Hipertensiunea secundara de cauze endocrine

Vom vedea o clasificare a HTA de cauze endocrine

Cu avertisment. Mare parte din curs, dna doctor fie vorbeste cu spatele la noi, citind de pe slide, fie
se foieste ceva in amfiteatru, dansa (vorbind si incet) devenind neinteligibila.
Am preferat ca, in loc sa pun *minut* in mijlocul textului, sa scot ideea din ce vrea dansa sa spuna,
intrucat repeta foarte des. Secvente de calitate catastrofala, cu informatii utile le-am marcat. Bafta in
decriptare 
•Exces de glucocorticoizi ± mineralocorticoizi androgeni SR (Sd. Cushing)
•Exces de mineralocorticoizi (Sd. Conn)
•Exces de catecolamine (Feocromocitom)
•Exces de GH (Acromegalie)
•Exces de PTH (Hiperparatiroidism)secundar hipercalciemiei
•Exces de hormoni tiroidieni (Hipertiroidism - numai TA sistolica)ceva mai speciala (in hipertiroidism).
hTA e mai particulara, in sensul ca e predominant sistolica, distolica ramanand scazuta (ramane
scazuta pt ca hipertiroidismul produce un efect crescut al catecolaminelor pe receptori beta, cu
cresterea frecventei si debitului crescut. Beta 1 receptori in cord, cu tahicardizare si beta 2 receptori,
cu vasodilatatie. Astfel ne explicam HTA din hipertiroidism, cu tahicardie si vasodilatatie);
diferentiala de presiune este mare, cu sistolica crescuta
Acestea (de deasupra) sunt cele mai comune cauze de HTA
Altele, mai rare, sunt
•sinteza crescuta DOC (deficit de 11 hidroxilaza si 17 β hidroxilaza)(in general
•sinteza crescuta angiotensinogen (tratament ACO)(situatii in care pacienta este cu
hiperestrogenism, cu stimularea secretiei de angiotensin datorita estrogenului, respectiv prin
stimularea receptorilor de aldosteron...8:01-8:11
•stimulare R aldosteron (11 β HSD depasita) *. In celulele cu receptori pt aldosteroni, si care
inactiveaza cortizolul inainte ca acesta sa se lege de receptorii de aldosteron. Cand ea? E depasita,
avem HTA

Nu este neaparat in ordinea frecventei aceasta clasificare (cea mai frecvent implicata cale in
patologia HTA endocrine e suprarenala, medulo si cortico)

Desi aldosteronul e un hormon

corticosuprarenalian el nu este reglat de
sistemul hipotalamus, hipofiza. El este
reglat de SRAA. Astfel, in mom in care la
nivelul*9:05-9:16*este stimulata sinteza
de renina, renina care actioneaza asupra
angiotensinogenului, care se transforma
in angiotensina I(AGT1). AGT1 sub
actiunea enzimelor de conversie se
transforma in AGT2 (in mai multe locuri
din organism)care are efect
vasoconstrictor. De asemenea AG2 e un stimul direct pt secretia de aldosteron; celulele
corticosuprarenaliene au receptori pentru AG2.
Aldosteronul actioneaza principal la nivel renal, cu retentie de Na, si eliminare de K si H. Se leaga la
nivelul mb bazale a celulelor de la nivelul tubilor colector si determina sinteza intracelulara si
angajarea la nivel membranar a acestor canale de Na. In tubii colectori concentratia de Na e mai
mare decat concentratia intracelulara, deci in mom in care avem acest canal de Na la nivel
membranar, Na va trece de la c% mare (extracelular, tubular) la c% mica (intracelular), deci din
extracelular in intracelular pentru ca ulterior sa fie absorbit in circulatie.
Secundar acestui flux de Na, se va elimina la nivel de lumen tubular K si H.

Etapele sintezei de aldosteron:

Putem sa avem 11 beta hidroxilaza, acumulandu-se deoxicortico?? Care e un precursor al ??

cu efect mineralocordicoid.
Daca avem 17-alfa-hidroxilaza la nivelul celulelor care? ???
?????
Doar explica tabelul
 Daca celulele care secreta corticoizi au un deficit de 17 alfa hidroxilaza, se pot acumula de
asemenea precursorii secretiei.

