Patologia regiunii ano-perianale

MUCOASA ANORECTAL REFLECT STAREA INTESTINULUI, AA CUM LIMBA REFLECT STAREA STOMACULUI (BENSAUDE)

Noiuni de anatomie
Canalul anal 4 cm linia pectinat:
2/3 superior; 1/3 inferior;
Faldurile semilunare mucoase-distal-criptele Morgagni

Aparatul sfincterian:

Intern (neted); Extern (striat).

Circulaia venoas:

Plex hemoroidal intern, superior de pecten v.port, VCI; Plex hemoroidal extern VCI.

Vascularizaia arterial:

A.rectal superioar r.a.mezenteric inferioar; A.rectal medie r.a.iliac intern; A.rectal inferioar r.a.ruinoas.

Elemente de susinere plexul hemoroidal superior:

esut fibroelastic; Ligamentul Parks; Musculara mucoasei anale (m.Treitz).

Boala hemoroidal
25% din consultaiile gastroenterologice; Hemoroizii (gr. haima = snge, rhoia = a curge) reprezint dilataia

varicoas a plexurilor venoase din submucoasa anorectal, manifestat cel mai adesea prin pierdere de snge, i au incidena maxim ntre 30-60 de ani, cu repartiie egal pe sexe.
Hemoroizii: structur histologic complex; lacuri sanguine, unturi a-v,

fante vasculare cu aspect de corp cavernos, fibre colagene, celule cu funcie vasomotorie.
Hemoroizi:
Interni deasupra liniei pectinee, corespunztoare sfincterului anal intern; Externi sub linia pectinee.

Fiziopatologie

TEORIA VASCULAR: unturi a-v de tip capilar, - rolul HP; TEORIA MECANIC: alterarea esutului conjunctiv, lig.Parks; FACTORI FAVORIZANI: sedentarismul, sarcina, constipaia cronic, etc; FACTORI DECLANATORI:
Insuficiena cardiac global, BPOC, tumori pelvine, etc; Inflamaia local (criptite, anorectite, etc).

Clasificare
Topografic:
Externi; Interni; Micti.

Etiologic:
Idiopatici (primitivi); Simptomatici (asociai cu HP).

Clinic:
Sngernzi, Dureroi, Prolabai (procideni), etc.

Anatomie patologic
Macroscopic: dilataii venoase de diverse forme tromboze, ulceraii,

leziuni inflamatorii, etc.

Microscopic: dezorganizarea esutului elastic, es.fibros, inflamaie acut

i cronic.

Clinica

Externi:
asimptomatici, prurit, jen uoar, etc; zgomotoas complicaii tromboz.

Interni:
Hemoragie, dureri, prolaps hemoroidal, prurit, scurgeri sero-muco-purulente.

Complicaii
Hemoragiile (repetate anemie feripriv); Tromboza (extern, intern); Supuraii anale i perianale; Polipi i pseudopolipi; Tulburri de tranzit;

Complicaii prostato-urinare;
Tulburri psihice (anxietate, tulburri nevrotice).

Dg & Dg :
Anamneza, semne clinice Examen obiectiv, TR, anuscopie, rectoscopie.

Examenul clinic

- examenul anusului (inspecie): se realizeaz cu bolnavul n poziie genupectoral i permite vizualizarea hemoroizilor externi i a celor interni procideni; - tueul rectal: permite aprecierea strii de contracie a sfincterului anal i a strii mucoasei situate deasupra i sub linia pectinee; permite uneori perceperea hemoroizilor interni i elimin alte patologii (tumorale, etc.) aflate n aria de explorare; - explorarea endoscopic = anuscopie (confirm prezena sau absena hemoroizilor interni, eventuala marc a sngerrii hemoroidale, precum i leziuni ca fisura anal, tromboza hemoroidal intern, neoplasm anal sau rectal inferior) i rectoscopie (alturi de clisma baritat reprezint metode de explorare obligatorie a oricrui bolnav purttor de hemoroizi, datorit asocierii frecvente tumorale, mai ales cnd tulburrile de tranzit sunt recente sau accentuate recent la un pacient de peste 40-50 de ani, sau cnd dup 3 sptmni de tratament bine condus rectoragiile i celelalte tulburri nu cedeaz); - examenul general: i propune s stabileasc etiologia hemoroizilor, iniial prin excluderea unor posibile cauze de hemoroizi simptomatici (ciroz hepatic, neoplazii pelvine etc.), urmat apoi de evaluarea terenului pacientului (obezitate, sedentarism, tulburri degenerative cronice etc.).

