Patologia paratiroidiană

Obiective
 Homeostazia calcică
 Hipercalcemia
 Hipocalcemia

Homeostazia calciului
 98% în schelet (1-2 kg), 1% tampon LEC
– Ca total: 2,2 şi 2,6 mmol/L (4,4- 5,2 mEq/L = 8,8-
10,4 mg/dL); ionic (45%, 4,7-5,2 mg/dl); legat de
proteine (50 %); chelat (5- 6 %)
 2% extrascheletal, îndeosebi intracelular

Acţiuni PTH
Alţi factori ce intervin în menţinerea calcemiei
Noţiunea de “set point”

//De aici in jos incepe profa sa vorbeasca;

In primul rand , cati dintre voi ati intalnit pacienti care sa va spuna in anamneza ca sufera de o
boala in care sa aiba calciul crescut ? (vreo 2-3 ridica mana). Cati dintre voi ati intalnit pacienti
care sa va zica ca are calciul mic in sange?(mai multi ridica mana)
//Ideea discutiei de mai sus este legata de frecventa pacientilor hipo/hipercalcemici.
Epidemiologic o sa vedeti ca hipercalcemia e mai frecventa ca hipocalcemia. Asta inseamna ca
in populatia noastra e supradiagnosticata hipocalcemia.
Calcemia serica este un parametru mentinut riguros intr-un interval foarte strict. O
concentratie normala a calciului depinde de transmiterea nervoasa si contractia musculaturii. Prin
urmare organismul nu isi permite sa lase sa varieze . Practic in oase este un rezervor de 2 kg care
este disponibil (se reinnoieste periodic , asadar in 8 ani o sa avem schelet ca nou) ,osul trabecular
sufera procese de remodelare mai accentuat, in cel compact mai lent. Periostul este de fapt
intervata metabolica intre os si sange si mediata transferul calciului foarte rapid.
In sange avem cam 500mg calciu, in schelet 2kg. Ce credeti?Nu putem sa suportam si sa
sustinem c% de Ca oricand, indiferent cat de putin am inghiti ? In conditiile in care avem acces,
exista sistem care permite accesul rapid al calciului din schelet in sange (in fractiuni de secunda).
Practic prin resorbtia osoasa se mentine calcemia. Dar nu trebuie sa resorbim tot timpul , pt ca nu
pierdem neaparat. Rinichiul regleaza pierderea. Toate aceste sisteme sunt reglate de PTH-
calcitonina – Vit D. PTH este hormon hiperCa ,si actioneaza prin cresterea resorbtiei osoase ,
scaderea eliminarilor renale de Ca iar la nivel intestinal actioneaza prin intermediul Vit D .
Daca am avea rezervele de vitamina D perfecte , cat calciu am absorbi din cat mancam ? 20-
30%. Daca nu avem vit d perfecta putem ajunge si la 2-3%
In momentul de fata gasim adesea persoane cu deficit de vitamina D. Daca tratam pacientul
cu Vit D activa (calcitriol) creste absorbtia intestinala la 90% prin urmare , simplul fapt ca
schimbam vit D cu vit D activa creste absorbtia de 3 ori , deci nu tb sa mai adaugam si
suplimente de calciu sau dam cu grija (daca tratam cu metaboliti ai vit D).
Hiperparatiroidismul primar
 Definiţie: secreţia excesivă şi autonomă a PTH de către una sau mai multe glande
paratiroide se considera a 3-a boala endocrina ca frecventa dupa diabet si disfunctiile tiroidiene.
Se manifesta ca hipercalcemie cronica (HPTH primar)
 incidenţa = 42 / 100.000
 prevalenţa = până la 400 / 100.000
 de 2 - 3 ori mai frecvent la femei
Prevalenta e mai mare ca incidenta pt ca se acumuleaza. Deci nu este o boala letala. Poate
avea sfarsit letal dar dupa 10-15-20 de ani de evolutie. E mai frecvent la femei si la decada 4-6
de varsta.
Clinica HPP clasic
 Simptome neuropsihice: slăbiciune şi durere în muşchii scheletali,
>16mg% oboseală, letargie, confuzie, delir, psihoze, stupor, comă.
– reducere reflexe osteotendinoase până la areflexie şi flascitate
 Simptome gastrointestinale: constipaţie, anorexie, greaţă şi vărsături (în cazuri severe),
scădere ponderală, dureri abdominale, constipaţie şi ileus, ulcer gastroduodenal şi
pancreatită
 Simptome cardiovasculare: HTA, bloc atrio-ventricular, stop cardiac
 Manifestări renale:
– nefrolitiază, nefrocalcinoză; hipercalcemia cronica duce la depuneri de tip
nefrolitiaza si respectiv nefrocalcinoza si in timp poate altera fct renala constituind
complicatii ale hipercalcemiei
– diabet insipid nefrogen (poliurie) Diabetul insipit nefrogen este datorat diurezei
osmotice , chiar daca e din cauza PTH-ului crescut , rinichiul scapa de sub efectul
PTH si incepe sa elimine calciu ceea ce duce si la o eliminare crescuta de apa.
Poliurie si polidipsie apare in orice fel de hipercalcemie
 Depunere ectopică de calciu în ţesuturile moi (mai ales dacă şi fosforemia
este mare)
 Articulaţii : artlargii/ condrocalcinoză
 Cornee  keratopatie în bandă
Este aceeasi boala, dar clasic este tabloul care era descris in cartile mai vechi deoarece era
diagnosticat dupa foarta multa evolutie iar pacientii aveau deja complicatii. //aici a avut un
moment de balbaiala. La un momentat dat s-a identificat ca in momentul de fata din cauza
faptului ca dozam calciu mai usor si mai frecvent diagnosticam pacientii intr-o faza de
evolutie mai precoce si sunt paucisimptomatici. De aici observati diferenta intre HPP clasic
si cel modern
Toate semnele si simptomele de mai sus sunt date de hiperCa . Toate hipercalcemiile
indiferent de ce motiv ar fi poate sa dea acest tablou clinic care e destul de nespecific :
inapetenta , scadere in greutate HTA , BAV , tulburari de ritm si de conducere pana la stop
cardiac daca e severa.
Clinica HPP
 Leziuni scheletice
 osteoporoză (reducere predominantă a osului cortical)
 osteită fibrochistică - arii de demineralizare osoasă, cu formare de chisturi osoase sau
"tumori brune" (alcătuite din osteoclaste, osteoblaste, ţesut fibros)
Ce vedem aici este dat exclusiv de PTH si nu de hipercalcemie. PTH creste resorbtia
osoasa – duce la pierderea difuza de os adica osteoporoza sau in stadii mai avansate incep sa
apara resorbtii localizate care apar sub forma de zone radiotransparente cu caracter benign pe
radiologia clasica a diverselor segmente de obicei oasele mainii , calota craniana si oasele lungi,
aspect de osteita fibrochistica

HPP modern
Va spuneam ca este asimptomatic sau paucisimptomatic deci aproape ca nu are leziuni
sau manifestari si de cele mai multe ori este diagnosticat plecand de la diagnosticul de
osteoporoza. Are mai degraba un aspect microscopic , o pierdere difuza de masa osoasa.

