul tratam 100% anabolic; admin
pe o durata de max 2 ani, dupa aceea castigul de masa osoasa tb mentinut cu terapie
antiresorbtiva.
 Steroizi anabolizanti –s-au fol derivati de hh androgeni ca si anabolizanti ososi, dar efectele
lor nu erau atat de mari pe cresterea masei osoase; virilizare la femei – folositi pe scara
redusa
 Saruri de flor – nu e recom, e interzis pt trat osteoporozei – tb sa stim de ele pt ca au crescut
f mult densitatea minerala osoasa, dar in ac ritm cresc si fracturile – desi cresc dens, cresc
aparitia fracturilor, cresc fragilitatatea osoasa – creeaza un os de calitate proasta! – medicam
pt osteoporoza sunt eficiente numai daca previn si fracturile de fragilitate

Derivatii de vit D
- Tratam antiresorbtiv sau anab osos se asoc intotdeauna cu vit D si cu Ca!!!
- Alfacalcidol – vit d de depozit
- Calcitriol – vit d activa
- Doar ele – doar profilactic, ca monoterapie nu e recomandat.
- Ranelat de strontiu = medicament care isi doreste sa fie atat formator de os cat si antiresorbtiv, dar are mec
inca nu f bine elucidat, are locul si rolul lui in terapia osteoporozei, creste risc de tromboembolism
Urmarire tratam
- Monitorizare densitate minerala osoasa (DMO) cu DEXA, monitorizarea efectelor secundare, dg fracturi
(poate face fr chiar si cu tratam eficient).
- Initierea terpiei nu se mai face doar pe baze densitometrice, se face pe baza riscului de fractura – daca are
risc de fr mare si incep tratam chiar daca pe DEXA nu are osteoporoza – risc de fr e det de varsta, de
antecedente de fr in fam, corticoterapie, fumat, alcool , alte boli ce pot produce cresterea riscului de fractura
o Calculare risc de fr – FRAX – se bifeaza factorii de risc ai pacientului, se introduce si densitatea
osoasa si se poate estima riscul de fractura. La noi in tara nu se foloseste inca.