Prezentare de caz

APOSTOL DIMITRI

GOGOCI MIHAELA

VISAN ANDREEA

COORDONATOR: DR. BERGHEA FLORIAN

Pacient A.E., M, 59 ani

 Motivele internarii:
-reevaluare clinico-biologica
-dureri la nivelul soldului drept
Conditii de viata si de munca

 Fost fumator (40 pachete-an),sevrat de o luna

 Lucrator in constructii

AHC si APP nespecifice

 Istoricul bolii

 Septembrie 2018(Clinica privata):

 Prezentare la medic pentru poliartralgii si tumefactii articulare la articulatiile mici ale
mainii bilateral si genunchi bilateral debutate de aproximativ 2 luni
 Diagnostice puse:
Sindrom rheumatoid in observatie

Boala artrozica periferica

Fasciita plantara bilaterala

Paraclinic:
Hematii 3.78*10^6 (4.2-5.8) ↘
VEM 104.4fl (81-103) ↗
Hb 13.1 (13.1-17.3)
Ht 39.4
HEM 34.6
CHEM 33.2
Leucocite 6.85*10^3/uL
Neutrofile 68.2% (34-67.9) ↗
4,67 (1.78-5.38)
VSH 45mm/h (0-20) ↗
PCR 24mg/L (<6) ↗
Electroforeza proteinelor serice
Albumina 49.9% (52-68)
Afla1 globuline 4% (1.5-4.5)
Alfa2 globuline 12.5% (6.5-13.5)
Beta globuline 15.3% (8-15)
Gama globuline 18.3% (10.5-
20.5)
Raport A/G 1% (1.08-2.13)
Serologie (IFI)

ANA pozitiv 1:320 (N<1:100)

Ac anti ARN polimeraza III – negativ

Ac anti-centromere - negativ

Ac anti Scl-70 (Antigen-topoizomeraza I ) intens pozitivi +++ (intensitatea 113)

Ac anti CCP < 0.5 U/ mL (<5)

1.Rx maini bilateral fata: modificari
artrozice

2.Rx genunchi bilateral fata:

modificari artrozice incipiente

3.Rx calcaneu bilateral profil: osteofit

calcanean bilateral
 23.10- Clinica Sf.Maria
 Pacientul acuza indurarea pielii la nivelul mainilor si membrelor inferioare
pana la ½ gamba,simptomatologie debutata in luna august,in urma
efectuarii unor proceduri de fizioterapie
 Pacientul mentioneaza de asemenea paloare urmata de cianoza la
expunerea la frig,la nivelul tuturor degetelor (Raynaud) !!
Examen Clinic (oct. 2018)

 Tegumente indurate pana la ½ antebrat

 Sclerodactilie
 Tegumente indurate ½ gambe

 Torace normal conformat,MV prezent bilateral,Discrete raluri bronsice in bazele

pulmonare bilateral
 Echilibrat dpdv cardio-vascular (TA=120/70 mmHg)
Investigatii paraclinice:

Hematologie:
Leucocite 7.26*10^3/uL Biochimie:
Eritrocite 3.93*10^6/uL
(3.5-10) Acid uric,CK.CK-MB -in limite N
(4-5.9)
Limfocite 1.68*10^3 Cholesterol seric total,TG,
Hb 12.6 g/dL (13-17.5)
Monocite 0.55*10^3/uL LDLcho - N
Ht 38.2% (42-52)
Neutrofile 4.82*10^3 Glicemie serica=106mg/dL
VEM 97.2fL (78-100)
Eozinofile 0.17 Creatinina serica,uree serica-
HEM 32.1pg (26.5-34)
Bazofile 0.04 N
CHEM 33g/dL (31-32)
Trombocite Fosfataza alcalina,
370*10^3/uL (150-450 GGT,TGO,TGP- N

VSH 61mm/h (2-20)↗

PCR 53,32 mg/L (0-5)↗
Analize urina:

1. Sumar urina – in limite N

2. Sediment urinar:
- rare hematii
-rare leucocite
-rare cellule epiteliale plate
3.Dozare proteine urinare (spectofotometrie):
- 210.84 mg/24h (0-300)
- 17,57 mg/dl (1.5-13)
Observatii laborator: V de urina declarat- 1200mL/24h
EKG

 RS , AV=83bpm
 HBAS
 Unde T negative in v3-v6, aplatizate in v1-v2
 Fara modificari de faza terminala
Rx cardio- Consult
Eco dermatologic:
pulmonara:
Abdomen:

-Acroscleroza
-Xeroza
Scleroemfizem -Pancreas neomogen cutanata
difuz -Ficat LSH=9cm,
LDH=15cm si steatoza
picioare
grad I -Onicomicoza
-fara PL (bilateral)
-Colecist fara calculi
Eco cord