Cum punem dg pozitiv ? Calciu si PTH. In mod normal calciul si PTH sunt in relatie
inversa , foarte stransa si riguroasa. Hipercalcemie + creste PTH din aceeasi proba de sange =
HPP , astea 2 sunt de baza in dg +. “Primar” inseamna ca intai PTH-ul a crescut si drept
consecinta este calciul crescut. Deci HPP inseamna PTH crescut cu calciu mare.
De ce zicem noi calciu si pth crescut ? de regula facem mai intai calcemia. Este o
investigatie de rutina . De cele mai multe ori la o investigatie de rutina sau in diag diferential al
osteoporozei vedem calciul crescut. Pasul 2 este sa repetam calciul si PTH-ul din aceeasi proba
de sange . De ce insist pe aceeasi proba de sange? Pentru ca relatia intre cei 2 parametri se
schimba de la minut la minut. Si din cauza asta ca sa fim sigur de relatia modificata dintre cei 2
paramatri le repetam din aceeasi proba.
Acum ce dozam Ca total sau Ca ionic ? Secretia de pth este reglata prin feedback negativ
de Ca , spre deosebire de alte sisteme in care avem nenumarati intermediari . La niv paratiroidei
exista un senzor de calciu. Care este fractia de calciu care face asta ? Calciu ionic .
S-au facut studii pe seama asta si s-a vazut ca nu ratezi multe cazuri daca dozezi calciul
total. Deci in practica curenta Calciul seric total este suficient pt dg . O paranteza : calciul ionic
pe care il vedeti scris in toate laboratoarele nu este unul masurat direct ci unul calculat pe baza
unei formule si aceasta formula va da un rezultat usor modificat (din cauza asta umbla pacientii
cu calciul ionic scazut si calciul total perfect normal. Dupa acest stagiu tineti minte sa ignorati
calciul ionic cu o singura exceptie daca ai pH-ul langa . Deci daca Ca ionic este masurat prin pH-
metru si ionometru deci este masurat direct , este Ca ionic adevarat si iti spune o informatie
corecta si mai buna decat cel total.
Laborator
 Calciu seric total > 10.4 mg %, Calciu ionic liber > 4.6 mg %
 PTH intact crescut
Pentru ce sunt celelalte analize ? sunt niste investigatii de bilant , pentru ca de multe ori decizia
terapeutica depinde de starea pacientului si de complicatiile acestuia
 Fosfatemia este scăzută sau la limita inferioară a normalului
 Cloremia >107 mEq/L sau între 103 şi 107 mEq/L
 Fosfataza alcalină, ca şi alţi markeri de osteoliză, crescuţi
 Hipercalciurie - nu apare la toţi pacienţii
 EKG: scurtarea intervalului Q-T daca pacientul are asa ceva inseamna ca boala afecteaza
sistemul cardiac si obliga interventia mai rapida.
 Radiologie: resorbţii subperiostale (falange proximale, porţiunea distală a claviculelor),
falangă distală "în piolet", pierderea laminei dura în jurul dinţilor, aspect de "sare şi
piper" la nivelul calotei craniene

Localizarea leziunii
 Este o boala care teoretic eu scot sursa de exces de PTH am rezolvat problema.
Unde este sursa de pth ? Paratiroide , da dar sunt 4 , f mici , in spatele tiroidei , au prostul
obicei sa aiba o variabilitate anatomica si mai mult un procent mic de populatie are prostul
obicei sa aiba 5 paratiroide. Prin urmare este mai delicat sa detectam leziunea la nivelul
paratiroidei iar adenoamele sunt mici (de regula) si nu prea se vad.
Variabilitatea anatomică: de la polul superior al tiroidei până la arcul aortei; 5% au 5
glande paratiroide
 Sensibilitatea şi specificitatea metodelor imagistice:
– echografia zonei cervicale
– tomografie computerizată
– rezonanţă magnetică nucleară
– scintigramă cu thaliu/technetiu
– angiografie digitală selectivă
– cateterizarea selectivã a venelor paratiroide :investigatiile de mai sus , inclusiv
acesta au o sensibilitate si specificitate asemanatoare si nu f buna incat sa te bazezi
pe una singura , nici 2 diferite nu iti cresc sensibilitate. Cele care au sensibilitate mai
mare sunt cele 2 de jos.
– scintigramă cu 99mTc Sestamibi
– echografie intraoperatorie
Deci ce se face in ambulatoriu ? Ecografie si apoi scintigrafie cu Tc Sestamibi sau echo
intraoperatorie
Cand nu ai complicatii la pacient poti sa ai rabdare pana vizualizezi sursa de PTH.
Diagnostic diferenţial (este dd al hipercalcemiei)
In fata unui calciu crescut pasul urmator este sa repetam calciu si PTH din aceeasi proba de sg.
Si in functie de rezultate putem avea hiperCa dependenta de PTH sau independenta de PTH (care
este scazut , nu e 0 , are un tonus secretor bazal constant). Cea mai probabila boala de departe
este HPP (celelalte sunt exceptional de rare). Forma familiala de hipocalciurie nu este o boala
(este doar o modificare de set-point, deci normalul lor este asta), nu fac complicatiile
hipercalcemiei.
Hipercalcemia dependentă de PTH
1. Hiperparatiroidism terţiar este la fel ca cel primar , dar este la un pacient cu
istoric de insuficieta renala cronica de regula pe hemodializa , cu mult timp in urma
evolutiei insuf renale cronice.
Ce se intampla in IRC? In stadiul IRC moderata activarea vit D la nivel renal
incepe sa fie deficitar. Si atunci incepe sa faca o calcemie spre limita inferioara a
normala. Acest calciu stand cronic usor scazut duce la cresterea PTH-ului , si creste
resorbtia osoasa (pt contrabalansarea hipocalcemiei) , lucru care se intampla in ani de
zile. PTH crescut si Ca usor scazut se numeste hiperparatiroidism secundar (din cauza
deficitului de vit D , fie nu ai , fie nu o poti activa). Acest PTH crescut reactiv are efect
trofic pe paratiroida , si paratiroidele se hiperplaziaza in timp , pana in punctul in care
ating o masa critica si devin autonome (se autonomizeaza).Si in momentul ala este exact
ca la HPP , numai ca a trecut prin HPS si de asta se numeste tertiar.
Daca cititi in unele carti o sa vedeti ca in secundar il include si pe asta tertiar , dar
pentru a intelege diferentele tb sa ganditi in felul asta. Tertiar inseamna autonomizarea a
paratiroidelor si hipercalcemie. HPS nu operez , ii dau vit D activa. Pe HPT il tratez ca pe
HPP ii scot sursa.
 Cum facem diferenta intre HPP si HPT ? prin anamneza , ala are istoric de IRC ,
uneori fac si transplant , dar se intampla si dupa ce au facut si transplant renal.
2. Hipercalcemie hipocalciurică familială
3. Secreţie ectopică tumorală de PTH (foarte rară)
4. Tratamentul prelungit cu litiu e foarte rar , pe langa HPTH si hiperCa mai
sufera si de hipotiroidism (fac si gusa , creste TSH) si diabet insipid nefrogen (pe durata
tratamentului)

Hipercalcemia independentă de PTH

Se pare ca este mai frecventa forma de calcemie , cea asociata cu neoplaziile (bolilor maligne).
Mecanismul de crestere a Ca nu este din cauza PTH
Asociată bolilor maligne
 prin metastaze osteolitice
 prin secreţia ectopică de PTHrP (PTH related peptide , peptid cu aceleasi efecte ca PTH,
are receptori proprii dar actioneaza si pe receptorii PTH-ului, este mediatorul hiperCa , este
secretat de celulele neoplazice)
 rareori prin exprimarea ectopică a 1 alfa hidroxilazei – în unele limfoame
- Principalele cancere asociate cu hipercalcemie sunt: cancerul pulmonar (24%), cancerul
mamar (18%), mielomul multiplu (10%), cancere cap şi gât (8%), cancere renale (8%)
Enzima care activeaza vit D de la 25 hidroxi vit D la 1,25 dihidroxi vit D la nivel renal ,
iar daca enzima este exprimata ectopic de celule neoplazice , va activa excesiv vit D ,
creste abs intestinala de Ca si duce la hiperCa , in mom in care PTH-ul va scadea

