Too long, don’t want to read

Pe scurt, cand va aflati in fata unei suspiciuni de hemopatie maligna:

 NU se da cortizon, se hidrateaza bine iv, se incepe antibioprofilaxia, echilibrare pacient,
corectarea anemiei/trombocitopeniei daca este necesar ->
 Se fac analizele necesare -> daca se confirma ->
 Preventia sdr de liza tumorala, incepe tratamentul citostatic ->
 Urmarie complicatii tratament:
o pt sdr de liza tumorala – tb urmarita aparitia injuriei renale acute (diureza,
greutate, TA, edeme) si diselectrolitemiilor (auscultatie cord, eventual ECG,
semne neurologice) + analizele de laborator specifice (uree, creat, ac uric,
electroliti etc.)
o pt insuf medulara – are anemie sau trombocitopenie care impune transfuzie?
(apetit scazut, astenic, apatic, somnolent, petesii, epistaxis, alte hemoragii);
are neutropenie si se poate adm GCSF? are sau introducem acum antibiotic
profilactic?
o Mucozita – preventie cu Gel X si Glicerina+Nistatina+Anestezina; nu se
alimenteaza corespunzator, trebuie suplimentat iv
o Tiflita – neutropenie, febra, dureri abdominale, scaune modificate -> eco
abdominal macar pt confirmare
 Cand va uitati la analize, incercati sa va ganditi ce ar tb sa mai faceti la pacientul respectiv
daca sunt modificate spre rau fata de cele trecute (este neutropenic, are antibiotic, dar
creste CRP-ul – trebuie sa va ganditi, coace o infectie si nu e suficient antibioticul? a aparut
ceva nou la examenul obiectiv? are alte motive pe langa infectie sa-i creasca CRP-ul? facem
si alti markeri inflamatori, o procalcitonina, o radiografie pulmonara, hemoculturi ca sa
orientam dg?)

Formula pt calculul suprafetei corporale: [(4x greutatea in kg) + 7]/(90+greutatea in kg)

Cateva lucruri legate de leucemia acuta limfoblastica

Hematopoieza normala este caracterizata de diferentierea celulei stem hematopietice in

precurosi comuni limfoizi si mieloizi, care la randul lor se diferentiaza in celule limfoide si
mieloide mature (macrofage, granulocite, eritrocite, trombocite etc). Leucemiile sunt definite
astfel conform dictionarului oxford: “a malignant progressive disease in which the bone marrow
and other blood-forming organs produce increased numbers of immature or abnormal
leucocytes. These suppress the production of normal blood cells, leading to anaemia and other
symptoms.” Un pic mai exact, este vorba de prezenta unor mutatii la nivelul precursorilor
mieloizi si limfoizi care blocheaza diferentierea/maturarea acestora si duce la acumulare in
maduva osoasa de celule/precurosi imaturi = blasti. Prezenta unui numar crescut de blasti
(>20%) in maduva osoasa face diferenta dintre leucemii si alte mielodisplazii.
La copii, leucemiile reprezinta cea mai frecventa malignitate, iar leucemia acuta limfoblastica
(LAL) este cea mai frecventa leucemie la copii.

LAL-ul
Se imparte in LAL cu limfocite B si T. Identificarea tipului de precursori, limfoizi B sau T (LAL)
sau mieloizi (LAM) se face prin imunofenotipare, care identifica expresia antigenelor de pe
suprafata celulelor (CD19, CD20, CD24 etc). Majoritatea LAL-urilor sunt cu precursori B, iar LAL
cu precursori B, CD10+ reprezinta cel mai frecvent subtip de LAL cu precursori B (numita si
forma comuna de LAL cu precursori B). Exista si LAL cu B matur, numita si leucemie Burkitt. Este
un subtip rar de LAL, fiind considerata o forma diseminata a limfomului Burkitt (limfom non-
Hodgkin) si se trateaza conform protocolului pt limfom Burkitt.

Ce e vital in ceea ce priveste leucemia, inainte sa o diagnostichezi si sa o tratezi, trebuie sa o

identifici. Simptomele sunt nespecifice, dar daca stii sa te gandesti la ea, sunt sugestive.