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

1. Cancerul anal: poate lua o form pseudohemoroidal, de tip maric, dar pe faa sa profund exista ulceraia neoplazic; piesele rezultate n urma curei chirurgicale a hemoroizilor trebuie supuse ntotdeauna examenului histopatologic.

2. Cancerul colorectal: se poate nsoi de hemoroizi simptomatici; sunt prezente rectoragii care n general preced scaunul, iar sngele este amestecat cu materiile fecale; rectocolonoscopia cu biopsie i examen histopatologic traneaz diagnosticul.
3. Condilomatoza anal (Condyloma acuminata): formaiuni tumorale indolore, cu aspect de vegetaii polipoide sesile (excrescene anale cu caracter mamelonat sau arborescent), de consisten moale; etiologie viral (Papillomavirus uman), transmitere sexual (contact sexual anal). 4. Rectocolita ulcero-hemoragic: e prezent diareea; irigografia i rectocolonoscopia cu biopsie traneaz diagnosticul. 5. Polipii i polipoza rectocolonic: rectocolonoscopie cu biopsie i examen histopatologic. 6. Prolapsul rectal adevrat: lipsesc pachetele hemoroidale, sfincterul anal este hipoton, iar pliurile mucoasei prolabate sunt orientate circumferenial. 7. Diagnosticul diferenial al pruritului anal: oxiuraz, dermite, complicaii septice ale hemoroizilor.

Tratament
Medical (conservator):
Hemoroizi necomplicai, interni (gr. I i II); Simptomatici.

Regim igienodietetic; Igien local; Combaterea constipaiei; Tratament local (pomezi cu cortizon, Neopreol, fluocinolon, pomezi cu oxid

de Zn, cicatrizante , anestezice locale, etc);

Tratamentul bolilor asociate (cardiace, hepatice, Dz, etc).

Tratamentul sclerozant

Ligaturi elastice succesive; Injecii sclerozante n submucoas (glucoz 30-50%, salicilat de Na 30%,

etc).
Dezavantaje:
Disconfort local; Complicaii: necroze; ulceraii, abcese submucoase, etc.

Avantaje:
Tratament ambulator.

Hemoroizi - Ligaturi elastice

Tratament chirurgical (I)

Spitalizare; Investigare corect;

Anestezie adecvat;
Tehnic adaptat stadiului; Programare:
n afara puseelor inflamatorii; ntre crizele congestiv-trombotice;

Indicaie corect:
Hemoroizi cu prolaps gr. II-IV Cu complicaii repetate.

Operaii:
Rezecii totale circumfereniale; Rezecii pariale (segmentare).

Tratament chirurgical (II)

Rezecii totale circumfereniale:
A mucoasei n bloc cu hemoroizii, apoi sutur cutaneo-mucoas (Op. WhiteheadVercescu); Cu stapler circular Op. De Longo.

Rezecii pariale segmentare:

Operaia Milligan-Morgan; Rezecie de pachete hemoroidale.

Tromboza hemoroidal recent (24-48 h) trombectomia;

Prolapsul hemoroidal trombozat:
Infiltrare sfincter cu xilin 1%; Reducere manual; Trat. Antialgic, antiinflamator, etc.

Operaia de Longo hemoroizi interni

Fisura anal
Definiie:
Soluie de continuitate longitudinal muco-cutanat n 1/3 distal a canalului anal; 89-90% - comisura posterioar; 10-14% anterior; 1% alte etiologii: Crohn, SIDA, sifilis, herpes, gonoree, cancer, etc. Slaba vascularizaie a comisurii posterioare; Staza venoas (hemoroizi); Inflamaii; Constipaia, diareea; Alimentaia: condimente , etc.