NE vom concentra pe aldosteron si pe excesul de aldosteron

Hiperaldosteronismul primar
Cauze:
•Adenom secretant de aldosteron (sindrom Conn)cea mai frecventa cauza, cu posibilitate de
tratament chirurgical
•Hiperplazie adrenala primara (nu se poate trata chirurgical, mai ales daca e bilaterala, doar
medicamentos)
•Carcinom suprarenalian
HTA de cauza suprarenaliana este o boala extrem de subdiagnosticata. Biopsiile releva o modificare a
suprarenalelor in 10% din cazurile de HTA endocrina, insa in clinica se intalneste rar (pe endocrine) si
cvasiinexistent pe alte sectii
Tratamentul adesea e al HTA, din cauza diagnosticului tarziu. Insa daca s-ar putea depista aceste
adenoame din timp, ar putea fi tratata si cauza HTA.
Deci un screening pentru hiperaldosteronism primar e util (dar nu e acoperit, evident de casa,
pacientul si-l face singur, iar screening pozitiv gasesti rar, la 5/100pacienti cu HTA)
Cand ne putem gandi la hiperaldosteronism primar?
Cea mai frecventa situatie in care putem suspiciona un hiperaldosteronism primar e atunci
cand pacientul are HTA insotita de hipopotasemie. Totusi, sa nu confundam hipopotasemia din
hiperald primar cu cea cauzata de tratamentul cu diuretice. Trebuie exclusa aceasta cauza
(diureticele) intai.
50% din pacientii cu HTA aldosteronica vor avea hipopotasemie. Cauza e urmarea unui regim
igienodietetic corect (culmea). Pacientul e diagnosticat cu HTA (fara sa se stie cauza), medicul ii
recomanda regim hiposodat. Scaderea aportului de Na duce la o scadere a c% de Na la nivelul tubilor
colectori, si implicit o functionare mai scazuta a pompei Na-K
Excesul de mineralocorticoizi – elemente de suspiciune
Simptome cauzate pierderii de K, hipokaliemiei
•Simptomatologie neuromusculara (slabiciune musculara, crampe, paralizie periodica),
astenie, parestezii
•HTA moderata – severa, fara edeme
•Poliurie, nicturie
•Afectarea organelor tinta – HVS disproportionata fata de nivelul TA, reversibila, o
hipertensiune care, desi nu este cu valori severe, determina o afectare a organelor tinta. De
exemplu, HTA care determina HVS, la un grad al hipertrofiei neconcordant cu valoarea HTA.
Explicatia este actiunea atat indirecta (a HTA la nivelul cordului stang) cat si directa (efectul
hormonilor asupra muschiului cardiac. De aceea in HVS se dau blocanti de receptori pt
aldosteron)
•HTA cu hipopotasemie, in lipsa tratamentului diuretic situatia cea mai frecventa

Indicatii pentru screening

•HTA rezistenta la tratament pacienti tineri, cu HTA importanta
•HTA si hipoK spontana sau indusa de diuretice
•HTA cu incidentalom adrenal o formatiune la nivelul suprarenalelor, descoperita accidental,
care trebuie sa ne orienteze catre o posibilitate de HTA secundara modificarilor
suprarenaliene
•HTA si istoric familial de instalare precoce a HTA sau AVC la varsta tanara (< 40 de ani)
•Evaluarea tuturor rudelor de gradul I cu HTA

Investigatii paraclinice uzuale

•Hipopotasemie (< 3,5 mEq/L), in lipsa tratamentului diuretic, aport normal/crescut de sare
(! Nu e obligatorie apare la 50% din pacientii cu HTA aldost)
•Hiperkaliurie
•Alcaloza hipercloremica
Inaintea efectuarilor testelor de screening, e important sa facem urmatoarele:
•Testele de screening se efectueaza dupa:
a.Corectia hipopotasemiei
b.Liberalizarea aportului de Na Primele doua se fac in mod normal, de rutina
c.Oprirea spironolactonei si a diureticelor ce influenteaza nivelul K cu cel putin 4 saptamani
altfel rezultatele sunt neinterpretabile. In special spironolactona influenteaza. De aceea, ar fi
bine, atunci cand urmeaza sa prescriem un tratament cu spironolactona, sa cerem o analiza
de sange pentru dozarea aldosteronului, inainte de inceperea tratamentului (mai ales cu
timpul de 4 saptamani necesar corectarii analizelor)