Prin exces de calcitriol:

 intoxicaţie cu vitamina D
 producţie excesivă de calcitriol, în afecţiuni granulomatoase (sarcoidoză) sau
limfoame
 în endocrinopatii (tireotoxicoză(hipertiroidia este o situatia in care toate metabolismele
sunt accentuate), criză adrenală, feocromocitom, VIP – om)
 indusă medicamentos (vitamina A, tiazide, teofilina, sindromul “lapte alcalin”)
 imobilizare prelungită pot sa piarda masa osoasa pana la 30% , pot avea hipercalcemie
usoara prin resorbtie osoasa
 Boala Paget
 insuficienţa renală acută cu rabdomioliză, în faza poliurică

Etiopatogenie
 10% din cazurile de adenom, iradiere a regiunii cervicale
 Adenomul paratiroidian este monoclonal determinat de o mutaţie oncogenică într-o
celulă de origine:
– deleţii la nivelul cromozom 11 q12-13
– pierdere de alele la nivelul cromozomului 1 p
– rearanjare cromozomială la nivelul cromozomului 11 ce duce la activarea genei care
codifică un factor reglator al ciclului celular
 Factorul genetic este practic demonstrat în hiperplazii paratiroidiene
familiale (MEN1, MEN2a şi hiperparatiroidismul izolat familial)
 Anatomopatologie
 Adenom paratiroidian: 85%
 Hiperplazie celule principale: 14-15% (sindroame familiale, mai ales)
 Carcinom: <1% problema cu diagnosticul ......[40:50] nu este cert ? ..... metastaze osoase ??
[41:00]

 Modificarea de “set point” asociată creşterii în volum a adenomului

paratiroidian

Evoluţie
 Lentă, chiar în absenţa tratamentului apare dupa 15 ani in evolutia bolii
 Poate fi letală prin:
– Crize hipercalcemice
– Complicaţii renale
– Complicaţii cardio-vasculare asociaza si HTA (HPP)
– Complicaţii osoase pot sa apara fracturi

Tratament
Intervenţia chirurgicală
Exista si tratament farmacologic care nu este curativ, calcimimeticele. Nu vindeca boala, dar
controleaza simptomele pentru ca poti sa ai un pacient cu hipepara primar pe care ar trebui sa il
operezi (pentru ca are complicatii) dar nu poti pentru ca are contraindicatii de chirurgie (pacientii
cu hiperpara tertiar care sunt pe hemodializa pot avea o stare asa precara incat nu pot fi operati)
atunci se administreaza calcimimetice. Calcimimeticele sunt o clasa de medicamente care inhiba
proliferarea, hiperplazia paratiroidei (scade PTh cum s-ar zice) deci actioneaza pe senzorul de Ca
dar fara sa scada calcemia. De exemplu in hiperpara secundar actionez cu vitD activa. Daca ii
dau calcitriol ii scad PTH-ul, ii normalizez calcemia, asta nu mai pot sa face in hiperpara tertiar
pentru ca daca ii dau calcitriol ii cresc si mai mult Ca. Calcimimeticul pastreaza efectu de
supresie a PTh fara a creste calcemia, de asta i se zice calcimimetic.

INDICATII PARATIROIDECTOMIE
 Valoarea calciului seric total cu peste 1 mg/dl peste limita superioara a normalului
 Scaderea clearance creatinina cu peste 30% din normalul pt varsta
 Calciuria peste 400 mg/zi
 Densitatea minerala osoasa 2,5 DS mai mica decat normal (scor T <
-2,5 DS DXA) in coloana, radius sau sold
 Pacient tanar (<50 ani)
 Situatiile in care monitorizarea nu este dorita/posibila
8,5- 10,5 - 11,5 mg% 11,5 - > 12,5 mg%
10,5 12,5
mg% mg%

Hidratare: 2,5 – 4 L ser izoton

Simptomatici - chirurgie Creşterea excreţiei renale
Furosemid 80 mg iv
Asimptomatci Înhibiţia osteoclastelor
Norma - mobilizare Chirurgie Pamidronate i.v.
l - hidratare Calcitonină i.v.
- dietă săracă în calciu Glucocorticoizi
- estrogeni Plicamycin
- Bisfosfonaţi Galium nitrat
- SERM Etiologic

Dializă peritoneală sau hemodializă

cu dializat sărac în calciu (utilă la
pacienţi cu IRC şi HP terţiar

Peste 10.5 mg/dl luam niste masuri generale :sa se hidrateze (pot sa se deshidrateze mai
ales in perioada de vara , unde pot sa duca la crize hipercalcemice) tratamente cu antiresorbtive
(aceleasi ca si in osteoporoaza). Daca la nivelul acesta de calcemie intalnim unul din criteriile
anterioare (cele de paratiroidectomie) il ducem la operatie.
Peste 11.5 inseamna ca intalneste unul din criteriile de trimis la operatie.
 Peste 12.5 eeste considerata hipercalcemie severa si tb sa tratam mai agresiv. Primul pas
este administrarea de 2.5-4 l de ser (pe 24h)//ea zice 4-6L de ser pe 24h cu furosemid (diureza
fortata). In principiu tratamentul de electie in urgenta este bisfosfonatul i.v.. Aici e trecut
pamidronatul, se foloseste in momentul de fata si zoledronat si ibadronat care inhiba puternit
resorbtia osoasa si mai controleaza putin valorile calciului. Se mai foloseste si calcitonina insa
efectul este modest si un efect de 24-48 h , osteoclastele scap de sub efectul calcitoninei.
Glucocorticoizii.
Plicamycin si galium nitrat sunt istorici pt ca sunt f toxici.
Si bineinteles DP sau hemodializa cu dializat sarac in calciu
Postoperator
Daca a fost un adenom de paratiroida si chirurgul chiar l-a scos , celelalte paratiroide cum
sunt ? supresate , si dat fiind faptul ca orice pacient cu HPP are in spatele lui o evolutie de ani de
zile , chiar atrofice din cauza asta , pana incep sa secrete PTH ca sa ii sustina calcemia pacientul
face un hipoparatiroidism functional tranzitor , care dureaza 4-6 zile -2 saptamani , imediat dupa
operatie daca chirurgul a scos adenomul de paratiroida. Cu alte cuvinte in mom in care
pacientului ii scade Ca si incepe sa faca parestezii si face uneori crize de tetanie , noi suntem
fericiti pt ca s-a scos ce trebuie (evident nu il lasam sa ajunga la tetanie , dar urmarim evolutia
calciului).
Cand scot un nodul autonom de tiroida(nu paratiroida) , pacientul face hipotiroidism
tranzitor ?NU , pt ca durata de viata a hormonilor tiroidieni sunt :T3:10-12h , iar T4 :10-12 zile .
Asta inseamna ca pana se desupreseaza tesutul tiroidian normal pacientul are destui hormoni
tiroidieni ca sa nu faca hipotiroidie tranzitorie.
De ce se intampla asa la PTH ? pt ca PTH este peptid si se duce f repede prin sange, prin
urmare in momentul in care am scos adenomul de paratiroida, pana incep celelalte paratiroide sa
functioneze , pacientul ramane fara PTH in sange, deci nu are aceasta rezerva de hormon
circulant cum se intampla la cei tiroidieni.
Asta inseamna ca face hipocalcemie tranzitorie si trebuie tratat cu doze mari de calciu si
vitamina D .....[49:43]
 Normalizarea valorilor PTH (dozare IRMA)
 HIPOCALCEMIA POSTOPERATOR SEMNALEAZĂ SUCCESUL
INTERVENŢIEI
 Hipocalcemie tranzitorie: Calciu (1-2 g) şi Vitamina D (800 UI)
Sindrom “hungry bones”: Calciu şi Vitamina D Pe termen lung pot sa ramana cu
calcemie la limita inferioara si se numeste sindromul hungry bones -> care spune
tot , daca pacientul a avut HPP si-a pierdut din masa osoasa prin efect de PTH in
momentul asta se reface , si pur si simplu are nevoie de mai mult calciu ca sa isi
faca masa osoasa.