Etiopatogenie:

Anatomie patologic:
Acut: simpl, superficial; Cronic:
Ulceraie ovalar-triunghiular; Baz, margini indurate; Hemoroid santinel, papilit proximal; Fibroza sfincterului intern

Clasificare morfopatologic: - fisur anal simpl (superficial, recent): intereseaz doar mucoasa; dimensiuni mici (nu ajunge cranial la linia pectinee); sfincter intern hiperton fr leziuni de miozit; - fisur anal complicat (profund, veche): ulceraie mai lung (2-3 cm), cu fundul situat pe fibrele sfincterului neted coninnd detritus murdar; margini decolate, deseori papilit hipertrofic, uneori fistul oarb; sfincter intern fibrozat inextensibil.

Clinica

Sd. Fisurar:
Durere: durata ... Ore... Permanent frica de scaun Sngerare; Ulceraia; Spasm sfincterian.

Dg:
TR-sfincterospasm (anestezie local); Anuscopia leziuni asociate dg ; biopsia

Examen obiectiv:

- vizualizarea hemoroidului santinel sau a unei marite hemoroidale la comisura anal posterioar;
- evidenierea fisurii prin ndeprtarea pliurilor cutaneomucoase ale anusului ntre cele 2 police ale examinatorului, urmat de realizarea tueului rectal (obinuit posibil numai sub anestezie local pentru ndeprtarea sfincterospasmului, eventual cu eversiunea mucoasei anale); se apreciaz supleea sau fibroza fundului fisurii (i prin palpare bidigital ntre indexul introdus n rect i policele rmas afar) i se caut, eventual, papilita i decolarea mucoasei datorat coleciilor purulente; foarte rar, se exprim puroi din decolrile purulente produse de fuzeele dintre straturile musculare ale peretelui anorectal (adevrate fistule oarbe); - anuscopia (sub anestezie local) evideniaz leziunile hemoroidale la pacientul cu fisur anal; se citeaz i un stadiu prefisurar, n care mucoasa anal este foarte fragil, fr a se constata prezena ulceraiei.

 Diagnosticul diferenial se face cu:

- abces anal n perioada de constituire; - cancer anal (eventual ulcerat); - ancru sifilitic; - nevralgie anorectal (la femei cu afeciuni

genitale sau la menopauz).

Tratament
Medical:
Igien local; Diet; Combaterea durerii & ameliorarea spasmului: Infiltraii anestezice (xilin, bipuvacain); Pomezi cu anestezin; Topice locale vasodilatatoare (isosorbit dinitrat, trinitrat de glicerin); Toxina botulinic tip A; Cauterizare nitrat de Ag.

Chirurgical:
Dilataia anal; Fisurectomia + sfincterotomie intern; Sfincterotomia intern (deschis sau nchis, dar unic); Tratamentul afeciunilor asociate (seriat sau n acelai timp).

Fisur anal & sfincterotomie intern deschis

Leziuni ano-perianale (LAP) n bolile inflamatorii cronice intestinale (BICI)

BICI:
Rectocolita hemoragic (RCH); Boala Crohn (BC).

Caracteristici comune:
Inflamaie cronic nespecific continu (RCH) sau discontinu (BC); Mucoasa (RCH); Perete intestinal (BC) Evoluie n pusee cu faze de acutizare i remisiune.

Fiziopatologie:
Neclar; Posibil: rspuns inflamator anormal determinat de flora intestinal i favorizat de factori de mediu i genetici.

Incidena LAP

BC: 15-80% Clasificarea Hugues-Cardiff (1992):

LAP primare (tip I): ulcere, fisuri; LAP secundare (tip II) infeciilor: leziuni de tip I; LAP secundare mecanice (tip III): caracter cicatricial, stenozant.

