HIPERTIROIDISMUL

Definiţie
- expresia clinică a unei hiperactivități a glandei tiroide manifestată printr-o sinteză excesivă a
hormonilor tiroidieni şi accelerarea metabolismului la nivelul ţesuturilor perifertice;
- răsunetul clinic a hipersecreţiei de hormoni tiroidieni = tireotoxicoza

Frecvenţă
- incidenţă maximă între 24 şi 40 de ani
- incidenţă mai mare la femei, sex ratio variind între 3:1 şi 6:1
- la copii – incidenţă scăzută (0,02%)

Etiologie
- pubertatea, sarcina, menopauza,
- factori genetici
- predispoziţia familială (la 30-60% din gemenii monozigoţi)
- predispoziţia la sexul feminin (prezenţa genelor limfocitelor B pe cromozomul X) : F/B =
3/1 4 6/1
- gene cauzale ale bolii a caror exprimare este facilitată de prezenţa antigenului de antigenul
leucocitar (HLA) - DRw3 şi HLA - B89
- supradozajul medicaţiei hormonale tiroidiene, a terapiei cu iod (iod Basedow-ul), substanţe de
contrast
- tumori secretante de gonadotropină corionică umană (hCG) : mola hidatiformă, coriocarcinomul;
- leziuni preexistente ale glandei tiroide (guşa nodulară hipertiroidizată, tiroidita subacută de
Quervain, tiroidita cronică Hashimoto), tumori tiroidiene (benigne sau maligne - carcinom tiroidian
folicular metastatic),
- afecţiuni hipofizare (adenomul hipofizar, rezistenţa hipofizară la tiroxină).

Patogenie
- mecanism autoimun
- argumente:
- prezenţa anticorpilor antitiroidieni (circulanţi sau legaţi de celule): anticorpi antiperoxidază
(anti-TPO), anticorpi antitiroglobulinici (anti-TG)
- imunoglobulina stimulatoare a tiroidei (TSI)
- antireceptori TSH
- anticorpi comuni bolilor autoimune
- asociere frecventă cu alte boli autoimune (diabetul zaharat, boala Addison, lupus eritematos
sistemic, artrita reumatoidă, miastenia gravis, vitiligo, purpura trombocitopenică imună,
anemia pernicioasă),
- prezenţa infiltratului limfoplasmocitar tisular,
- prezenţa fenomenului de imunitate celulară în serul bolnavilor; izolarea antigenelor care
declanşează reacţia imună; boala poate fi transferată experimental cu ser sau celule şi poate fi
susceptibilă la imunosupresoare
- imunitatea celulară - diminuarea limfocitelor T supresoare sensibilizate (cu specificitate de organ,
care asigură toleranţa la autoantigene) 4 anticorpi contra receptorului TSH
- imunitatea umorală - prezenţa anticorpilor caracteristici antireceptor TSH care stimulează activitatea
glandei tiroide,
- antigene de suprafaţă tiroidiene: antigenele tiroglobulinei, microzomiale, receptorilor de stimulare a
creşterii celulare, receptorilor T3 şi T4, receptorii complementului, ATRA1 (autoimune thyroid
disease related antigen);
- patogenia oftalmopatiei
- anticorpi antireceptor TSH 4 receptorii TSH din ţesutul conjunctiv retroorbital
- limfocitele T 4 citokine inflamatorii 4 secreţiei de glicosaminoglicani
- anticorpi antimusculatură orbitară

1
 - edem al musculaturii orbitei şi ţesutului conjunctiv orbital
- patogenia adenomului toxic tiroidian
- patogenie tumorală
- tumoră benignă a glandei tiroide care funcţioneză autonom (fără stimulare TSH sau a
stimulatorilor tiroidieni anormali circulanţi).

