Artrita reactivă.

Guta
 Artrita reactivă. Definiție. Etiologie
 Sinovită sterilă în urma unei infecții
 1-2% după un atac de dizenterie sau infecție dobăndită sexual – uretrită nespecifică la ♂, cervicită
nespecifică la ♀ (mai rar afectate)
 HLA-B27 – la ♂ - risc ↑ de 30-50 x
 HLA-B27 (crește susceptibilitatea la artrită reactivă prin)–
 Selectarea repertoriului receptorului limf T
 Imitare moleculară – autoimunitate împotriva HLA-B27 și /sau altor antigene
 Mod de prezentare a peptidelor derivate din bacterii către limfocitele T
 Etiologie
 Tulpini de Salmonella, Shigella spp. – dizenteria bacilară
 Yersinia enterocolitica – diaree și artrită reactivă
 Chlamydia trachomatis sau Ureaplasma urealyticum – uretrită nespecifică la ♂
 Antigeni bacterieni în sinoviala inflamată din articulații – proces inflamator
 Artrita poststreptococică, gonococică și bruceloza pot produce și artrită reactivă și artrită septică
 Tablou clinic
 Artrită acută asimetrică a MI – după zile/sp de la infecție
 infecție ușoară sau asimptomatică - artrita la debut
 Entezită – fasciită plantară/ entezita tend Ahile
 Dactilită
 70% - remisiune completă în 6 luni
♂
 Frecvent – recădere
 Unii pot dezvolta sacroileită și spondilită
 Conjunctivita sterilă – 30% cazuri
 Uveita anterioară acută – complicație în boli mai severe
(nu e sincronă cu artrita)
 Tablou clinic
 Leziuni cutanate
 Asemănătoare cu psoriazisul
 Balanita circinată –
 ♂ necircumscris – ulcerații superficiale nedureroase ale glandului penisului
 ♂ circumscris – leziune proeminentă, eritematoasă, scuamoasă
 Vindecare fără cicatrici

 Keratoderma blennoragică
 Pielea picioarelor și mâinilor, dezvoltă plăci și pustule proeminente nedureroase, eritematoase, confluente
 Asemănătoare psoriazisului pustular

 Distrofia unghiilor
 Tratament

 Antibiotice
 Partenerii testați
 Durere – AINS, glucocorticoizi injectați local sau oral
 Majoritatea – un atac care se remite
 O minoritate – artrită severă recurentă/ persistentă – sulfasalazină / metotrexat
 Artrita enteropatică

 Sinovita enteropatică – 10-15 % din pacienții cu colită ulcerativă / b Crohn

 Legătura neclară între boala intestinală și artrita inflamatorie
 Sacroileită/ spondilită – cei cu HLA- B27
 Simptomele articulare pot preceda boala intestinală
 Remisiunea colitei ulcerative și colectomia totală – remisiune b articulară
 în b Crohn bine controlată - Artrita poate persista
 Tratament
 AINS (pot agrava diareea)
 Mono-artrită – glucocorticoizi intra-articulari
 Sulfasalazina – pt b intestinală+ artrită
 bDMARD – anti TNFα - infliximab, adalimumab, certolizumab
 Anti IL 12/23 – ustekinumab
 Artrita microcristalină

 Urat de Na (imag stg)

 Pirofosfat de Ca (imag dr)
 Distinse prin proprietățile de refringență la examinarea cu lumină polarizată cu un filtru roșu
 Rar cristale de hidroxiapatită de Ca sau colesterol
 Guta și hiperuricemia

 = artrită inflamatorie asociată cu hiperuricemie și depunere intra-articulară a cristalelor de urat de Na

 Epidemiologie
 2,5% - Marea Britanie
 3,9% SUA
 Populația asiatică – alimentație devine mai occidentală , expunere mai mare
 B:F= 5:1
 Factori predispozanți
 Diete cu alimente bogate în purine, grăsimi saturate și băuturi care conțin fructoză
 Exces de alcool
 Comorbidități
 Tratament deficitar al hiperuricemiei
 85-90% idiopatice
 Rar înainte de vârsta de adulții tineri (defect genetic ), rar femei premenopauză
 Guta

