Pac de sex M se interneaza pentru fatigabilitate,scadere in gr si leziuni la nivelul plamanilor si

ficatului (descoperite radiologic).

Pac a fost in stare excelenta de sanatate,era foarte sportiv,pana cu aprox 3 luni in urma, cand a
inceput sa devina tot mai obosit. In urm 6 sapt, era tot mai somnoloent. Cu aprox 2 luni in urma,a
fost implicat intr un accident de motocicleta in urma caruia i s a exacerbat durerea de spate,pe care
pana atunci o asocia cu activitatile sale sportive. La cateva zile,a fost intr o clinica unde i s a facut o rx
a coloanea cervicale care a fost normala. A luat AINS pt durere.

La o sapt dupa, a ajuns la urgente la un alt spital, pt oboseala,durere in spate in jos si marirea de
volum a ambilor sani bilateral. Testarea pt b lyme a iesit negativa. A fost sfatuit sa opreasca
administrarea suplimentelor pe care le lua pt sport ( care contin creatine nitrat) pe care le lua de ani
de zile.

Urmatoarea sapt, se int la spital pt accentuarea spt. Rez testelor au iesit la fel. I s a dat un relaxant
muscular,fara imbunatatire.

La o luna, are anorexie,slabiciune,varsaturi (nebilioase non-hg),urmate de dispnee ,scadrea toler la

efort(obosea si la mers). I s au facut analize vezi tabel 1. Scaun a fost pozitiv pt hg oculte. La
urina:proteinurie si urobilinogen crescut – 2 ( si normal e intre 0-1) si 9 hematii pe camp (de ref intre
0 si 5 normal). I s a pus un dg de anemie si de hipertiroidism. A fost externat cu recom de a merge la
un gastro si un endocrinolog.

Ziua urm la gastroenterolog,a mentionat oboseala,scadere in gr 6kg si hematochezie. Imc era 21.6.
s a obs o rezistenta si durere in cadranul drept inferior,fara HSM. Scaunul era brun cu sange ocult.

La 4 zile i s au facut endoscopie dig sup si inf si nu s au gasit surse de hg activa. I s au facut biopsii din
intestin si au iesit normale.

La 6 zile,a fost vazut si de endocrinolog. La scintigrafia tiroidiana avea tir putin marita cu captare
crescuta si radioiodocaptare crescuta a iodului. S a inceput tr cu metimazol si propranolol.

Cu 2 zile inainte de a venit la spital,s a intors la gastro cu simp persistente si de asemenea cu

tuse,transpiratii,nicturie,urina inchisa la culoare si tremor intermitent. Temp era normala. TA
118/50. Puls 100 bpm. Imc 20. S a sesizat wasting of the facial muscle. Scaun pozitiv pt sg ocult. A
inceput ter cu ondansetron. Ziua urm, b12 era n. Alte table 1. Ct de abdomen si pelvis cu sb de
contrast per os – numeroase mase pulmonare (pana la 4cm diametru) in bazele plamanilor,
hepatomegalie cu leziuni hep 9-13 cm , limfadenopatie masiva retroperitoneala si ginecomastie.
Astfel, a fost trimis la spitall.

La prezentare: anxietate,fatigabilitate,ambele s au imbunatatit dupa tr cu metamizol si propranolol.

A mentionat slabiciune persistenta,varsaturi,discomfort abdominal ( 3 din 10),dispnee, sc in greutate
14 kg in 2 sapt jumate.

Mentioneaza cu 4 ani in urma inf cu MRSA –celulita preseptala in urma unui traumatism in zona
ochiului drept.

Medicatia era : metimazol,propranolol,ondansetron.

Nu se stie cu alergii. Familia ok. A fumat pana cu o luna in urma. Nu droguri. Mama:m graves.
Tata:htir si HTA. Bunica: DZ. Restul rudelor sanatoase.