Care sunt complicatiile operatiei ? hipoparatiroidismul permanent , de obicei nu se

intampla daca chirurgul vizeaza doar o paratiroida , dar daca este hiperplazie si vizeaza
toata paratiroidele (se scot 3 paratiroide , si mare parte din a 4-a si se translateaza respectiv
undeva subcutanat pe fata interna a bratului.
De ce ? Pacientul este hiperplazic fie genetic fie prin IRC si imi va face recivide si ca sa
cauti si asa f mic din zona cervicala este imposibil , iar in ideea ca s-ar putea sa reintervii
transplantezi acea parte intr-o zona mai usor accesibila. Transplantul poate sa tina sau sa nu
tina: daca nu tine atunci se numeste hipoparatiroidism permanent.
 Se trateaza cu calciu si vit D in doze f mari. Recent s-a introdus si PTH sintetic dar e f
scump si adresat doar cazurilor care necesita doze mari incat nu poate sa inghita din 2 in 2
ore vit D (de regula au nev de 3 g calciu, permanent, nu fac pauza).Cei care pot sa stea fara
tratament nu au hipocalcemie adevarata
 Hipoparatiroidism permanent (prin lezarea ţesutului restant): tratament cronic
 HPP este considerat vindecat odată cu înlăturarea sursei de PTH. Recidivele sunt
posibile mai ales în cazul hiperplaziei
Prognostic
 Prognosticul pe termen lung este afectat de:
 Recidive (daca e hiperplazie e aproape sigur)
 Complicaţii ireversibile: fracturi, nefrolitiază (daca s-a fracturat si nu s-a
consolidat bine sau consolidat vicios)

Hiperparatiroidism secundar, terţiar

 Hiperparatiroidismul secundar = defect dobândit ce reprezintă un răspuns fiziologic
la o perturbare a metabolismului calcic (HPS: PTH a crescut dar secundar
hipocalcemiei) //IMPORTANT: Aveti mare grija pt ca voi confudati la examen hiperpara
secundar cu secundar neoplaziei . Nu, e secundar scaderii calciului , de obicei lipsei
vitaminei D sau imposibilitatea activarii la nivel renal. Este un mecanism fiziologic si
reversibil. Daca ii dau Vit D de depozit sau activa pot sa normalizez acest aspect)
- Valori PTH (IRMA) >185 pg/ml cu hipo- sau normocalcemie
 Hiperparatiroidismul terţiar = nesupresibil, însoţit de hipercalcemie (este deja
autonom cu hiperplazie si o un alt aspect care il diferentiaza de HPP este ca valorile PTH
sunt extraordinar de mari . Daca in cel primar gasim pth pe la 100-200-300 el fiind normal
pana la 65 , in cel tertiar vom avea valori de mii.
- Valori PTH (IRMA) aprox. 1500 pg/ml, nu coboară sub 200 pg/ml după adm. de
vitamina D

Relaţia calciu – parathormon în sănătate şi boală

 Aici e o schema pentru a intelege cat de cat unde se afla fiecare:
Ca normal – PTH normal : intervalul de normalitate (albastru)
HPP : Ca crescut si PTH crescut (primum movens = cresterea PTH) (verde)
HPS : scaderea Ca si PTH crescut (vedeti ca intervalul se suprapune , Ca poate vi si
cvasinormal dar este la limita inferioara)
Hipopara : are si Ca si PTH mici se poate intampla dupa lezarea paratiroidelor fie dupa
operatia de hiperplazie paratiroidiana cu HPP sau dupa operatiile de tiroida (pacientii operati cu
gusi voluminoase sau cancere tiroidiene din cauza ca chirurgul a fost mai agresiv poate leza
toate paratiroidele si pacientul sa ramana cu hipopara sever postop)
Unde este HPT? *indicand tavanul* : pe acolo // va reamintesc ca pentru hiperpara tertiar ,
este vorba de hipercalcemie si parathormon cu valori de mii de pg/ml

Hipocalcemia
 Ca total <8.5 mg/dl (2.1 mmol/l)
 Iritabilitate neuromusculară
 Spasm glotic, stridor, convulsii
 Prelungirea QT
 - calcificarea ganglionilor bazali, *Parkinson
 - calcifierea cristalinului, cu cataractă
Mana de mamos apare in tetanie. Simptomatologia se suprapune cu cea a atacului de
panica si clinic nu poti sa iti dai seama. Ce se intampla in atacul de panica? Pacientul se
hiperventileaza din cauza panicii si face alcaloza respiratorie deci se modifica pH-ul si calciul se
modifica; se redistribuie dintre varianta ionica si cea legata de proteine DAR nu cade, nu se
pierde, nu se scurge ci doar se redistribuie si intradevar poate sa apara contractura musculara.
//daca unul dintre noi ar fi destul de motivat sau de nebun atunci am putea demonstra cum o
sesiune de hiperventilatie da mana de mamos//
Mana de mamos este cu extensia primelor 3 degete si flexia degetelor 4 si 5, flexia mainii
pe antebrat si a antebratului pe brat si cu ambele maini //nu cu o mana asa si cu o mana iti arata
ca el trebuie vazut ACUM, nu are de ce Ca sa fie scazut doar intr-o mana. Daca e mic e mic
peste tot. A vazut un pacient cu mana de mamos si spasm carpopedal (contractura spastica a
musculaturii mainii, piciorului si in special glezan si incheietura mainii) numai pe partea stanga,
pe tot hemicorpul stang pentru ca probabil avea o afectiune neurologica. In hipocalcemie
contractura e pe ambele parti [59:30] povestea e un pic mai lunga si va pun aici timpu. Pacientul
cu atac de panica este in suferinta pentru ca el e convinsa ca in secunda doi va muri.//
PTH absent
 Hipomagnezemia cauza de hipocalcemie pentru ca Mg este mesager secund al
semnalizarii hipocalcemiei catre secretia de PTH. Intracelular scade Ca
declanseaza senzorul de Ca iar intracelular s-a declansat secretia de PTH si
mesagerul secundar care deobicei este Ca (pentru toate celelalte) de data asta e
Mg. E foarte greu sa pui diagnostic de hipomagnezemie pt ca dozare Mg din
sange nu ilustreaza asa bine nivelul de Mg din celula si atunci mergi pe statistica
pe epidemiologie. Cine poate sa aiba hipomagnezemii? Alcoolicii.
 Cea mai frecventa cauza este cea chirurgicala, cei operati de tiroida sau de
paratiroida, ca o complicatie a intervventiei chirurgicale.
 Cauze autoimune dobandite
 Exista si sindromul asta congenital (di George //nu cred ca e important cum se
numeste, parerea mea//).
PTH ineficient
 cum e in insuficienta renala cronica, hiperpara secundar in care nu poate activa vit D si
calciu scade foarte mult si incep sa aiba simptome de hipocalcemie.
 Lipsa vit D activa (fie nu au destul fie nu pot activa)
 Vit D ineficinta
PTH “depasit”
  insuficienta renala acuta
 sindrom “hungry bone”.

