PATOLOGIA GLANDELOR

PARATIROIDE
PROF. DR. EDUARD CIRCO

Paratiroidele deriva din al 3lea si al 4-lea arc branhial;

La specia umana- de obicei 4
glande;
cate una la fiecare pol
(superior si inferior) al celor
doi lobi ai tiroidei
situate aproape de
suprafata posterioara
numarul si localizarea- pot
varia considerabil

Doua tipuri principale de celule

epiteliale

Celulele Principale
sursa de parathormon (PTH)
Oxifile:
- derivate din celulele principale
- sunt capabile sa sintetizeze PTH
- functia lor reala este inca neclara

Rolul ionilor de Calciu

implicati in multe cai metabolice intracelulare (ca

reglatori si coenzime)
influenteaza permeabilitatea membranara la ionii de
sodiu (determinand gradul de excitabilitate
neuromusculara).
component esential al procesului contractil in fibrele
musculare
In sange- implicat in procesul coagularii

Calciul in organism
in oase- peste 99 %

confera forta si rigiditatea structurii scheletice

sistemul oasos - principalul depozit de calciu

Reglarea nivelului de calciu

3 hormoni implicati:

pentru a creste concentratia calciului in

sange:
PTH
metabolitii vitaminei D3 (colecalciferol)

pentru a reduce concentratia calciului in

sange:
Calcitonina- secretata de celulele
parafoliculare tiroidiene

PTH - efecte asupra celulelor

osoase:
1. stimularea

activitatii osteoclastice si

osteocitice
2. formarea

de noi osteoclaste din celulele

osteoprogenitoare
3. depresia

activitatii osteoblastice (tranzitorie).

PTH - efecte asupra celulelor

osoase constind in:
mobilizarea crescuta a

calciului si
din matricea osoasa

fosfatilor

PTH efecte asupra rinichilor:

creste excretia fosfatilor;
creste reabsorbtia calciului;
creste excretia urinara de:
Na,
K,
bicarbonat;
reduce excretia de Mg;
stimuleaza conversia:
25-OH-vitaminei D3 la
1,25-dihidroxi-vitamina D3

PTH efecte asupra tractului

gastrointestinal (indirect)
stimuleaza absorbtia (activa) calciului

la nivelul intestinului subtire superior

efect- mediat de
1,25-(OH)2-D3.

HIPOPARATIROIDISM
Deficit al secretiei de PTH

HIPOPARATIROIDISM

Caracterizat prin:
clinic- simptome de hiperactivitate
neuromusculara

biochimic:
hipocalcemie
hiperfosfatemie, si
diminuarea pana la absenta PTH
circulant

Etiologie

Hipoparatiroidism:

congenital (sindromul Di George,

hipercalcemie materna)
castigat prin proces distructiv
chirurgical
functional (hipomagneziemie
prelungita)

autoimun

radioterapie cervicala

proces infiltrativ, etc.

Caracteristici clinice

Manifestari neuromusculare
Parestezii
amorteli si furnicaturi

periorale
la varfurile degetelor
la nivelul picioarelor (uneori)
atacul de tetanie
parestezii prodromale - urmate de

spasme musculare ale extremitatilor si a fetei

mainile, antebratele, picioarele (mai rar) - se

contorsioneaza intr-o forma caracteristica.

Simptome adrenergice:

anxietate,

tahicardie,

transpiratie, si

paloare periferica si periorala

Convulsii- rar , mult mai comune la copii

Semne de tetanie latenta

semnul Chvosteck

percutia nervului facial intre

tragus si
comisura bucala

semnul Trousseau

manseta sfigmomanometrului- umflata peste

valoarea tensiunii arteriale sistolice pentru
minim 2 minute
observam cu atentie mana
In hipoparatiroidism- contractii caracteristice ale
mainii (mana de mamos)

Alte manifestari clinice:

Cataracta lenticulara posterioara

cea mai comuna sechela a hipoparatiroidismului;

Manifestari cardiace:

prelungirea intervalului QT - ECG;

rezistenta la digitala;
hipotensiune;
insuficienta cardiaca congestiva cu cardiomegalie

Alte manifestari clinice:

Manifestari dentare:

anomalii in formarea smaltului dentar;

eruptie dentara absenta sau intarziata;

defect de formare a radacinii dentarescurtata sau boanta.

Diagnostic pozitiv:
manifestarile clinice - caracteristice;
hipocalcemie;
hiperfosfatemia;
scaderea nivelului de PTH seric;
Hipomagnezemie - uneori.