Investigatii hormonale diagnostice

Screening
•ARP (<1 ng/ml/h)renina plasmatica, in hiperald e mica
•Aldosteron plasmatic (clino, aport Na normal sau crescut)>15 ng/mlaldosteron plasmatic,
obviously mare
•Raport AP/ ARP > 25 (dupa 2 ore ortostatism)raportul ne diferentiaza intre o patologie
renala (hiperaldost secundar, cu hiperreninemie, precum in afectiuni renovasculare, sau in
hipovolemii relative (in ciroza hepatica, de exemplu)) si una suprarenaliana
(hiperaldosteronism primar, formatiune care secreta aldosteron independent de renina). In
cel secundar, nu are nici un rost sa actionam asupra suprarenalei. E imporanta diagnosticul
diferential
Teste de confirmare:
Sa vedem daca atunci cand solicitam mecanismele de inhibare a secretiei de aldosteron,
acesta nu reactioneaza. Acesta ar trebui sa se inhibe in hipervolemii sau in hipernatriemii
1. Infuzie salina (2000 ml SF in perfuzie si recoltare baza si la 2h a aldosteronului) - AP daca
aldosteronul >10ng/dl crestem volumul vascular, cauzam hipervolemie, sau suplimentare de
sare. Se prefera hipervolemia, e mai usor de standardizat. Se confirma daca ald nu se
modifica cu modificarea volemiei
2. Test de provocare la captopril: 25-50mg captopril, dozare aldosteron, ARP 0-60-120 min.
- Aldosteron nesupresat si ARP < 1ng/ml Test mai usor de facut, IECA inhiba secretia de
renina, si deci de aldosteron. In ald primar, again, nu se modifica secretia de ald
Teste pentru localizare sa vedem daca e unilaterala,
bilaterala, etc.. Nu se intalnesc formatiuni ectopice
secretoare, intru-cat celulele secretoare trebuie sa se
afle intr-un organ ce contine enzimele capabile de
procesare si sinteza de hormoni steroidieni
(steroidogeneza)
•Investigatii imagistice: CT, RMN abdominal CT de
obicei. In 50-60% din situatii, CT e clar diagnostic.
Situatiile mai nefericite, putem avea multiple formatiuni
mici, sau chiar sa nu vedem nimic. In general, cu exceptia cazurilor de imagini extrem de
sugestive, diagnosticul se pune pe baza cateterizarii de vene adrenale
•Cateterizare vene adrenale: pentru diagnosticul diferential intre un adenoma suprarenalian
(unilateral) si hiperplazia adrenal bilaterala se intra prin venele femurale, pana la venele
suprarenaliene, unde se dozeaza cortizolul si aldosteronul. Facem un raport intre c% centrale
(la nivelul cateterului) si c% periferice, sa vedem ca am ajuns unde trebuie. Apoi facem c%
intre cele 2
Se calculeaza – indice de selectivitate (cortisol adrenal/cortisol periferic, > 2) Facem un raport
intre c% centrale (la nivelul cateterului) si c% periferice, sa vedem ca am ajuns unde trebuie.
Apoi facem c% intre cele 2
- indice de lateralizare > 4 Apoi facem c% intre cele 2 suprarenale, pentru a diferentia intre
un adenom unilateral, si o hiperplazie bilaterala
(aldosteron/cortisol)

Diagnostic diferential
•Hiperaldosteronismul secundar (clinica: ciroza, IC, HTA reno-
vasculara; ARP crescuta)principalul diagnostic diferential
•Alte cauze de exces de mineralocorticoizi
Deficit de 17 alfa hidroxilaza, 11 beta hidroxilaza
Excesul aparent de mineralocorticoizi (deficit de 11 beta
HSD)inac tiveaza cortizolul la cortizon
Sindromul Liddle (mutatie activatoare a canalului de Na de la
nivelul TC)

Tratamentul hiperaldosteronismului primar

•Chirurgical: suprarenalectomie/adnomectomie unilaterala in sindromul Conn
•Medicamentos: daca chirurgical nu se poate (hiperplazie sau contraindicatii)
-Spironolactona 200-400 mg/zi doze mari, blocheaza direct aldosteronul, dar, la c% astea,
poate da reactii secundare. Spironolactona in doze mari e teratogena, deci pacientii cu acest
tratament trebuie sa fie atenti (mai ales femeile care vor sa ramana insarcinate)–
ginecomastie, tulburari de ciclu menstrual
-Amilorid 20-40mg/zi bloc al rec de Na
-Dieta hiposodata si suplimente de potasiu la nevoie

Medulosuprarenala
•Tesut cromafin cu origine la nivelul crestei neurale, similar ganglionilor simpatici
•80% epinefrina, 20% noradrenalina
Schema sintezei de catecolamine
Etapele sunt (in schema)
Medulo si corticosuprarenala au secretii diferite, oarecum independente. Enzima AADC
avand nevoie de cortizol pentru a fi sintetizata (astfel, cortizolul intr-un fel controleaza
secretia medulosuprarenalei)