Hipertiroidismul

TIREOTOXICOZA

Definitie: manifestarile clinice, fiziopatologice si

paraclinice care rezulta din expunerea
tesuturilor la nivele excesive de hh. Tir.

Termenul de “hipertiroidie”, descrie sinteza și secreția crescută

de hormoni tiroidieni.
 Epidemiologie

Prevalenţa tireotoxicozei este de aproximativ 0,5–8% din

populaţia generală,
cu o predominanță netă la femei raportul F/B=5/1, cu
creștere la sexul feminin odată cu vârstă.
 CLASIFICAREA ETIOLOGICA A
TIREOTOXICOZEI

•Cu RIC crescut (tiroida cu functie crescuta-HIPERTIROIDISM)

-Boala Basedow
-Adenomul toxic
-Gusa polinodulara hipertiroidizata
-TSH crescut (adenom hipofizar, alte neoplazii)
•Cu RIC scazut
-Distrugeri tiroidiene inflamatorii (tiroidita acuta, subacuta)
-Hipertiroidism iod-indus
-Tireotoxicoza factitia
-Struma ovarii
 Hipertiroidismul se clasifică în clinic și
subclinic, în funcție de severitatea
biochimică a dezechilibrelor hormonilor
tiroidieni.
 Hipertiroidism clinic se definește prin
valori mult scăzute, uneori nedetectabile
ale TSH-ului asociate cu valori crescute ale
FT3 și/sau FT4.
 Hipertiroidism subclinic se caracterizează
prin prezența de TSH scăzut sau chiar
nedetectabil asociat cu valori in limite
normale ale FT3 si FT4.
 BOALA GRAVES

Definitie: hiperfuncție tiroidiană , de cauză autoimună,

determinată genetic.
Este una din principalele forme clinice de hipertiroidie

Prevalenta: 2% la femei si 0,2% la barbati

Harrison, Principles of Internal Medicine, Ed. 16, 2004

 Fiziopatologie:
 În boala Graves există o stimulare excesivă a tiroidei,
independentă de anterohipofiză, de cauză autoimună
 evidențierea de imunoglobuline tireostimulatoare (TSI=thyroid
stimulating immunoglobulins,TRAb sau LATS), anticorpi față de
receptorul de TSH, care induc o stimulare a funcţiei tireocitului
TRAb

 Prezenţa acestor anticorpi este strâns corelată cu activitatea bolii

și cu recidiva acesteia.
 Consecinţele acestei stimulări sunt reprezentate astfel: la nivel
anatomic: hiperplazie parenchimatoasă cu infiltrat de celule
imunocompetente (limfocitar),
 la nivel funcţional: hipertiroidie cu efecte sistemice,
 modificări extra-tiroidiene de cauză autoimună: exoftalmie
infiltrativă, mixedem pretibial
Manifestări clinice

 Semnele si simptomele de tireotoxicoza

 Gusa
 Oftalmopatie
 Mixedem pretibial
 Acropatie tiroidiana
 Manifestari clinice ale altor afectiuni
autoimune asociate
Gușa

- difuză, omogenă, cuprinde ambii lobi tiroidieni hipervascularizaţia

guşii determină freamăt vascular la palpare şi sufluri sistolo-diastolice
la auscultaţie
Oftalmopatie Graves

 exoftalmia uni- sau bilaterală (oftalmopatia Graves) însoţită de:

 ochi strălucitori retracţie palpebrală superioară
 asinergie oculo-palpebrală şi oculo-frontal
 edem palpebral defect de convergenţă oculară
 protruzia globilor oculari care se măsoară prin exoftalmometrie uneori
exoftalmie severă, evolutivă, cu lipsa ocluziei palpebrale şi cu apariţia
complicaţiilor corneene (ulcere corneene)
Oftalmopatie Graves