Tratament:
substitutia fiziologica a PTH- teoretic
limitari practice:

administrarea parenterala si

costurile curente mari

Masuri de urgenta pentru tetanie

Scopul- prevenirea:

stridorului laringian si

convulsiilor

Calciu- intravenos:

10-20 ml- 10 % solutie de gluconat de

calciu
lent i.v. pana cand:
simptomele se reduc sau
calciul seric creste peste 7 mg/dl.
!!! Hipercalcemia trebuie evitata
un nivel de calciu de 7.5 -9 mg/dl este
adecvat

calciu oral- cat de curand posibil,

incepand cu 200 mg / 2 ore
carbonat de calciu - ulterior
agenti anticonvulsivanti sunt utili
ades:
fenitoina,
fenobarbital / diazepam.

!!! necesitatea tratamentului pe termen lung

cu vitamina D:
nevoi zilnice 400-800 u.i.
doze mari (50.000-100.000 U/zi) in forme
rezistente la tratament
Criteriul de admnistrare pentru dozele supra
fiziologice- pana cand calciul seric

ajunge la 9 mg/dl !!!

calciul din dieta

trebuie sa fie adecvat
ingestia totala (dietara si suplimentata)
1 g /zi - pacienti < 40 ani si

2 g la pacienti > 40 ani

Complicatii ale
tratamentului - chiar eficient

hipercalcemia cu risc de:

calcificari ectopice
litiaza renala
nefrocalcinoza duce la
insuficienta renala

hipercalciurie:

Se impune masurarea calciuriei pe 24 ore

Diureticele tiazidice
cresc reabsorbtia tubulara renala a calciului
avantaj- restabilesc partial normocalcemia

PSEUDO-HIPOPARATIROIDISM
&
PSEUDO-PSEUDOHIPOPARATIROIDISM

Definitie
Boala familiala rara caracterizata de:
rezistenta tesuturilor tinta la PTH si
alti hormoni (LH, FSH, TSH);
hipocalcemie;
cresterea functiei glandelor paratiroide;

statura mica
scurtarea metacarpienelor si a
metatarsienelor

Pseudo-pseudo-hipoparatiroidism
somatotip de pseudo - hipoparatiroidism
biochimic- fara anomalii caracteristice
pseudo-hipoparatiroidismului

Caracteristici clinice
asociate hipocalcemiei cronice:

scurtarea metacarpienelor si a metatarsienelor

(unul sau mai multe)
degete scurtate (in special degetele IV si V)
ingrosare calcara a periostului la 1/3 din pacienti
intarzierea eruptiei dentare
smalt dentar hipoplazic si absenta dintilor
exostoze, osificari ectopice
coxa valga,
hipotiroidism
retard mental
aspect general- persoana scunda si indesata
obezitate cu fata rotunda

Pseudo-hipoparatiroidism caracteristici
somatice

Pseudo-hipoparatiroidism scurtarea
oaselor metacarpiene si metatarsiene

Pseudo-hipoparatiroidism sexualizare
pubertara insuficienta

Calcificari cerebrale ectopice - CT

Calcificari cerebrale ectopice - CT

Tratament
Pseudo-hipoparatiroidism
- identic cu cel al hipoparatiroidismului

Pseudo-pseudo-hipoparatiroidism
- fara terapie; este o condrodistrofie

HIPERPARATIROIDISMUL
PRIMAR

Definitie
Sindrom cauzat de secretia de PTH :

excesiva,

relativ necontrolata

prin una sau mai multe glande paratiroide

hiperfunctionale

Hipercalcemia;
Hipofosforemia;

Sunt marca biochimica a acestei patologii.

Incidenta
42 cazuri la 100.000 locuitori
creste semnicativ > 50 ani atit la:

barbati cit si la

femei

Forme clinice
1. hiperparatiroidism primar:
adenom paratiroidian- secreta PTH in
exces;
hiperplazie de paratiroide (celule clare) - rar
2. hiperparatiroidism secundar:
- dupa hipocalcemie prelungita;
3. hiperparatiroidism tertiar:
- forma secundara devenita
(adenom).

autonoma

4.Neoplazia endocrina multipla (MEN):

Hiperparatiroidism asociat altor neoplazii
endocrine:
MEN II
MEN I
adenom paratiroidian adenom paratiroidian
tumora pancreatica

feocromocitom

tumora hipofizara;

cancer tiroidian
medular

Neurofibroame cutanate i neuroame linguale

ntr-un sindrom MEN

Elemente de diagnostic diferenial al

hiperparatiroidismului primar de cauza maligna i
benigna
HPT malign

HPT benign

1:1

3:2

48

62

>14 mg/dl

< 14 mg/dl

Marcat crescut

Moderat crescut

Rareori

De obicei imposibil

Afectare renal i osoas

concomitent

De regul

Rar

Afectarea nervului recurent laringeu

Prezent
ocazional

Absent

Raport de inciden femei : brbai

Vrsta medie afectat
Nivelul seric al calciului
Nivelul seric al PTH
Palparea cervical a tumorii

Anatomopatologic

biopsii ale crestelor iliace arata efectele

excesului de PTH:
resorbtie osoasa crescuta;
cresterea numarului osteoclastelor;
osteoliza;
fibroza medulara- in cazuri severe.