Tablou clinic
- debut – acut, insidios
- tulburările neuropsihice: nervozitate, instabilitate afectivă, insomnie, nelinişte, crize de plâns,
ideaţie rapidă şi dezordonată, logoree, memorie şi capacitate de concentrare deficitară;
- tulburările neurovegetative: hipersecreţie sudorală, palpitaţii, crize de vasodilataţie periferică, tranzit
accelerat (la cei vârstnici apare constipaţia);
- tulburări cardio-vasculare
- sindromul hiperkinetic: palpitaţii, tahicardie (persistentă, inclusiv în somn, labilă şi creşte la
efort sau emoţii), uneori dispnee sau faligabilitate;
- cardiotireoza: ulburări de ritm supraventricular (fibrilaţia atrială, flutterul atrial),
insuficienţa cardiacă (prezenţa sindromului hiperkinetic, decompensare globală, edem) şi
angina pectorală;
- apetit crescut, scăderea ponderală (instalată rapid şi precoce);
- senzaţie de sete accentuată;
- tulburări respiratorii: dispnee, polipnee, senzaţie de presiune toracică, capacitate vitală;
- tremurături ale extremităţilor: fine, neintenţionale, rapide (8-9/secundă), augumentate de emoţii sau
poziţii incomode;
- hipertrofia glandei tiroide: difuză, simetrică, thrill, auscultatoric sufluri;
- exoftalmia sau proptoză: uni- sau bilaterală, simetrică sau asimetrică, privire fixă, strălucitoare
(aspect de "mască tragică"), retractilo-palpebrală sau edematoasă;
- semne oculare "minore": edem periorbitar, asinergie oculopalpebrală, asinergie oculofrontală, lipsa
de convergenţă a globilor oculari la privirea unui obiect apropiat (semnul Moebius), imposibilitatea
acoperirii globilor oculari de către pleoape (semnul Stelwag I), clipiri rare (semnul Stelwag II),
chemosis, pigmentare palpebrală periorbitară;
- creşterea temperaturii corporale (cu aprox. 0,5 - 10 C);
- modificări musculo-tendinoase: astenie, fatigabilitate, hiperreflexibilitate tendinoasă achiliană),
atrofie musculară (segmentele distale ale membrelor, musculatura trunchiului sau a feţei);
- modificări ale degetelor : degete Plummer
- dermopatia sau mixedemul localizat: eritem intermitent la nivelul feţei, gâtului, pigmentări, îngroşări
tegumentare, noduli cutanaţi, mixedem pretibial (fără godeu);
- modificări ale fanerelor: calviţie precoce, căderea părului axilar, onicholisis;
- modificări ale aparatuuil genital şi a funcţiei de reproducere: oligo- sau amenoree, sterilitate şi
frigiditate la femeie sau astenie sexuală sau impotenţă sexuală la bărbat;

Examinări paraclinice
Laborator
- dozarea hormonilor tiroidieni circulanţi (T4, T3) : T4 , FT4 Î , T3 , FT3 Î;
- TSH Ï
- iodul total legat proteic (PBI) şi iodemia
- testul de frenare Werner
- dozarea anticorpilor antitiroidieni : antiperoxidază (anti-TPO, antitiroglobulinici (anti-TG),
TSI
- examinări hematologice: anemie hipocromă, leucopenie, hipercolesterolemie, scăderea
trigliceridelor serice, hiperglicemie (diabet zaharat "metatiroidian"), hipercalcemie, valori
crescute ale transaminazelor (TG0 si TGP), hipervitaminoza A; etc;
Imagistică
- scintigrafia tiroidiană ( I 131 , Tc 99 m)
- radioiodocaptarea (RIC)
- ecografia
2
 - CT/RMN
- examinări radiologice
Alte investigaţii
- pucţia biopsie tiroidiană
- explorarea efectelor periferice ale excesului hormonal: metabolismul bazal, reflexograma
achiliană (> 250-375 ms); timpul de circulaţie, etc;
- laringoscopia indirectă (paralizii/pareze ale corzilor vocale, deformaţii ale pereţilor traheei).

Forme clinice
1. Boala Grawes-Basedow (Graves :1835; Basedow :1840)
- tulburări cardiovasculare, exoftalmie, tulburări neurovegetative, scădere în greutate, astenie
pronunţată, tulburări digestive, genitale sau ale termoreglarii;
- tetrada simptomatică: guşa toxică difuză, exoftalmia, tremurături ale extremităţilor şi
dermopatia infiltrativă (mixedemul pretibial).
2. Gusa hipertiroidizată sau basedowificată - Pierre Marie (1897)
- hipertrofia glandei tiroide precede întotdeauna instalarea tireotoxicozei (tireotoxicoză
secundară)
- semne oculare inconstante şi mai reduse ca intensitate
3. Adenomul toxic tiroidian ("nodulul cald" sau adenomul Plummer 1911)
- hipertiroidie primitivă
- tulburările cardio-vasculare, slăbire în greutate, absenţa exoftalmiei şi a dermopatiei infiltrativ
- scintigrafic - "nodul cald" (restul parenchimului tiroidian - hipocaptant).
4. Gusa multiheteronodulară toxică (Dreyfus – 1965)
- hiperplazie multinodulară a glandei tiroide,
- tireotoxicoză moderată (tulburări cardio-vasculare),
- manifestările neurovegetative discrete,
- sindromul ocular - absent.
5. Forme clinice particulare:
- hipertiroidii paraneoplazice
- hipertiroidii care apar în cadrul cancerului tiroidian
- asocierile hipertiroidii - tiroidite
- hipertiroidii iatrogene (iod-basedow-ul) poate apare în cursul terapiei cu iod al guşilor simple
sau prin supradozaj al extractelor tiroidiene sau utilizarea frecventă a substanţelor radiologice de
contrast;
- hipertiroidii secundare unor infecţii sau intoxicaţii

Diagnostic
Diagnostic pozitiv
- coroborarea datelor oferite de ex. clinic și paraclinic
Diagnostic diferenţial
- nevroze, anxietatea, depresia;
- afecţiuni cardiace: insuficienţă cardiacă, tulburări de ritm,insuficienţa coronariană;
- modificari oculare datorate unor afecţiuni intraorbitale sau intracraniene (tromboza sinusului
cavernos, tumori retrobulbare), alcoolismul cronic, bronhopneumopatie cronică obstructivă, sindrom
Cushing, uremie, compresiuni la nivelul mediastinului superior, miastenia gravis;
- feocromocitomul;
- sindroame hipertiroidiene paraneoplazice (neoplasme pulmonare, digestive, de prostată);
- cancerul tiroidian;
- diabetul zaharat, ciroza hepatică, boala Crohn;
- hiperparatiroidism.