 Nivelul de acid uric seric (AUS) este mai mare la B față de F

 Hiperuricemie patologică = AUS 408 μmol/L (6,86 g/dL) –peste această valoare- cristale de urat monosodic in vitro la Ph și temp
fiziologică
 Pot apărea în articulațiile periferice care au un PH și temp mai joasă (6,05 mg/dl la 35 ° C și 5.04mg/dl la 30° C)
 Cel mai frecv asimptomatică
 Artic cu artroza predispuse la atac de gută
 Nivelurile de AUS cresc cu
 Vârsta
 Greutatea
 Dieta
 Asocierea cu dislipidemia mixtă, diabetul zaharat
 Boala cardiacă ischemică
 HTA
 Guta - familială
Patogeneza gutei

 Acidul uric= produs final al metabolismului purinelor

 Nivelul AUS depinde de
 Sinteza purinelor
 Ingestia purine alimentare
 Eliminare urat (R- 66%, intestin -33%)
 90% - reducerea excreției acid uric
 10% - creșterea producției endogene – metabolism
celular intens
 < 1% - erori enzimatice înascute a metabolismului
 Excreția renală e coordonată de un grup de molecule
secretoare și de reabsorbție tubulară renală – unele
=ținte pt medicam ce scad AUS
 Cauze de hiperuricemie
Afectarea excreției acidului uric
• Boală renală cronică (guta
clinic manifestă =rară)
• Terapia medicamentoasă –
diuretice tiazidice, aspirină în
doze mici
• Hipertensiune
• Saturnism
• Hiperparatiroidism primar sau
hipotiroidism
• Creșterea prod de acid lactic -
consumul de alcool, ex fizice,
înfometare
• Deficit de glucozo-6 fosfatază
(interferă cu excreția renală)
Creșterea producției de acid uric
Metabolismul crescut al purinelor
(purine de novo)
• Deficit de HGPRT (hipoxantin- • Bolilor mieloproliferative –
gianine-phosphoribozil policitemia vera
transferază și eroare înăscută X- • Bolilor limfoproliferative –
linkată ce cauzează sdr Lesch- leucemie
Nyhan • Alte boli – carcinoame,
• Hiperactivitate fosforibozil – psoriazis sever
pirofosfat sintazei
• Deficit de glucozo-6-fosfatază
cu boală de depozitare a
glicogenului de tip 1
 Guta

 Boală autoinflamatorie
 Cristalele de urat monosodic interacționează cu macrofagele rezidente – formare și activare inflamazom NLRP3 → recrutare
caspaza 1 → activare IL 1ꞵ și IL 8
 Fagocitare cristale urat monosodic (PMN) → eliberare CK proinflamatorii mai ales IL 1 ꞵ, complement
 Colchicina inhibă formarea microtubulilor necesari acestui proces
Depunerea microcristalelor de urat la nivelul articulaţiei MTF
 Clinic
 Hiperuricemie simptomatică
 Atac de gută
 Urmat de fază intercritică asimpt (al doilea atac – în decurs de 2 ani)
 Gută cronică
 Inflam persistentă de intensitate joasă cu atacuri
 Lez articulare
 Gută cronică tofacee poliarticulară
 Rară
 Dureri articulare cronice
 Limitare activitate
 Leziuni articulare
 Atacuri frecvente
 Litiază renală urică
 Atacul de gută
 ♂ v mijlocie,
 debut brusc durere intensă, tumefacție, eritem MTF1
 netratat = 7 zile
 Descuamarea pielii
 25% afectare articulară – alta decât MTF1
 Fc declanșatori
 Acutizări medicale sau ch ale altor boli
 Deshidratare și factori dietetici – alimente bogate în purine, alcool
 Diuretice tiazidice

 Atacuri severe – celulita indusă de microcristale greu de diferențiat de celulita infecțioasă (istoric, analize, hemoculturi/
culturi din lichidul sinovial )
 Investigații

 Clinic
 Răspunsul rapid la colchicină sau AINS
 Microscopia lichidului articular
 Test c.m.specific – dificil tehnic
 Acid uric seric –(>600μmol/l, 10,09 mg/dl)
 Daca N → Reverificat la câteva sp după atac (uricemia scade imediat după atac)
 Atacul – rar la valori AUS în ½ inferioară intervalului N sub pct de saturație de 6,05 mg/dl (360μmol/l)
 Uree serică, creatinină – monitorizate pt IR
 Tratament