Clasificarea AGA (american gastroenterological association):

Fistule simple: orificiu extern; Fistule complexe: nalte cu 2 sau >2 orificii externe i leziuni rectale i rectovaginale active.

Tratament
Medical:
Controlul puseelor; Prevenirea recderilor. Antiinflamatorii: derivai de salicilai, corticoizi; Imunosupresoare: infliximab-IFX, azathioprine, methotrexate; Imunomodulatoare: polidin, etc; Antibiotice: ciprofloxacin, metronidazol, etc.

Chirurgical:
RCH: Operaia radical: rectocolectomia total; Operaii paleative: colectomii. BC: Op. trateaz doar complicaiile locale; Incizii, drenaj; Fistulectomii; Seciuni lente (n seton); Colostomii, ileostomie.

Rectitele
Subiectiv: sd. Rectal:
Tenesme rectale; Senzaie fals de scaun; Glere sanguinolente; Incontinen anal.

Obiectiv:
Mucoas eritematoas, fragil, peteii hemoragice spontane.

Clasificare:
Specifice (50%): iatrogene post RT, infecioase, etc; n cadrul RCH (30%); Idiopatice (20%).

Dg.:
coprocultur; Biopsii rectale; Ex. Parazitologic, ex. Virologic; Rectoscopie; Biopsii ganglioni (inghinali).

 Rectita:
Recidivant (recdere precoce); Refractar (rebel) persist la 2 luni de tratament.

Tratament (forme idiopatice):

Diet; Antialgice; Antiinflamatorii (salicilai, etc); Epitelizante (vitamina A).

Supuraiile ano-perianale
Definiie: procese inflamatorii nespecifice cu origine n

intestinul terminal. Caracteristici evolutive cu trecerea de la f. acute la f. cronice i invers.

Abcese

Fistule

Clasificare (Parks, 1976):

Abcese subcutaneo-mucoase (intrasfincteriene joase); Abcese intramurale (intrasfincteriene mijlocii i nalte); Abcese pelvirectale superioare (extrasfincteriene); Abcese i flegmoane ischiorectale.

Abcesul: perete (scleroz tisular, septuri, bride), coninut

purulent.

Flegmonul: difuziunea supuraiei n spaiul conjunctiv al

foselor ischiorectale; puroi + necroze = gravitate

Etiopatogenie
Enterococi, colibacili, stafilococi patogeni, streptococi, pneumococi,

proteus, anaerobi (clostridium P, bacteroides, fusobacterii);

Debut: criptele Morgagni (criptit), papile (papilita): Infecia criptic gl. Hermann i Desfosses (ramificate n submucoas i
aparatul sfincterian); Infecia direct efracii ale mucoasei canalului anal submucoas (corpi strini, fecaloame, etc);

Infecia 3 stadii - :

Colecia septic primar; Extensie; Deschidere (fistulizare), orificii externe (secundare)

Forme anatomoclinice ale infeciilor anale nespecifice:

- abcese anale; - flegmoane ale fosei ischiorectale; - flegmon al spaiului pelvirectal superior; - inflamaii difuze perirectale. A. ABCESELE ANALE - supuraii dezvoltate n grosimea peretelui canalului anal, ca urmare a inflamaiei criptelor Morgagni, papilelor anale sau glandelor anale. I. CRIPTITA - inflamaia sinusurilor (criptelor) anale Morgagni. II. PAPILITA = inflamaia papilei anale Morgagni (poate coexista cu inflamaia criptei). III. ABCESUL ANAL = colecie purulent localizat n grosimea peretelui anorectal la nivelul sfincterului, avnd tendina de a se exterioriza spre lumenul canalului anal (abces submucos) sau spre tegumentele regiunii perianale (abces perianal).

Forme mai rare:

- abcesul hemoroidal: este secundar unui proces de tromboz supurat; dureri anale vii, episoade febrile de scurt durat; - abcesul tuberos: este localizat dermic i evolueaz fie ca un furuncul al marginii anusului, fie ca o hidrosadenit; uneori, se complic cu un abces anal tipic.