La examinare: fatigabilitate. Semne vitale normale. Sat cu oxigen 100% in aer ambiental.
Ginecomastie dureroasa cu adenopatie inghinala pe dreapta. Testiculul drept era marit de volum
fata de stangul,dar fara durere sau fluctuenta. Hepatomegalie. Fara SM, fara alte adenopatii
palpabile.

aPTT-n. Acid lactic plasmatic-N. Glicemie,proteine totale,albumina,globuline,fosfor,mg,ca,

amilaza,lipaza, alanin aminotransferaza- normale.

RX toracica: bilateral,noduli si mase bine delim.

CT cu SC (tarace,abd si pelvis) : noduli pulm bilat mai ales in zonele bazale. Fara adenopatie
mediastinala sau filara. Ginecomastie bilateral. Mase multiple heterogene pana la 11 cm (in
diametrul cel mai mare) in jurul ficatului. O masa nodulara necrotica retroperitoneal in sp
interaortocav,sub nibelul hilului renal. Segmentele 3 si 4 ale dd erau stenozate si deplasate anterior
de masa retroper. Fara alte adenopatii retroper. Restul organelor n.

ECO scrot: o arie de calcificare in testiculul drept. Avea 4 cm ( n 2.1-2.8) . test st avea 3,7 cm

Pac a fost internat deci.

DG DIF

Spt lui din ultimele 3 l sunt nespecifice. Deteriorare clinica progresiva.

Cele mai specificie sunt ginecomastia, Htir, masele hepatice si pulm si masa imensa retroper.

GINECOMASTIA

E cauzata de un nivel crescut de estrogeni comparat cu androgenii. La un pac de 21 de ani,cel mai

probabil ar fi cauzata de pubertate persistenta,dar prezenta durerii/sensibilitatii la acest pac
sugereaza un proces activ cu debut recent si necesita inv suplim.

Cauza se poate det prin masurarea test,estr,LH si hCG. Daca h sunt normali-poate fi g idiopatica.
Testosteron scazut poate fi sug pt hipogonadism ca si cauza primara. PAC A AVUT TEST NORMAL SI
LH SUPRESAT. DECI MAI DEPARTE MA GANDESC CA POATE ARE ESTROGEN CRESCUT SAU UN PROCES
MEDIAT DE HCG. Hipertiroidismul poate fi insotit de hiperestrogenism pt ca sechestreaza
testosteronul de catre SHBG (sex hormone binding globuline) si cresterea activitatii aromatazei,dar
LH nu e de obicei supresat intr o ginecomastie mediata de HTIR. Nivelul scazut de lh in acest caz
sugereaza ca testosteronul la limita superioara si presupusa crestere a estrogenului nu sunt
fiziologice in acest caz si ca sunt de fapt cauzate de hCG,aport exogen de hormoni sau o tumora care
produce si estrogen si testosteron. In absenta aportului exogen de hormoni, o tumora care altereaza
nivelul horm e cea mai probabila cauza de ginecomastie la acest pacient. Unele carcinoame adrenale
sau tumori testiculare benigne stromale ( t ale c sertoli sau leydig) au activatate crescuta a
aromatazei si pot secreta atat estro cat si test. Alte tumori, induc indirect secretie de test si estro prin
productia de hCG ,care are afinitate crescuta pt receptorul LH de pe celulele leydig. Tumorile cu celule
germinative sunt neo care sunt cele mai frecvent secretante de hCG, dar exista si alte tumori
nontrofoblastice cu origine in pl,ficat,stomac sau rinichi care se pot ascoai cu secretie ectopica de
hCG.

HIPERTIROIDISMUL

Acest pac are destule semne de HTIR. De asemenea are h tir crescuti si TSH supresat. Confirma HTIR.
Cauzele de Htir se impart in cele asociate cu RIC crescuta si cauze cu RIC scazuta. Tiroidita,factitia sau
tireotoxicoza iatrogena,Htir indus de iod si tumorile secretate de h tir sunt asociate cu RIC scazuta si
se exclud in cazul pac nostru pt ca are RIC crescuta.