Hipocalcemia e mult mai rara decat hipercalcemia //daca excludem caderea de calciu//
Lista pare lunga frecventa lor clinica e mult mai mica comparativ cu hipercalcemia.

Tratament
Tratamentul se face cu Ca si vitD se titreaza doza de Ca si vitD (fie de depozit, fie activa, fie
ambele forme) pana cand ajungem cu calcemia in limite normale, ideal este la limita inferioara a
normalului si acolo vrem sa o tinem. Nu se da o doza fixa, incepi cu o doza si o titrezi, o tot
cresti pana ajungi cu Ca undeva la limita inferioara pe la un 8.5-9. De ce nu merg la Ca 10,4 si sa
fiu sigur ca nu ii scade? In primul rand hipocalcemia devine simptomatica pe la 7,5 mg/dl, in al
doilea rand ei au si fosforul crescut si daca le cresc si Ca pot sa ajung la produsul Ca fosfor care
sa faciliteze depunerile de Ca in tesuturile moi si nu vreau asta.
 Suplimentarea aportului 1-2 g calciu/zi, (calciu gluconic, clorură de calciu, dietă)
 Ergocalciferol (D2) sau Cholecalciferol (D3) sau forme farmaceutice active, fără a mai
necesita metabolizare periferică (Alfacalcidiol sau Calcitriol )
In situatii extreme a fost aprobat si PTh ca tratament pentru hipoparatiroidism, tratament
scump si rezervat numai cazurilor care chiar au nevoie. Inghite de 3 ori pe zi dar noaptea nu
poate sa inghita si noaptea calcemia lui poate sa scada pentru ca are sistem dependent de
aportul de calciu pentru ca nu mai are PTH (care sa ia din rezerve si sa ii puna in sange). Unii
pacienti au atat de severa incat nu pot sta si fac hipocalcemie severa peste noapte si atunci se
administreaza PTH.
//Profa zice acum de tratament cu calcimimetic in hiperpara primar daca nu merge cu
chirurgie, dar am pus asta mai sus unde e tratamentu hiperpara primar (pagina 7)//

Osteoporoza
O boala ???[1:08:28]???, boala a omului modern, foarte mediatizata. Segmentul principal
de populatie afectat este reprezentat de femeile la post menopauza. Pot face osteoporoza si
barbatii (mai rar) la peste 50 de ani.
Osteoporoza este masa osoasa mai redusa si fragilitate (risc mai mare de fractura).
Definitia osteoporozei are un aspect cantitativ (os mai putin) dar si un aspect calitativ (este si mai
fragil) // initial era numai in functie de masa osoasa, doar cantitate de os mai mica. S-a introdus
si aspectul calitativ pentru ca sunt unele situatii cand masa nu e foarte scazuta dar fracturile tot
apar//
Osteoporoza este importanta prin riscul de fracturi, fracturile de fragilitate. O fractura la
energie joasa //nu poti sa il intrebi pe pacient “si cum a fost energia cand te-ai fracturat ?” //, o
fractura care apare la caderea de la propia inaltime este definita ca fractura de fragilitate. In mod
normal un schelet sanatos nu se fractureaza daca pacientu cade de la propia inaltime. Fractura de
fragilitate poate sa fie consecinta unui proces patologic de alterare la nivelul osului (tumora) sau
osteoporozei.
 Odata cu imbatranirea populatiei a crescut considerabil numarul de oameni cu varsta de
peste 50 de ani, din cauza asta osteoporoza e considerata o problema de sanatate publica pentru
ca pe masura ce trec anii si creste sperant de viata, componenta din punct de vedere demografic
al populatiilor creste in aceste segment de varsta. Mai mult stilul de viata modern cu mai putin
efort fizic, cu deficit de vit D predispune la aparitia osteoporozei. Din cauza asta e considerata o
problema de sanatate publica. Cam asta e cu incidenta si cu costurile care sunt asociate cu
tratament fracturi.
Se face o paralela intre osteoporoza si dislipidemie (hipercolesterolemie), sunt destule de
similare. Cheltuielile sunt mai mari pentru osteoporoza comparativ cu complicatiile
hipecolesterolemiei. Sunt similare pentru ca si hipercolesterolemia nu doare, o tratam pentru ca
stim ca duce la niste riscuri. Osteroporoza nu doare, daca nu a facut fractura de fragilitate nu
doare, simptomele si semnele apar numai dupa aparitia complicatiilor (fracturilor de fragilitate)
si tratam osteoporoza chiar si in faza necomplicata pentru ca stim ca exista un risc de fractura.
 Elemente de biologie osoasa
 Osteoporoza; epidemiologie, clinica, diagnostic, tratament.

Remodelarea osoasa
Osteoporoza
Epidemiologie
 incidenta = 1,300,000 fracturi / an in SUA (costuri
=20,000,000,000 dolari/ an )
 depinde de sex, varsta si rasa :
- la femei de 3 ori mai frecvent
- la negri de 3 ori mai rar ca la albi
  cu varsta
- incidenţa fracturilor creste
 pana la 65 ani mai frecvente fracturile vertebrale
/ radius distal;
 dupa 65 de ani mai frecvente fracturile de sold

Patogenia fracturilor
Cronologia fracturilor osteoporotice este oarecum particulara si anume imediat dupa 50 de
ani femeile post menopauza fac mai frecvent fractura de radius dupa care urmeaza fractura de
corp vertebra (numita impropriu tasare vertebrala) dupa care peste 65 de ani sunt mai frecvente
fracturile de sold (cea ma severa complicatie pentru ca poarta multa mortalitate dupa ea chiar si
corect tratata).

Foarte important este cum apar fracturile pentru ca noi in osteoporoza nu tintim si folosim
cifrele alea dar mai mult ca un surogat, pe noi ne intereseaza ca pacientul sa nu faca fracturi sau
macar mai putine.