 Anuscopia:
Criptita; Papilita; Fuzeul de constituire (traiect n stratul muscular); Cavitatea abcesului; Fuzee de expansiune (subcutan, spre fosele ischiorectale, n potcoav, etc).

Clinica:
Febr 39-40 0C (sindrom septic general), frison; Dureri vii cu caracter pulsatil; Tenesme rectale, hipertonie algic sfincterian; Disurie.

Examen obiectiv:
Bombare lateroanal; Hiperemie; Edem loco-regional.

TR: mpstare profund, dureroas.

 Forme flegmon:
Ischiorectal unilateral; Bilateral n potcoav; n buton de cma; Cvadruplu; Forme intermediare.

Forme grave (urgene):

Flegmon pelvi-subperitoneal (perirectal superior) alterarea strii generale oc toxico-septic; Supuraiile difuze ano-perianale (celulita periano-rectal); Gangrena Fournier crepitaii subtegumentare, secreii fetide, necroz rapid spre organele genitale i baza coapsei oc toxico-septic. (anaerobii)

Tratament
Medical:
Antibioterapie cu spectru larg, imediat i agresiv; Tratamentul ocului toxico-septic; Reechilibrarea funcional.

Chirurgical individualizat urgene:

Incizii radiare; Incizii latero-anale, debridri, excizii, meaj, drenaje; Sfincterotomii pariale; Incizii bilaterale; Abord bipolar (prin rect i fosa ischiorectal); Incizii multiple, sisteme de drenaj-lavaj; Debridri succesive; Anus iliac (provizoriu).

Vindecare per secundam sechele.

Fistulele perianale
- Tratament incorect; - Tratament tardiv - Fistul perianal -Maturare la 5-6 luni; - scleroz, esut de granulaie

Supuraie perianal

- Fr tratament

Clasificare: Dup traiect:

Fistule simple:
2 orificii 1 orificiu oarb

Fistule complexe:
>2 ramificaii >2 orificii

Dup nlime:
Fistule subcutanate (subcutaneo-mucoase); Fistule anale joase (transsfincteriene joase); Fistule anale nalte (transsfincteriene nalte); Fistule suprasfincteriene (extrasfincteriene).

Dup regula Goodsall:

anterioar (<4 cm de anus): fistule rectilinii ce se deschid pe peretele anterior; posterioar: <4cm f. Curbe; >4 cm f curbe se deschid pe peretele anal posterior.

Modaliti de prezentare a fistulei perianale:

- scurgerea de puroi dintr-un orificiu punctiform lateroanal = cel mai frecvent semn; - prezena unui abces perianal; - prurit i intertrigo perianal i fesier (datorit scurgerilor de puroi); - fistul neglijat care se deschide la tegument prin numeroase orificii situate pe un tegument ngroat de esutul subcutanat sclerolipomatos (rar). Modaliti de apariie a fistulei perianale (anamnez):

- debut recent: fistul instalat dup deschiderea spontan a unei supuraii mai mult sau mai puin acute;
- supuraie veche de luni sau ani de zile cu alternan de perioade cu scurgeri purulente i perioade de retenie, eventual cu apariia abcesului anal n perioada de retenie, situaie n care incizia abcesului (doar un vrf de bisturiu) fr explorare este cauza persistenei fistulei; - fistul cu evoluie ndelungat, recidivat dup multiple intervenii chirurgicale; - abces recidivant al marginii anusului (dovad a unei fisuri anale); - fistul aprut dup tratament corect (incizie i drenaj larg) al unui abces sau flegmon anal, n ciuda ngrijirii postoperatorii perseverente (rar).

Clinica
Scurgeri locale purulente, neregulate;
Dureri locale; Tenesme; Mici hemoragii.

Examen obiectiv:

Orificiul extern; TR; Injectarea cu albastru de metilen anuscopie; Examen radiologic fistulografia; Fistule complexe: examen RMN.