Anatomopatologic
Rinichi
20-30 %
nefrolitiaza

frecvent
complicata cu
pielonefrita,
insuficienta
renala

Anatomopatologic
- calcificari si in alte organe:
stomac
pulmon
cord si vase sanguine
rinichi
- calciul seric de regula > 11 mg/dl

Simptome:
relativ asimptomatic sau
simptome nonspecifice la debut:

slabiciune musculara si

fatigabilitate

Simptome

1. Hipercalcemia cu hipercalciurie asociata produc

afectarea statusului
mental
pierderea memoriei
(memoria de scurta durata)
anosmie
somnolenta
depresie
artralgii
prurit

anorexie

greata
varsaturi
dispepsie /
constipatie
melena
poliurie
nicturie
colica renala
simptome uremice

DECI - SINDROM
OSOS

RENAL

si

DIGESTIV

Simptome
2. Osteit fibrochistica produce:
dureri osoase difuze
fracturi spontane

Tasri vertebrale
Deformaie a membrelor inferioare prin
consolidri vicioase

Osteit fibrochistica

Osteit fibrochistica

Osteit fibrochistica

Chist osos epifiza distala a

humerusului

Demineralizarea laminei dura dentare

mai puin specific

Lamina dura cu leziuni de demineralizare

Carii multiple, fracturi colet dentar, edentare precoce

Semne
La nivel osos:

oase fragile si

deformate:

fracturi

degete hipocratice- falangele terminale

apar hipertrofiate, boante

Resorbtie osoasa subperiostala

Resorbie osoas la nivelul calotei

craniene

Resorbie osoas la nivelul calotei

craniene

Semne
Calcificari ale tesuturilor moi:

artrita (condrocalcinoza sau tendinita calcinoasa)

conjunctivita (cristale conjunctivale de fosfat de
calciu), si
keratopatie in banda fosfat de calciu opac la
nivelul corneei- cu linii verticale.

Diagnostic diferential
Entitati patologice asociate cu hipercalcemie:

hipercalcemia drog-indusa (tiazide, vitamina D,

calciu, vitamina A, litiu)
boli granulomatoase (sarcoidoza, tuberculoza)
imobilizarea prelungita
unele malignitati nonhematologice metastaze
osoase
boli endocrine nonparatiroidiene:
boala Addison
hiper- si hipo-tiroidism.

Diagnostic pozitiv
PTH :
-

crescut in ser

Semnificativ la 90 % din pacienti pentru

hiperparatiroidismul primar

Diagnostic pozitiv
- Investigatii biochimice serice si urinare :

hipercalcemia, uneori >15-17 mg/dl;

Hipercalciuria >400 mg/24 h;

Hipofosfatemia <2.5 mg/dl;

hidroxiprolina urinara - ridicata;

fosfataza alcalina serica- crescuta.

Alte teste diagnostice

- testul la glucocorticoizi:

Normal:
50-100 mg de cortizon/zi administrat 10zile =Scade calciul seric;

!!! in hiperparatiroidismul primar :

scaderea nu apare.

Localizari preoperatorii ale

tesutului paratiroidian anormal
Ultrasonografie
IRM
Computer tomography
scintigrafie cu Tl 201+Tc99

Adenom paratiroidian gamagrafie

Adenom paratiroidian imagine

scintigrafic

Diagnostic de localizare a tumorii

paratiroidiene tehnici
Neinvazive
-

ecografie
esofagografie
tomografie axial computerizat
rezonana magnetic nuclear

Adenom paratiroidiantomografie axial

computerizat

TRATAMENT

Tratamentul medical al
hipercalcemiei:
Glucocorticoizi:

60-120 mg/zi
oral
pentru perioade lungi (1 luna)

calcitonina- 400-1000 units / 12 h

bifosfonati
fosfat de potasiu: 2-4 g/zi oral;
mithamycina:

inhiba resorbtia osoasa

25 micrograme/kg i.v.