Cauze de Htir cu RIC crescuta includ b Graves si noduli tir autonomi. Cauze rare includ tumori
secretante de HCG, rezistenta la h tiroidieni si adenoame hipofizare secretante de TSH. La pac
nostru, el are captare difuza la scinti si exclud nodulii autonomi la care captarea e foxalizata.

In absenta unui defect congenital in semnalizarea la niv receptorului. Captarea difuza a iodului
radioactiv in tir sugereaza o activare crescuta a receptorului pt tsh in tireocita de catre unii liganzi
precum: tsh, ac anti receptor pt tsh, sau hCG. Acest pacient are tsh supresat , deci exclud rezistenta la
h tiroidieni sau adenom secretant de tsh. Testele pt ac anti receptor pt TSH sunt negative,deci nu e
graves. Si ultimele teste arata ca activarea crescuta a rec pt tsh e cauzata de hcg la acest pac.

HCG

La ac pac cu ginecom dureroasa, LH supresat, testosteron la lim superioara (high normal), HTIR cu
TSH supresat, RIC crescuta si difuza,teste neg pt ac anti rec tsh- un proces mediat de hcg se ia in
calcul. Familia de Glicoproteine din care hcg face parte , include si TSH, LH, FSH. Acesti h sunt
heterodimeri cu o sub alfa identica care e legata necov de o sub beta care e specifica.

LH si HCG sunt f asemanatori si au acelasi receptor ( receptorul LH-hCG). Comaprativ cu LH, hcg are
un timp de injumatatire mai mare si un efect mai potent pe receptorul lor comun, care contribuie la o
activitate crescuta a aromatazei in c leydig. Rezultatul net al stimularii HCG este productia testiculara
atat de estradiol cat si de testosteron , cu inhibitia consecutiva a secretiei de LH. (acest patern e si la
pac meu)

Pe langa asta, HCG are afinitate is pt receptorul pt TSH ,iar activitatea tiroidiana e corelata cu nivelul
hcg. Un nivel f crescut de hcg, care poate fi prezent la gravide sau in tumori, pot cauza manif de HTIR.
In absemta unor mutatii la nivelul receptorului pt tsh, combinatia de HTIR cu tsh supresat e tipica
cand hcg are un nivel peste 50.000UI/L. Sunt cazuri multe de f gravide sau tumori secretante de hcg
care au Htir. Deci pt a spune ca hcg e responsabil de aceste chestii la pac meu , ar trb sa fie peste
50.000 ui pe L.

Pac are hcg peste 50mii si presupun ca vine dintr o tumora.

LIMFADENOPATIA RETROPER-Dg dif

Poate fi o infectie,b inflamatorie sau cancer. Nivelul crescut de LDH (de 10 ori peste limita n) si prez
maselor pulm si hep sugereaza cancer. Leucemie,limfom,cancer cu cc germinative sunt cam 50% din
cancerele din acest grup de varsta (21 ani). Toate aceste 3 categorii de neo sunt asociate cu LDH f
crescut , lf-adp retroper masiva si scadere marcata in gr. Pt ca pac are si ginecom si Htir, ar trb sa
determin daca ac tumori sunt asociate si cu hcg.