Tratament
Chirurgical: Fistulectomia (n bloc cu esutul sclero-lipomatos);
Fistulotomia (plag a plat); Sfincterotomia parial, unilateral; Operaii seriate n fistulele complexe; Sfincterotomia lent (Silvestri) procedeu Tournique.

Obiective: Evitarea complicaiilor:

Incontinen anal; Cicatrici vicioase, etc.

Tumori anale benigne

Pseudotumori inflamatorii Marisca hemoroidal (ciucure cutanat avascular, verucos hemoroid extern, trombozat, fibrozat);
Condilomul: hiperplazie dermoepidermic cu fen. inflamatorii; Papilomul: origine venerian (papiloma virus); unic mas

conopidiform (creast de coco) electrorezecie;

Polipul: pediculat sau sesil (proliferare epitelial de suprafa cilindric-

cubic-AP; benign);
Angiomul marginii anusului: rar; dg.AP.

Condiloame

TUMORI MALIGNE

ETIOPATOGENIE Tumorile maligne anale sunt rare (1-6% din tumorile anorectale). Tumorile canalului anal sunt mai frecvente la femei (: = 1:5), n timp ce tumorile marginii anale sunt mai frecvente la brbai (: = 4:1). Etiologie multifactorial: - factori genetici: modificri cromozomiale (modificare cromozom 11 sau 3); - factori de mediu:

- boli cronice iritante anale (condilomatoz anal, fisuri, fistule anale, hemoroizi,
leucoplazie) care au efectuat radioterapie pentru prurit anal; - boal Crohn; - fumtori; - sarcom Kaposi localizat la pielea anal, anus i rect (frecvent n SIDA); - homosexualitatea n promiscuitate; - cancer cervical uterin (posibil etiologie comun = infecia cu pailomavirus tip 16); - imunodeficiena, nsoit n 50% din cazuri de infecia cu papilomavirus 16 sau 18 (mai ales dup transplant renal i la pacieni cu boal Hodgkin).

CLASIFICARE ANATOMOPATOLOGIC

a) Tumori maligne ale marginii anale: - carcinom epidermoid scuamocelular; - carcinom epidermoid bazocelular; - boala (diskeratoza) Bowen = carcinom scuamocelular intraepidermal (carcinom in situ) care se manifest ca o dermatoz pruriginoas ce ncepe cu un placard perianal eczematiform, nedureros i sngernd, nsoindu-se de adenopatie inghinal; evoluie spre necroz; diagnostic histopatologic; tratamentul poate merge de la electroexerez pn la amputaie de rect;

- boala Paget a anusului (localizare extramamar a bolii Paget) = adenocarcinom intraepitelial pornit din poriunea intraepidermal a glandelor apocrine (glande sudoripare anale), asociat n 50-86% din cazuri cu un carcinom subiacent; se prezint sub form de plci eczematoide bine demarcate cu ulceraii gri-albicioase sau leziuni papilare; caracteristic este prezena celulei Paget; prognostic slab; tratament chirurgical, prin excizie larg sau chiar amputaie abdomino-perineal;
- carcinom verucos (condyloma acuminatum gigant, tumora Buschke-Lwenstein); - leucoplazie (leucokeratoza) anal: hiperkeratoz cu potenial mare de malignizare; mai frecvent la menopauz (ca i leucoplazia vulvar).

b) Tumori maligne ale canalului anal:

- adenocarcinom (8% din tumorile anale); - carcinom epidermoid scuamocelular (80% din tumorile anale); - carcinom epidermoid bazaloid (cloacogenic, tranziional) = variant a carcinomului scuamos, care prezint o combinaie a celor 2 tipuri de celule epiteliale (pavimentoase i cilindrice), avnd prognostic i tratament comune carcinomului scuamos; - carcinom mucoepidermoid (variant a tumorilor cloacogene, derivat din epiteliul de tranziie care acoper canalele glandelor anale);

- melanom;
- alte tumori: leiomiosarcom, rabdomiosarcom, mioblastom, limfom malign anal.