 Caderile
Cel mai important e sa stim cauzele cele mai frecvente pentru fractura de fragilitate.
Caderile predomina, nu exista fractura de fragilitate fara cadere (este in definitie, fractura care
apare dupa caderea de la propia inaltime) NU fractura care apare in somn ca s-a intors de pe o
parte pe alta. Nu ai fracturi de fragilitate daca nu ai cadere.
O viziune corecta, logica si globala sau daca vrei holistica este sa ne uitam la ce determina
caderea ca sa prevenim fractura, prevenim caderea prevenim si fractura.
Ce determina caderea ?
 Raspuns protectiv scazut //normal cand cadem ne echilibram si nu mai ajungem sa
luam contact cu pavaju// la anumite persoane raspunsul este redus (sunt multipli
factori):
o cu varsta se pierd fibre musculare care reactioneaza rapid,
o coordonarea neuromusculara musculara este afectata
o postura instabila
o medicamentele
 antihipertensivele, daca doza nu e reglata bine pot face
hipotensiune ortostatica si cand se ridica ametesc la schimbarea
pozitiei
 medicatie neurologica care poate sa dea hipotensiune ortostatica,
ameteala
o afectare neurologica,
o afectarea vederii
//experiment care se practica, ca intri in pielea unu varstnic [1:16:00-1:17:10] restu povestii.//

– Raspuns protectiv redus

 afectare neuromusculara
 afectarea vederii
 boli neurologice
 postura instabila
  cresterea timpului de reactie

Au multe riscuri de cadere si sunt multe studii care arata cam ce masuri generale am
putea sa luam ca sa prevenim caderea. Majoritatea fracturilor de sold (20% mor in primul an
oricat de bine ar fi tratata) apar in mediu casnic. Metodele de a prevenii caderea sunt sa
securizezi cumva mediu.
 gresie cu apa e arma crimei,
 batranii se trezesc noaptea sa mearga la baie si nu aprind lumina
o lumina de veghe ,covoare uniforme dintr-o bucata lipite, securizarea
cablurilor //cable management//
 sa aiba mereu mana de sprijin (ceva de care sa se prinda)
 astea contribuie la scaderea riscului de cadere plus reglarea dozelor de tratament
(mai ales a hipotensoarelor)
Au efect foarte bun si semnificativ pe scaderea fracturi de fragilitate.
Nu trebuie sa ne concetram numa pe medicatie, medicatia actioneaza numa intr o bucata
din rezistenta osoasa. Medicatia injumatateste riscul de fractura nu il anuleaza, ca sa protejezi
pacientul cat mai bine fata de riscul de fractura ar trebui sa actionezi pe cat mai multe cai.
Mai nou este o preocupare intensa viz a vi de abordarea asta integrala pe caderi, nu doar
sa cresc densitatea osoasa pentru ca asta este doar o parte din rezistenta osoasa ci vreau sa merg
pe toti factorii care cresc riscul de cadere.
 Factorul muscular (imbunatatire tonus muscular, imbunatatirea coordonarii
neuromusculare) aici intra foarte mult kinetoterapiea si medicina de recuperare
(ex. Tai chi, dans lent imbunatateste foarte mult coordanarea neuromusculara si
echilibrul)
 Un nivel bun de vit d imbunatateste functia musculara si postura
 Cresterea timpului de reactie. Asta se vede si in cronologia fracturilor
osteoporotice. Perioada 50-60 de ani cele mai frecvente sunt fracturile de radius
pentru ca in timpul caderii apuca sa puna mana si isi rupe mai degraba radius
decat soldu dupa 65 de ani reactia de aparare este mult mai lenta si din cauza asta
pacientii cand cad cad direct pe sold si toata energia se transmite in colul
femural. Aici intervine si indicele de masa corporala //mai jos//
– Absortie redusa a energiei
 BMI scazut factor de risc pentru fractura pentru ca energia de impact se
tranmite in tesut moale si in os cu cat are mai mult tesut moale (“e mai bine
captusit”) cu atat energia care se transmite in colul femural e mai mica (mai
bine sa faci un hematom decat o fractura de col femural). S-au facut niste
protectoare de sold (ca sa previi fractura de sold) niste chiloti care absorb
energie (cum au jucatorii de fotbal american). Scad riscul de fractura dar nu
prea le poarta pacientii.
 Rezistenta osoasa scazuta

Clinica
Clinica nu exista la osteoporoza necomplicata.
Initial osteoporoza a fost descrisa ca si “cocoasa vaduvelor bogate”. Cifoza este data in
osteoporoza de fracturile de corp vertebral (mai multe fracturi de corp vertebral dau cifoza).
Invers nu e 100% corect pentru ca cifoza poate sa fie si din alte motive, dar cifoza poate sa fie un
semn clinic care sa te duca cu gandul ca are osteoporoza severa.

Laborator
 Teste uzuale normale
 Radiologie
 Evaluare densitate osoasa
 Diagnosticul pozitiv se pune pe criterii densitometrice. Daca pacientul are densitatea
minerala osoasa masurata pe DEXA (Dual-energy X-ray absorptiometry) numai prin aceasta
metoda cu 2.5 devitii standard mai mica in unul din regiunile sale.
Mai trebuie sa vedem si prezenta fracturilor. Intrebi pacientu ca doar nu a avut o fractura si
sa nu stie de ea. Sigur stie de fracturile de radius, femur sau de oase lungi DAR fracturile de corp
vertebral pot trece neobservate (pe cine nu doare spatele la varsta aia). Pacientul a avut o durere
in spate in punct fix care s-a ameliorat, vindecarea fracturilor in osteoporoza este normala,
aia cu nu s-a sudat osu pentru ca ai osteoporoza este vrajeala de ortoped, daca imi permiteti
limbaju neacademic, este un tratament ortopedic prost.
Fracturile de corp vertebral trebuie cautate uneori activ pentru ca s-ar putea ca pacientu sa
nu stie de ele, el stie ca avut o durere care s-a ameliorat. Fractura de corp vertebral este o fractura
prin infundare, scaderea inaltimii corpului vertebral dupa o vreme durerea se amelioreaza sau
chiar dispare dupa cam 2 luni. Ca sa vedem facem radiografie de coloana profil si vedem
inaltimea corpului vertebral scazut, radiologic definitia este scaderea inaltimii ant, mediu sau
post a corpului vertebral cu mai mult de 4 mm comparativ cu vertebrele adiacente (pur si simplu
se pune diagnosticul pe radiografia de profil, pun rigla si le masor). Cele mai greu de
diagnosticat sunt cele usoare (diferetna este de cam 5-6 mm).
Nu ma las doar pe investigatia densitometrica ca sa vad diagnosticul pozitiv, ma uit si pe
radiologie si la anamneza ca sa vad daca a avut fracturi de fragilitate. Daca a avut fracturi de
fragilitate este osteoporoza severa si abordarea terapeutica e un pic diferita. In cazul asta
radiologia este pentru bilantul bolii nu este neaparat criteriu de diagnostic pozitiv.

Fractura de col femural da impotenta

functionala si de obicei stiu de ea pacientii.

DEXA se face la nivelul coloanei

lombare si la nivelul soldului uneori si la
nivelul radiusului daca unul din cele doua
regiuni pe care le-am zis sunt inaccesibile
(pe coloana are fracturi, osteofite iar in sold are proteza de sold, atunci merg la radius) normal
fac coloana si sold.
Imi masoara densitatea 0.850 g/cm2, nu este o gluma este o densitate aparenta pentru ca e
raportata la suprafata nu la volum. Nu pot sa vad volumul intr-o imagine bidimensionala.
Metoda este practic o scanare cu raze X (asta este defapt tehnic). Nu ma intereseaza densitatea
aparenta ci ma intereseaza raportarea valorii pacintului meu la o baza de date de normal, baza de
date de normal este o baza de date de referinta folosita in toata lumea prin conventie de adulti
tineri (masa osoasa maxima o avem pe la 29 de ani //cred ca e corect 22 de ani, sau am auzit eu
gresit//).