 In relație cu hipertiroidia , oftalmopatia o poate precede,

poate debuta concomitent cu aceasta sau tardiv, în evoluție
 Severitate crescută la sexul masculin, fumători
FIZIOPATOLOGIA OFTALMOPATIEI GRAVES
Hipertrofie musc Hiperplazie tesut adipos retrobulbar

Orbita: cavitate inchisa

PROPTOZA
DIPLOPIE
Compresie venoasa

Edem, hiperemie conjuntivala, palpebrala

Citokine proinflamatorii

Limfocite sensibilizate
Forbes, Clinical Medicine ,1997
OFTALMOPATIA IN BOALA GRAVES

Williams, Textbook of Endocrinology, 2003

 OFTALMOPATIA IN BOALA GRAVES
CLINICAL ACTIVITY SCORE MOURITS

 durere la mobilizarea GO (extinderea muschilor

retrobulbari, la privirea in sus)
 durere retrobulbara
 eritemul pleoapei
 eritemul conjunctivei
 edem palpebral
 edem conjuctival (chemosis)
 hiperemie + tumefierea carunculei
 proptoza: cresterea cu ≥ 2 mm
 scaderea acuitatii vizuale: prin compresia nervului optic
(nu prin defecte corneene)
 interesarea motilitatii oculare
Excluderea altor afecțiuni orbitare
Există numeroase boli oftalmice care prezintă exoftalmie (mai frecvent unilaterală sau
marcat asimetrică) :
tumori orbitare (primare, metastatice), anomalii vasculare (anevrism carotidian,
tromboză de sinus cavernos,
fistulă carotico-cavernoasă),
boli granulomatoase
Mixedemul pretibial

- dermopatia infiltrativă este o manifestare rară.

- aproximativ 4% dintre pacienții basedowieni o pot dezvolta.
- apare ca o infiltrație tegumentară localizată mai frecvent la nivelul gambelor, uni – sau
bilateral.
- pielea este roz strălucitoare, infiltrată și dură, cu aspect de „coajă de portocală".
Tulburări cardio vasculare
Tulburări cardio vasculare

 tahicardia: constantă - 100-130 bătăi/min. -palpitaţii, puls

amplu, bine bătut, şoc „en dôme” sufluri arteriale difuze.
 Tahiaritmii: fibrilatie atrială, fluter atrial
Semne si simptome
-creşterea temperaturii cutanate cu piele fină, caldă, catifelată, transpirată ,
intoleranță la caldură
- tremurături ale extremităţilor tahikinezie
- tulburări de comportament (tahipsihie): iritabilitate, insomnii, labilitate psihică,
- tulburări de concentrare, tahilalie

- astenie fizică (pe fondul atrofiei musculare)

- scădere ponderală cu apetit păstrat sau crescut
- tranzit intestinal accelerat (scaune frecvente)
- tulburări ale ciclului menstrual la femei (spanio/oligomenoree sau amenoree)
 PARACLINIC
ECOGRAFIA TIROIDIANA

LS

LD

Sectiuni longitudinale, ecografie Doppler tiroidiana:

hipervascularizatie
 PARACLINIC
SCINTIGRAMA TIROIDIANA

Tiroida difuz marita de volum ,captare crescuta

 PARACLINIC
RMN ORBITAR

Coronal Transversal

Hipertrofia musculaturii extrinseci a GO

DIAGNOSTIC POZITIV

1. Tirotoxicoza cu gusa difuza ± sd.

exoftalmic
2. TSH supresat, FT4, T3 crescute
3. TRAb- patognomonici (70-100%)
4. ATPO, Ac antiTgl crescuti
5. ± ecografie, scinti: gusa difuza
BOALA GRAVES SI ALTE BOLI AUTOIMUNE

 DZ tip 1
 boala Addison
 vitiligo
 anemie pernicioasa
 alopecia areata
 miastenia gravis
 boala celiaca
 s.a.m.d.
Evoluţie şi complicaţii:

-cardiotireoză: fibrilaţie atrială, flutter, insuficienţă cardiacă

- oculare: oftalmopatie severă
- osteoporoză, mai severă la femei în menopauză
- criza acută tireotoxică
Tratamentul medicamentos

- antitiroidiene de sinteză (ATS) este terapia de elecție în boala Basedow

THYROZOL cp 5 ,10, 20, 40 MG, PROPLTIOURACIL cp 50, 100, 200
MG
Actiuni:
• blochează hormonosinteza tiroidiană
• blochează transformarea periferică a T4 în T3
• acţiune imunosupresivă în doze mari

Contraindicații: agranulocitoză, colestaza intra- și extra hepatică.