Invazia limfatic (prezent mai ales n cazul tumorilor cu diametru > 5 cm care depesc submucoasa sau infiltreaz musculatura):
- tumorile situate n canalul anal superior i mediu mezorect limfonoduli ai hemoroidalei superioare limfonoduli ai mezentericei inferioare;

- tumorile marginii anale cazuri).

limfonoduli inghinali (bilateral n 25% din

Carcinomul anal este predominant o boal locoregional (numai 10% din pacieni prezint metastaze la distan: hepatice, pulmonare, cutanate, osoase). Tumorile cloacogene prezint metastaze la distan n creier i mduva spinrii.

CLINIC:

- n stadii incipiente: simptomatologie nespecific (similar tumorilor benigne);

- fisur cu margini indurate (necesit biopsie cu examen histopatologic); - simptomatologie frecvent: rectoragii, prurit, pierderi mucopurulente prin anus; - tumorile din partea superioar a canalului anal au tendina de a rmne ca infiltrri nodulare n submucoas;

- tumorile marginii anale se prezint ca ulceraii infiltrative;

- tumorile poriunii medii a canalului anal se pot dezvolta spre orificiul anal dar l ocup doar parial, spre deosebire de cancerele marginii anale care au tendina de a fi circumfereniale; - complicaii evolutive: invazie n sfincter, n vagin, n vezic, n prostat; incontinena sfincterian, durerile pelvine sau apariia fistulelor rectovaginale sugereaz stadiul avansat al evoluiei canceroase; - invazia fosei ischiorectale: constituire de abcese i fistule.

DIAGNOSTIC
Diagnostic pozitiv: - examen clinic + tueu rectal + anuscopie +

rectoscopie cu biopsie i examen histopatologic; - ultrasonografie transanal i CT-scanner pentru evaluarea metastazrii limfatice i la distan.

Diagnostic stadial pe baza clasificrii TNM a UICC (Union Internationale Contre le Cancer) i AJC (American Joint Commission on Cancer): Categoria de T: Tx = tumora primar nu poate fi precizat T0 = tumora primar nu este evideniat Tis = carcinom in situ T1 = tumor 2 cm T2 = tumor > 2 cm dar 5 cm

Clasificarea stadial a cancerului anal (UICC-1977): Stadiul 0 Stadiul I Stadiul II = = = Tis N0 M0 T1 N0 M0 T2-3 N0 M0 T1-4 N0-1 M0 T4 N1 M0 T1-4 N1-3 M1

T3 = tumor > 5 cm
T4 = tumor care invadeaz organele vecine (vagin, uretr, vezic urinar, ampul rectal, tegumente perianale etc.). Categoria de N: Nx = invazia limfonodulilor nu poate fi precizat N0 = invazia nodulilor limfatici este absent N1 = metastaze n limfonodulii perirectali N2 = metastaze n limfonodulii iliaci interni sau inghinali N3 = metastaze n limfonodulii perirectali i inghinali i/sau iliaci interni bilaterali. Categoria de M: Mx = metastazele la distan nu pot fi precizate M0 = absena metastazelor la distan M1 = prezena metastazelor la distan.

Stadiul IIIA = Stadiul IIIB = Stadiul IV =

TRATAMENT

1. Adenocarcinom anal

rezecie abdominoperineal.
rezecie abdominoperineal.

2. Carcinom mucoepidermoid 3. Tumorile scuamoase anale:

- radioterapie preoperatorie (megavoltaj), combinat cu chimioterapie n cazul cancerelor chimiosensibile;

- excizie local: indicat n tumorile cu diametru < 2 cm situate sub linia pectinee;
- rezecie abdominoperineal = tratamentul de elecie al cancerului anal scuamos; - radioterapie postoperatorie n cazul constatrii invaziei limfonodulare (scade riscul recidivei). 4. Tumorile marginii anale: - radiochimioterapie; - excizie local: recomandabil dac tumora a infiltrat mai puin de din circumferina sfincterului; - excizie local i radioterapie postoperatorie sau rezecie abdominoperineal: n cazuri avansate.