Clinic si examen obiectiv

 Prodrom scurt si nespecific – anorexie, fatigabilitate, slabiciune, iritabilitate, febra
intermitenta mica, dureri osoase si articulare mai ales la membrele inferioare
 Mai rar – simptomele pot dura luni de zile si sa fie mai mult dureri osoase sau articulare
cu congestie articulara, de intensitate mare
 Cu progresia bolii, apar semne de insuf medulara – paloare, fatigabilitate, intoleranta la
efort, sangerari la nivelul mucoaselor, epistaxis, petesii, febra (cauzata de infectii sau
inflamatia din cadrul bolii)
o Infiltrare organe -> limfadenopatii, hepatosplenomegalie, cresterea in
dimensiuni a testiculelor, afectare SNC (cefalee, neuropatii, convulsii, tulburari
de vedere), detresa respiratorie secundara anemiei sau adenopatiilor
mediastinale mari
 Examen obiectiv – paloare, petesii, echimoze, hemoragii mucoase, hepatospleno,
limfadeno palpabile, dureri osoase/art cu art congestionate, rar semne de HIC (edem
papilar, hemoragii retiniene, paralizii nervi cranieni), detresa resp (mai frecvent la
adolescenti cu LAL-T si noduli mediastinali)
 LAL-B apare de obice la 1-10 ani, cu leuc ~33.000/ul, trombocitpenie si hepatospleno
 LAL-T de obicei prezinta leucocitoza mai imp

Este important sa retineti urmatorul aspect: DUREREA OSOASA SI ARTICULARA LA COPII ESTE
RARA in afara contextului traumatic sau cresterii. Printre primele dg diferentiale la un copil
febril, slabit, cu dureri osoase, reprezinta o malignitate.
Un exemplu: fetita de 13 ani, in ianuarie a prezentat dureri scapulare drepte in context febril. S-
a dus la medic, au vazut ca CRP-ul mare, au zis ca e artrita reactiva/intrainfectioasa, au dat
antibiotic 14 zile, a trecut febra si durerea. In februarie au reaparut simptomele, febra din nou
si dureri, insa la scapula stanga. Acelasi lucru -> medic -> CRP mare -> antibiotic -> se
amelioreaza febra si durerea -> mers acasa, insa nu dispare de tot febra, facand pusee
intermitente si acasa. Durerea apare la nivelul coloanei lombosacrate cu tulburari de mers, apoi
imobilizare in pat. Iar medic, iar antibiotic, iar se amelioreaza partial. Se face aprilie cand ajung
la un reumatolog care se gandeste la o artrita idiopatica juvenila sau o forma de artrita care se
poate trata cu cortizon si ii recomanda 2 saptamani de Medrol. Fetita infloreste, scapa de dureri
si de febra. La cateva saptamani dupa inchierea curei cu Medrol (deja se face Mai), reapar
simptomele, este imobilizata la pat de dureri si i se recomanda sa vina in cluj. Noi am luat tot ce
ne-a dat prin cap pe partea de AIJ si alte artrite si cauze infectioase (hepatite, EBV,
toxoplasmoza, hemocultura etc). Nimic nu a iesit. Hemoleucogramele aratau cam asa din
ianuarie pana la noi inclusiv, leucocite 3000, din care 1000-1500 neutrofile, Hb 9-10,
Trombocite 90.000-100.000. Ne gandim si noi ca ar tb sa mergem si pe filiera de leucemie, insa
ii facem un RMN de coloana – S3-ul era complet distrus, multiple leziuni osteolitice pe coloana
si bazin si grasimea medulara hiperreactionata, modificari care medicul radiolog ne zice ca ar
putea fi in cadrul unui proces malign. Ii facem punctie medulara si iese leucemie (nu mai stiu
tipul).
Combinatia de febra, dureri osoase, bicitopenie ar tb sa va ridice un semn de intrebare daca
nu e ceva malign.

Laborator
Inainte sa sarim sa tratam copilul, trebuie sa stim ce are. In multe cazuri, dar mai ales al
leucemiei, conceptul ca un pic de cortizon nu strica, nu se aplica. Inainte sa facem tabloul
sanguin pe lama si punctia medulara este foarte important sa nu dam cortizon pt ca blastii pot
fii foarte sensibili si la o singura doza de cortizon si sa dispara din sangele periferic sau sa scada
mult din maduva osoasa si ratam diagnosticul.
Cand ai o suspiciune de leucemie pe baza anamnezei si examenului clinic, in primul rand ii faci o
hemoleucograma. Daca ea releva bi/pancitopenie, obligatoriu ii faci un tablou sanguin pe lama
si reticulocitele (atentie, aparatul de la laborator citeste blastii ca limfocite, de aceea avem
leucocitoza, dar trebuie sa ne uitam si la neutrofile deoarece frecvent avem neutropenie).
Tabloul pe lama poate releva prezenta blastilor in sangele periferic . Absenta lor nu infirma dg
de leucemie. In cazul leucemiilor maduva normala este inlocuita cu blasti, astfel, nu se mai
produc suficienti precurosi normali ai liniilor celulare sa inlocuiasca pierderile fiziologice. Daca
reticulocitele sunt scazute, inseamna ca maduva nu regenereaza pe linia eritrocitara.