Sub beta a hcg e exprimata in f multe tumore si poate servi ca marker in boli avansate, dar molecula
intacta de hcg e produsa la un nivel de peste 50 mii doar in cateva forme de cancer. Acestea includ t
cu cc germinative, sarcini molare si rare tumori cu diferentiere trofoblastica. Cel mai probabil la
acest pac e o tum secretanta de hcg cu cc germ
TUMORILE CU CC GERMINATIVE

Pot fi seminoame pure sau tumori cu cc germ nonseminoame. Seminoamele cu produc de obice hcg
intact,iar daca o fac,produc cant mici sub 1000 iu. Acest pacient se presupune ca are peste 50 mii,
deci exclud seminomul din dg. In contrast, 20-40% din tumorile non-seminoame cu cc germ produc
hcg in cant ce pot depasi 50 mii ui. Cele mai frecvente dintre acestea sunt alc dintr un mix de cc
diferite, incluzant elemente de seminom,coriocarcinom,tertom,c embrionar. Elementele de
cariocarcinom sunt cele mai agresive si asociate frecv cu hcg crescut si fara productie de alfa feto-
proteina.

Deci 10% din aceste tumori sunt extra-gonadale, pac nostru are o leziune in test drept care poate fi
sursa tumorilor metastatice. Acest tip de tumori in testicul au un pattern caracteristic de a disemina ,
iar distributia in sp interaortocav retroper sustin o tumora cu or in test drept. Prezenta maselor hep si
pulm si LDH f crescut , indica de asemenea ca aceasta tumora cu cc germ a pacientului e cu risc mare.
Tumorile astea cu risc mare sunt asociate cu hcg peste 50 mii si astfel pot da aceste probleme
hormonale cum are pac meu

A mai fost descris un caz in care hcg a dus la HTIR si chestii similare ca la acest pac, cu t cu cc germ in
test non-seminom cu ginecom dureroasa si lgadp retroper , metastaze pulm si hcg fff crescut. De
atunci , 5% din pac cu cancer de asta si diseminari ale lui, asoc Htir dat de hcg. Tot acesti pac au si
LDH f crescut si alfa FP scazuta. Ocazional,pac cu hcg crescut mentioneaza hg din situri metastatice
ale coriocarcinomului,ceea ce poate explica hg intestinale ale pac.

Cand s a facut hcg la acest pac, avea 1mil ui pe L. Deci coriocarcinomul s a luat in calcul.

Dg pus : tumora cu cc germinative, metastatica.

S a facut o biopsie dintr o masa din ficat- a iesit un carcinom slab difer cu un mix de celule:
trofoblasti mononucleari si sincitiotrofobl mari si multinucleati.

Acest tip de t e angioinvaziva. Explica necrozele si hg

La barb tineri, coriocarc e de obicei detectat ca o componenta a unui cancer test cu cc germ si e f rar
in forma pura.

La biopsia hep s a gasit ca e coriocarc in forma metast

Un alt dg posibil era carcinomul embrionar- dar nu e asoc cu sincitiotrofobl si e negativ pt hcg.

Dg de t stadiu IIIC ( cu metast, markers de hg...)

Tumora lui primara e in testic drept sau in masa retroper

Pt ca coriocarc are abilitatea de a metastaza in SNC, pac i s a facut rmn de cap-care a fost ok
Prognosticul e dat de 3 factori: 1.tumora mediastinala primara 2.markeri tum crescuti dupa
orhiectomie 3.metastaze viscerale nonpulmonare.

Acest pac are un prognostic prost pt ca are si hcg f crescut ( putin probabil sa scada dupa orhiectomie
acest hcg) si prezenta metast nonpulm ,adica in ficat

Supravietuirea pe termen lung e cam e 50% la cei cu progn prost

In cazul pac, absenta unei t test primare evidente (ca e calc,nu suntem siguri ca e acolo t primara) si
declinul functional sistemic – sug terapie sistemica de la inceput, nu operatie.

Chimioter cu cisplatin – 4 cicluri. Acest pac a avut o imbunatatire a plamanilor buna dupa chter. Am
ales sa i dam VIP(etoposide) pt a evita fibroza pulm si bleomicin.

Dupa chimio,hcg i a mai scazut.

A mai facut chimio

A facut orhiectomie la un mom dat si nu a avut complic post-op. A inceput iar chter dupa.

Din nefericire,la ultimele inv, hcg tot crescut era. Progn lui e prost per total.