Avantaje: efecte prompte, toleranța bună, posibilitatea aplicării sale în
ambulator, efecte secundare reduse. Efecte secundare: reacții cutanate
alergice, leucopenie, agralunocitoză (foarte rar) Durata tratamentului: 1-2
ani
Tratament simptomatic:
- sedative
-beta-blocante Propranolol, Metoprolol
ameliorează palpitaţiile, tremurăturile şi semnele neurovegetative
Tratament chirurgical
Indicații:- reactii adverse la administrarea tratamentului
medicamentos (agranulocitopenie, reacții alergice), recidivă la oprirea
administrăriI ATS
guşi voluminoase și nodulare (cu sau fără fenomene compresive
. Pregătire preoperatorie cu ATS până la obținerea eutiroidiei, iar cu
10-14 zile preoperator se administreaza soluție Lugol.
Intervenția chirurgicală constă în tiroidectomie totală. Postoperator
se instituie tratament substitutiv.
►Tratament cu Iod radioactiv (I131)

Indicații: absența răspunsului la ATS, efecte secundare severe ale ATS,

contraindicațiile curei chirurgicale, guși recidivate postoperator
Contraindicații: oftalmopatie activă severă, sarcină, alăptare, guși
voluminoase, asocierea de noduli suspecți de malignitate.
Doza recomandată este de aproximativ 10–15 mCi (370–555 Mbq),
într-o singură ședință. Efectele terapeutice se instalează relativ tardiv
( 6-12 luni), motiv pentru care în acest interval se recomandă
administrarea de ATS. Complicații: hipotiroidism
 Boala Graves

Masuri igienodietetice + adjuvante

ATS 18-24 luni 131

I: 5-15 mCi

Remisie Recidiva Reactii

(30-50%) (50-70%) adverse
majore
sau

Urmarire ATS pana la Chirurgie

periodica echilibrare
sau
 Boala Graves

ATS

Reactii adverse

Minore Majore (<1%)

•Rash/urticarie •Agranulocitoza
•Febra •Icter colestatic/hepatita
•Artralgii •Sd. Lupus-like

CONTINUA ATS
Schimbare preparat OPRIRE IMEDIATA ATS
Antihistaminice

I
131 sau Chirurgie
 CHIRURGIA IN BOALA GRAVES
Recidiva dupa ATS
Gusa mare
Sarcina (T II)
Preferinta pacientului

Eutiroidizare cu ATS

KI solutie saturata 3 pic x 3/zi, 7-14 zile preoperator,

+/- oprire ATS cu 2-3 zile preoperator

TIROIDECTOMIE SUBTOTALA

Rata de succes: 98% Complicatii  Hipotiroidism: 6-75%

Rata de recurenta 2-5% Hipoparatiroidism, lezare nv. laringeu
recurent, edem laringian, sangerare <4%
METODE TERAPEUTICE in sd.
exoftalmic
1. Igieno-dietetice/locale:
• evitare lumina puternica, vant, pozitie decliva a capului
• renuntare la fumat, purtare lentile fumurii
• pansamente ocluzive nocturne, umede (lagoftalmie)
• lacrimi artificiale, beta-blocante
2. Medicale: Corticoterapie generala/locala (s-a renuntat)
3. Radioterapice: Radioterapie orbitara (20 Gy/ochi, in 10
sedinte, 2 Gy/sedinta)
4. Chirurgicale: decompresie orbitara, chirurgie mm.
extraoculari, a pleoapei- in faza stabilizata
 Boala Graves + oftalmopatie evolutiva severa