Osteoporoza de postmenopauza
Osteoporoza la nivelul soldului
Categorii diagnostice – OMS
Din aceasta comparatie apare scorul T. Scorul T este comparatia intre rezultatul pacientului
meu si cel din baza de date (cum am facut ieri la deviatia standard cu copii. Aici avem baza de
date unanim acceptata, nu imi trebuie baza de date pentru populatie) si imi da rezultatu direct in
deviatii standard. Daca scoru e:
  mai mare de -1 deviatie standard am densitate normala
 -1 pana la -2.4 este osteopenie (nu e boala, este doar o categorie diagnostica
densitometrica)
 Mai mic de -2.5 este diagnostic pozitiv de osteoporoza

 T> -1 DS DMO normala

 un scor T intre -1DS si -2.5DS = osteopenie
 scorul T < -2.5 DS osteoporoza

 prezenta unei fracturi de fragilitate osteoporoza severa.

Prezenta unei fracturi de fragilitate plus criteriu densitometric inseamna ca am

osteoporoza severa
Daca am pacient cu fractura de fragilitate dar pe densitometrie imi iese osteopenie asta
este osteoporoza clinic manifesta (am osteoporoza clinica dar nu am criteriu complet de
diagnostic pozitiv).
// intrebare: poate sa fie o metastaza la nivelul acelui fragment si asta sa fie cauza
fracturii de fragilitate ?
In diagnosticul diferential al unei fracturi mai ales de col femural intra si metastazele, cat
de mult te duci sa vezi daca pacientul ala nu are un cancer sau o metastaza este variabil. Aspectul
radiologic iti spune mult si trebuie sa ai un radiolog bun care sa piarda un pic de timp care poate
sa iti spuna daca e fractura de corp vertebral veche, cu reactie, de consolidare sau e ceva recenta.
Daca e o singura fractura probabil este metastaza insa daca sunt mai multe mai probabil este
osteoporoza. Sunt criterii variabile, cat de mult te intizi cu gandul asta ca s-ar putea sa fie
metastaza. Plus sa ai nici un alt indiciu, sa nu ai un test de laborator care sa iti indice un cancer,
pacientul este la o varsta la care cancerele sunt frecvente //

Pe cine trimitem la masurarea densitatii osoase? Masurarea densitatii minerale osoase cu DEXA
NU ese o metoda de screening (nu trimiti toata populatia sa faca DEXA ca sa fi sigur ca nu ratezi
ceva) se trimite selectat. Se face o selectie pe baza factorilor de risc.

Factori de risc pentru masa osoasa scazuta

 varsta avansata peste 65 de ani
 menopauza precoce daca are 8-10 ani de la menopauza
 hipogonadism la ambele sexe daca a avut perioade de amenoree (la femeie) sau
hipogonadism dovedit (la barbati) mai mult de 1 an de zile
 corticoterapia prelungita, se incadreaza la criteriu acela mai mult de 3 luni si mai mult de
echivaalentu a 7.5mg de ??prednison //dar se aude prost[1:32:45]/// pe zi. Asta este criteriul
de efect farmacologic al corticoterapiei.
 boli asociate cu osteoporoza (tirotoxicoza, hiperparatiroidismul primar etc) hipertiroidia.
La hiperparatiroidism primar de regula e invers, plecam de la osteoporoza si descoperim
 hiperparatiroidism primar (se poate si invers descopar hiperpara primar si apoi ii calculez
masa osoasa)
 antecedente materne de fractura de sold. Antecedente familiale nu numai materne de
fractura de sold.
 fracturi de fragilitate anterioare, la asta e obligatoriu pentru ca asta este un semnal
obligatoriu pare sa aiba deja complicatia osteoporozei
 BMI scazut ??cred ca spune sub 9 [1:33:34]???

Diagnostic diferential
Dupa diagnosticul pozitiv este obligatoriu sa fac diagnostic diferential, interventia pe os are
efect oricum lent (osul se modifica lent, deci nu e o urgenta sa ii dau tratament, NU e ca azi am
pus diagnosticul de maine trebuie neaparat tratamentul ca cine stie ce i se intampla ). Foarte
multe din cazuri osteoporoza este doar varful eisbergului si este o manifestare a unei alte boli
care poate sa evolueze in continuare daca eu ma axez doar pe tratamentul osteoporozei.
 Osteomalacia (deficit vitD) aici ma bazez pe dozarea de 25- hidroxi vitD din sange care
este in echilibru cu rezervele hepatice. Cel mai corect este cu biopsie de os dar ma
multumesc pentru ca e mult prea invaziva. Mai mult pentru ca deficitul de vitD se asociaza
foarte frecvent cu orice osteoporoza tratamentul este din start cu vitD, chiar daca nu
dovedesc ca are un deficit de vitD. Dar dozarea de 25-hidroxi vitD ma ajuta.
 Osteitis fibrosa chistica HPP (hiperpara primar) si aici ma ajuta calcemia (nu e nevoie de
cine stie ce investicatie sofisticata)
 Tirotoxicoza aici ma bazez pe clinica DAR la varstnic dozez si hormonii tiroidieini pentu
ca varstinicii au frecvent (mai ales la noi in tara) gusi nodulare care se pot hipertiroidiza si
pot sa aiba un hipertiroidism subclinic nu foarte manifest pe care nu il vad clinic, deci
plecand de la osteoporoza e musai sa ii fac si dozari de hormonii tiroidieni
 Hipercortizolism endogen sau exogen. Exogen e simplu il intreb daca a inghitit sau daca
inghite sau isi da cu unguente sau foloseste pufuri care contin cortizol. Endogen aici ma
bazez pe clinic, daca are clinica de Cushing, daca are ii fac un test screening.
 Mielom multiplu ma bazez destul de mult pe VSH ??? si daca am o……[1:36:30]???
// intreaba pe ce te bazezi ca sa faci diagnostic diferential cu milom multiplu (astea sunt
lucrurile la care a raspuns ea). Si radiografia imi spune, numai electroforeza proteinelor imi
elimina si uneori nici atunci mi-ar trebui punctie sternala.[1:35:56]///
 Metastaze osoase nu am criterii foarte clare cum sa le exclud, daca mi se pare suspecta
fractura ii fac un RMN sau CT cu fereastra de os ca sa ii vad structura osoasa
 Boala Paget merge cu o fosfataza alcalina foarte mare
 Alte osteopenii alte boli care scad masa osoasa fara sa fiu neaparat obligat de fiecare data
sa le caut pe toate.

Tratament
 Prevenirea fracturilor de fragilitate obiectivul principal al tratamentului.
 Terapia complicatiilor, antialgica Daca deja a avut fractura tratarea acestora si ameliorarea
suferintei pacientului

Prevenirea fracturilor de fragilitate (asta este noutatea cumva in abordare nu numai in