Se impune :
spitalizare
restrictie de calciu
hidratare si diuretice
mentinerea regimului- dupa ce calciul seric a
scazut cu :
- furosemid
- clorura de sodiu
- cel putin 3 l de lichide / zi

Chirurgical- indepartarea tesutului

paratiroidian anormal
la toti pacientii- cu diagnostic stabilit de
hiperparatiroidiam primar

paratiroidectomie selectiva

indepartarea a 3 din glandele

paratiroide, sau

paratiroidectomie totala cu reimplantarea

tesutului paratiroidian normal in

tesuturile moi ale antebratului (pentru
un control mai bun pe viitor)

HIPERPARATIROIDISMUL
SECUNDAR

Definitie
cresterea secretiei PTH:

adaptativa la hipocalcemia prelungita

fara legatura cu o boala intrinseca a
glandelor paratiroide

Fiziopatologie
scaderea cronica a concentratiei calciului
ionic in sange produce stimularea
prelungita a glandelor paratiroide

Conditii ce cauzeaza hipocalcemie si

hiper-PTH secundar:
dieta deficitara in vitamina D sau calciu (rahitism,
osteomalacie)
scaderea absorbtiei intestinale a vitaminei D sau
calciului (malabsorbtie)
rezistenta tisulara la vitamina D (rahitism vitaminorezistent)
ingestia excesiva de compusi fosfatati anorganici
insuficienta renala cronica

OSTEOPOROZA

 Boal osoas caracterizat prin :

- scderea masei osoase
- deteriorarea microarhitecturii esutului osos
- creterea fragilitii osoase
- risc crescut pentru fracturi

Microarhitectura este importanta

in rezistenta osului la stress

Microfractur
a

Pierdere
trabeculara

Osteoporoza
PATOGENIE
Scheletul 2 sectoare
structur / arhitectur
diferite :

osul cortical

80 % din masa
osoas
predomin in oasele
lungi

PATOGENIE

Osteoporoza

osul trabecular
os spongios
suprafa ntins pentru
interschimb
predomin in corpul
vertebrelor, oase plate,
epifizele oaselor lungi

 Evoluie
- mult timp asimptomatic :

Patogenia osteoporozei
Rarefierea esutului osos reflect dezechilibru dintre :
- Resorbia osoas dominant
- Formarea osoas deficitar
La nivel celular, echilibrul poate fi perturbat de
numeroi factori:

influene hormonale,

biomecanice,

toxice,

inflamatorii.

1. Cauze endocrine:

Factorii hormonali sunt implicai

prioritar n patogeneza osteoporozei
Funcie de natura i contextul patologic al
hormonului / hormonilor - implicat / implicai
realizeaza o clasificare a acesteia.

se

Clasificarea osteoporozei endocrine

Osteoporoza
Sexoidopriva

Deficit sexoid singular

Estrogeni
Progesteron
Androgeni
Deficit sexoid combinat
Estrogeni +progesteron
Estrogeni +progesteron
+androgeni

Prin tulburari ale hormonilor

calciotropi

Exces de PTH
Deficit de vitamina D3
Deficit de calcitonina

Clasificarea osteoporozei endocrine - continuare

Osteoporoza
Prin tulburari ale hormonilor de Deficit de GH la adult
crestere
Deficit de insulina
Deficit de IGF-I
Sindroame de rezistenta la GH
sau IGF-I
Tiroxinica

Exces de hormoni tiroidieni

Adrenala

Exces de glucocorticoizi

1. Cauze endocrine:
Osteoporoza sexoidopriv poate fi clasificat :
a)

Osteoporoza de tip I de postmenopauz

b)

Osteoporoza de tip II de vrst / involuie

a)

Osteoporoza de tip I este caracteristic

climacteriului feminin, derulat n 2 faze:

1. premenopauza - n care progesteronul scade

pn la dispariie, iar estrogenii sunt n exces
relativ;
2. menopauza propriu-zis - n care deficitul estroprogesteronic este profund i definitiv (n aceast
perioad se poate doza seric doar estrona - valori
sczute - provenind din conversia prin aromatizare
a androstendionului adrenal.)

b) Osteoporoza de tip II se nscrie n fenomenul

propriu-zis al senescenei organismului ce include i
involuia scheletului.
Se asociaz o serie de:
factori dependeni de vrst supraadaugai :
scderea aportului alimentar Ca + Vit D
absena expunerii la soare
diminuarea hidroxilrii renale a vit. D
hiperparatiroidism secundar
restrngerea activitii fizice
hipoandrogenia ovarian i adrenal