 AINS/coxibi doze mari

 ↓ rapid durerea și tumefacția
 I doză – primul semn atac
 Naproxen – 750 mg, apoi 500 mg la 8-12 h
 Diclofenac – 75-100 mg imediat apoi 50 mg la 6-8 ore

 După 24-48 ore doze mai reduse încă 1 sp

 !!!!! AINS pot da IR (insuf renală)
 La pac cu afectare renală sau istoric ulcer peptic
 Colchicină – 500 μg de 2-3 x/zi (peste ac valori – diaree/dureri abdominale colicative)
 Corticosteroizi – prednison oral /metilprednisolon –i.m sau i.a
Dieta

 ↓consum de alcool (mai ales bere –

purine și fructoză)
 ↓consum de băuturi răcoritoare ne-
dietetice – fructoză
 ↓ aport calorii, colesterol
 Evitare alim bogate în purine -
organe, carnea roșie, crustacee,
spanac
 Aceste modificări - ↓ AUS cu 15%
- întârzie administrarea de
medicație
 Tratament cu agenți hipo-uricemianți

 Scop - remisiune
 ↓ și menținere ac uric sub 360 μmol/l (6,05 mg/dl) – hiperuricemie
 Sub 300 μmol/l (5.04 mg/dl) – gută severă, tofi sau cu atacuri frecvente
 Allopurinol
 Atacuri frecv și severe / IR/ tofi
 = inhibitor de xantin-oxidaza - ↓ rapid AUS
 Relativ non-toxic (Doze mici – 50-100 mg în IR)
 La 1 lună după atac
 Totdeaună pe fondul AINS sau colchicină pt primele 2-4 sp înainte și 4 sp după începerea lui (!!!! Precipită atac de gută)
 Doza ↑ cu 100 mg / cîteva sp până ac uric < 6,04 mg/dl
 Ef secundare – erupții cutanate, intoler GI, supresia măduvei osoase (rar)
 Medicam de prima alegere (dacă nu există CI semnificative)
 Tratament
 Febuxostat
 80-120 mg/zi
 inhibitor analog non-purinic al xantin-oxidazei
 Bine tolerat
 Eficient ca allopurinolul, mai sigur în IR (metabolizare hepatică)
 Mortalitate CV mai mare
 Pegloticaza
 Uricaza recombinată pegilată – iv. - ↓ dramatic AUS
 Pac cu gută severă, refractară / nu pot tolera medic orală
 Agenți uricozurici
 Hepatotoxicitate gravă – rare
 Benzbromarona – acț pe transportorul URAT 1 – bine tolerată
 Sulfinpirazona și probenecidul – evitare în IR
 Losartan
 Antagonist al receptorilor angiotensinei 1 – pac cu HTA și gută
 ↓ atacul de gută la pac cu sdr metabolic
 Terapii țintite
 Inhibitor IL 1 anakinra, canakinumab ( anticorp monoclonal anti IL 1 ꞵ)
 Rilonacept ( proteină de fuziune dimerică – porțiuni din IL-1R și IL-1R proteina accesorie legate de Fc a IGG1)
 Lesinurad – inhibitor de URAT1
 Costuri mari – cei refractari la celelalte tratam
 Guta cronică tofacee