osteoporoza si in alte boli), diagnosticul pozitiv il pun pe criteriile densitometrice dar pot sa
tratez chiar daca nu are osteoporoza daca are riscul de fractura destul de mare. Criteriul de
initiere a terapiei nu este identic cu criteriul de diagnostic pozitiv. Diagnosticul pozitiv a ramas
pe criterii densitometrice dar pot sa am un pacient cu osteopenie (scor T sub 2.4) dar a avut deja
o fractura de fragilitate sau a facut/face cortizon sau are pe unul din parinti cu fractura de sold,
cea ce il califica deja ca risc de fractura echivalenta cu osteoporoza. De ce? dupa o perioada
lunga de timp s-a vazut ca numai cifrele de pe densitometrie contribuie la riscul de fractura de
ex. un pacient cu osteopenie dar din cauza unei boli neurologice cade de 3 ori pe saptamana, deci
riscul sa faca fractura este mult mai mare comparativ cu o persoana care nu cade dar are -2.6.
Cum stim asta? ca asta faceam in mod obisnuit, evaluam cumva pacientul; exista acum modelul
FRAX, el este un algoritm si poti sa bifezi ce factori de risc clinici pe langa cel densitometric are
pacientul tau si se calculeaza (pe baza unor studii si a unor date anterioare) ce risc are pacientu
meu sa fac fractura majora osteoporotica sau respectiv fractura de sold sunt tari care au introdus
acest lucru in ghidul de tratament si spune: de la 3% risc de fractura de sold in sus sau peste 20%
MOF(major osteoporotic fracture) tratezi chiar daca nu intruneste criteriile de diagnostic pozitiv.
Deci asta e noutatea criteriul de initiere a terapiei nu se suprapune in totalitate cu criteriul de
diagnostic pozitiv. Nu in sensul ca exclude deci daca am pacinet cu diagnostic densitometric de
osteoporoza obligatoriu il tratez dar include si pacineti care nu au criteriu densitometric dar au
alti factori de risc. In romania nu avem un catof bazat pe algoritmul FRAX dar avem model
FRAX pentru populatia romaneasca dar nu e in ghidul ministerului trecut ca de la atat tratezi,
cum se stabileste criteriul de initiere tratamentului? Depinde si cat costa trat si cat vrea sistemu
sa cheltuie. Putini bani tratez doar cu forme severe, daca am multi bani tratez mai devreme.

Masuri generale nu uit masurile generale

 Aport adecvat de calciu si vitamina D
 Evitarea imobilizarii deci o conditionare musculara buna chiar incurajarea anumitor forme
de exercitiu fizic sunt benefice pentru pacient
 Nutritie adecvata

Tratamentele se impart in doua clase mari antiresorbtive si anabolice osoase.

Antiresorbtivele impiedica pierderea de masa osoasa, ideal ar fi sa formez os nou
dar cele mai multe sunt antiresorbtive.

Antiresorbtive
 Terapie biologica
 Bifosfonati
 Estrogeni
 SERM
 Calcitonina
Calcitonina si estrogenii (de fapt) sunt cei mai vechi folosti, daca osteoporoza apare dupa
pierderea estrogenilor inseamna ca daca aduc estrogenii vindec osteoporoza, NU e chiar asa dar
estrogenii au eficienta in tratamentul osteoporozei DAR in momentul de fata nu pot sa ii dau
numai pentru osteoporoza, tratamentul cu estrogen este recomandat doar in asa numita fereastra
terapeutica adica in primii 5 ani dupa menopauza si numai daca pacienta are manifestari de
menopauza, altfel nu am voie sa ii dau doar pentru osteoporoza.
SERM (Selective estrogen receptor modulator) tamoxifen, raloxifen (facut special pentru
osteoporoza, ca sa aiba efectul estrogenilor pe os dar sa nu stimuleze sanul). Nu au un efect
spectaculos pe osteoporoza dar se pot folosi in anumite situatii. Are o atentionare de siguranta
tratamentul cronic pe termen lung cum este in cazul osteoporozei creste riscul neoplaziei si
atunci practic se foloseste doar pe termen scurt.
Bifosfonatii sunt cei mai folositi pentru tratamentul osteoporozei. alendronat, risedronat
(doar oral); zoledronat si ibandronat (oral si intravenos). Odata pe saptaman, odata pe luna
pastile. Exista niste precautii, in principiu tratamentul este cronic dar se face cam 3-5 ani dupa
care se face o evaluare si vezi ce risc mai are de fractura pacientu
 daca riscul este mare continui, fara sa te opresti
 daca riscul este moderat si e acceptabil poti sa faci o intrerupere de 1 an.
Terapie biologica este ultimul care a intrat denosumab (cel mai puternic antiresorbtiv). El
este un anticorp monoclonal care intervine intr-o retea de stimulare a resorbtiei osoase prin
blocarea acesteia dar e un foarte puternic antiresorbtiv). Are studii acum pe 10 ani, de 10 ani
tratamentul continua. Se face o injectie subcutanata la 6 luni
????ceva de sodiu [1:44:15]????? Mecanism incomplet cunoscut. In momentul de fata a
cam disparut de pe piata pentru ca a avut si el o atentionare. El a fost facut sa fie atat
antiresorbtiv cat si formator osos deci sa amplifice in ambele sensuri si sa creasca masa osoasa.
O antetionare pentru riscul CV si tromboembolic si astfel incat a fost restrictionat sa fie folosit
exclusiv la pacientii cu osteoporoza severa si fara afectiuni CV, fara risc de tromboembolism si
cu hipertensiune arteriala foarte bine controlata si au contraindicatie la alte medicamente. ??
Cea ce va dati seama ca l-a restrans foarte mult[1:44:59]??

Anabolizanti ososi
 PTH am vorbit o ora si ceva ca creste resorbtia osoasa. El are un efect dual si anume cand
este expus continu organismul la nivel mare de PTH produce resorbtie osoasa. Dar cand
este expus ciclic stimuleaza formarea osoasa. Cand il administram in injectie subcutana in
fiecare zi el se duce repede din sange, ca e peptid, deci fac o crestere apoi scadere, aceasta
expunere ciclica intermitenta stimuleaza alta cale si creste formarea osoasa. Si din cauza
asta este si la anabolizanti ososi. Exista teriparatide pe piata, se face maxim 2 ani
tratament. Disponibil in romania in program daca intalneste anumite criterii este rezervat
osteoporozei severe sau cu risc mare de fractura.
 Steroizi anabolizanti nu sunt foarte buni chiar daca cresc masa osoasa dau si virilizare la
femei, cea ce nu e prea placut. Nu sunt folositi sunt doar ca o ?? [1:45:45] mic drop sau
ceva ca e un poc fix peste??
 Saruri de fluor cresc masa osoasa dar cresc si fragilitatea osoasa, deci produc un os de
calitate proasta si sunt interzisi in momentul de fata. Dar ei mai circula sub forma de
suplimente.

Derivati de vitamina D
intotdeauna insotim tratamentul de un derivat de vitD
Cand alegem vitD activa sau vitD de depozit? De regula in functie de functia renala a
pacientului:
 Varstnic care are functie renala usor alterata ma duc mai degraba catre vitD activa
(metaboliti activi)
 Tanar functie renala normala vitD de depozit
 Alfacalcidol
 Calcitriol
 Monitorizare
Nu stau sa numar fracturile ca nu se intampla atat de des ci ma uit mai ales la
efectele secundare ale terapiei.
Legat de vitD activa hipercalcemia poate fi un efect secundar.
 DEXA monitorizeaza DMO
 Efectele secundare ale tratamentului
 Fracturile

Osteoporoza
 Este o boala majora de sanatate publica
 Necesita evaluare complexa
 Individualizarea terapiei

Clasificarea osteoporozei
 OP primara
 OP idiopatica
 OP masculina
 OP juvenila
 OP de sarcina
 OP secundara
– in boli endocrine
– in boli hematologice
– boli ale tesutului conjunctiv
– iatrogena
– boli renale
– nutritionale

Diagnostic diferential
 Osteomalacia
 Mielom multiplu
 Metastaze osoase
 Hiperparatiroidism primar
 Boala Paget
 Alte osteopenii

Riscul de fractura
Patogenia pierderii de masa osoasa
 Resorbtie crescuta (deficit estrogenic, HPP)
 Formare scazuta (hipercortizolism)
 Turnover crescut (tirotoxicoza)

Evolutie
 Scaderea DMO creste riscul de fractura
 Deformari scheletale
 Mortalitate asociata fracturii de sold