Evoluţie
- pusee evolutive - perioade de remisiune,
- agravare progresivă 4 visceralizare, caşexie.

3
 Complicaţii
- complicaţii cardiace: insuficienţa cardiacă, tulburări majore de ritm cardiac;
- craniosinostoza, retardarea mentală (la copii);
- hepatoza tireotoxică;
- diabetul tiroidian;
- criza tireotoxică (urgenţă medicală - mortalitate de aprox.10%
- factori declanşatori: infecţii, intervenţiile chirurgicale, substanţele de contrast iodate,
infarctul miocardic acut
- debut: brutal,
- tabloul clinic: tulburări de ritm cardiac (tahicardie sinusală 120/min., fibrilaţia sau fibrilo-
flutter); hipertermie (39-400 C), facies vultuos; transpiraţii abundente; agitaţie psihomotorie
cu anxietate marcată (accentuarea tremurăturilor, confuzie mintală, delir sau coma
profundă), adinamie marcată,
- alte manifestări clinice inconstante: tulburări gastrointestinale (dureri abdominale, greţuri, vărsături,
diaree) 4 fals abdomen acut chirurgical; subicter; oligurie; semne de hipocalcemie sau hipoglicemie.

TRATAMENT

- Repaus fizic şi psihic, regim dietetic

- Antitiroidiene de sinteză (Mc Kenzie – 1941)
- Derivaţi de tiouracil ( metil- , propiltiouracil ) : 500 – 600 mg/zi
- Derivaţi de imidazol ( carbimazol, metimazol ) : 60 – 80 mg/zi
- β – blocante : Propranolol : 10 – 40 mg/zi
- Inhibitori ai canalelor de calciu: Diltiazem 120 mg/zi; Verapamil 80–120 mg/zi
- Terapia iodată - Soluţie de Lugol
- Glucocorticoizii : Hidrocortizon 50 – 100 mg., iv, la 6 ore
- Litiu - 0,6 – 1,2 mg/zi

TRATAMENTUL CRIZEI TIREOTOXICE

Terapie specifică
• β – blocante ( frecvenţa cardiacă < 90-110/min)
• Medicaţie antitiroidiană : Propiltiouracil 150 - 250 mg la 6 ore
• Iodură de potasiu 100 mg la 12 ore (la o oră de la prima doză de ATS)
• Dexametazonă: 2 mg la 6 ore
Terapie adjuvantă
• repaus absolut , sedare , oxigenoterapie
• reechilibrare hidroelectrolitică şi metabolică, vitaminoterapie
• terapie nespecifică: antibiotice, cardiotonice, diuretice, revulsie
• eliminarea cauzelor favorizante
• Oragrafin, acid iopanoic
• plasmafereză, rezine fixatoare de T4 şi T3 , dializă

RADIOTERAPIA
- I 131

- 80 – 120 µCi/g ţesut tiroidian

- indicaţii
- guşa toxică difuză
- contraindicaţii/reacţii adverse
- la medicaţia uzuală
- contraindicaţii : sarcină, alăptare , oftalmopatie severă
- dezavantaje
4
 + riscul iradierii,
- risc carcinogenetic – nu există dovezi științifice
- hipotiroidism
- ineficienţă în adenomul toxic

TRATAMENT CHIRURGICAL

Obiectivul principal - suprimarea tireotoxicozei

Contraindicaţii
- hipertiroidii la pacienţi < 16 ani
- hipertiroidii asociate cu boli grave
- opţiunea pacientului
Pregătirea preoperatorie
- măsuri de ordin general
- măsuri specifice :
- sedative, barbiturice
- sol. Lugol
- antitiroidiene de sinteză
- măsuri suplimentare ( betablocante, cardiotonice )

Criterii de apreciere a pregătirii preoperatorii

- puls constant ( 80 – 100 /min. )
- tendinţă la reechilibrarea metabolismului
- dispariţia / ameliorarea agitaţiei psihice
- reducerea volumului glandei tiroide
- creşterea consistenţei glandulare

Anestezia - generală prin IOT

Tipuri de intervenţii chirurgicale

- tiroidectomie subtotală intracapsulară
- tiroidectomie totală extracapsulară
- lobectomie subtotală intracapsulară
- tiroidectomie totală extracapsulară + evidare limfoganglionară (hipertiroidiile din cancerul toridian)