2. Alte cauze :
- factori nutriionali implicai n geneza osteoporozei
deficitul nutriional de :
calciu
vit D
excesul de:
alcool
fumat
regimuri restrictive etc.).
- factori genetici, etnici, morfologici
- factori diveri:
sedentarismul, imobilizarea prelungit
efort fizic prelungit hopogonadism de corelaie mas osoas redus
medicaia hipotensoare, hipnotic, sedativ risc lipotimii fracturi de
fragillitate
scderea n volum esut gras carena de aromataze adipocitare
hipercalciuria idiopatic intilnita mai ales la barbati ;

Paraclinic
a) Msurarea densitii minerale osoase
Metode clasice de apreciere :
radiografia standard evideniaz tardiv osteopenia
la o pierdere osoasminim 30 %
biopsia osoas din creasta iliac este :
greu acceptat
inaplicabil n dinamic
scintigrafia osoas cu:
- tehneiu
= dificil tehnic
- difosfonai marcai
= sensibilitate redus

 Metode moderne, neinvazive :

- absoriometrie monofotonic/ bifotonic
DEXA
- absoriometrie monoenergetic cu raze
X / dual cu raze X
- tomografie computerizat cantitativ
- ultrasonografie cantitativ

b) Biologic :

absena sindromului inflamator VSH normal

valori normale proteine serice

parametrii fosfocalcici urinari / serici - normali

b) Biologic :
markeri ai formrii osoase:

fosfataza alcalin slab specificitate;

osteocalcina - crete n strile cu remodelare
osoas intensificat;
osteonectina, proteina matriceal Gla,
procolagenul, hidroxiprolina urinar nedializabil;

b) Biologic :
markeri ai rezorbiei osoase:

coeficientul calciu/creatinin urinar;

fosfataza acid tartrat-rezistent;

hidroxiprolina urinar.

Osteoporoza - diagnostic diferenial

osteopenia fiziologic
osteomalacia
hiperparatiroidismul
osteodistrofia renal
osteopenia din bolile maligne

Osteoporoza evoluie natural

Tabloul clinic :
variaii individuale
evoluie rapid n primii trei ani
din al 4-lea an:
- boal dureroas
- numeroase handicapuri
- atrofia modului de via

 Manifestri clinice
importante
reducerea taliei prin tasri vertebrale
pn la 1 cm/an
cifoz dorsal
rahialgii
simptomatologia algic- reduce regimul
de micare.

Cifoz dorsal secundar osteoporozei

Cifoz dorsal secundar osteoporozei

Tasri vertebrale multiple

Tratamentul osteoporozei
a) Profilactic- vizeaz:
creterea capitalului osos maxim
- dificil de realizat
- 90% este determinat genetic
diminuarea ratei de scdere a capitalului osos n
raport cu vrsta prin corectarea:

tulburrilor funcionale ale hormonilor implicai

n dezvoltarea osoas i

a modului de via neadecvat pentru

prezervarea masei osoase.

b) Curativ
- medicamente care scad resorbia osoas
Estrogenii administrai precoce n postmenopauz reduc
pierderea masei osoase.
Calcitonina: supozitoare, spray nazal, injectabil.
Calciul: administrat oral 1,5 g/zi la femeile fr tratament
estrogenic asociat i 1 g/zi n cazul asocierii estrogenilor.
Difosfonaii- Alendronatul , Risedronatul , Ibandronatul,
Zoledronatul

b) Curativ
- medicamente care stimuleaz formarea osoas
Fluorura de sodiu 50 mg/zi, asociat cu Ca i
vitamina D.
Vitamina D i metaboliii si: 400-800 ui/zi.
Parathormonul n doze mici administrat
lunar crete cantitativ osul trabecular.
Hormonul de cretere efect modest asupra
creterii densitii osoase; este util pentru
scurtarea timpului de consolidare a fracturilor.

Ranelatul de strontiu
Denosumab

b) Curativ
Msuri igienodietetice:
- Activitate fizic regulat mers pe jos
- Expunere la soare
- Aport suficient de calciu : 1-2 g
- Administrare vit D funcie de nivelul seric al 25
OH vit D
- Alimentaie echilibrat reducerea aportului de
derivate cerealiere.

Monitorizarea pacientului tratat

pentru osteoporoz
se face prin:

msurarea periodic a taliei;

evaluarea capacitii fizice n viaa cotidian;
menionare episoade dureroase rahidiene nou
episod de fractur
radiografii anuale ale coloanei vertebrale dorsolombare;
evaluarea densitii minerale osoase lombare la 612 luni interval;
controlul parametrilor biochimici fosfocalcici serici
la 6 luni.