Dg de certitudine si clasificarea leucemiei:

 aspirat sau biopsie osteomedulara cu examen la microscopul optic (vedem celularitatea
medulara, prezenta blastilor si a altor celule)
 imunofenotiparea cu citometrie de flux (ne zice cu ce linie celulara este leucemia in
functie de antigenele de suprafata identificate)
  analiza citogenetica prin bandare G a blastilor (hiperdiploidiile sunt cu prognostic mai
bun ca hipodiploidiile si pseudodiploidiile)
 genetica moleculara cu RT-PCR (nu pt COVID de data asta :D) si FISH – identifica diferite
mutatii care se asociaza cu un prognostic favorabil sau nefavorabil

Bilant de extindere
 RX toracic
 Examen cardiologic, ECG, ecocord
 Eco abdominal
 Examen biochimic si citologic al LCR (prezenta >5 elemente/ul, in absenta eritrocitelor
si/sau prezenta limfoblastilor la citospin este diagnostica pentru afectare SNC)
 CT/RMN cerebral (mai rar se face de rutina daca nu exista o indicatie clara)
 Examen fund de ochi (poate sugera afectarea SNC)

Alte analize pt bilant preterapeutic

 Grup sanguin si Rh
 LDH
 Examen de urina
 Imunoglobuline
 Transaminaze, coagulograma, D dimeri
 Uree, creatinina, acid uric
 Glicemie, ionograma serica
 Examen virusologic (HIV, hepatita A,B,C, EBV, CMV, HSV) – atat pt dg diferential cat si pt
ca se pot asocia bolii si trebuie tratate daca sunt prezente
 Examene bacteriologice si micologice din sange, urina, faringe si scaun

Apartenenta la grupa de risc: vezi protocol ALL IC BFM

Tratamentul
Este in functie de tipul leucemiei si se face conform protocolului ales de fiecare clinica.
Protocolul ALL IC BFM 2009 este foarte frumos structurat si o lectura ideala seara la culcare.

Complicatii si managementul lor

Se impart in complicatii care tin de boala si complicatiile tratamentului. Nu o sa le amintesc pe
toate, deoarece in protocol sunt bine explicate.
Cele care tine de boala:
 Inainte sa incepem tratamentul e foarte important sa apreciem severitatea leucocitozei.
La valori >50.000 - 100.000/ul se numeste hiperleucocitoza si poate determina
leucostaza, iar la initierea terapiei citostatice poate aparea sindromul de liza tumorala.
 Leucostaza - creste vascozitatea sangelui si apare afectarea capacitatii de oxigenare a
tesuturilor
– se caracterizeaza prin semne pulmonare (hipoxie, dispnee) si semne
neurologice (tulburari de vederee, ameteli, cefalee, tulburari de miscare, confuzie,
somnolenta, coma)
 Ca si tratament – hiperhidratare, evitarea transfuziilor de produse de sange daca
nu sunt strict necesare si initierea chimioterapiei (+ aceleasi masuri ca la
sindromul de liza tumorala)