 -cinetica VS normal
 -HVS concentrica cu disfunctie diastolica de tip pseudonormal
 -Fara modificari de cinetica segmentara sau globala a VS
 -Functie sistolica globala a VS pastrata
 -Dilatare AS
 -Insuficienta mitrala degenerativa minima
 -insuficienta tricuspidiana functionala minima
 -HTPu improbabila
Capilaroscopie periunghiala

 Capilare foarte dilatate

 Scaderea densitatiii retelei capilare
 Microhemoragii
 Aspect de “late pattern”
Recomandari/Regim/Medicatie

Regim igieno-dietetic:
 Evita efortul fizic intens,dar si sedentarismul
 Evita frigul sau foloseste imbracaminte adecvata
 Crema cu nitroglicerina
 Regim alimentar hiposodat,sarac in grasimi,bogat in lactate
fermentate,legume
 Hidratare 2l/zi
Tratament

 1.Metotrexat 10mg, 1fi preumpluta pe saptamana,sc-in aceeasi zi-miercurea

 2.Acid folic 5mg,1cp/sapt-ziua,dupa MTX,joi
 3.Nifedipin R 20mg,1cp/zi
 4.Aspenter 75mg, 1cp/zi
 5.Piascledine 300mg,1cp/zi
 6.Colecalciferol (Vigantoletten) 1000UI,1cp/zi
 7.Unguent cu NTG ,aplicat inainte de expunerea la frig

+Se recomanda la externare efectuarea DLCO si spirometrie

+Reevaluare la 3 luni
La momentul actual

 Istoric:
Pacientul cunoscut clinicii Sf.Maria cu Sclerodermie forma cutanata
limitata (sd.CREST), in tratament cu MTX 10mg/sapt,bine tolerat de pacient,
se interneaza pentru reevaluare clinico-biologica,acuzant durere la nivelul
soldului drept cu caracter mixt/mecanic,simptomatologie debutata de aprox
o luna. De asemenea pacientul mentioneaza scaderea tolerantei la efort.
Sd. CREST

Disfunctie
Calcinoza Fen.Raynaud
esofagiana

Sclerodactilie Telangiectazii
Clinic

 Facies eritematos
 Stergerea ridurilor de expresie
 Microstomie cu riduri radiale periorale + subtierea buzelor
 Telangiectazii faciale
 Nas efilat
Facies de “icoana bizantina”

microstomie
 Sclerodactilie
 Ulceratie in vindecare IFD II
 Infiltrare tegumentara pana la ½
antebrat
 Infiltrare tegumentara pana la ½
gambei
 Tegumente dure,ingrosate,aderente
la planurile profunde
 Tegumente uscate
 Hipotricoza
Infiltrare antebrat + gamba
Pliul cutanat
Semnul Rugaciunii
 Telangiectazii toracice ant-post
 Infiltrarea peretelui abdominal
 Aspect de “sare si piper”
Osteo-articular

 Cracmente la mobilizarea articulatiei genunchiului bilateral

 Semn Patrick + bilateral (dr>st)
Paraclinic:

Fara anemie
Formula leucocitara in limite normale
Enzime musculare normale
VSH 42mm/h ↗
FR negativ CRP 24.4mg/L ↗
C3 - N
Ac anti Scl-70 intens +
GGT 71 U/l (0-55) ↑
Sd. Inflamator
Evolutia sd. inflamator

Sept.2018
Oct.2018
VSH- Febr.2019
46mm/h VSH-
61mm/h VSH-
CRP-
CRP- 42mm/h
24mg/dL
53.53mg/dL CRP-

↑ 24.2mg/dL

↑↑ in ↓
Spirometrie

Disfunctie
ventilatorie
obstructiva
usoara
Cu VEMS scazut
cu 25%
Difuziune alveolo-capilara

DLCO-52.1%
(scadere
moderata)
Eco musculo-scheletala sold TB eso-gastro-duodenal
 Distensia spatiului articular la nivelul  Fara modificari
articulatiei coxo-femurale drepte
Pe parcursul internarii,pacientul a urmat tratamentul
de fond si s-a efectuat infiltratie cu
Betametazona(Diprofos) la nivelul soldului drept,cu
evolutie favorabila a simptomatologiei algice
Criterii de clasificare ACR-Eular

 Criteriu major
Scleredem proximal de MCF sau MTF

 Criterii minore
Sclerodactilie
Cicatrici stelate pulpa degetelor
Fibroza pulmonara bibazala

Dg+ = criteriu major + 2 criterii minore

Limitari:

 Nu ii clasifica pe o parte dintre cei cu forma cutanata

limitata
 Nu intotdeauna clasifica formele precoce de ScS
 Nu includ anticorpii specifici ScS
 Nu includ modificarile pliului unghial (CPU) care uneori
poate diferentia ScS de un Sd.Raynaud primar
Noile criterii
ACR/EULAR
(2013)

Scor pacient: 16
Scor Rodnan/ skin thickness test

 17 zone
 0=fara modificari
 1=ingrosare usoara
 2=ingrosare moderata
 3=ingrosare severa
 un scor >20 → prognostic mai prost, FR pentru
Criza Renala, afectare cardiaca mai frecventa

 Scor pacient: 18
Diagnostice pozitive:

 Scleroza sistemica cu afectare cutanata difuza (*dg.sept. 2018-CREST)

 Disfunctie respiratorie obstructiva usoara (VEMS scazut cu 25%)
 Scaderea difuziunii alveolo-capilare {DLCO scazut (52.1%)}
 Proteinurie izolata (2g/24h)
 Modificari artrozice periferice
 Sd. Inflamator ( in scadere fara de octombrie 2018)
Tratament (I)

Masuri non- Terapia Terapia

farmacologice vasodilatatoare imunosupresoare

Terapia
Terapia
afectiunilor
antifibrotica
asociate
Tratament (II)

Vasodilatatoare:
 Blocante canal calciu
(nifedipina)  T.imunosupresiva:
 Unguente nitroglicerina
 MTX
 Pentoxifilin
 Prostaciclin exogen  Azatioprina
1. Epoprostenol/  Ciclofosfamida
prostaciclin  Micofenolat mofetil
Administrarea perfuzie  Ciclosporina A
continua, risc
infectii/tromboza Cei cu af.cutanata
2. Iloprost inhalator semnificativa,dar fara fibroza
3. Treprostinil sc pulm,pot beneficia de trat. cu MTX
 Inhibitori selectivi 5
10-25mg/sapt
fosfodiesteraza
Sildenafil (Viagra) Cei cu af.pulm. interstitiala pot
 Inhibitori receptori beneficia de Ciclofosfamida.
endotelina
Bosentan (Tracleer)
 Afectare
cutanata
semnificativa, • MTX 10-25mg/sapt
fara fibroza
pulmonara

Afectare
pulmonara
interstitiala • Ciclofosfamida
evolutiva

Prudenta la
Glucocorticoizi ->  CYC 0,5-0,8mg/m2,cicluri lunare --- 6 luni
risc ↑ de criza renala  Ulterior se spatiaza ciclurile la 2-3luni --- timp de
18-24luni
 Evol.buna dupa 6l -> tr.de intretinere cu AZA
1-2mg/kg/zi sau MMF 2-3g/zi (po)
Tratament (III)

 Sd.Raynaud:  Tr.fibrozei pulmonare:

 Evitare frig,  Imunosupresoare-imuran
traumatisme , ciclofosfamida
 Vasodilatatoare  Cortizonice
 Pentoxifilin  Antagonisti receptori ET
 Unguent NTG
 Inhibitori alfa-adr
 Ameliorarea lezarii
endoteliale:
 Afectarea  Aspenter 75mg/zi
digestiva:  Acenocumarol/Sintrom
 IPP/-H2 4mg,sub control INR (2-3)
 Prokinetice  Preventia crizei renale:
 Antibiotice  IECA
 Tratament (IV)

1.Metotrexat 15mg, 1fi preumpluta pe saptamana,sc-in S-a decis cresterea dozei

aceeasi zi-miercurea de MTX
2.Acid folic 5mg,1cp/sapt-ziua,dupa MTX,joi
3.Nifedipin R 20mg,1cp/zi
4.Perindopril 5mg, 1cp/zi
5.Aspenter 75mg, 1cp/zi
6.Piascledine 300mg,1cp/zi
7.Colecalciferol (Vigantoletten) 1000UI,1cp/zi
8.Lagosa 150mg , 2cp/zi,3 luni
9.Unguent cu NTG,aplicat inainte de expunerea la frig
Complicatii ale tratamentului
 Complicatii ale bolii:

 CUTANATE: Acroosteoliza , gangrene , autoamputare

 DIGESTIVE: BRGE,Malabsorbtii (afecteaza:esofag,stomac,IS,colon,ficat)
 CARDIACE: disfunctie diastolica VS,Tb de ritm, de conducere, CMP restrictiva, insuficienta cord drept, pericardita,
insuficienta coronariana
 PULMONARE: HTPu , fibroza pulmonara interstitiala → Insuficienta respiratorie+cord pulmonar cronic
 RENALE: CRIZA RENALA S. (IR rapid progresiva) cu HTA,IVStanga/Edem cerebral
rar:Glomerulonefrite
 SISTEMICE: casexie
 Contracturi articulare cu diferite graduri de anchiloza
 Depresie
Alte recomandari la externare:

 Reevaluare clinico-biologica la 6 luni

 Proteinurie(in urina pe 24h) la urmatoarea evaluare
 Efectuarea HR-CT thoracic
 Monitorizare DLCO in dinamica
 Urmarirea TA cu aparat propriu,acasa ( ! Un dg precoce de CRS si
instituirea rapida a trat cu IECA modifica radical prognosticul; altfel->
pacientul poate ajunge dependent de hemodializa )
 Ecocardiografie anual
Diagnostice diferentiale (I)

 SCLEREDEM
Pro: ingrosarea dermului
Contra: respecta degetele mainii si piciorului
nu se insoteste de anomalii serologice (Ac anti Scl70)
nu afecteaza alte organe interne

 BMTC la debut
Pro: oricare dintre elementele prezentate
Contra: Ac anti U1RNP negativ
enzime musculare N (absenta componentei musculare)
Diagnostice diferentiale (II)

 PR
Pro: sd inflamator si sd anemic
afectare pulmonara si renala
Contra: caracterul deformant si distructiv al articulatiilor din PR
limitarea miscarilor prin fibroza tegumentara (ScS)

 LES
Pro: sd inflamator, proteinuria > 0,5g/dL
Contra: imobilizarea in flexie a articulatiilor,spre deosebire de artrita Jacqoud din
LES
Diagnostice diferentiale (III)

 Para-neo
 Manif. Dermatologice ale sd. Mialgie-eozinofilie
 Sd. Raynaud idiopatic
Contra: Modificarile CPU
 Fasciita cu eozinofile (Schulman)
 Scleredemul Buschke/scleredema adultorum (Edem dur datorat infiltrarii
cu proteoglicani,acid hialuronic si colagen)
Contra: auto-Ac,fen.Raynaud,afectarea pulmonara
 Prognosticul pacientului (I)

 Prezenta Ac anti Scl70 asociaza un risc crescut de:

1.Criza renala sclerodermica in primii 5 ani de la debut
2.Fibroza pulmonara severa
3.Risc mai mare de afectare cardiaca
4.Evolutie nefavorabila,agresiva,mortalitate ridicata
Mortalitate 40-60% la 10 ani! (cea mai mare dintre BTC)
Nu exista un
tratament
 Alti FR pentru Criza renala : sexul M, forma difuza,sezonul rece, de fond
afectarea cardiaca eficient !
Prognostic (II)

 Forma cutanata difuza este asociata cu un risc mare de Boala pulmonara interstitiala difuza
(precedata de Alveolita), iar dupa 5 ani,pacientii pot dezvolta HTPU secundara
 Debutul la o varsta mai inaintata se insoteste de o complianta in patul vascular pulmonar
scazuta,↓NO,↑RLO, modificari ale reactivitatii immune
 DLCO↓ = predictor al progresiei spre HTPu in stadii precoce
 Proteinuria izolata (2g/24) este un factor de prognostic prost+mortalitate↑
 Riscul de CRS-maxim la subsetul ScS-d din primii 5 ani de la debut
 Riscul de HTPu-mai mare dupa primii 3 ani,indiferent de subset

 Posibile remisiuni spontane,dar foarte rare

 Prognostic foarte variat-rezervat
Particularitatile cazului

 ScS este mult mai rara la barbati,asociindu-se cu un prognostic nefavorabil

si o evolutie mai agresiva
 Debut sub forma unei ScS cu forma cutanata localizata(in ciuda Ac
antiScl70 +),cu evolutie in decurs de 3 luni catre forma cutanata difuza
 Pacientul nu prezinta manifestari esofagiene (peste 70% din p cu ScS au
manifestari)
In loc de sfarsit …
 APRIL
The Journal of Rheumatology -noiembrie 2010:
APRIL (A proliferation inducing ligand, TNF, Mo)
20 pacienti SSc, 14 lot control

 Afectare cutanata difuza, fibroza pulmonara, vasculopatie periferica,

afectare capilara accentuata, prezenta Ac anti topoizomeraza I (Scl70)
 Ac anti SCL70 sunt singurul factor predictiv independent ptr sinteza
crescuta de APRIL de catre mononuclearele circulante.

 APRIL->Posibilitata tinta terapeutica

HALOFUGINONE:

 Alkaloid extras din Dichroa febrifuga

 Apartine clasei Orphan drugs
 Inhiba TH17, fara a avea efect pe Treg
 Inhiba sinteza colagenului I (migrare si proliferare celulara, angiogeneza)
 Inhiba sinteza colagenazei
 Activarea unui “aminoacid starving response”