 Tofi – piele și în jurul articulațiilor, pe urechi, degete, tendon Ahile (depozite albe netede)
 Depozitele mari – pot ulcera
 Dureri articulare cronice
 Atacuri suprapuse
 Depozite peri-articulare – Rx – halou de radioopacitate și chisturi osoase clar definite
 Asociată des cu IR și /sau utilizare pe termen lung a diureticelor
 Nefropatie urică acută sau cronică/ litiază renală urică
 Înlocuire diuretice cu cele ce nu au efect important de reținere urat – bumetanida
 Tratam
 Allopurinol și /sau Ag uricozurici
 Pegloticaza – afecț maligne - chimioterapie (pt prevenire sdr liză tumorală)/ gută tofacee refractară
 Tratament de recuperare
 Combaterea durerii
 Creșterea mobilității
 Menținerea forței musculare
 Crioterapia – scăderea durerii
 Orteze, dispozitive protective – pentru articulațiile afectate – în exacerbările acute
 În perioade de remisiune
 Kinetoterapie pentru creșterea mobilității și menținerea forței musculare, scăderea greutății
 Electroacupunctură
 Balneoclimatologia
 Artropatii gutoase
 Balneație externă cu ape minerale sulfuroase, sărate, termală
 Kinetoterapie, masaj
 Hidrokinetoterapie
 Dușuri subacvale
 Complicații renale asociate (urolitiază)
 Cure crenoterapice cu ape alcaline și sulfuroase
 Stațiuni
 Cură balneară în scop profilactic
 Sdr hiperuricemic – Olănești, Călimănești-Căciulata, Sângeorz, Slănic Moldova, Tinca
 Artropatia gutoasă – în afara atacului – Felix, Moneasa, Geoagiu, Ocna Sibiului, Herculane, Govora, Eforie, Techirghiol

 Pt tratam și recuperare – artropatii cu fenomene algice reziduale

 Felix, Herculane, Govora, Mangalia, Techirghiol
 Artropatia prin depunere de pirofosfat de calciu
dihidrat
 Depunere cristale de pirofosfat de calciu dihidrat în cartilajul hialin și în fibrocartilaj → calcificare cartilaj
 Pseudo-guta –termen anterior
 A treia cea mai frecv formă de artrită inflamatorie – crește odată cu vârsta, prevalența artrozei,
traumatismelor/leziunilor articulare și bolilor metabolice (hiperparatiroidism, hemocromatoză,
hipomagnezemie)
 Predispoziție familială
 Sinovită acută – seamănă cu guta
 Femei în vârstă
 Genunchi, carp
 Diagnostic. Tratament
 Cristale romboide în lichid articular – birefringență pozitivă slabă
 Calcificarea cartilajului pe radiografii
 Lichid articular – pare purulent → culturi (unele atacuri însoțite de febră și leucocitoză)

 Tratament
 Nu există tratam pt eliminare cristale
 Tratam simptomatic
 Nu există studii randomizate controlate pt tratam atacurilor acute
 Evacuare articulație – scade durerea
 AINS/colchicina
 Glucocorticoizi i.a.
 Anakinra (studii mici) – efecte asem prednisolon
A: Wrist, longitudinal scan of the triangular FC complex.
B: Knee, longitudinal scan of the lateral meniscus.
C: Hip, longitudinal scan of the acetabular labrum FC,
D: Knee, longitudinal scan of the medial femoral condyle’s HC.
Boala prin depunere de
fosfat de calciu bazic
 Hidroxiapatita, fosfat tricalcic, fosfat octacalcic
 Depunere intra și periarticular
 Formarea cristalelor – parțial controlată de efectele fosfatului
anorganic extracelular asupra condrocitelor, legat de dezv
artrozei
 Cristalele de fosfat de calciu → inducere proliferare
fibroblaste, CK inflam – IL1 oxid nitric, metaloproteinaze →
leziuni articulare
 Periarticular
 depozite asimptomatice
 periartrită calcifiantă acută –(m ales tendon supraspinos)
 Tendinită. Bursită, entezită
 Artrită – rar
 Boala prin depunere de fosfat de calciu bazic
 Atacul acut - Poate mima guta, artrita cu depunere de pirofosfat de calciu, celulita sau artrita septică
 Depozitele periarticulare sau articulare de cristale de Ca – artropatie distructivă a persoanelor vârstnice – umăr
( umărul Milwaukee), sold, genunchi, artroza erozivă a mâinii
 Diagnostic
 Excludere artrita septică
 VSH, PCR ↑ cu Nf ↑ - atac acut
 Rx – calcificări intra și/ sau periarticular cu sau fără modificări erozive, distructive sau hipertrofice
 Tratament
 Asemănător cu artropatia prin depunere de pirofosfat de calciu dihidrat
 AINS, colchicină
 Aspirare lichid și/sau steroizi i.a
 Artropatie distructivă articulații mari– protezare articulară