Complicatiile legate de tratament

 Sindromul de liza tumorala – este cauzat de distructia blastilor. Imaginati-va ca sunteti
intr-o incapere inchisa plina cu baloane. Intra un copil cu un ac si sparge un balon. Este
deranjant, dar ii faci fata. Acum, daca incepe sa sparga sute de mii de baloane continuu
si vezi ca mai si intra cineva pe usa si ii da mai multe ace, nu iti vine sa strangi de gat pe
cel care a bagat copilul in incapere? Asa se intampla cu blastii si cortizonul. In urma lizei
tumorale se elibereaza continutul celular in sange – metabolitii purinici (xantina si
hipoxantina) care se transforma in acid uric si electroliti (K si P), responsabilii majori ai
sindromului de liza tumorala. Eliminarea acestor produsi se face la nivel renal.
Metabolitii purinici si acidul uric pot cristaliza in tubii renali si sa determine injurie renala
acuta. Xantina are solubilitate mica, hipoxantina la un pH urinar intre 5-7 are
solubilitatea cea mai mare, dar la pH 7,5 scade drastic solubilitatea, iar acidul uric are
solubilitate mai mare la un pH alcalin. De aceea se recomanda alcalinizarea urinii la pH
7-7.5, pentru a prevenii acest fenomen. Fosforul se leaga de calciu si formeaza fosfat de
calciu care si el poate precipita la nivel renal, dar si in tesuturi -> nefrocalcinoza, injurie
renala acuta, hipocalcemie si disfunctie de organ. Pentru scaderea productiei de acid
uric (si metaboliti purinici) se administreaza Allopurinol; urat oxidaza (rasburicaza) ajuta
la eliminarea renala a acidului uric. Pentru prevenirea precipitarii fosfatului de calciu,
este vital sa asiguram o diureza adecvata si sa ne abtinem sa suplimentam cu calciu chiar
daca avem hipocalcemie (cu exceptia simptomelor amenintatoare de viata).
 Greata si varsaturile apar cam la toate citostaticele, insa unele au efecte adverse mai
specifice: citarabina in doze mari (ARA-C) si vincristina pot da neuropatie periferica
(copilasul se plange ca il dor picioarele sau are tulburari de echilibru/mers sau refuza sa mai
mearga), asparaginaza (L-asparaginaza, Oncaspar) poate determina reactii alergice
importante, ciclofosfamida poate determina cistita hemoragica (profilaxie cu MESNA)

 Alopecia – apare cam in prima luna de la initierea chimioterapiei; este bine sa fie tuns
copilasul si sa nu se lase sa-i cada parul de la sine, mai ales daca are par lung

 Mucozita – apare datorita neutropeniei si dispare cam tot atunci; este foarte dureroasa si
de aceea poate refuza alimentare p.o.; se poate extinde pe tot tubul digestiv si sa
determine simptome digestive (dureri abdominale, scaune modificate etc); Gel X si
amestecul de glicerina+anestezina+nistatina sunt utile pentru managementul ei
 Enterocolita cu Clostridium dificile – fac mai frecvent ca populatia generala; tratament cu
Vancomicina p.o.

 Tiflita sau enterocolita neutropenica – apare rar, dar trebuie sa ne gandim la ea la pacienti
neutropenici cu febra, dureri abdominale in fosa iliaca/flancul drept sau difuze, scaune
diareicei +- mucus si sange; dg se face imagistic – eco abdominal sau CT abdominal;
 tratament: repaus intestinal, nutritie parenterala totala, antibioterapie cu spectru larg,
antifungic, analgezice, chirurgie in cazuri rezervate

 Insuficienta medulara: aceasta apare datorita bolii (inlocuirea maduvei normale cu blasti)
si datorita tratamentului care are ca scop distrugerea blastilor (nu diferentiaza de celula
normala)
o neutropenie care determina mucozita, tiflita, riscul mare de infectii
(trebuie sa fie sub antibioprofilaxie); in functie de nevoi se administreaza
GCSF sub cutanat (Granulocyte colony-stimulating factor, DCI -
Filgrastim, DC - Zarzio); in timpul protocolului „IA” se lasa la discretia
medicului curant administrarea lui deoarece nu stii ce celula stem
stimulezi cand il administrezi (maligna sau nu)
o anemie – limita inferioara la care se recomanda administrarea de
concentrat eritrocitar variaza in functie de varsta (copii mai mici
tolereaza mai bine anemia fata de adolescenti), prezenta simptomelor
(daca la Hb 7.5 g/dl pacientul este astenic, somnolent, apatic, cu apetit
scazut, trebuie sa te induri de el si sa-i dai un pic de sange) si rapiditatea
cu care a scazut Hb
o trombocitopenie – la valori <10.000/ul riscul este mare de sangerari si se
poate manifesta prin echimoze, petesii, epistaxis, pana la hemoragii
intracraniene sau in corpul vitros; administram concentrat trombocitar
pt cresterea acestora

 Insuficienta hepatica: scade fibrinogenul, apar modificari ale coagulogramei – administram

plasma proaspat congelata (contine fibrinogen, factori pro si anti coagulanti) sau
concentrat de complex de protrombina (daca administram doar factori procoagulanti,
putem creste riscul de tromboze, dar ramane la latitudinea medicului curant ce prefera),
vitamina K – scade si ea in insuf hepatica; hipoalbuminemie – creste riscul de edeme,
administram albumina iv;