Masuri igienodietetice generale/locale + lacrimi artificiale

ATS 18-24 luni Glucocorticoizi oral/i.v

+
Radioterapie orbitala
Asociere
Remisie Recidiva Analogi de somatostatin
(30-50%) (50-70%) Ciclosporina/Ig/Pentoxifilin

Urmarire ATS RA: cataracta cortizonica,

periodica retinopatie de iradiere

Chirurgie (tiroidectomie totala)/ 131I doar

asociat corticoterapiei
 CORTICOTERAPIA IN
OFTALMOPATIA GRAVES

- corticoterapie sistemică (continuă): Prednison 1 mg/kgc/zi

- “pulse therapy” (administrare intermitentă):
Metilprednisolon 500 mg/săptămână doză unică x 6 săpt
250 mg/săptămână x 6 săpt
- EFECT SINERGIC cu radioterapia
STRATEGII TERAPEUTICE IN
COMPLICATIILE BOLII GRAVES

1. Complicatii cardiace: tulburari de ritm, insuficienta

cardiaca
•beta blocante
•inhibitori ai enzimei de conversie
•blocanti aldosteron/ angiotensina
•diuretice
•tonicardiace (doze mai mari)
•anticoagulante

2. Criza tireotoxica: prevenire, tratament

3. Casexie: vitamine
 Boala Graves in sarcina

Masuri igienodietetice + adjuvante

PTU de electie / Methimazol, Carbimazol

doze mici

Toata sarcina Trimestrul

scadere/oprire in T III I

Chirurgie (Trim. II)

Urmarire periodica: FT4 matern, TSH-R Ab in T III, tirotoxicoza fetala

I e contraindicat absolut in sarcina si alaptare !!!

131
 Boala Graves + complicatii cardiace

Masuri igienodietetice + adjuvante

Terapia tireotoxicozei + Terapia cardiotireozei

•beta blocante
ATS pana la echilibrare
•inhibitori ai enzimei de
conversie
•blocanti aldosteron/
131
I : 5-15 mCi angiotensina
•diuretice
•tonicardiace (doze mai
mari)
•anticoagulante
GUSA MULTINODULARA HIPERTIROIDIZATA

- pacienti varstnici
- gusa multinodulara veche, cu zone autonome
- frecv. in zonele endemice
- uneori dupa supraincarcare iodata
- varstnici: “apathetic hyperthyroidism”
GUSA MULTINODULARA HIPERTIROIDIZATA
 SCINTIGRAMA TIROIDIANA
GUSA MULTINODULARA HIPERTIROIDIZATA
 FIZIOPATOLOGIE
Excitarea subliminala prin TSH

Foliculi activi/atrofici

Crestere noduli autonomi (TSH indep)  masa critica

Mutatii activatoare ale recept. TSH

± suplim/exces de iod

Gusa endemica hipertirodizata

GUSA MULTINODULARA HIPERTIROIDIZATA
TRATAMENT

1. restabilirea statusului eutiroidian (ATS)

2. terapia definitivă

CHIRURGICALA 131
I
- gusi mari - gusi mici-medii
- < 40 ani - > 40ani
- gusi retrosternale - risc anestezic si chirurgical
- suspiciune de malignitate
 NODULUL TIROIDIAN AUTONOM
SD. PLUMMER

Definitie: forma de tireotoxicoză prin adenom

tiroidian unic, cu secreţie autonomă.

CLINICA

- nodul tiroidian unic +

- simptome si semne de tirotoxicoza
 SCINTIGRAMA TIROIDIANA
NODULUL AUTONOM (SD. PLUMMER)
 NODULUL AUTONOM (SD. PLUMMER)
TRATAMENT

1. restabilirea statusului eutiroidian (ATS)

2. terapia definitivă

CHIRURGICALA 131
I